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Dr. Alba Zúñiga PérezServicio de EmergenciasHospital San Juan de Dios
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“ No hay duda de que en enfermedad abdominal aguda, es de suma importancia el diagnóstico temprano”
Zachary Cope
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Definición:
Síntomas y signos de una enfermedad intraabdominal que usualmente se trata mejor por medio de una intervención quirúrgica.
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No todos los casos son quirúrgicos Hacer diagnostico correcto Varia de acuerdo a genero y grupo etario Muchas enfermedades son resultado de
infección, obstrucción, isquemia o perforación
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Causas no quirúrgicas:◦ Metabólicas◦ Hematológicas◦ Endocrinas◦ Drogas y tóxicos
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Abordaje:◦ Historia clínica*◦ Examen Físico*◦ Laboratorios◦ Imágenes
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Definir origen del dolor◦ Parietal◦ Visceral◦ referido
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Dolor visceral
◦ Sordo y pobremente localizado
◦ Localizado en epigastrio, periumbilical o suprapúbico
◦ No se lateraliza
◦ Se acompaña de náuseas, sudoración y sensación de malestar
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Intestino anteriorIntestino anterior Intestino medioIntestino medio Intestino Intestino posteriorposterior
Orofaringe hasta Orofaringe hasta duodenoduodeno
4 porción 4 porción duodeno a mitad duodeno a mitad
de colon de colon transversotransverso
Colon distal y Colon distal y rectorecto
Fibras de tronco Fibras de tronco celíacocelíaco
Fibras de arteria Fibras de arteria mesentérica mesentérica
superiorsuperior
Fibras de arteria Fibras de arteria mesentérica mesentérica
inferiorinferior
Dolor epigástricoDolor epigástrico Dolor Dolor periumbilicalperiumbilical
Dolor suprapúbicoDolor suprapúbico
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Dolor parietal
◦ Se produce al irritarse la superficie del peritoneo parietal
◦ Más intenso
◦ Localización más precisa
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Dolor referido
◦ Se percibe en un lugar distante del sitio del estímulo
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Peritonitis
◦ Inflamación del peritoneo parietal o visceral en forma parcial o total.
◦ Peritoneo responde aumentando flujo sanguineo, permeabilidad y con exudado fibrinoso
◦ Se manifiesta por dolor abdominal, resistencia y rebote.
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La fibrina causa adherencias localiza dolor Absceso vs proceso difuso Peritonitis puede afectar toda la cavidad o
solo parte de ella
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Peritonitis primaria
◦ Producido por una infección bacteriana sin un sitio de origen obvio de contaminación intraabdominal.
◦ Es monomicrobiana
◦ Niños más frecuente por Streptococcus pneumoniae o Streptococcus B hemolítico
◦ Adultos cirróticos o nefróticos por E. coli y Klebsiella.
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Peritonitis secundaria
◦ Es multimicrobiana, principalmente Gram (-) y anaerobios
◦ Producido por perforación, infección o gangrena de un órgano intraabdominal.
◦ Secreciones intraabdominales producen peritonitis química.
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Peritonitis terciaria
◦ Se presenta en pacientes con abdómenes abiertos
◦ Gérmenes son patógenos oportunistas como hongos y Pseudomonas
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Historia Clínica
◦ Cirugía previa◦ Hábitos intestinales◦ Uso de drogas◦ Historia menstrual◦ Problemas pasados
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Historia Clínica
◦ Dolor Aparición Localización Intensidad Característica Irradiación Alivio
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Localización con un dedo Instauración
◦ Súbita◦ lenta
Intermitente o fijo Actividades q exacerban dolor
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◦ Síntomas asociados Nausea Vomito Constipación Diarrea Melena hematuria
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Medicamentos◦ Enmascarar, detonar, empeorar
Narcóticos Aines Esteroides Inmunosupresores Anticoagulacion Cocaína
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Examen físico◦ Inspección
Posición Palidez Cianosis Diaforesis cicatrices
◦ Auscultación Silencio Ruidos metálicos Soplos
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◦ Percusión Timpanismo Onda ascitica Irritación peritoneal
◦ Palpación Localización Irritación masas
◦ Tacto rectal y vaginal
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Signos específicos:◦ Murphy◦ McBurney◦ Obturador◦ Psoas
Defensa muscular involuntaria
Ausencia de ruidos peristálticos
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PERCUSIÓN SIGNO DE DUNPHY
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Hemoleucograma UN/creat Electrolitos Amilasa PFH G arteriales Ego/ urocultivo
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RX detectan hasta 1m aire Lateral de 5 a 10 ml 75% pacientes con ulcera perforada: aire
visible Calcificaciones Obstrucciones tracto GI vólvulos
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US Sensible en colelitiasis y patología biliar Útero y ovarios Liquido libres Páncreas no
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TAC En algunos sitios 2 en abordaje La mayoría causas dolor abdominal son
detectables por TAC Laparoscopia Alta sensibilidad y especificidad Menos morbi-mortalidad
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Hemograma
Pruebas de función hepática
Ultrasonido de abdomen
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Ecograma
Amilasa, amilasuria
Rx tórax de pie
Electrocardiograma
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Hemograma
Amilasa, amilasuria
Rx tórax
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Hemograma
EGO
Rx abdomen
US vías urinarias
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Hemograma
EGO
Sub B HCG
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Hemograma
EGO
T.A.C.
Sub B HCG
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Hemograma
EGO
Sub B HCG
Ultrasonido transvaginal
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Integrar información Definir si es quirúrgico Evaluación periódica
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Acceso IV Antibióticos SNG SONDA FOLEY Grupo/ RH reserva
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El aumento del útero dificulta la localización y enmascara el cuadro..
Flacidez pared abdominal retrasa datos de irritación peritoneal
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“ No penalice a la paciente por estar embarazada”
La mayoría de los procedimientos diagnósticos no produce radiación dañina.
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Apendicitis
Patología biliar◦ Manejo conservador ◦ Cirugía ideal en segundo trimestre◦ Laparoscopia es lo mejor
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10 % mortalidad asociado a cuadro abdominal
Dificultad para obtener información
Pared abdominal con atrofia muscular, no hace resistencia
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No hacen fiebre ni leucocitosis
Alteración del sensorio y shock inexplicado
Isquemia mesentérica, aneurisma de aorta, apendicitis aguda
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Hallazgos tardíos Puede manifestarse
sepsis como malestar general, dolor referido
Taquicardia Taquipnea Fiebre Derrame pleural Imágenes no muy
útiles
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Moderado No hay respuesta inflamatoria completa menos
dolor y fiebre, menor leucocitosis◦ Adulto mayor◦ Mal nutrido◦ DM◦ Insuficencia renal◦ Cáncer
Severo No hay dolor , no fiebre, síntomas
constitucionales difusos Transplantados, cáncer quimioterapia, HIV
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Colitis pseudomembranosa◦ Diarrea◦ Deshidratacion◦ Dolor abdominal◦ Fiebre ◦ Leucocitosis
◦ Tac engrosamiento colon,ascitis, doble halo◦ 14% tac Normal
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El uso de analgésicos opiáceos mejora el confort del paciente sin comprometer la decisión de tratamiento y mejora cooperación del mismo.
Quita el dolor espontáneo, pero no modifica el dolor a la palpación.
AINES bloquean respuesta inflamatoria, sí enmascara
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Cardíaco◦ Infarto◦ Pericarditis
Pulmonar◦ Neumonía◦ Infarto pulmonar
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Gastrointestinal◦ Pancreatitis aguda◦ Gastroenteritis◦ Hepatitis
Endocrino◦ Cetoacidosis diabética◦ Insuficiencia suprarrenal
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Genitourinario◦ Pielonefritis◦ Cólico renoureteral◦ Salpingitis aguda
Hematológico◦ Crisis drepanocítica
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Metabólico◦ Porfiria◦ Fiebre del
Mediterráneo◦ Dislipidemia
Muscular◦ Hematoma de rectos
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Signos definitivos de peritonitis
Dolor que se incrementa y se localiza
Dolor abdominal y signos de sepsis sin foco conocido en otro sitio.
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Sospecha de isquemia intestinal
Hallazgos radiológicos que indiquen víscera hueca perforada
Pacientes con uso de drogas inmunosupresoras que persistan con dolor
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DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
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![Page 61: ABDOMEN AGUDO Dr. Alba Zúñiga Pérez Servicio de Emergencias Hospital San Juan de Dios](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022013100/54abe20b49795934588b4682/html5/thumbnails/61.jpg)
Incidencia ha aumentado por consumo de AINES
Úlcera duodenal es más frecuente
50 % no ha tenido historia previa de enfermedad ácido péptica
Mortalidad 13 -24 % (2 % UD y 10 – 40 % UG)
Mortalidad incrementa con retraso de diagnóstico y tratamiento
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Manifestaciones
Penetración a pared posterior
Perforación libre a pared anterior
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I. Penetración a pared posterior
Puede simular a pancreatitis, dolor espalda o de hombro
La perforación está contenida en retroperitoneo
Presencia de aire libre intra o retroperitoneal es raro
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II. Perforación a pared anterior
Irritación del peritoneo por líquido gástrico
Dolor de inicio súbito, abdomen en tabla y datos de peritonitis
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Otras manifestaciones:DistensiónShockApendicitis de ValentinoDolor en hombro Muerte inexplicada
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Diagnóstico
◦ Laboratorio es totalmente inespecífico Hemoconcentración Azoemia Leucocitosis Hiperamilasemia Acidosis
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Diagnóstico
◦ Se realiza demostrando la presencia de aire libre
◦ Radiografía de tórax de pie o en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal
◦ Detecta hasta 1 ml de aire libre
◦ 33 % no demostró aire libre
◦ TAC es más específico para detectar
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Resucitación y cobertura antibiótica de amplio espectro
Tratamiento es quirúrgico
◦ Rafia primaria
◦ Parche de epiplón
◦ Vagotomía y piloroplastía
Prevención
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Aumento en la motilidad y actividad contráctil del intestino.
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Dilatación y fatiga del intestino, con contracciones menos frecuentes y menos intensas.
Acumulo de líquido y electrolitos intraluminal y en la pared.
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Aumento de presión intraluminal, disminuye flujo sanguíneo a nivel de la mucosa, lo que puede llevar a isquemia, perforación y peritonitis.
Aumento en la cantidad y el tipo de la flora bacteriana, con translocación hacia nódulos linfáticos.
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◦ Dolor abdominal tipo cólico
◦ Vómitos
◦ Distensión abdominal
◦ Obstipación
◦ Ruidos intestinales metálicos o apagados
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◦ Leucocitosis
◦ Insuficiencia renal prerrenal
◦ Hipokalemia
◦ Alcalosis metabólica hipoclorémica y luego acidosis metabólica
◦ Hiperamilasemia
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De pie y acostado
Dilatación de asas
Ausencia de gas distal
Niveles hidroaéreos
Edema interasas
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◦ Determina la localización de la obstrucción, principalmente si es extrínseca
◦ Puede determinar estrangulamiento del asa de intestino
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◦ Determina el sitio y el grado de la obstrucción
◦ El uso de medio hidrosoluble, sirve como método diagnóstico y terapéutico a la vez
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TRATAMIENTO
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N.V.O.
S.N.G
RESUCITACIÓN LÍQUIDA
ANTIBIÓTICOS
OBSERVACIÓN
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Fallo al tratamiento médico◦ 24 – 48 horas
Salida de líquido fecaloide
Presencia de peritonismo
Sospecha de necrosis o perforación intestinal◦ Acidosis metabólica◦ Leucocitosis y bandas
Presencia de neumoperitoneo
Sepsis
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