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Abdome Agudo em Ginecologia
Ivan Sereno MontenegroResidente de Ginecologia
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Introdução
• Crise aguda de dor abdominal de aparecimento repentino ou se desenvolvendo no intervalo de algumas horas.
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Anamnese
• Identificacao– Idade
• Condições relacionadas com o episódio• História familiar• Uso de medicamentos e drogas• Antecedentes clínicos e cirúrgicos• Avaliação de sistemas
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Dor
• Início• Fatores desencadeantes ou relacionados• Localização• Radiação• Sintomas associados• Mudança de hábito intestinal ou urinário
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Dor - Peritônio
• Origem: mesoderma• Parietal e visceral• Inervação– Visceral: autonômica (simpática e parassimpática)• Fibras tipo C – dor insidiosa, constante, em cólica
– Parietal: somática• Fibras tipo A – dor aguda, maior intensidade
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Dor – Órgãos intra-abdominais
• Tipos de estímulo:– Cortar, queimar, aplicação de ácido, corrente elétrica – não
sensível– Distensão, tração, compressão, torção, inflamação, isquemia –
sensível
– Quando o estímulo ultrapassa os limites do órgão, chegando ao peritônio parietal, a dor se localiza.
– Os órgãos geniturinários apresentam inervação compartilhada com outras estruturas viscerais – sintomas iniciais de vísceras intraperitoneais.
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Exame físico
• Sinais vitais• Exame físico geral:– Nível de consciência, grau de agitação– Palidez, cianose, petéquias
• Exame do abdome:– Inspeção: retração/ abaulamento, cicatriz, circulação– Localização da dor– Ausculta– Palpação e percussão: tonus muscular, hérnias, dimensão de
órgãos, temperatura– Flexão da cabeça: intra-abdominal x intramural
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Exame físico
• Exame ginecológico:– Conteúdo vaginal, sangramentos, trauma– TV: temperatura, abaulamentos, dor à
manipulação, anexos• Toque retal:
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Propedêutica complementar
• Exames laboratoriais– Hemograma, enzimas hepáticas, Na, K, Cr, U,
amilaze, ß-hCG, EAS, URC.• Rx• USG : avalia órgãos sólidos abdominais, líquido
na cavidade, doppler ( trombose, torção anexial, prenhez ectópica)
• TC: distenção de alça
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Dor abdominal baixa
• Ampla possibilidade diagnóstica– Variabilidade anatômica– Mobilidade de órgãos: apêndice, sigmóide, íleo– Idade reprodutiva: ciclo gravídico-puereral– Gastrite, úlceras, pancreatite,colelitíase– Crohn em íleo terminal– Divertículo de Meckel inflamado– Intussepção– Aneurisma de aorta descendente ou artérias ilíacas– Hematomas do músculo abdominal ou do psoas
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Gravidez ectópica/heterotópica
• Incidência: 20/1000• Etiologia: retardo ou impedimento da migração do
ovo ao logo da tuba– Idiopática, endometriose, Chlamydia, gonorréia
• Fatores de risco: tabagismo, uso de dietilestilbestrol, manipulações cirúrgicas, técnicas de fertilização
• Quadro clícino: atraso menstrual associado a sangramento genital e dor abdominal baixa– Sinal de Lafont: dor referida no ombro
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Gravidez ectópica/heterotópica
• Exame físico:– Exame especular • sangue
– Toque vaginal• presença de abaulamentos dos fórnices vaginais• amolecimento do colo• dor• tumores anexiais
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Gravidez ectópica/heterotópica
• Propedêutica complementar– Culdocentese, toque sob narcose, curetagem– USG TV com Doppler
• Sensibilidade e especificidade• SG com 5 semanas ou ß-hCG entre 1000 e 2000
– Dosagem de ß-hCG seriada• Elevação de 2/3 da gravidez normal
– Progesterona• <5 ng/ml –aborto 85%, GE em 14%, normal em 0,16%• 10 – 20 ng/ml – GE 50%• 20 – 24 ng/ml – GE 4%
– Laparoscopia
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Gravidez ectópica/heterotópica
• Tratamento – Clínico• Metrotrexato – 50 mg/m² ou 75 mg
– Seguimento clínico: ß-hCG, função renal, hepática e medular– Sucesso em 84%, relacionado com menor quantidade de
trofoblásto (< 3,5 cm, BC ausente, ß-hCG entre 6000 e 15000)– Indicacões: estabilidade hemodinâmica, ausência de
sangramento– Contra-indicações: amamentação, imunodeficiência, doença
hepática, discrasia sanguínea, doença pulmonar ativa, sensibilidade ao MTX, úlcera gástrica
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Gravidez ectópica/heterotópica
• Tratamento– Cirúrgico• Salpingectomia/ooforectomia
– Laparotomia ou laparoscopia
• Cirurgia conservadora
• Gravidez cervical
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Torção anexial
• Etiologia– Neoplasias ou outros processos expansivos– Hidrossalpinge– Cistos funcionais– Endometriomas
• Mecanismo:– Mesossalpíngeo/mesovário longos– Variação brusca da pressão abdominal– Alteração de posição corpórea– Efeito de massa: neoplasia, hiperestimulação ovariana
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Torção anexial
• Dor:– Rotação em torno de seu eixo, levando a oclusão
vascular e necrose tecidual
• Incidência: 38/1000– Associado a gravidez em 12%
• Diagnóstico diferencial– Apendicite– DIP– Gravidez ectópica
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Torção anexial
• Anamnese– Dor aguda, localizada, sem irradiação– Taquicardia, sudorese, febre baixa, náuseas e
vômito
• Exame físico– Irritação peritoneal– Tumoração pélvica
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Torção anexial
• Propedêutica complementar– Laboratorio inespecífico– Rx abdome inespecífico– USG: tumores em região anexial– Doppler: estase circulatória– TC e RNM– Laparoscopia: confirmação diagnóstica, grau de
comprometimento isquêmico, presença de neoplasia associada
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Torção anexial
• Tratamento– Sinais de isquemia definitivos e necrose
• Retirada das estruturas cuidadosamente para não haver esgarçamento do pedículo vascular e sangramento
– Isquemia leve (ovário pouco edemaciado, tuba congesta)• Desfazer torção• Observar retorno da coloração e circulação normal
– Estágio intermediário• Retorno lento da circulação• Soro aquecido
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Torção anexial
– Avaliar e tratar etiologia• Idiopático: avaliar pexia homo e contralateral
– Laparoscopia de controle em 8 semanas– Risco de trombose
• heparina
• Torção uterina– Rara, associada a mioma– Sintomatologia semelhante– Pregueamento da mucosa e fórnices vaginais -
patognomônico
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Complicações relacionadas com miomas
• Etiologia:– Trombose e isquemia vascular– Torção e tumores pediculados– Ruptura de vasos na superfície de miomas
• Tratamento– Clínico com analgésico sem altas doses– Cirúrgico
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Ruptura de cistos ovarianos
• Foliculares, corpo lúteo, hemorrágico, endometriomas, neoplasias
• Distenção – tração, irritação peritoneal e dor• Cisto funcionais – história relacionada com ciclo menstrual
• Exame físico – irritação peritoneal, – abaulamento em FSP, – tumoração anexial
• Diagnóstico diferencial com gestação ectópica
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Ruptura de cistos ovarianos
• USG –– tumor cístico com sinais de sangramento, liquido livre
• Conduta– Conservadora
• estabilidade hemodinâmica • pouco liquido livre
– Exploração cirúrgica • suspeita de neoplasia• sangramento importante• instabilidade hemodinâmica
– OBS: é possível excisão do cisto com preservação ovariana
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Lacerações vaginais
• Secundarias a atividade sexual, introdução de objetos, traumas pélvicos
• Podem se estender para cavidade abdominal ou retroperitônio caso estejam acima da musculatura do elevador do ânus
• Em caso de suspeita - laparoscopia
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DIP
• Inflamação de órgãos do trato genital feminino superior
• Ascensão e disseminação de microorganismos vaginais• Etiologia (90% originárias de DSTs)– Neisseria gonorrhoeae– Chlamydia trachomatis– Mycoplasma hominis– Ureaplasmaurealyticum– Streptoccocus ß hemolítico do grupo A– Anaeróbios (Bacteroides fragilis)
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DIP
• Epidemiologia– Faixa etária: entre 15 e 39 anos, 70% com menos de
25 anos– Mortalidade baixa, morbidade alta– Leva a esterelidade por oclusão tubária em 12,5 a
25%– Gravidez ectópica – risco de 6 a 10 vezes maior– Dispaurenia e dor pélvica em 18%– Associado a inicio precoce de atividade sexual e
mutiplicidade de parceiros
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DIP
• Fatores de risco– DSTs prvias– Múltiplos parceiros sexuais ou parceiro recente– Uso de método anticoncepcional– História de DIP prévia– Parceiro portador de uretrite– Adolescentes
• Baixa prevalência de Ac contra clamídia, ectopia frequente, muco mais permeavel
– Tabagismo, alcoolismo, uso de drogas
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DIP
• Etiopatogenia– Lesão direta e indireta do epitélio ciliar da trompa– Intensa reação inflamatória com edema e
infiltrado leucocitário– Pode causar aderências, oclusão do lúmen,
formação de traves– Aglutinação de fímbrias com oclusão total –
piossalpinge– Fimbrias + ovário – abscesso tubo-ovariano
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DIP• Diagnóstico – 3 critérios maiores mais um menor ou um critério elaborado
– Critérios maiores• Dor abdominal infra-umbilical• Dor à palpação de anexos• Dor à mobilização do colo uterino
– Critérios menores• TAX > 37,5°C• Secreção vaginal ou endocervical anormal• VHS ou Ptn C reativa elevadas• Comprovação laboratorial de infecção por gonococo ou clamídia• Massa pélvica• Mais de 5 leucócitos por campo em secreção de endocérvice• Leucocitose
– Critérios elaborados• Imagem de abscesso tubo ovariano em USG ou TC• Histopatológico de endometrite• Achados laparoscópicos de DIP
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DIP
• Diagnóstico diferencial– TGI: apendicite, diverticulite, RCU, enterite
regional– Trato urinário: cistite, pielonefrite, litíase– Afecções ginecológicas: cisto ovariano, BK,
endometriose– Afecções obstétricas: gravidez ectópica, aborto
séptico– Afecções musculoesqueléticas: psoíte, discopatias
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DIP
• Exames laboratoriais– Hemograma– VHS– Bacterioscopia com cultura e antibiograma– USG– Rx abdominal– Laparoscopia– EAS e URC– Teste de gravidez
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DIP
• Tratamento– Ambulatorial (paciente sem sinais de toxemia, TAX < 39°C,
náuseas, vômitos, alterações mínimas no abdome inferior)• Medidas gerais: repouso, abstinência sexual, retirada de DIU, sintomáticos• Antibioticoterapia:
– Ofloxacina 400mg VO 12/12h ou Levofloxacina 500mg VO 1x/d com ou sem Metronidazol 500mg VO 12/12h por 14 dias
– Ceftriaxona 250mg IM dose única + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 14 dias com ou sem Metronidazol
– Cefoxitina 2g IM + Probenecida 1g VO dose única + Doxiciclina com ou sem Metronidazol
– Cefalosporina de 3ª geração parenteral em dose única + Doxiciclina com ou sem Metronidazol
• O Metronidazol deve-se a cobertura para vaginose• Tratar parceiros empiricamente
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DIP
• Tratamento– Hospitalar
• Medidas gerais• Antibioticoterapia
– Cefoxitina 2g IV 6/6h ou Cefotetana 2g IV 12/12h + Doxiciclina 100mg VO ou IV 12/12h
– Clindamicina 900mg IV 8/8h + Gentamicina 2mg/kg IV ou IM (ataque) e 1,5mg/kg de 8/8h (manutenção)
– Ofloxacina 400mg IV 12/12h ou Levofloxacina 500mg IV 1x/d com ou sem Metronidazol 500mg IV 12/12h
– Ampicilina/Sulbactan 3g IV 6/6h + Doxiciclina
• O tratamento pode ser trocado para VO com Doxiciclina até completar 14 dias após 24h de melhora clínica
• Em caso de abscesso tubo-ovariano é preferíve manter clindamicina 450mg VO 6/6h (melhor cobertura para anaeróbios)
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DIP
• Tratamento– Cirúrgico• Falha do tratamento clínico• Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta,
apesar do tratamento clínico• Suspeita de rotura do abscesso tubovariano• Hemoperitônio• Abscesso de fundo de saco de Douglas
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Apendicite aguda
• Diagnóstico diferencial mais importante
• História: início de dor no epigástrio/periumbilical que migra para fossa ilíaca direita acompanhada de sintomas digestivos
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