2ème cycle – MID – Migraines et algies de la face – ITEM 262 Année Universitaire 2009 - 2010
Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(M.e.l. LIPCOM DG – 27/10/09)Dr Arquizan & Gaillard
Céphalées et algies de la face
Nicolas Gaillard / Caroline ArquizanService de Neurologie
CHU Montpellier
N° 66 . Thérapeutiques antalgiques, médicamenteuses et non médicamenteuses.
-Argumenter la stratégie de prise en charge globale d’une douleur aiguë ou chronique chez l’adulte
ECN 2010
ou chronique chez l adulte.
- Prescrire les thérapeutiques antalgiques médicamenteuses (P) et non médicamenteuses.
- Evaluer l’efficacité d’un traitement antalgique.N° 188 . Céphalée aiguë et chronique
- Diagnostiquer une céphalée aiguë et une céphalée chronique
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
N° 262 . Migraine et algies de la face.
- Diagnostiquer une migraine et une algie de la face
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
Interrogatoire systématique (1)
3 questions :PROFIL EVOLUTIF de la céphalée +++
3 questions :
Mode d’installationdébut aigu brutal / progressif/ subaigu
Durée d’évolutionaigu (<2j)/ subaigu (2 30 j)/ chronique (>30j)aigu (<2j)/ subaigu (2-30 j)/ chronique (>30j)
Mode évolutifdouleur continue +-paroxysmes? / crisesamélioration/stabilité/aggravation
Interrogatoire (2)
Douleur connue / différente des céphalées CARACTERE de la céphalée
phabituelles « inhabituelle »Type de la céphaléepulsatile, continue, pression, brûlure…localisation (hémicrânie…)Facteurs déclenchant
Postural+++ : orthostatique / clinostatiqueTCacte sexuel, SommeilEffortmédicamentsTraitements pris pour la céphalée et efficacité ?
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Interrogatoire (3)
Symptômes associés Contexte/circonstances
« ENTOURAGE » de la douleur
Symptômes associés neurologiques +++Signes neuro déficitairesCrise d’épilepsieTroubles visuelsSymptômes associés extra neurologiques
Contexte/circonstancesTC, fièvre…
TerrainATCD migraineuxATCD personnelsTraitements en cours
extra neurologiquesRhinorrhéeAcouphènes pulsatilesFièvrenasal
Orientation diagnostique
INTERROGATOIRE
PROGRESSIVEBRUTALE
DE NOVO
G E VERECENTE
BRUTALE PAROXYSTIQUE CHRONIQUEQUOTIDIENNE
CEPHALEE SECONDAIRECEPHALEE PRIMAIRE
Examen clinique
AU CALME +/- PENOMBREPATIENT ALLONGE
ComportementConscience
Syndrome méningé
TempératurePression artériellePalpation des pouls temporaux
GénéralNeurologique
y gSignes neurologiques déficitairesLES YEUX+++ : pupilles, parésie Oculomot, FO
Palpation des globes oculairesFond d’œil
Céphalées secondaires
(1) Céphalée brutale récente(1) Céphalée brutale récente
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Céphalée en coup de tonnerreThunderclap headache
Céphalée brutale récente
10% dues à une hémorragie méningée
Céphalées très sévères (dès le début)
Début hyper aigu (moins de 30 sec)
Hémorragie méningée jusqu’à preuve du contraire
Urgence vitale
Démarche codifiée et systématique
Hémorragie méningée
Céphalée en coup de tonnerre (12-43%: EC normal)
( )
Méningisme : Photophobie, nausées
Déficit neurologiqueTroubles de la conscience }Facteurs
pronostiques
Raideur de nuque: après quelques heures (disparition après quelques jours)Après quelques jours: rachialgies, fébricule, HTA, troubles repol° ECG
Hémorragie méningée
TDM cérébral:sensibilité< 12 heures : 98% < 24 heures : 93%< 24 heures : 93%
J1 : 86%J2 : 76%J5 : 58%50% à une semaine
Ponction lombaire20% traumatique50% ‘eau de roche’ (xanthochromie +!)Recherche de pigments biliaires positive 6 à 12 heures
après l’HM (centrifugation 15 mn puis analyse surnageant). Xanthochromie 100% entre 12h et 10 joursDonc: FAIRE PL > 12h après Céphalées
Hémorragie méningée
IRM CEREBRALE ( FLAIR, T2*)
TDM ARMFLAIR
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Céphalée brutale récente
Bilan Bio standard
TDM Cé éb l s s i j ti EN URGENCE ( 12h)
NFS,CRPIono sg,glycurée,creat
TDM Cérébral sans injection EN URGENCE (+++ < 12h)
Si normalPonction lombaire (+++ >12h- J10)
+ recherche de pigments biliaires +/- prise de pression
Avis Neurologique ou Neurochir/Neuroradio en urgenceHOSPITALISATION
Ttt: PERFALGAN IV 1g IV30-45min +/- PRIMPERAN 1 amp IVL
SVCR: Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible (ou Angiopathie Cérébrale Aigue Réversible)
2e cause de CCT après HSALe « Printz-metal » du cerveauSpasmes artères cérébrales multiples ICDgc + : AngioTDM / ARM / Artério +++Réversible < 3 moisComplic°25% : HSA, HP, ischémieTt ? :UNV, Nimotop 4-8 semaines
Formes IIaires : post partum+++, vasoconstricteurs (ISRS, Triptans, VC nasaux), cannabis, amphet, Cocaine…
AVC ischémique ou hémorragique < 6 heures = TDM Normal dans IC
Signes focaux
TDM
g+/- céphalées1) Hémorragie cérébrale2) IC : AVC cérébelleux+++> sus
tentoriel
IRM
Examen clinique
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Examen clinique
III droit
mydriase
III douloureuxAnévrysme
terminaison CI
Dissection artérielle
Adulte jeune (moyenne 40 ans): 25% AIC j
clivage de la paroi artérielle par un hématome
AIC jeunesContexte de micro-traumatisme
cervical +++ (50%)Signes locaux Céphalées:
75% symptôme initialDébut: 10%: céphalée en coup de tonnerretonnerre
Signes neurologiques focaux (le plus souvent retardés de 3-7j)
Dissection artérielle. Signes locaux
Manifestations
DIFFERENTS TYPES DE DOULEURS
Manifestations ophtalmologiques– CBH +++
Acouphènes pulsatilesCervicalgiesCé h léCéphalées en casqueDysphagie douloureuseTorticolis pulsatile
Wytik RJ, JAMA 2001
Examen clinique
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Examen cliniqueClaude Bernard Horner (CBH)
Ptosis
Myosis
Enophtalmie
Claude BernardHorner douloureux
Dissection carotide interne
Dissection artérielle. Diagnostic
Hématome de paroiIRM cervicale coupes axialesARM cervicale et cérébrale
Echodoppler TSA + TC
Thromboses veineuses cérébrales. Clinique
1% des AVCSignes classiquesg q
Hypertension intracrânienne (Céphalées: 75%)Déficit neurologique focalCrises épileptiques
Mode d’installationAigu (< 48 heures) : 30% (10% gu ( ur ) ( TCH !)Subaigu (48 heures à 30 jours) : 40% Chronique (> 30 jours) : 30 %
TVC. Scanner cérébral
Signes directs
25%: scanner normal
g
Signes indirects
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TVC. IRM cérébrale
Examen de référenceObjectifs
Visualisation du thrombus veineuxSuivi de son évolutionInfarctus veineuxDifférencier hypoplasie et thrombose d’un SLCause locale de la TVC (tumeur, infection)
Céphalée brutale récente
HSA >12h hé h
au TDM NORMAL !!!
AVC ischémique < 6 heuresAnévrysme terminaison carotide interneDissection artérielle cervicale/ICThrombophlébite cérébraleMalformation vasculaireSVCRArtérite cérébraleHTIC
IRM CEREBRALE +/- ARM
Céphalée brutale récente. Causes rares
Encéphalopathie hypertensive(et PRES syndrome)
Nécrose pituitaire/Apoplexie hypophysaire
Présentation: bénigne à décèsCéphalée + HTA
Troubles visuels g
Ischémie ou hémorragie
Troubles visuels
Convulsions FOIRM
• AngorCéphalée à l’effort
ECG
Tbl de conscience trbls visuels ophtalmoplegiecrise adrénergique
ghypophysaire (adénome !)
IRMEp d’effort
Hypotension LCR (idiopathique ou secondaire)
Céphalée othostatique
IIaire : Péridurale, PL, trauma
IRM
Céphalées secondaires
(2) Céphalée progressive récente/ subaiguë(2) Céphalée progressive récente/ subaiguë
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Céphalée progressive récente/subaiguë
• Vasculaire
HTIC aiguë
• AVC • Thrombophlébite
cérébrale• Dissection artérielle
• Traumatique• HED, HSD
• Infection/inflammation
• Extra neurologique• Sinusite aiguë• Glaucome aigu
Infection/inflammation• Méningite /
méningoencéphalite• Abcès• Maladie de HortonTumeur
Céphalée progressive récente
TDM CEREBRAL sans injection EN URGENCE
Bilan bio standard+ VS +/- sérologie HIV
TDM CEREBRAL sans injection EN URGENCESi normal: A discuter en fonction de l’étiologie
suspectée
PL TDM IV/IRM
AVCTVCDissection
EncéphaliteMéningite Tumeur
PL TDM IV/IRM+/- Pression du LCR+/- sérologies
Tttt: PERFALGAN IV 1g IV30-45min +/- PRIMPERAN 1 amp IVL
Au moindre doute: HOSPITALISATION + AVIS NEURO
IRM
Lymphome
Tumeur
Toxoplasmose
Céphalée et fièvre
Abcès bactérienEmpyème sousdural
Méningite bactériennenon compliquée
Ventriculite
Encéphalite virale
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Maladie de Horton (artérite temporale)
Toute céphalée progressive
BAV > 60 ans Maladie de Horton
Toute céphalée progressive chez un patient de plus de 60 ans– Céphalée temporale +/-
hyperesthésie au contact– Claudication mâchoire,
hyperesthésie cuir chevelu, hyp r sth s cu r ch u, fièvre, altération de l’état général
– Artère temporale indurée , douloureuse
– Pronostic visuel ++++
Maladie de Horton (artérite temporale)
Urgence médicale !!Pronostic visuel ++++
VS/ CRP en URGENCE
Corticothérapie en urgencePrednisone 1mg/Kg pendant 4 semaines
après réduction de la dose progressive
BAT: Artérite nécrosante, infiltrat de lymphocytes, et de céllules géantesFN: 5-44% (distribution segmentaire)Biopsier l’autre Artère temporale
Confirmation du diagnostic
Céphalée progressive récente. Causes rares
Hypotension du LCRHypotension du LCRHypertension intracrânienne bénigneCauses médicamenteuses
Hypotension du LCR
Céphalée posturale Orthostatique+++Spontanée / secondaire (b è h d l )
TDM normalEVITER LA PL
(brèche durale)Signes associés : Paroxysmes– Nausées / vomissements
(DD: HTIC)– Troubles ORL: acouphènes,
distorsion sons, vertiges– Troubles visuels: diplopie
(VI) flou BAV IRM T1 T2 / d (VI), flou, BAV, quadranopsie sup binasale
– Lypothymie, syncopes– Douleurs scapulaires
IRM T1-T2 +/- gado:Pseudo-Pachyméningite diffuse,
petits ventricules+/- collections sous-durales
+/- ptose amygdales cérébelleuses Ttt: « Blood Patch »
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Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(M.e.l. LIPCOM DG – 27/10/09)Dr Arquizan & Gaillard
Hypertension intracrânienne
Céphalée + nausées+ Facteurs aggravants:
d l l
Hypotension intracrânienne
Céphalée, qui augmente quand le patient se lève,
M. de ValsalvaExercisePosition céphaliquePatient allongé
Ex: Tumeurs, Abcès, Méningite,Hydrocéphalie
et qui diminue quand le patient est allongé
Ex: Céphalée post-PL/péridurale, Fistule de
LCR,..Hydrocéphalie
HTIC bénigne
Sd. HTIC typique chez les jeunes femmes obèsesExamen neurologique: Normaloedeme de papille, BAV/éclipses visuelles, VIoedeme de papille, BAV/éclipses visuelles, VITDM / IRM cérébraux normauxLCR– P° du LCR > 25cm H2O– biochimie normale– parfois: prot
Médicaments associés: Vitamine A Minocycline Médicaments associés: Vitamine A, Minocycline, Acide nalidixique, diminution du traitement avec corticoïdes..Pronostic visuel (surveiller: FO + CV)
Tt: 1) Perte Poids + Acétazolamide 500 à 1500 mg/J; 2) PL déplétives 3)Fenestration de la gaine du nerf optique ou dérivation ventriculoperitoneale
(3) Céphalées paroxystiques
Céphalées primaires
(3) Céphalées paroxystiques
Migraines
Céphalées chroniques quotidiennes: 3%
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Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes(M.e.l. LIPCOM DG – 27/10/09)Dr Arquizan & Gaillard
Critères IHS Migraine avec aura
A) au moins 2 crises répondant aux critères B à DB) L’aura correspond à au moins 1 des critères suivants en
dehors d’un déficit moteur:Phé è l é f /– Phénomènes visuels régressifs +/-
– Phénomènes sensitifs réversibles +/-– Trouble du langage réversible
C) Au moins 2 des critères suivants:– Phénomènes visuels homonymes et/ou symptômes
sensitifs unilatéraux– Au moins 1 des symptômes de l’aura se développe sur
plus de 5 minutes et/ou les différents symptômes se plus de 5 minutes et/ou les différents symptômes se succèdent sur plus de 5 minutes
D) la céphalée doit répondre aux critères IHS 1.1 et commence pendant l’aura ou après un intervalle libre de moins de 60 minutes
Critères IHS Migraine avec aura
La migraine avec aura commence et se limite presque toujours par des signes i l (98% )
Définitions des aura :
visuels (98% cas)1) visuelle : scotome scintillant ou
phosphènes ou flou visuel souvent hémianopsique
2) sensitive : paresthésies ou engourdissement ascendant du membre sup inf péribuccal1
23
membre sup., inf., péribuccal3) aphasique : manque du mot,
paraphasies, pas de troubles de compréhensionmotrice : lourdeur d’un membre
(exceptionnelle !!! AIT )
1
Aura visuelle
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Traitement d’une crise de migraine aux urgences
• Repos au calme dans la pénombre• Traitement 1ère intentionTraitement 1ère intention
per os: AINS 1cp ou Triptan 1 cp +/- VOGALENE 1cp ou 1 suppositoire
IV 30-45min: PERFALGAN 1g + PROFENID 1amp 100mg+ PRIMPERAN 1amp +/- TRANXENE 10-50mg
Si pas d’amélioration au bout d’1 heure: reconsidérer le Si pas d amélioration au bout d 1 heure: reconsidérer le diagnostic
2ème perf: PROFENID 1amp IV30min3ème perf: ACUPAN 1amp
. RETOUR A DOMICILE avec ordonnance limitée
Traitements des migraines (HAS 2001)
Traitements de criseTraitements de crise– CJ principal: disparition de la crise 2 heures
après le la prise du traitement– Ou: soulagement en 2 heures
Traitement de fond> 2 i / i d é l d 3 j– > 2 crises/mois, durée plus de 3 jours
– Contre-indication, ou échec des médicaments symptomatiques
– Cas particulier: migraines très sévères
La crise : quels traitementsGestes simples: repos, presser tempe, café…
antalgiques usuels: paracétamol peu efficace
AINS: AMM du Ketoprofene (Biprofénid 150mg) ou Aspirine 1000mgantiémétiquesergotésTriptans +++
p = 0,025
p
Triptans (agonistes 5-HT1B/1D):Récepteur présynaptique termination N. Trijumeau
Récepteur postsynaptique Vaisseaux cérébraux
variabilité inter et intra-patient
risque d’abus
àImigrane® = Sumatriptan (seul injectable et intranasal)
Zomig ® = Zolmitriptan (seul oro-dispersible)
Relpax® = Eletriptan (le plus efficace ?)
Naramig ® = Naratriptan (mieux tolérés, moins de rebond ?)
Almogran® = Almotriptan (mieux tolérés, moins de rebond ?)
Traitement restreint à crise Migraine+++
Almogran® Almotriptan (mieux tolérés, moins de rebond ?)
Ismig ® ou Tygréat ® =FrovatriptanMaxalt ® = Rizatriptan
Inhibition de l’extravasation plasmatique,diminution de la réponse inflammatoire,vasoconstriction artériolaire
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Les triptans (agonistes 5HT1)
peu d’effets secondairescontre-indications cardiaques(vasoconstriction coronarienne)à éviter pendant l’aura (?)mais plus précoce possible!Pb :
récurrencecoût
migraine basilaire, aura prolongée, MH= Contre indication
Les traitements de fond (HAS 2001)
ß-bloquants: propranolol
Nocertone® ( ét )Nocertone® (oxétorone)
Sanmigran® (pizotifène)
Laroxyl® (amytriptiline)
Depakine® (valproate)
poids
Sibelium® (flunarizine)
Epitomax® (Topiramate)
Algie vasculaire de la face: « cluster headache »
prépondérance masculine (terrain: H 20,30 ans)d é t (15 à 3 h )durée courte (15mn à 3 heures)1 à 6 crises/Jintensité extrême +++agitation, déambulationsignes végétatifs hémifaciaux2 formes
épisodique (± saisonnière): au moins 2 périodes (« salves ») de crises (de 7 à 365 jours) séparées par des rémissions d’au moins 1 mois. Periodicité: 2-8 /semaine; 1 à 5/an
Chronique (10%): crises durant plus d’un an sans période de rémission ou rémissions < 1 mois. Risque de suicide
Critères IHS AVF
A) au moins 5 crises répondant aux critères B à DB) Douleur sévère unilatérale orbitaire supra orbitaire et/ou B) Douleur sévère unilatérale orbitaire, supra orbitaire et/ou
temporale durant de 15 à 180 mn sans traitementC) Céphalée associée à au moins 1 des caractères suivants:
– Injection conjonctivale et/ou larmoiement ipsilatéral– Congestion nasale et/ou rhinorrhée ipsilatérale– Œdème de al paupière ipsilatérale– Sudation du front et de la face ipsilatéralep– Myosis et/ou ptosis ipsilatéral– Agitation, impossibilité de tenir en place
D) Fréquence des crises: de 1 tous les 2 jours à 8 par jourE) Non attribuée à une autre affection
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AVF : traitement
CRISEsumatriptan sous-cutané (Imiject®) prescrit par Neuroprescrit par Neurooxygène nasal 7-10 litres/mn 15mn
FOND (période ou chronique)Vérapamil (Isoptine): 120 mg X3 à 6/j, +-corticothérapie (0.5-1 mg/Kg 2 sem puis dim en 1 sem)
forme chronique : Vérapamil, lithium (si echec ou CI) voire radiofréquence duechec ou CI), voire radiofréquence du ganglion de Gasser.Dernier recours formes réfractaires :stimulation cérébrale profonde (hypothalamus)
Céphalées de Tension épisodiques
A) Au moins 10 épisodes (<1 J/mois =peu fréquente ou 1-15j /mois = fréquente) and remplissant critères B-DB) Céphalées durant 30 minutes à 7 J.C) A i 2 d té i ti i tC) Au moins 2 des caractéristiques suivantes:
– 1. Localisation bilatérale– 2. Type pression/serrement, non pulsatile– 3. Intensité légère à modérée– 4. Non aggravées par effortD) et:
– 1. Pas de N/V– 2. <=1 parmis photo/phonophobieE) Non attribuable à une autre pathologie
Note:1. Histoire et examens non en faveur d’une céphalées secondaires
Céphalée paroxystique
Pas de bilan complémentaire en urgence si accès stéréotypés SAUF SI:stéréotypés SAUF SI:
1. Changement de caractère récent des céphalées2. Caractère positionnel des céphalées3. Attention au terrain !! (1er accès, PA, HIV,
toxicomane, K)4. Examen neurologique anormal5. 1ère crise de migraine avec aurag
CEPHALEE SECONDAIRE ??
TRAITEMENT
Céphalées paroxystiques « Secondaires »
Névralgie du TumeurNévralgie du Trijumeau– Terrain: F >50 ans– Durée: 1-2 s 1-2mn– TTT: Tegretol+++– Si jeune, déficit sensitif,
branches V1 ou >1
Tumeur intraventriculaire (V3) / malformation de la charnière cervico-occipitale (Arnold-Chiari)
Céphaléesbranche = Formes IIaires – Céphalées positionnelles (toux; penché en avant)
– Urgence neurochirIRM
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(4) Céphalées chroniques continues
Céphalées primaires
(4) Céphalées chroniques continues
Céphalées chroniques continues
CEPHALEES CHRONIQUES QUOTIDIENNESTerrain migraineux dans 75%gDébut brutal / progressif (80%)Type: dès le matin, bilatérale (50%), aggravée par l’anxiété / stressSupérieures à 15 JOURS PAR MOISFacteurs favorisants:
– ABUS MEDICAMENTEUX d’antalgiques / MED MEN E X anta g qu / antimigraineux
– Dépression
CEPHALEES POST-TRAUMATIQUES
Céphalées chroniques continues
PAS DE BILAN COMPLEMENTAIRE EN PAS DE BILAN COMPLEMENTAIRE EN URGENCE SAUF SI:
1. Changement de caractère récent des céphalées2. Examen neurologique anormal
CEPHALEE SECONDAIRE ??
TRAQUER L’ABUS MEDICAMENTEUXPas de traitement en urgence
CEPHALEES De TENSION CHRONIQUES
A) Céphalées 15 J/mois ou >3 mois/an (180 J/an)1 et :B) idem CT épisodiques.