Download - Aanpak levermetastasen anno 2013 Dr. Koen Vermeiren Dienst Algemene Heelkunde Imelda Bonheiden
![Page 1: Aanpak levermetastasen anno 2013 Dr. Koen Vermeiren Dienst Algemene Heelkunde Imelda Bonheiden](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062405/5551a0f04979591f3c8bb41d/html5/thumbnails/1.jpg)
Aanpak levermetastasen
anno 2013Dr. Koen VermeirenDienst Algemene Heelkunde
Imelda Bonheiden
![Page 2: Aanpak levermetastasen anno 2013 Dr. Koen Vermeiren Dienst Algemene Heelkunde Imelda Bonheiden](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062405/5551a0f04979591f3c8bb41d/html5/thumbnails/2.jpg)
Inleiding
✗ Colorectaal (50% levermetastasen):
20-25% levermetastasen bij diagnose (synchroon)
25-30% levermetastasen bij herval (metachroon)
Ook voor M+ neuroendocrien carcinoma, borst, etc…
✗ Grafiek 2008: Liga tegen kanker
![Page 3: Aanpak levermetastasen anno 2013 Dr. Koen Vermeiren Dienst Algemene Heelkunde Imelda Bonheiden](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062405/5551a0f04979591f3c8bb41d/html5/thumbnails/3.jpg)
Outcome
lage mortaliteit/morbiditeit betere chirurgische techniekenbetere anaesthesiebetere intensieve zorgen
![Page 4: Aanpak levermetastasen anno 2013 Dr. Koen Vermeiren Dienst Algemene Heelkunde Imelda Bonheiden](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062405/5551a0f04979591f3c8bb41d/html5/thumbnails/4.jpg)
Anatomie
![Page 5: Aanpak levermetastasen anno 2013 Dr. Koen Vermeiren Dienst Algemene Heelkunde Imelda Bonheiden](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062405/5551a0f04979591f3c8bb41d/html5/thumbnails/5.jpg)
![Page 6: Aanpak levermetastasen anno 2013 Dr. Koen Vermeiren Dienst Algemene Heelkunde Imelda Bonheiden](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062405/5551a0f04979591f3c8bb41d/html5/thumbnails/6.jpg)
Basisbegrippen leverchirurgie voor metastasen
✗maakt pt nog kans op genezing?
zal resectie een overlevingsvoordeel opleveren?
✗resectable vs. never resectable potentially resectable
✗ rol van perioperatieve chemotherapie? - welke chemo i.f.v. welk doel ?(resecabel maken? micrometastasen? patiëntselectie?) - preop? postop? hoeveel kuren? timing resectie? - rol van biologicals?
geïndividualiseerde, multidisciplinaire benadering!!
![Page 7: Aanpak levermetastasen anno 2013 Dr. Koen Vermeiren Dienst Algemene Heelkunde Imelda Bonheiden](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062405/5551a0f04979591f3c8bb41d/html5/thumbnails/7.jpg)
Definitie resecabiliteit?
![Page 8: Aanpak levermetastasen anno 2013 Dr. Koen Vermeiren Dienst Algemene Heelkunde Imelda Bonheiden](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062405/5551a0f04979591f3c8bb41d/html5/thumbnails/8.jpg)
Definitie resecabiliteit?
![Page 9: Aanpak levermetastasen anno 2013 Dr. Koen Vermeiren Dienst Algemene Heelkunde Imelda Bonheiden](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062405/5551a0f04979591f3c8bb41d/html5/thumbnails/9.jpg)
Wijziging definitie resecabiliteit
Hoeveel metastases? < 4 letsels, met unilobaire locatie Diameter < 5 cm
Geen extrahepatische ziekte
Old: What must come out?
Kan R0 resectie (negatieve snijranden) worden bekomen?
Kunnen 2 aaneenliggende lever segments worden bewaard?
Kan een adequaat levervolume >20% worden behouden?(future liver remnant = FLR)
> 30% bij sterk voorbehandelde ptn> 40% voor cirrotische levers
New: What will stay in?
Charnsangavej C, et al. Ann Surg Oncol. 2006; 13:1261-1268.
![Page 10: Aanpak levermetastasen anno 2013 Dr. Koen Vermeiren Dienst Algemene Heelkunde Imelda Bonheiden](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062405/5551a0f04979591f3c8bb41d/html5/thumbnails/10.jpg)
Chirurgische “trukjes” Cardiaal nazicht zo nodig Stolling moet correct Lage centraal veneuze druk
Juist volume inschatten van overblijvend leverparenchym
(Evt. leverfunctie met Aminopyrine ademtest)
bloedverlies
volumetrie op CT
![Page 11: Aanpak levermetastasen anno 2013 Dr. Koen Vermeiren Dienst Algemene Heelkunde Imelda Bonheiden](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062405/5551a0f04979591f3c8bb41d/html5/thumbnails/11.jpg)
“future liver remnant” te klein: preop porta-embolisatie
Wat als resterend volume te klein? trukje: portatak emboliseren van de
zieke kant die eruit moet geeft hypertrofie van blijvende kant
“kinetic growth rate” als indicator voor postoperatieve leverreservecapaciteit
![Page 12: Aanpak levermetastasen anno 2013 Dr. Koen Vermeiren Dienst Algemene Heelkunde Imelda Bonheiden](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062405/5551a0f04979591f3c8bb41d/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: Aanpak levermetastasen anno 2013 Dr. Koen Vermeiren Dienst Algemene Heelkunde Imelda Bonheiden](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062405/5551a0f04979591f3c8bb41d/html5/thumbnails/13.jpg)
“future liver remnant” te klein:
2-stage hepatectomy
![Page 14: Aanpak levermetastasen anno 2013 Dr. Koen Vermeiren Dienst Algemene Heelkunde Imelda Bonheiden](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062405/5551a0f04979591f3c8bb41d/html5/thumbnails/14.jpg)
“future liver remnant” te klein:
2-stage hepatectomy
![Page 15: Aanpak levermetastasen anno 2013 Dr. Koen Vermeiren Dienst Algemene Heelkunde Imelda Bonheiden](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062405/5551a0f04979591f3c8bb41d/html5/thumbnails/15.jpg)
Laatste Nieuwe Trend: ALLPS Procedure
Associating Liver Partition with Portal Vein Ligation for Staged Hepatectomy (ALPPS)
Stap 1: Operatie 1 met resectie letsel in linker lob (segment 2 of 3) + afbinden van de rechter vena porta en splitten van de linker en rechter lever
Stap 2: 2 weken na eerste ingreep uitvoeren van 2de ingreep met rechter hemihepatectomie
controversieel!
![Page 16: Aanpak levermetastasen anno 2013 Dr. Koen Vermeiren Dienst Algemene Heelkunde Imelda Bonheiden](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062405/5551a0f04979591f3c8bb41d/html5/thumbnails/16.jpg)
algemene principes
✗ elke patiënt met M+ van CRC wordt geëvalueerd voor
metastase-chirurgie, soms meerdere ingrepen/patiënt
soms meerdere organen/patiënt
✗ preoperatieve evaluatie met CT abdomen en MR lever: resecabiliteit?
met CT thorax/abdomen en/of PET/CT: extrahepatische M+?
peroperatieve evaluatiemet laparoscopische echografie lever
✗ veel leverchirurgie kan al laparoscopisch
✗ doel = R0 resectie, voorkeur tumorvrije marge 10mm
![Page 17: Aanpak levermetastasen anno 2013 Dr. Koen Vermeiren Dienst Algemene Heelkunde Imelda Bonheiden](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062405/5551a0f04979591f3c8bb41d/html5/thumbnails/17.jpg)
algemene principes
✗ quasi altijd perioperatieve chemotherapie
voordelen:
nadelen:
✗ dus: preop minimum 4 kuren chemotherapie (2 maanden), maar van zodra technisch haalbaar: resectie uitvoeren!
✗ totale duur chemotherapie (preop+postop) = 6 maanden
✗ verschillende keuzes/combinaties mogelijk
chemocombinaties +/- biologicals: hoge response rates!!
1. downsizing / conversie naar resecabiliteit2. inschatten tumorbiologie = patiëntselectie3. behandeling van micrometastasen4. betere overleving
chemotherapy induced liver injury (steatohepatitis/fibrose)
![Page 18: Aanpak levermetastasen anno 2013 Dr. Koen Vermeiren Dienst Algemene Heelkunde Imelda Bonheiden](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062405/5551a0f04979591f3c8bb41d/html5/thumbnails/18.jpg)
Bijkomende hulpmiddelen✗ RFA: radiofrequentie ablatie
✗ cryochirurgie✗ intrahepatische chemotherapie
transarteriële chemoembolisatie selectieve intrahepatische radiotherapie stereotactische (externe) radiotherapie
![Page 19: Aanpak levermetastasen anno 2013 Dr. Koen Vermeiren Dienst Algemene Heelkunde Imelda Bonheiden](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062405/5551a0f04979591f3c8bb41d/html5/thumbnails/19.jpg)
Outcome ✗ gemiddelde overleving voor pt met
levermetastasen van coloncarcinoma zonder heelkunde: 2,3 tot 21,3 maanden
✗ gemiddelde overleving na leverchirurgie
5j overleving: 30-40% 10j overleving: 15-20%
✗ potentiële complicaties leverchirurgie - gallekkage - leverabces/subfrenisch abces - bloeding - leverfalen
✗ cryochirurgie✗ intrahepatische chemotherapie
transarteriële chemoembolisatie selectieve intrahepatische radiotherapie stereotactische (externe) radiotherapie
![Page 20: Aanpak levermetastasen anno 2013 Dr. Koen Vermeiren Dienst Algemene Heelkunde Imelda Bonheiden](https://reader036.vdocuments.net/reader036/viewer/2022062405/5551a0f04979591f3c8bb41d/html5/thumbnails/20.jpg)
TAKE HOME MESSAGES
elke patiënt met M+ van coloncarcinoma mag/moet overwogen worden voor metastase-
chirurgie
leverchirurgie anno 2013 is mogelijk met lage morbiditeit en mortaliteit
aanpak = MULTIDISCIPLINAIR