Download - 50927370 Endotracheal Tube Perioperatif

8/16/2019 50927370 Endotracheal Tube Perioperatif

1/22

BAB I

PENDAHULUAN

Manusia memerlukan oksigen untuk hidup. Respirasi sebagai salah satu sistem berfungsi

memasok oksigen ke dalam sirkulasi darah. Terhentinya pasokan dan edaran oksigen ke

jaringan/sel untuk beberapa saat akan menimbulkan perubahan perangai metabolisme yang

pada gilirannya akan menimbulkan kerusakan sel. Kerusakan otak yang permanen dapat

terjadi jika aliran darah terhenti lebih 4-6 menit. Pemutusan aliran oksigen ke otak dan

seluruh organ dapat menjadi penyebab ataupun sebagai konsekuensi henti

kardiosirkulasi. 1,2

Sumbatan jalan nafas, henti nafas dan syok bahkan henti jantung epat sekali

menimbulkan kematian bila tidak mendapat pertolongan dengan segera. Penguasaan jalan

nafas yang epat dan tepat merupakan hal terpenting untuk berhasilnya penanganan pasien

ga!at darurat. Pasien ga!at darurat adalah pasien yang perlu pertolongan yang tepat,

ermat dan epat untuk men egah kematian atau ke a atan. Kedaruratan medis yang dapat

mengan am nya!a dapat terjadi dimana saja, kapan saja dan dapat menimpa siapa saja

"oktrin dasar yang digunakan ialah # time saving is life saving $ dimana !aktu adalah

nya!a. %ika pasien mengalami hipoksemia sebelumnya, batas !aktu itu jadi lebih pendek.

&antuan hidup dasar yang dilakukan dengan ara yang benar akan menghasilkan cardiac

output '( ) dari cardiac output normal. 1

*ndikasi penggunaan pipa endotrakeal pada pasien sadar adalah untuk menjaga

impatensi jalan nafas, sedangkan pada pasien tidak sadar adalah untuk melakukan teknik

anastesi perioperatif maupun postoperatif. Pembahasan kali ini akan lebih bayak mengulas

mengenai penggunaan perioperatif, yang sering kali digunakan.

1


2/22

BAB II

JALAN NAFAS

2.1. Anatomi Laring

%alan nafas dan dunia luar dihubungkan melalui dua jalur yaitu hidung yang menuju

nasofaring dan mulut yang menuju orofaring. +idung dan mulut di bagian depan

dipisahkan oleh palatum durum dan palatum molle dan di bagian belakang bersatu di

hipofaring. +ipofaring menuju esophagus dan laring yang dipisahkan oleh epiglotis

menuju ke trakea. '

Struktur kerangka laring terdiri dari satu tulang dan beberapa kartilago yang

berpasangan ataupun tidak. "i sebelah superior terdapat os hioideum, struktur yang

berbentuk dan dapat di palpasi di leher depan dan le!at mulut pada dinding faring

lateral. eluas dari masing-masing sisi bagian tengah os atau korpus hioideum adalah

suatu prosesus panjang dan pendek yang mengarah ke posterior dan suatu prosesus pendek

yang mengarah ke superior. Kartilgo krikoidea yang juga mudah teraba di ba!ah kulit,

melekat pada kartilago tiroidea le!at ligamentum krikotiroideum. Kartilago krikoidea

berbentuk lingkaran penuh dan tidak mampu mengembang. Permukaan posterior atau

lamina krikoidea ukup lebar, sehingga kartilago ini tampak seperti signet ring . *ntubasi

yang lama sering kali merusak lapisan mukosa in in yang dapat menyebabkan stenosis

subglotis. 4

Pada permukan superior lamina terletak pasangan kartilago aritenoidea, yang

masing-masing berbentuk seperti piramid bersisi tiga. Sedangkan kartilago epiglotika

merupakan struktur garis tengah tunggal yang berbentuk seperti bat pingpong. aring juga

disokong oleh jaringan elastik. "i sebelah superior, pada kedua sisi laring terdapat

membrana kuardrangularis yang meluas ke belakang dari tepi lateral epoiglotis higga tepi

lateral kartilago aritenoidea. 4

2.2. Fisiologi Laring

Walaupun biasanya laring dianggap sebagai organ penghasil suara, namun ternyata

mempunyai tiga fungsi utama-proteksi jalan nafas, respirasi dan fonasi. Kenyataannya

secara filogenetik, laring mula-mula berkembang sebagai suatu sfingter yang melindungi

2


3/22

saluran pernafasan, sementara perkembangan suara merupakan peristiwa yang terjadi

belakangan. 4

Perlindungan jalan nafas selama aksi menelan terjadi melalui berbagai mekanisme

berbeda. Aditus laringis sendiri tertutup oleh kerja sfingter dari otot tiroaritenoideus dalamplika ariepiglotika dan korda vokalis palsu. Elevasi laring dibawah pangkal lidah

melindungi laring lebih lanjut dengan mendorong epiglotis dan plika ariepiglotika ke

bawah menutup aditus. Struktur ini mengalihkan makanan ke lateral, menjahui aditus

laringis dan masuk ke sinus piriformis, selanjutnya ke introitus esofagi. Relaksasi otot

krikofaringeus yang terjadi bersamaan mempermudah jalan makanan ke dalam esofagus

sehingga tidak masuk ke laring. Disamping itu, respirasi juga dihambat selama proses

menelan melalui suatu refleks yang diperantarai reseptor pada mukosa daerah supraglotis.Hal ini mencegah inhalasi makanan atau saliva. 4

2.3. Tanda dan Gejala Obstruksi

Untuk bertahan hidup manusia memerlukan oksigen. O bstruksi jalan nafas merupakan

salah satu penyebab dari gagal nafas akut. 1 Terhentinya pasokan dan edaran oksigen ke

jaringan akan menimbulkan perubahan perangai metabolisme yang pada gilirannya akan

menimbulkan kerusakan sel. 5 Sebab-sebab obstruksi jalan nafas yang paling sering antara

lain jatuhnya lidah ke hipofaring pada pasien yang tidak sadar serta adanya benda asing,

seperti muntahan, lendir atau darah di jalan nafas atas yang tidak dapat ditelan atau

dibatukkan keluar oleh pasien, atau gigi palsu yang terlepas dan mengakibatkan sumbatan

pada jalan nafas. 1,2,' Spasme laring pada saat anesthesia ringan juga dapat mengakibatkan

obstruksi. "isamping itu sumbatan jalan nafas ba!ah dapat disebabkan oleh

bronkospasme, sekresi bronkus, sembab mukosa, inhalasi isi lambung atau benda asing. 2

/bstruksi jalan nafas dapat terjadi se ara parsial atau total. 1,2 Pada sumbatan parsial

jalan nafas, masih terdapat usaha nafas, suara nafas masih terdengar dan desiran udara

ekspirasi dari mulut atau hidung pasien masih terasa, yang dapat diketahui dengan

merasakan desiran udara melalui pemeriksaan dengan punggung tangan atau telinga dekat

mulut atau hidung pasien. "isamping itu gejala lain yang diberikan berupa adanya 0

- stridor nafasnya berbunyi , terdengar seperti ngorok, bunyi kumur-kumur atau

melengking.

- 3etraksi otot dada kedalam daerah suprakla ikular, suprasternal, sela iga dan

epigastrium selama inspirasi.

'


4/22

- 5afas paradoksal pada !atu inspirasi dinding dada menjadi ekung datar bukannya

mengembang membesar .

- 5afas makin berat dan sulit kerja otot-otot nafas tambahan meningkat .

- Sianosis, merupakan tanda hipoksemia akibat obstrusi jalan nafas yang lebih berat.

/bstruksi total serupa dengan obstruksi parsial, akan tetapi gejalanya lebih hebat dan

stridor justru menghilang. Suara nafas sama sekali tidak terdengar, tidak terasa desiran

udara dari mulut atau hidung pasien.

- 3etraksi lebih jelas

- 7erak paradoksal lebih jelas

- Kerja otot nafas tambahan meningkat dan makin jelas

- Sianosis lebih epat timbul. 2

&ila keadaan ini tidak segera ditangani dapat menyebabkan asfiksia hipoksemia ditambah

hiperkarbia henti nafas dan henti jantung karena hipoksia berat jika tidak dikoreksi

dalam !aktu 8 sampai 1( menit. Sumbatan parsial berisik dan harus pula dikoreksi segera,

karena dapat menyebabkan kerusakan otak hipoksik, sembab otak atau paru dan penyulit

lain serta dapat menyebabkan kepayahan, henti nafas dan henti jantung sekunder. 1 Se ara

klinis, salah satu tanda gejala tersebut di atas sudah merupakan suatu peringatan untuk

segera mengatasinya, dan bila mungkin terlebih daulu di ari penyebab dari sumbatan jalan

nafas. 1,'

2.4. Tindakan P ng!asaan Jalan Na"as

9erdapat beberapa prosedur untuk melapangkan jalan nafas se ara maksimal. anu er

tripel jalan nafas terdiri dari 0

1. :ksetensi kepala

2. endorong mandibula ke depan

'. embuka mulut. 1,',6,;

4


5/22

7ambar 2.

:kstensi kepala dan mengangkat dagu 8

7ambar '.

embuka mulut 8

anu er ini diindikasikan bagi penderita yang tidak sadar tanpa adanya patah tulang leher.

:kstensi kepala, pendorongan mandibula ke depan atau keduanya, men egah sumbatan

hipofaring oleh dasar lidah. Kedua gerak tersebut meregangkan jaringan antara laring dan

mandibula sehingga dasar lidah terangkat dari dinding posterior faring. 4,6

Pada kira-kira 2() pasien tidak sadar, ekstensi kepala saja tidak ukup untuk

membuka jalan nafas. Pada keadaan demikian mandibula perlu didorong ke depan sebagai

tambahan untuk membuka jalan nafas. &ahkan bila kedua gerak inipun dilakukan bersama

masih mungkin terjadi sumbatan !aktu ekspirasi di nasofaring pada kira-kira sepertiga

pasien tidak sadar jika mulut tertutup. Karena itu mulut hendaknya sedikit dibuka.

Sehubungan dengan ini perlu di atat bah!a jika mulut terbuka lebar keregangan leher akan

berkurang, sehingga sumbatan total atau parsial di hipofaring kembali lagi.


6/22


7/22

pen egahan maupun penanggulangannya. 7ejala obstruksi jalan nafas sebenarnya mudah

dikenal dan apapun penyebabnya langkah-langkah penanggulangannya hampir sama, yaitu0

BAB III

PIPA END#T$A%EA PE$I#PE$ATIF

&.1. %arakt ristik Pi'a Endotrak a

Pipa endotrakea adalah suatu alat yang dapat mengisolasi jalan nafas, mempertahankan

patensi, men egah aspirasi serta mempermudah entilasi, oksigenasi dan pengisapan.

7ambar 8. Pipa endotrakea 12

Pipa endotrakea terbuat dari material sili on P>? Poly inyl ?hloride yang bebas

lateks, dilengkapi dengan 18mm konektor standar. 9ermosensitif untuk melindungi

jaringan mukosa dan memungkinkan pertukaran gas, serta struktur radioopak yang

memungkinkan perkiraan lokasi pipa se ara tepat. Pada tabung didapatkan ukuran dengan

jarak setiap 1 m untuk memastikan kedalaman pipa. 12


8/22

disebut intubasi tanpa lihat blind . ?ara lain adalah dengan menggunakan laringoskop

serat optik

ntuk orang de!asa dan anak diatas 6 tahun dianjurkan untuk memakai pipa

dengan balon lunak olume besar tekanan rendah, untuk anak ke il dan bayi pipa tanpa

balon lebih baik. &alon sempit olume ke il tekanan tinggi hendaknya tidak dipakai karena

dapat menyebabkan nekrosis mukosa trakea. Pengembangan balon yang terlalu besar dapat

dihindari dengan memonitor tekanan dalam balon yang pada balon lunak besar sama

dengan tekanan dinding trakea dan jalan nafas atau dengan memakai balon tekanan

terbatas. Pipa hendaknya dibuat dari plastik yang tidak iritasif.

&erikut ditampilkan berbagai ukuran pipa endotrakea baik dengn atau tanpa uff.

kuran penggunaan ber ariasi bergantung pada usia pasien. ntuk bayi dan anak ke il

pemilihan diameter dalam pipa mm A 4 B C umur tahun .

SizePLAIN

SizeCUFFED

2.5 mm 4.5 mm

3.0 mm 5.0 mm

3.5 mm 5.5 mm

4.0 mm 6.0 mm

4.5 mm 6.5 mm

7.0 mm

7.5 mm

8.0 mm

8.5 mm

9.0 mm

Pemakaian pipa endotrakea sesudah ; sampai 1( hari hendaknya dipertimbangkan

trakeostomi, bahkan pada beberapa kasus lebih dini. Pada hari ke-4 timbul kolonisasi

bakteri yang dapat menyebabkan kondritis bahkan stenosis subglotis. 1' Kerusakan pada

laringotrakea telah jauh berkurang dengan adanya perbaikan balon dan pipa. %adi

trakeostomi pada pasien koma dapat ditunda jika ekstubasi diperkirakan dapat dilakukan

dalam !aktu 1-2 minggu.


9/22

di unit terapi intesif untuk pasien yang refleks laringnya terganggu serta gagal nafas akut. ;,@

*ntubasi endotrakea diindikasikan sebagai pilihan terakhir penguasaan jalan nafas darurat

pada pasien tidak sadar. *ntubasi tersebut dapat dikerjakan dengan mengunakan pipa

orotrakeal, nasotrakeal atau trakeostomi.

*ndikasi utama dilakukannya intubasi pada anestesia umum bertujuan untuk0

1. empermudah pemberian anestesia.

2. empertahankan jalan nafas agar tetap bebas, mempertahankan kelan aran

pernafasan.

'. en egah kemungkinan aspirasi isi lambung pada keadaan-keadaan tidak sadar,

lambung penuh, tidak ada refleks batuk .

4. emudahkan pengisapan sekret trakeo bronkial.

8. Pemakaian entilasi mekanis yang lama.

6. engatasi obstruksi laring akut.


10/22

2. Pipa khusus pipa endotrakea .


11/22

'. Setelah pasien tidur biasanya dengan pemberian obat induksi intra ena,

tiopental 8 mg kg&& atau ketamin 1,8 mg kg&& berikan obat pelemas otot

suksinilkolin 1 mg kg&& intra ena.


12/22

&ila dengan ara tidak lihat blind dan laringoskop serat optik juga gagal baru

dipertimbangkan trakeostomi. 5amun saat ini ara intubasi blind sebaiknya tidak

dilakukan lagi. 4

Pada keadaan-keadaan tertentu dimana kesulitan intubasi tidak dapat diduga

sebelumnya maka pada !aktu tindakan intubasi sedang berlangsung hendaknya

selalu diperhatikan nadi dan perifer mukosa mulut. &ila timbul bradikardia dan atau

sianosis hendaknya tindakan dihentikan. &erikan kembali bantuan nafas dan oksigen.

+al-hal yang harus diperhatikan setelah pipa endotrakea masuk 01. 3ongga dada kiri dan kanan harus sama-sama mengembang serta bunyi udara

inspirasi paru kanan dan kiri harus terdengar sama keras dengan memakai

stetoskop. &ila pipa masuk terlalu dalam seringkali pipa masuk ke bronkus kanan

sehingga bunyi nafas hanya terdengar pada satu paru. Pipa harus ditarik sedikit,

lalu periksa kembali dengan stetoskop.2. &alon uff diisi sampai tidak ada tanda-tanda bo or kebo oran dapat

diketahui dengan mendengar bunyi di mulut pada saat paru di inflasi ditiup .'. Pasang alat pen egah tergigitnya pipa.4. akukan fiksasi dengan plester atau dengan tali pengikat agar pipa tidak

bergerak malposisi . 2

Pada umumnya intubasi endotrakeal dibatasi, tidak lebih dari 2 minggu.

9indakan trakeostomi sebaiknya dihindari, ke uali bila bantuan jalan nafas masih

diperlukan untuk jangka !aktu tertentu. Keuntungan intubasi lama ialah bah!a

komplikasi trakeostomi dapat dihindari, !alaupun diketahui bah!a intubasi sendiri

memiliki berbagai komplikasi, diantaranya komplikasi selama intubasi berupa trauma

gigi geligiE laserasi bibir, gusi, laringE merangsang saraf simpatis hipertensi-

takikardi E intubasi bronkusE intubasi esofagusE aspirasiE spasme bronkus. Komplikasi

setelah ekstubasi berupa spasme laring, aspirasi, gangguan fonasi, edema glotis-

subglotis, infeksi laring, infeksi faring dan infeksi trakea. ',;

12


13/22

7ambar 6. Perlengkapan intubasi endotrakea

Kebanyakan pipa endotrakea terlalu panjang dan harus dipotong. Panjang pipa

yang dibutuhkan dapat diperkirakan dengan meletakkannya disamping muka dan leher

pasien dengan bifurkasio trakea terletak pada pertemuan manubrium-sternum. "iameter

pipa yang tepat sangat penting, terutama dalam pemilihan pipa untuk anak, tetapi dapat

diperkirakan dari besarnya diameter jari kelingking anak. ntuk meja resusitasi persediaan

pipa dengan diameter 6-1( men ukupi.

Stilet plastik atau logam berujung tumpul yang dapat dibentuk membuat lengkung

pipa dapat diatur. &ila digunakan, ujung stilet hendaknya tidak keluar dari ujung distal

pipa. Pemakaian stilet lurus yang dibengkokkan 48 ( pada seperlima bagian distal , bersama

dengan daun laringoskop bengkok memudahkan intubasi pada keadan sulit, bahkan jika

hanya epiglotis yang dapat dilihat. 6

Pasien dengan lambung yang penuh yang memerlukan anestesia umum atau dalam

koma akibat penyakit atau edera, mungkin memerlukan intubasi epat. Persiapkan

pengisap untuk regurgitasi. Pilihan antara posisi terlentang atau setengah duduk

kontro ersi. Posisi terlentang terutama jika kepala direndahkan dapat mengatasi aspirasi,

sedangkan posisi setengah duduk dapat mengurangi kemungkinan regurgitasi. Sesudah

preoksigenasi lebih disukai dengan oksigen 1(() tanpa tekanan positif , tutuplah

esofagus pasien dengan tekanan pada krikoid Selli k dan lumpuhkan pasien dengan

suksinilkolin. *ntubasi se epatnya.

Pasien asfiksia yang kejang dengan edera kepala merupakan ontoh tantangan.Pasien ini mungkin harus diintubasi dengan pelumpuh otot, karena batuk dan mengedan

1'


14/22

pada keadaan memar otak, dapat menambah sembab otak dan perdarahan. *ntubasi epat

mungkin berbahaya jika ditangani tenaga yang tidak berpengalaman. *ntubasi endotrakea

pasien sadar oleh beberapa orang dianggap diindikasikan sebelum anestesia umum pada

risiko aspirasi dan insufisiensi paru berat. 6

&.4. Ekst!(asi P rio' rati"

Setelah opersi berakhir, pasien memasuki prosedur pemulihan yaitu pengembalian fungsi

respirasi pasien dari nafas kendali menjadi nafas spontan. Sesaat setelah obat bius

dihentikan segeralah berikan oksigen 1(() disertai penilaian apakan pemulihan nafas

spontan telah terjadi dan apakah ada hambatan nafas yang mungkin menjadi komplikasi.

&ila dijumpai hambatan nafas, tentukaan apakah hambatan pada entral atau perifer.

9eknik ekstubasi pasien dengan membuat pasien sadar betul atau pilihan lainnya pasien tidak sadar tidur dalam , jangan lakukan dalam keadaan setengah sadar ditakutkan

adanya agal refleks. &ila ekstubasi pasien sadar, segera hentikan obat-obat anastesi

hipnotik maka pasien berangsu-angsur akan sadar. : aluasi tanda-tanda kesadaran pasien

mulai dari gerakan motorik otot-otot tangan, gerak dinding dada, bahkan sampai

kemampuan membuka mata spontan. Fakinkan pasien sudah bernafas spontan dengan jalan

nafas yang lapang dan saat inspirasi maksimal. Pada ekstubasi pasien tidak sadar

diperlukan dosis pelumpuh otot dalam jumlah yang ukup banyak, dan setelahnya pasien

menggunakan alat untuk memastikan jalan nafas tetap lapang berupa pipa orofaring atau

nasofaring dan disertai pula dengan triple airway manufer standar.

14


15/22

BAB I

LAP#$AN %ASUS

A. E/al!asi Pra An st sia

*. *dentitas pasien

5ama 0 5i Kt urni

mur 0 '@ tahun

%enis kelamin 0 Perempuan

Pekerjaan 0 *bu 3umah 9angga


16/22

• Kebiasaan merokok, alkohol, maupun pemakaian obat terlarang tidak ada

• 3i!ayat alergi obat dan makanan tidak ada

***. Status PresentKesadaran 0 ?omposmentis :4>8 6

3espirasi 0 2( kali menit

Sirkulasi 0 9ek darah0 12( @( mm+g, 5adi 0 @( kali menit

9emperatur aksila 0 '6,@ (

&erat badan 0 88 Kg

9inggi 0 16( ?m

>. Pemeriksaan Hisik

4.1. Pemeriksaan fisik umum

1. SSP 0 5ormal

2. 3espirasi 0 Sumbatan jalan nafas tidak ada

'. Sirkulasi 0 5ormal

4. +ematologi 0 5ormal

8. rinari 0 5ormal

6. Saluran erna 0 5ormal

;. +epatobilier 0 5ormal

@. etabolik 0 Peningkatan &asal etabolisme 3ate penurunan berat

badan

D. /tot 3angka 0 allampati * f d normal

4.2.Pemeriksaan fisik khusus

1. Keadaan gigi 0 5ormal

2. Kemampuan membuka mulut 0 5ormal

'. Hleksi dan ekstensi leher 0 5ormal

4. "eskripsi massa0 assa padat berjumlah 2 buah, masing-masing pada

leher kanan dan kiri. Konsistensi kenyal, mobile, ukuran 6I6 m dan 8I4 m.

>. Pemeriksaan Penunjang

• Pemeriksaan Penunjang

16


17/22

J&? 0 ;,41 . 1( 6 L 4,8-11 . 1( 6 L

+7& 0 1',4 g d 12-16 g d

+?9 0 '@,D ) '6-4@ )

P 9 0 '12 . 1( ' L 18(-44( . 1( ' L

• &leeding time 0 1 M(( $ 1M-' M

• ?lothing time 0 ; M(( $ 8M-18 M

• Hungsi hati 5ormal

• *. Kesimpulan 0


18/22

• Persiapan fisik 0 puasa @ jam sebelum operasi, melepaskan aksesoris yang

dipakai in in, gelang, kalung , penderita mandi bersih kemudian

menggunakan pakaian khusus untuk operasi

**. Persiapan di ruang persiapan *&S

• emeriksa kembali identitas pasien dan surat persetujuan operasi

• emberikan premedikasi sedatif dan analgetik ida=olam 8 mg dan Pethidin

;( mg intramuskuler .

• emasang infus di tangan kiri

• 3 8((

• kebutuhan airan 0 *. 11( B 8() N 11(( A 66(( .

***. Persiapan di kamar operasi

• Persiapan mesin anestesia dengan sistem aliran gasnya

• Persiapan alat dan obat anestesia 0 Pentotal 28( mg

• Persiapan alat dan obat resusitasi

• Persiapan alat pantau dan kartu anestesia

4.1. P ng lolaan An st sia )

o %enis


19/22

5adi 0 D2 I menit

o 3ekapitulasi 0

?airan masuk 0 3 1((( , Petidin 1;8 mg B ketorola 6( mg dalam "8).

&.4 P manta!an 'as a An st sia )

o


20/22

BAB

PE BAHASAN

Perempuan '@tahun, keluhan benjolan pada kedua leher sejak @tahun yang lalu dengan

semakin lama semakin membesar. &enjolan tersebut dirasakan ikut bergerak se!aktu

menelan, nyeri dan gangguan bi ara maupun menelan disangkal. "i keluhkan penurunan

berat badan tanpa sebab yang jelas seiring dengan pembesaran kedua benjolan tersebut.

3i!ayat operasi sebelumnya tidak ada, ri!ayat penyakit sistemik tidak ada, ri!ayat

pemakaian obat tidak ada, ri!ayat alergi obat tidak ada. Pasien didiagnosa dengan soliter

nodul tiroid bilateral, dengan hasil histopatologi folokular neoplasia. "ari status present

dalam batas normal dan pemeriksaan fisik umum dan penunjang dalam batas normal.

Kesimpulan pada pasien ini adalah Status Hisik


21/22

memberi


22/22

12. :ndotra heal 9ube &reathing 9ube . < ailable at0 http0 !!!.suru. om endo.htm .

< essed0 'rd %une 2((;

1'. Hriedland "3, et all. &a terial ?oloni=ation of :ndotra heal 9ubes in *ntubated

5eonatal in

Download - 50927370 Endotracheal Tube Perioperatif

Top Related