MONITORIZAREA MONITORIZAREA PACIENTULUI CPACIENTULUI CRITICRITIC

Universitatea de Medicina si Farmacie, IasiFacultatea de MedicinaDirectia de curs: Anestezie-Terapie IntensivaConf. Dr. Ioana Grigoras SPECIALIZAREA

Radiologie-Imagistica MedicalaAnul III

Suport de LP

MONITORIZAREA PACIENTULUI MONITORIZAREA PACIENTULUI CCRITICRITIC

► Monitorizare respiratorieMonitorizare respiratorie►Număr de respiraţii pe minutNumăr de respiraţii pe minut►Tip de respiraţieTip de respiraţie►Pulsoximetrie Pulsoximetrie

► Monitorizare cardio-vascularăMonitorizare cardio-vasculară► Monitorizare neurologicăMonitorizare neurologică

►Starea de conştienţăStarea de conştienţă

► Monitorizarea temperaturiiMonitorizarea temperaturii►Măsurarea periferică /centrală a temperaturiiMăsurarea periferică /centrală a temperaturii

► Monitorizarea diurezeiMonitorizarea diurezei►Măsurarea orară a diurezeiMăsurarea orară a diurezei

► Monitorizarea gazelor sanguineMonitorizarea gazelor sanguine►Analiza gazelor sanguineAnaliza gazelor sanguine

PULSOXIMETRIA

Permite determinarea saturaţiei în oxigen a sângelui arterial periferic

Principiul determinării: absorbţia luminii roşii este diferită în funcţie de gradul încărcării cu oxigen a hemoglobinei

Dispozitiv cu sursă de lumină roşie şi sensor

Se plasează pe ţesuturi periferice subţiri, ce permit transiluminare: Degetele de la mână,

picior Lobulul urechii Aripa nasului

MONITORIZARE DE LABORATORMONITORIZARE DE LABORATOR A PACIENTULUI C A PACIENTULUI CRITICRITIC

hemoleucograma şi formula leucocitarăhemoleucograma şi formula leucocitară electroliţi sanguini şi urinarielectroliţi sanguini şi urinari uree şi creatinină sanguină şi urinarăuree şi creatinină sanguină şi urinară teste hepatice, amilazeteste hepatice, amilaze trombocite şi teste de coagularetrombocite şi teste de coagulare analiza gazelor sanguineanaliza gazelor sanguine ECGECG Rg toracicăRg toracică

+ alte explorări dictate de etiologi+ alte explorări dictate de etiologiee

MONITORIZAREA PACIENTULUI MONITORIZAREA PACIENTULUI CCRITICRITIC

► Monitorizare respiratorieMonitorizare respiratorie►Număr de respiraţii pe minutNumăr de respiraţii pe minut►Tip de respiraţieTip de respiraţie►Pulsoximetrie Pulsoximetrie

► Monitorizare cardio-vascularăMonitorizare cardio-vasculară► Monitorizare neurologicăMonitorizare neurologică

►Starea de conştienţăStarea de conştienţă

► Monitorizarea temperaturiiMonitorizarea temperaturii►Măsurarea periferică /centrală a temperaturiiMăsurarea periferică /centrală a temperaturii

► Monitorizarea diurezeiMonitorizarea diurezei►Măsurarea orară a diurezeiMăsurarea orară a diurezei

► Monitorizarea gazelor sanguineMonitorizarea gazelor sanguine►Analiza gazelor sanguineAnaliza gazelor sanguine

MONITORIZAREAMONITORIZAREA HEMODINAMICĂ HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI C A PACIENTULUI CRITICRITIC

►TATA►Frecvenţa cardiacăFrecvenţa cardiacă►ECGECG►PulsoximetriePulsoximetrie►Presiunea venoasă centralăPresiunea venoasă centrală►Debitul cardiacDebitul cardiac,, presiunea în capilarul pulmonar presiunea în capilarul pulmonar

blocatblocat si date derivate si date derivate►Saturaţia în oxigen a sângelui venos amestecatSaturaţia în oxigen a sângelui venos amestecat►Ecocardiografia transesofagiană şi transtoracicăEcocardiografia transesofagiană şi transtoracică

Basic Hemodynamic Basic Hemodynamic MonitoringMonitoring

Basic Hemodynamic Basic Hemodynamic MonitoringMonitoring

BHM 7BHM 7®

TATA Manual,palpatorManual,palpatorAutomat/neautomatAutomat/neautomatContinuu/intermitentContinuu/intermitentInvaziv/neinvazivInvaziv/neinvaziv

MONITORIZAREAMONITORIZAREA HEMODINAMICĂ HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI C A PACIENTULUI CRITICRITIC

► TENSIUNEA ARTERIALĂTENSIUNEA ARTERIALĂ Noninvaziv neautomatNoninvaziv neautomat

► metoda palpatorie metoda palpatorie ► metoda ascultatoriemetoda ascultatorie

Noninvaziv automatNoninvaziv automatAvantaje:Avantaje: ► metodă noninvazivă (fără riscuri)metodă noninvazivă (fără riscuri)► metodă automată (salvează timp, eliberează personalul de o sarcină)metodă automată (salvează timp, eliberează personalul de o sarcină)► măsurarea la intervale de timp programatemăsurarea la intervale de timp programateDezavantaje:Dezavantaje:► nu are acurateţe la valori mici ale TAnu are acurateţe la valori mici ale TA► timp lung de măsurare– surprinde greu variaţiile bruşte de TAtimp lung de măsurare– surprinde greu variaţiile bruşte de TA► Poate determina edem al membrului superior (prin determinări repetate la intervale scurte)Poate determina edem al membrului superior (prin determinări repetate la intervale scurte)

InvazivInvaziv► Cateter arterialCateter arterialAvantaje:Avantaje:► Măsurare momentană a TAMăsurare momentană a TA► Determinare de acurateţe atât la valori mici, cât şi la valori mari ale TADeterminare de acurateţe atât la valori mici, cât şi la valori mari ale TA► Permite recoltarea seriată de sânge arterial pentru analiza gazelor sanguinePermite recoltarea seriată de sânge arterial pentru analiza gazelor sanguine► Permite recoltarea de sânge pentru alte analize (fără puncţie venoasă)Permite recoltarea de sânge pentru alte analize (fără puncţie venoasă)Dezavantaje:Dezavantaje:► Risc de complicaţii (ischemie, tromboză, hemoragie)Risc de complicaţii (ischemie, tromboză, hemoragie)► Necesită experienţă (puncţie arterială)Necesită experienţă (puncţie arterială)► Necesită aparatură specialăNecesită aparatură specială

MONITORIZAREAMONITORIZAREA HEMODINAMICĂ HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI C A PACIENTULUI CRITICRITIC

FRECVENŢA CARDIACĂFRECVENŢA CARDIACĂ Se măsoară:Se măsoară:

►Manual, cu frecvenţa pulsului (ATENŢIE la bolnavii cu fibrilaţie Manual, cu frecvenţa pulsului (ATENŢIE la bolnavii cu fibrilaţie atrială)atrială)

►Prin pulsoximetriePrin pulsoximetrie►Prin monitorizare ECGPrin monitorizare ECG

MONITORIZAREAMONITORIZAREA HEMODINAMICĂ HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI C A PACIENTULUI CRITICRITIC

ELECTROCARDIOGRAFIAELECTROCARDIOGRAFIA Permite:Permite:

►Determinarea momentană a frecvenţei cardiaceDeterminarea momentană a frecvenţei cardiace►Detectarea şi diagnosticul tulburărilor de ritm şi a răspunsului la Detectarea şi diagnosticul tulburărilor de ritm şi a răspunsului la

tratamenttratament►Detectarea iscemiei miocardice (modificări ale morfologiei ECG) şi a Detectarea iscemiei miocardice (modificări ale morfologiei ECG) şi a

răspunsului la tratamentrăspunsului la tratament

PULSOXIMETRIA

Permite determinarea saturaţiei în oxigen a sângelui arterial periferic

Principiul determinării: absorbţia luminii roşii este diferită în funcţie de gradul încărcării cu oxigen a hemoglobinei

Dispozitiv cu sursă de lumină roşie şi sensor

Se plasează pe ţesuturi periferice subţiri, ce permit transiluminare: Degetele de la mână,

picior Lobulul urechii Aripa nasului

MONITORIZAREAMONITORIZAREA HEMODINAMICĂ HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI C A PACIENTULUI CRITICRITIC

PULSOXIMETRIAPULSOXIMETRIA Avantaje:Avantaje:

►Permite evaluarea continuă, noninvazivă a oxigenării Permite evaluarea continuă, noninvazivă a oxigenării sângelui arterialsângelui arterial

►Permite măsurarea frecvenţei cardiace Permite măsurarea frecvenţei cardiace ►Permite detectarea aritmiilor (fără diagnostic)Permite detectarea aritmiilor (fără diagnostic)►Permite determinarea amplitudinii undei de pulsPermite determinarea amplitudinii undei de puls►Permite evaluarea grosieră a perfuziei perifericePermite evaluarea grosieră a perfuziei periferice

Dezavantaje:Dezavantaje:►Nu permite măsurarea când unghiile sunt date cu lacNu permite măsurarea când unghiile sunt date cu lac►Frecvente artefacte determinate de mişcareFrecvente artefacte determinate de mişcare►Evaluarea fără precizie a oxigenării sângeluiEvaluarea fără precizie a oxigenării sângelui►Nu este posibilă când perfuzia tisulară este foarte scăzutăNu este posibilă când perfuzia tisulară este foarte scăzută

PRESIUNEA VENOASĂ PRESIUNEA VENOASĂ CENTRALĂCENTRALĂ

Cateter venos Cateter venos central (vârful central (vârful cateterului în vena cateterului în vena cavă sup.)cavă sup.)Cateter introdus prin Cateter introdus prin vena jugulară vena jugulară internă, externă, internă, externă, subclaviculară, subclaviculară, axilară, brahialăaxilară, brahialăMetode de Metode de măsurare:măsurare:►Metoda coloanei Metoda coloanei

de apăde apă►Metoda automată Metoda automată

(cu transductor)(cu transductor)

MONITORIZAREAMONITORIZAREA HEMODINAMICĂ HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI C A PACIENTULUI CRITICRITIC

PRESIUNEA VENOASĂ CENTRALĂPRESIUNEA VENOASĂ CENTRALĂ Avantaje:Avantaje:

►Permite monitorizarea PVC (întoarcerii venoase); apreciază Permite monitorizarea PVC (întoarcerii venoase); apreciază umplerea cordului (ventriculului drept)umplerea cordului (ventriculului drept)

►Permite monitorizarea răspunsului la tratamentPermite monitorizarea răspunsului la tratament

Dezavantaje:Dezavantaje:►Riscuri ale cateterizării venoase centrale (pneumotorax, Riscuri ale cateterizării venoase centrale (pneumotorax,

hematom cervical sau mediastinal, infecţie, embolie hematom cervical sau mediastinal, infecţie, embolie gazoasă)gazoasă)

►Necesită aparatură specială (pentru metoda automată)Necesită aparatură specială (pentru metoda automată)►la valori crescute ale PVC, evaluarea umplerii cordului la valori crescute ale PVC, evaluarea umplerii cordului

drept – inexactdrept – inexactăă

cu titlu informativ…

MONITORIZAREA HEMODINAMICĂMONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI C A PACIENTULUI CRITICRITIC

CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂCATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ Cateter lung de aprox. 1m introdus prin abord venos Cateter lung de aprox. 1m introdus prin abord venos

central - vârful cateterului într-un ram al arterei central - vârful cateterului într-un ram al arterei pulmonarepulmonare

Cateter introdus prin vena jugulară internă sau Cateter introdus prin vena jugulară internă sau subclaviculară – parcurge vena cavă superioară, atriul subclaviculară – parcurge vena cavă superioară, atriul drept, ventriculul drept, art. pulm. comună, un ram drept, ventriculul drept, art. pulm. comună, un ram principal al art. pulm., ramificaţii ale art. pulm.principal al art. pulm., ramificaţii ale art. pulm.

Permite Permite măsurarea şi măsurarea şi calcularea unor calcularea unor parametri parametri hemodinamici – hemodinamici – diagnosticul diagnosticul statusului statusului hemodinamichemodinamic

Permite Permite monitorizarea monitorizarea răspunsului la răspunsului la tratamenttratament

Cateterul în artera pulmonară

Cateterul în artera Cateterul în artera pulmonarăpulmonară

CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂCATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ

CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂCATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ

CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂCATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ

CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂCATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ

CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂCATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ

CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂCATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ

CATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂCATETERUL ÎN ARTERA PULMONARĂ Date hemodinamice:Date hemodinamice:

► Parametri măsuraţi:Parametri măsuraţi: presiunea venoasă centrală/ presiunea în atriul drept (presarcina ventriculului drept)presiunea venoasă centrală/ presiunea în atriul drept (presarcina ventriculului drept) presiunile în artera pulmonară (sistolica, diastolica şi media)presiunile în artera pulmonară (sistolica, diastolica şi media) presiunea în capilarul pulmonar blocat (presarcina ventriculului stâng)presiunea în capilarul pulmonar blocat (presarcina ventriculului stâng) debitul cardiac (metoda termodiluţiei)debitul cardiac (metoda termodiluţiei) saturaţia în oxigen a sângelui vewnos amestecatsaturaţia în oxigen a sângelui vewnos amestecat

► Parametri calculaţi:Parametri calculaţi: indexul cardiac, debitul-bătaieindexul cardiac, debitul-bătaie rezistenţa în circulaţia pulmonară (postsarcina ventriculului drept)rezistenţa în circulaţia pulmonară (postsarcina ventriculului drept) rezistenţa în circulaţia sistemică (postsarcina ventriculului stâng),rezistenţa în circulaţia sistemică (postsarcina ventriculului stâng), transportul de oxigen, consumul de oxigen, extracţia oxigenului, ş.a.transportul de oxigen, consumul de oxigen, extracţia oxigenului, ş.a.

Avantaje:Avantaje:► Permite măsurarea şi calcularea unor parametri hemodinamici – diagnosticul Permite măsurarea şi calcularea unor parametri hemodinamici – diagnosticul

şoculuişocului► Permite monitorizarea răspunsului la tratamentPermite monitorizarea răspunsului la tratament

Dezavantaje:Dezavantaje:► Riscuri ale cateterizării venoase centrale (pneumotorax, hematom cervical sau Riscuri ale cateterizării venoase centrale (pneumotorax, hematom cervical sau

mediastinal, infecţie, embolie gazoasă) + complicaţii specifice (infarct pulm., mediastinal, infecţie, embolie gazoasă) + complicaţii specifice (infarct pulm., rupturi cord, etc.)rupturi cord, etc.)

► Necesită aparatură specială (pentru metoda automată)Necesită aparatură specială (pentru metoda automată)► interpretarea datelor hemodinamice Nu întotdeauna facilăinterpretarea datelor hemodinamice Nu întotdeauna facilă

MONITORIZAREAMONITORIZAREA HEMODINAMICĂ HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI C A PACIENTULUI CRITICRITIC

MODALITĂŢI DEMODALITĂŢI DE EVALUARE EVALUARE ŞI MONITORIZARE A ŞI MONITORIZARE A DEBITULUI CARDIAC:DEBITULUI CARDIAC: metoda termodiluţieimetoda termodiluţiei

► intermitent (cateter Swan-Ganz)intermitent (cateter Swan-Ganz)► continuu (cateter Swan-Ganz modificat)continuu (cateter Swan-Ganz modificat)

metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda metoda analizei curbei presiunii arteriale (metoda ““pulse contourpulse contour””))► sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat)sistemul PiCCO (cateter venos central + cater arterial special + aparat)► sistemul LiDCO-Pulse COsistemul LiDCO-Pulse CO

ecocardiografiaecocardiografia► transtoracicătranstoracică► transesofagianătransesofagiană

MĂSURAREA INTERMITENTĂ A MĂSURAREA INTERMITENTĂ A DEBITULUI CARDIACDEBITULUI CARDIAC- metoda termodiluţiei -- metoda termodiluţiei -

MĂSURAREA CONTINUĂ A DEBITULUI CARDIACMĂSURAREA CONTINUĂ A DEBITULUI CARDIAC- metoda termodiluţiei -- metoda termodiluţiei -

ECOCARDIOGRAFIAECOCARDIOGRAFIA

EVALUAREAEVALUAREA HEMODINAMICĂ HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC A PACIENTULUI CU STARE DE ŞOC

ECOCARDIOGRAFIA:ECOCARDIOGRAFIA:metodă noninvazivă de monitorizare hemodinamicămetodă noninvazivă de monitorizare hemodinamică

evaluează volumul telediastolic al ventriculului stângevaluează volumul telediastolic al ventriculului stâng evaluează ejecţia ventriculului stângevaluează ejecţia ventriculului stâng măsoară debitul cardiacmăsoară debitul cardiac evaluează anomaliile de kinetică miocardică (zone de hipo- evaluează anomaliile de kinetică miocardică (zone de hipo-

sau akinezie)sau akinezie) evaluează dinamica valvularăevaluează dinamica valvulară evaluează lichidul pericardicevaluează lichidul pericardic

MONITORIZAREA HEMODINAMICĂMONITORIZAREA HEMODINAMICĂ A PACIENTULUI C A PACIENTULUI CRITICRITIC

SATURAŢIA ÎN OXIGEN A SÂNGELUI VENOS SATURAŢIA ÎN OXIGEN A SÂNGELUI VENOS AMESTECAT (SvOAMESTECAT (SvO22):):

► măsurată în sângele atriului drept măsurată în sângele atriului drept SvOSvO22

► permite calcularea consumului de oxigen permite calcularea consumului de oxigen VOVO22

► permite calcularea diferenţei arterio-venoase a Opermite calcularea diferenţei arterio-venoase a O22 Da-vODa-vO22

► permite calcularea extracţiei de oxigen permite calcularea extracţiei de oxigen ER O2ER O2

► permitepermite monitorizarea răspunsului la tratamentmonitorizarea răspunsului la tratament