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Care
Fines de la Resucitación:Objetivos Precoces y Tardíos
L. Gattinoni
(modificado por A. García-de-Lorenzo)
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2
Carga de Energía
Carga de Energía
Vel
oci
dad
Rel
ativ
a
0 0.25 0.5 0.75 1
Síntesis de ATP
Consumo de ATP
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3
Durante la Glicólisis
Para 1 mol de glucosa, solo se producen 2 moles de ATP (eficiencia = 5%)
No se consume O2 y no se produce CO2
No se libera H+ al medio
La formación de lactato es esencial para la re-oxidación de NADH
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4
Glicólisis
Espacio Inter-membranea
NADH + H+ NAD+
4H+
Q
QH2
succinato fumarato
Q
QH2
2H+2Cyt c
2H+
4H+
4H+
2H+
½O2 H2O
COMPLEJO I COMPLEJO II COMPLEJO III COMPLEJO IV
Inte
rna
Matriz
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5
Matriz
Espacio inter-membrana
Síntesis de ATP
3H+
3H+
ADP + Pi
ATP
Me
mb
ran
a In
tern
a
H+H+ H+
H+
ATP SINTASA
H+
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6
Para Mantener la Carga Energética
Síntesis de ATP suficiente para compensar- Trabajo mecánico- Transporte activo (iones y moléculas)- Síntesis de biomoléculas
La mitocondria debe estar estructural y funcionalmente intacta
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7
Tortuga de agua fresca Rana en hibernación
Oxiconformadores
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8
“Apagón” Metabólico
Síntesis proteica , vida media
Parada de canal ( ATPasa ión-ligadas)
Disminución del transporte de electrones y de la fuga de protones
disminución de la demanda 90–95%
Oxiconformadores
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9
GatoHombre
Oxirreguladores
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10
Redistribución del Flujo
Ajuste Parcial de Oxígeno
Reajuste Metabólico (Pasteur)
Oxirreguladores
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11
“apagón” Metabólico(síntesis proteica )
=Dependencia de VO2 / O2
Daño mitocondrial secundario
Necrosis Apoptosis
Horas
Oxirreguladores
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12
Reajustes Metabólicos
Wenger RH J Exp Biol 2000; 203 Pt 8: 1253
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13
Reajustes Metabólicos
Enzimas Glicolíticos
Enzimas de Krebs
Regulación Genética
HFI - 1
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14
Las células responden ante el fallo energético con:- Glicólisis aumentada
- Láctico y acidosis
- Ajuste de Oxígeno- Disminución de la síntesis de proteínas
- Ambos son mecanismos a corto plazo
Disfunción Mitocondrial Secundaria
ApoptosisNecrosis
Respuesta de las Celulas de los Mamíferos
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15
Marcadores de Fallo Energético
Concepto de deuda de Oxígeno
Saturación venosa de Oxígeno
Láctico y acidosis
pCO2 venosa / tisular
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16
Deuda de Oxígeno
Estimación en la ICU de cómo decrece VO2
Tiempo
VO
2 (L
/min
)
Basal Hipotética
Medida de cómo aumenta el VO2
post-ejercicio muscular
Tiempo
VO
2 (L
/min
)
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17
Una deuda de 25 ml O2/min a pagar por la producción anaeróbica de ATP
debe implicar
0,017 mol de ATP / min = 0,017 mol de Lactato /min
12.240 mmol Lactato / 24 horas
¡¡¡El ajuste del Oxígeno es obligatorio !!!
=
¿Cuánto dura la Deuda de Oxígeno?
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18
Bases Fisológicas
SatvO2 = SataO2 -VO2 (mL/min)
Q (L/min)
1
Hb (g/L) x 1,39x
SatvO2 = metabolismo
hemodinámica
1
transportadorx Pulmón -
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19
Aproximación al SID (Strong Ion Difference)
Car
gas
Neg
ativ
as
Co
nc
entr
ac
ión
(m
Eq
/L)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
HCO3-
A-
Car
gas
Po
siti
vas
HCO3-
A-
OH-
SID
SID
BB
BB
DSID = Actual SID – SID de referenciaBE = Actual BB – BB de referencia
DSID = BE
Car
gas
Neg
ativ
as
OH-
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20
Mortalidad y Acidosis al Ingreso
Alcalosis Acidosis
721 Pacientes Críticamente Enfermos
< 200 20 - 25
25 - 30
30 - 35
35 - 40
40 - 45
45 - 50
50 - 55
55 - 60
> 60
20
40
60
80
100
H+ [nanomoles/litre]
Dis
trib
ució
n d
e la
mo
rta
lida
d (
%)
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21
Importancia de la pCO2 venosa mixta
Contenido en CO2 vs. tensión de CO2
CvCO2 = CaCO2 + VCO2/Q
CvO2 = CaO2 - VO2/Q
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22
Curva de Disociación de CO2 (Sangre Completa)
Cada curva se describe a Exceso de
Bases constante. Para igual contenido de CO2, los cambios
en el Exceso de Bases producen
grandes cambios en la pCO2 (ver la línea
discontinua)
20 40 60 80 100 120
20
40
60
80
Co
nte
nid
o C
O2 (
mL
%)
pCO2 (mmHg)
BE 0BE -5BE -10BE -15BE -20
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23
El Efecto Coca Cola
Gotas de limón+
Coc
aCol
a
pCO2+
HCO3-
Coc
aCol
a
pCO2
HCO3-
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24
Baja SatvO2 puede o no puede indicar fallo energético
Todo indica fracaso energético
• Bajo pH
• Alto lactato• EB negativo• SID disminuido• Alta PvCO2
Es más …
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25
Fallo Energético
EB - Lactato
Fallo de bomba o disfunción
mitocondrial
Fallo Hemodinámico
Fallo de Bomba
Test de Volumen
VO2 Lactato
Disfunción Mitocondrial
VO2 Lactato
Test de Dobutamina
VO2 Lactato
VO2 Lactato
Fracaso Hemodinámico y Mitocondrial
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26
Ausencia de fallo
energético
Reserva al límite
Buenareserva
Test de Dobutamine(test de estrés)
VO2
Lactate=
VO2
Lactate=
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27Gattinoni L et al. N Engl J Med 1995; 333: 1025
Curvas de SupervivenciaP
rob
abil
idad
de
sup
ervi
ven
cia
Días post-aleatorización0 45 90 135 180
0,00,10,20,30,40,50,60,70,80,91,0
Pacientes en riesgo (N° de eventos)
257 (133) 106 (16) 89 (4) 85 (1) 84
Grupo Saturación Oxígeno (164 events)
252 (129) 108 (13) 94 (4) 90 (3) 87
Grupo Control (157 events)
253 (133) 102 (8) 90 (4) 86 (3) 83
Grupo Índice Cardiaco (156 events)
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28
SvO2 70%
SvO2 BasalControl 49,2
Tratado 48,6
Mortalidad
Terapia Dirigida a Objetivo Precoz
Control
n = 133
Tratados
n = 130
p
En hospital 46,5% 30,5% 0,009
28 días 49,2% 33,3% 0,01
60 días 56,9% 44,3% 0,03
Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368
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29
Pre-operatorio ER UCIDía 2 Día 7
ShoemakerChest 1988
DO2 objetivo
C38%
T*21%
C70,7
48,4%
CI72,1
48,6%
SVO2
71,752,1%
GattinoniNEJM 1995
C67,3
CI68,2
SVO2
69,7
RiversNEJM 2001 SVO2
49,2% 48,6%SVO2
65,3% 70,3%C T*
46,5 30,5
Shoemaker WC et al. Chest 1988; 94: 1176;Gattinoni L et al. N Engl J Med 1995; 333: 1025; Rivers E et al. N Engl J Med 2001; 345: 1368
Tratamiento Hemodinámico en los Pacientes Críticamente Enfermos
Tiempo
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30
84 60 88 127 376Pacientes
Porcentaje de Tiempo sin el objetivo de SatvO2 del 70%
Gattinoni L et al. N Engl J Med 1995; 333: 1025
0-2020-40
40-6060-80
80-100
Mo
rtal
idad
(%
)
0
20
40
60
80
100
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31
Conclusión
El fallo energético puede ser debido a una inadecuación hemodinámica primaria y/o a una disfunción mitocondrial
Los tests de volumen y dobutamina pueden ayudar al diagnóstico
El fallo energético prolongado conduce a una disfunción mitocondrial irreversible (necrosis - apoptosis)
La intervención precoz puede prevenir el fracaso secundario irreversible