Download - 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime
![Page 1: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/1.jpg)
GMP cu leziuni minimeGMP cu leziuni minimeProf. Dr. M. VoiculescuProf. Dr. M. Voiculescu
Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Centrul de Medicina Interna – Nefrologie Institutul Clinic Fundeni Institutul Clinic Fundeni
![Page 2: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/2.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Definitie - -un grup de glomerulopatii cu aspect un grup de glomerulopatii cu aspect
microscopicmicroscopic optic aparent normal sau cu leziuni optic aparent normal sau cu leziuni
minore.minore.
3 sindroame anatomoclinice:1. GMP cu leziuni minimale (s. nefrotic cu leziuni
minimale; nefroza lipoida; b. podocitelor).
2. Glomeruloscleroza focal segmentala
3. GMP cu hipercelularitate mesangiala
![Page 3: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/3.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
1. GMP cu leziuni minimale
Definitie:- GMP cu leziuni minime caracterizata clinic prin s.
nefrotic
cu raspuns in majoritatea cazurilor favorbil la corticosteroizi.
Epidemiologie:- sexul: M > F 2 / 1
- varsta: 80 % < 6 ani (mediana = 2 - 4 ani):- 85 % din s. nefrotic al copilului
- 10 – 30 % din s. nefrotic al adultului
![Page 4: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/4.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Frecvent GMPLM in cadrul s. nefrotic
20%
<50%
96%
0
20
40
60
80
100
120
6 ani 10 ani 40 ani
![Page 5: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/5.jpg)
Cauzele sindromului nefrotic (1)A ) Boli genetice
1. Sindrom nefrotic tipic> Tipul finlandez de s. nefrotic congenital> GSFSScleroza difuza mesangialaS. Denys - DrashDisplazia imuno-osoasa Schimke
2. Proteinurie cu / fara sindrom nefrotic> Sindrom unghie - rotula> Sindromul Alport
3. Sindroame multisistemice cu / fara sindrom nefrotic
Sindrom Gallway-MowatBoala Charcot-Marie-ToothSindrom JuneSindrom CockayneS. Laurence-Moon-Biedl-Bardet
4. Tulburari metabolice cu / fara sindrom nefrotic
> Sindrom Algille> Deficienta antitripsinei -1 > Boala FabryAcidemie glutaricaBoala cu depozite de glicogenSindrom HurlerTulburari lipoproteiceCitopatii mitocondrialeSiclemie
Glomerulopatia cu leziuni minime
![Page 6: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/6.jpg)
Cauzele sindromului nefrotic (2)B) Sindrom nefrotic idiopatic
C) Sindrom nefrotic secundar 1. Infectii
Hepatite tip B, CHIV-1MalarieSifilisToxoplasmoza
2. Medicamente / droguriPenicilaminaAurAntiinflamatoare non-steroidienePamidronatInterferonMercurHeroinaLitiu
3. Tulburari alergice si imunologiceBoala CastelmanBoala KimuraIntepatura de albinaAlergeni alimentari
4. Asociat cu boli malignizateLimfomLeucemie
5. Hiperfiltrare glomerularaOligomeganefronieObezitate morbidaAdaptare la reductia nefronului
Glomerulopatia cu leziuni minime
![Page 7: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/7.jpg)
Sindromul nefrotic la copii datorat tulburarilor genetice cu defect
podocitar. Gene Nume Locatie Tip
transmitere Boala renala
1. Sindrom nefrotic steroido-rezistent
NPSH1NPSH2FSGS1
FSGS2WT1
LMX1BSMARCAL1
NefrinaPodocina
- acetina-4 (ACT4)Necunoscut
Gena tumoralasupresoare Wilms
Proteina LIM - homoeodomeniu
SW1/SNF2-inrudit, asociat matrita, regulator acrina-dependent al cromatinului
subfamilie A- ca 1
19q13.11q25
19q13
11q21-2211q13
9q342q35
Recesiv Recesiv
Dominant
DominantDominant
DominantRecesiv
S. n. cong. finland GSFS1
GSFS1
GSFSS. Denys-Drash
cu scleroza mezangiala
difuzaS. Frasier cu
FSGSS. unghie –
rotula
2. Sindrom nefrotic steroido-responsiv
Necunoscuta NecunoscutNecunos-
cutaRecesiv SNLM
Glomerulopatia cu leziuni minime
![Page 8: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/8.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Examen morfologic
- Microscopie optica:- tipic glomerulii par normali- uneori ansele glomerulare au aspect rigid- celulele mezangiale apar hipertrofiate- mezangiumul poate fi largit- celulele tubulare contin picaturi citoplasmatice
hialine
![Page 9: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/9.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Examen morfologic
![Page 10: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/10.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Examen morfologic
![Page 11: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/11.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Examen morfologic
- Imunohistologie:- coloratiile raman de obicei negative- in 20-30% din cazuri sunt prezente depozite IgM
si IgG (depozitele IgA si C3 caracterizeaza GMP Berger)
![Page 12: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/12.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Imunofluorescenta
![Page 13: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/13.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Examen morfologic
- Microscopie electronica
- evidentiaza modificarile caracteristice- piciorusele si fanta de filtrare dispar- podocitele sunt hipertrofiate si au un numar crescut
de vacuole- MBG prezinta zone focale granulare si de ingrosare,
subtire saude rasucire
- in mesangium si subendotelial sunt przente depozite dense,
mici, fara material imunologic- lumenul capilar contine depozite de fibrina
![Page 14: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/14.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Microscopie electronica
![Page 15: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/15.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Microscopie electronica
![Page 16: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/16.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Microscopie electronica
![Page 17: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/17.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Microscopie electronica
![Page 18: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/18.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Microscopie electronica
![Page 19: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/19.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Microscopie electronica
![Page 20: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/20.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Variante histologice ultrastructurale
- Forma cu hipercelularitate mezangiala- peste 3 elemente celulare mezangiale- cresterea celulelor mezangiale cu 30%- raspunsul initial la cortizon: redus
- Forma cu depozite IgM- depozite mezangiale cu IgM - hematuie > proteinurie - rezistenta / dependenta fata de cortizon
- Forma cu depozite IgG, C1q si IgA- depozite mezangiale cu IgG si C1q- raspunsul la corttzon: bun dar tarziu - pognosticul: bun
![Page 21: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/21.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Patogenie (1)
1. Proteinuria este rezultatul pierderii barierei selective
electronegative anionice a MBG- studii de clearance fractionat cu macromolecule - studii de clearance fractionat cu macromolecule
incarcate incarcate
electric diferit au aratat ca:electric diferit au aratat ca:- proteinuria este selectiva: se pierd particole mici electro - proteinuria este selectiva: se pierd particole mici electro
+ si -+ si -
- este efectul pierderii barierei electrostatice negative- este efectul pierderii barierei electrostatice negative
- sita anionica este localizata in lamina rara EXT - sita anionica este localizata in lamina rara EXT podocitara > INTpodocitara > INT
- stratul polianionic este format din:- stratul polianionic este format din:- proteoglicani:- proteoglicani:
- contin: - contin: heparansulfatheparansulfat- sunt distrusi de:- sunt distrusi de: heparinaza, heparinaza,
puromicinapuromicina
- sialoproteinele contin - sialoproteinele contin ac. sialicac. sialic
- podocalyxina contine - podocalyxina contine ac.sialicac.sialic
![Page 22: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/22.jpg)
Glomerulopatia cu leziuni minime
Diagrama structurii membranei bazale glomerulare
GMB
Celule epiteliale
PodociteCelule endoteliale
Retea de colagen
tip IV
Molecule de colagen
tip IV7s
Promotor
NC1
Dimer
Hexamer
Monomer 3(IV)NC1
![Page 23: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/23.jpg)
Arhitectura porului de filtrare
xx
xxxxxx
xxxxxxx
Fanta interpodocitara
Membranaproces podocit
Por filtrare
Fibronectinã
Spacer
Nefrinã
Nefrinã
Modul IgMembrana
proces podocit
Punte bisulfidica
Proteina X
Glomerulopatia cu leziuni minime
![Page 24: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/24.jpg)
Glomerulopatia cu leziuni minime
MODELUL SCHEMATIC AL DIAFRAGMEI PORULUI
110 Å
40 X 140 Å
390 Å
70 Å
110 Å
![Page 25: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/25.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Patogenie (2)
1. Pierderea stratului anionic este rezultatul actiunii mai
multor factori:- idiopatic
- ereditari
- castigati:- imunologici
- metabolici
- infectiosi
- medicamente
- factori fizici
![Page 26: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/26.jpg)
1. Patogenia sindromului nefrotic idiopatic
1. Gene care confera susceptibilitate
HLAEtnicitateApolipoproteineParaoxonazeCitokine si receptoriFactor modificator de activare plachetar Altele
Celule T
-+
Factor inhibitor de permeabilitate
Factor circulator de permeabilitate
2. Gene de progresiune a bolii (MCNS FSGS)
Angiotensin convertaza Raspuns imunosupresivSusceptibilit proteinuricaSusceptibilitate scleroza
Proteinurie
Nefrina (proteina porului diafragmei)
Podocina (proteina membranei podocitare)
Citoschelet-actinin-4, CD2-AP
-4 integrina(molecula de adeziune
matriceala extracelulara) Proteina nuclearaProteinele membranei bazale
Glomerulopatia cu leziuni minime
![Page 27: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/27.jpg)
The slit diaphragm of podocytes is a specialized cell junction with signaling properties
Signaling
NephrinNeph 1
![Page 28: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/28.jpg)
Nephrin
Neph 1
Nephrin and Nephr1 are adhesion proteins of Ig superfamily
![Page 29: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/29.jpg)
P
Signaling at the slit diaphragm
AKT cell survival
MAPK
transcriptional regulation
polarity signaling
CbI
endocytosisEndo
Syn
actin remodelingCort
TRP mechanosensation
PI3 kinaseCD2AP ZO-1 Podocin Fyn
![Page 30: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/30.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Patogenie s. nefrotic secundar (3)
1. Participa mecanisme imunologice1. Participa mecanisme imunologice- alterarea numarului limfocitelor T- alterarea numarului limfocitelor T
- cresterea CD8- cresterea CD8
- scaderea CD4- scaderea CD4
- alterarea functiei limfocitelor T (supresia - alterarea functiei limfocitelor T (supresia blastogenezei)blastogenezei)
- alterarea functiei magrofagelor / monocitelor- alterarea functiei magrofagelor / monocitelor- scaderea IL -1- scaderea IL -1
- cresetrea tromboxanului A- cresetrea tromboxanului A22
- limfokinele- limfokinele- factor solubil supresor al raspunsului imun- factor solubil supresor al raspunsului imun
- cresc permeabilitatea MBG- cresc permeabilitatea MBG
- reduc stratul polianoic MBG- reduc stratul polianoic MBG
![Page 31: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/31.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Patogenie (4)
- factorul permeabilitatii vasculare (Sobel)- factorul permeabilitatii vasculare (Sobel)
- imunitate umorala- imunitate umorala- IgG - IgG - IgM - IgM - IgE - IgE - CIC - CIC - C1q - C1q
- relati cu sistemul HLA- relati cu sistemul HLA - HLA – B8- HLA – B8
- HLA – DR7; - DR8; B12- HLA – DR7; - DR8; B12
![Page 32: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/32.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Clinic:
- Edeme: periorbitale- Proteinurie masiva, > 3,5g/zi (>20g/zi)- Raport proteinurie / creatinina > 2 (normal <0,2)
- selectiva (IgG/transferina <0,2)- Hipolbuminemie severa < 2g%- Hipercolesterolemie- Microhematurie (13-16%)- HTA (6-14%)- Hipovolemie- Raspuns favorabil la corticosteroizi:
- 95% raspuns complect, dintre care:- fara recaderi = 16-20%- cu recaderi = 80-84% dintre care: recaderi rare 30%, frecvente 70%
![Page 33: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/33.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Evolutie:
- remisiune permanenta = 85%
- recaderi: 12%
- insuficienta renala: 3%
![Page 34: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/34.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Evolutie
100%100%
95% Raspund la 8 saptamani
(75% la 2 sapt., 25% la 8 sapt.)
5% Nu raspund
PBR10% Raspund sustinut
90% Recad
40% Recaderi rare
50% Recaderi frecvente
(2 la 6 luni)
![Page 35: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/35.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Diagnostic
- Proteinurie glomerulara selectiva izolata- Proteinurie glomerulara selectiva izolata- Varsta tanara (< 6ani)- Varsta tanara (< 6ani)- Sediment urinar sarac- Sediment urinar sarac- HTA rara- HTA rara- Insufucuenta renala rara- Insufucuenta renala rara
![Page 36: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/36.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Alte forme
2. Proteinurie izolata:2. Proteinurie izolata:- < 2g/zi; fara edeme si fara hipoalbuminemie- < 2g/zi; fara edeme si fara hipoalbuminemie
3. Hematurie pura:- micro sau macroscopica- micro sau macroscopica
- hematii dismorfice- hematii dismorfice
![Page 37: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/37.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Tratament
1. Tratamentul complicatiilor1. Tratamentul complicatiilor
s. nefrotics. nefrotic- malnutritia proteica- malnutritia proteica
- edemele- edemele
- hiperlipidemia- hiperlipidemia
- hipercoagulabilitatea- hipercoagulabilitatea
- infectiile- infectiile
- carentele de: Fe, Ca, vitamina D- carentele de: Fe, Ca, vitamina D
2. Tratamentul etiologic2. Tratamentul etiologic
3. Tratamentul patogenic3. Tratamentul patogenic- corticosteroizi:- corticosteroizi:
- 60 – 80 mg/M2/zi oral, 4 - 60 – 80 mg/M2/zi oral, 4 sapt. sapt.
urmate de 40mg/M2/zi oral, alte 4 urmate de 40mg/M2/zi oral, alte 4 sapt.sapt.
- raspund: copii = 90%, adulti - raspund: copii = 90%, adulti = =
60-90%60-90%
- Imunosupresive:- Imunosupresive:- pentru acei care recad, nu - pentru acei care recad, nu
raspund sau raman dependentiraspund sau raman dependenti
- Ciclofosfamida – Clorambucil - Ciclofosfamida – Clorambucil - -
CiclosporinaCiclosporina
![Page 38: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/38.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
![Page 39: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/39.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Etiologie:
1. Primitiv- majoritatea cazurilor
![Page 40: 23522903 Glomerulopatia Cu Leziuni Minime](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022081419/55cf99d0550346d0339f4e7b/html5/thumbnails/40.jpg)
M. Voiculescu - 2002
Glomerulopatia cu leziuni minime
Etiologie:
2. Secundar- medicamente
- saruri de aur- litium- diclofenac, piroxicam- antibiotice (rifampicina)- trimethadione- probenecid
- neoplazii- limfom Hodgkin si non-
Hodgkin- carcinom bronsic- carcinom pancreatic
- boli renale- nefroptia IgA (B. Berger)- DZ1 si 2
- boli diverse- HIV- stenoza arterei renale- alergiile la polen