Simone Miranda
Rio de Janeiro2007
Incidência do DPPIncidência do DPP
12 a 33 % dos derrames líquidos12 a 33 % dos derrames líquidos
40% dos pacientes com pneumonia40% dos pacientes com pneumonia
11% dos DPs em UTI11% dos DPs em UTI
Chibante AMS, Miranda S. Doenças da Pleura. Ed Atheneu, 2001
FisiopatologiaFisiopatologia
Exsudato estérilExsudato estéril
Fase fibrinopurulentaFase fibrinopurulenta
Fase de organizaçãoFase de organização
Processo
Inflamatório
Infeccioso
pleura visceral
líquido exsudativo
contaminação da cavidade com descamação
pleural e depósito de fibrina
camada envoltora em cada pleura que impede opulmão de se
expandir
DiagnósticoDiagnóstico
ClínicoClínico
Métodos de ImagemMétodos de Imagem
LaboratorialLaboratorial
ClínicoClínico
AnamneseAnamnese
Quadro gripalQuadro gripal
Queda do estado geralQueda do estado geral
Febre Febre
CalafriosCalafrios
Tosse c/ ou s/ expectoraçãoTosse c/ ou s/ expectoração
HemoptóicosHemoptóicos
Dor torácicaDor torácica
Existência co-morbidadesExistência co-morbidades
Exame FísicoExame Físico
Restrição ventilatóriaRestrição ventilatória
Dispnéia Dispnéia
CianoseCianose
↓↓ FTVFTV
Macicez à percussãoMacicez à percussão
Creptações locais e atrito pleuralCreptações locais e atrito pleural
Métodos de ImagemMétodos de Imagem
Rx de tóraxRx de tórax
Ultra-somUltra-som
Tomografia ComputadorizadaTomografia Computadorizada
Ressonância MagnéticaRessonância Magnética
Rx de tóraxRx de tórax
Pequenos volumesPequenos volumes
Consolidação pneumônicaConsolidação pneumônica
Loculações Loculações (após 2 semanas)(após 2 semanas)
Desvio do mediastinoDesvio do mediastino
Alargamento dos espaços intercostais Alargamento dos espaços intercostais
(formas crônicas)(formas crônicas)
Rx de tóraxRx de tórax
Imagem clássicaImagem clássica
(“(“parábolaparábola”)”)
Decúbito lateralDecúbito lateral
(( Laurell Laurell ))
Ultra-SomUltra-Som
Pequenos derramesPequenos derrames
anecóico ou anecóico ou ↓↓ ecogenicidadeecogenicidade
Conteúdo, densidadeConteúdo, densidadeseptações ou debrisseptações ou debris
Ponto de toracocentesePonto de toracocentese
TRANSUDATO
EXSUDATO até EMPIEMA
Ressonância MagnéticaRessonância Magnética
Características do sinalCaracterísticas do sinal
Diagnóstico diferencial de transudato X Diagnóstico diferencial de transudato X exsudatoexsudato
Tomografia ComputadorizadaTomografia Computadorizada
Identifica particularidadesIdentifica particularidades
Auxilia no diagnóstico diferencialAuxilia no diagnóstico diferencial
Identifica linfadenopatiaIdentifica linfadenopatia
LaboratorialLaboratorial
EscarroEscarro
SangueSangue
Líquido PleuralLíquido Pleural
Líquido PleuralLíquido Pleural
CaracterísticasCaracterísticas
CitologiaCitologia
BioquímicaBioquímica
ImunologiaImunologia
Bacterioscopia e CulturaBacterioscopia e Cultura
Líquido PleuralLíquido Pleural
CaracterísticasCaracterísticas
Amarelo-citrinoAmarelo-citrino
ConcentradoConcentrado
Espesso, claro, esverdeadoEspesso, claro, esverdeado
PusPus
Odor fétidoOdor fétido
Líquido PleuralLíquido Pleural
Elevação do número total de leucócitosElevação do número total de leucócitos
( > 1.000/mL DPP > 10.000/mL)( > 1.000/mL DPP > 10.000/mL)
Predominância franca de neutrófilosPredominância franca de neutrófilos
( > 60%)( > 60%)
Líquido PleuralLíquido Pleural
BioquímicaBioquímica
DLH 3x valor séricoDLH 3x valor sérico > 1.000 UI/dL> 1.000 UI/dL
Glicose < 60mg/dLGlicose < 60mg/dL
pH < 7,2 pH < 7,2 ((atividade exsudativaatividade exsudativa))
< 7,0 < 7,0 (empiema)(empiema)
ImunologiaImunologia
PCR-t > 4mg/dLPCR-t > 4mg/dL
Elastase PMN (PMN-E) > 230mg/LElastase PMN (PMN-E) > 230mg/L
Fator Necrose Tumoral-Fator Necrose Tumoral-αα > 10pg/ml > 10pg/ml
IL-8 > 4.000pg/mlIL-8 > 4.000pg/ml
Chibante AMS, Miranda S. Doenças da Pleura. Ed Atheneu, 2001
Líquido PleuralLíquido Pleural
Bacterioscopia e culturasBacterioscopia e culturas
- Análise bacterioscópica tem baixo rendimento- Análise bacterioscópica tem baixo rendimento
- Agentes anaeróbios (17 a 76%)- Agentes anaeróbios (17 a 76%)
- Agentes aeróbios- Agentes aeróbiosS. pneumoniae (36%)S. pneumoniae (36%)
S. aureusS. aureus
E. coliE. coli
K. pneumoniaeK. pneumoniae
H. influenzaeH. influenzae
Civen, R et al.. Clin Infect Dis, 20:S224-229, 1995
Organismos isolados no DPPOrganismos isolados no DPPOrganismos n %
Gram-positivos 229 100
S. aureus 82 36
S. pneumoniae 81 35
S. pyogenes 18 8
E. faecalis 13 6
S. epidermides 8 3
Outros Streptococcus 27 12
Gram-negativos 108 100
E. coli 32 30
Pseudomonas spp. 27 25
Klebisiella spp 23 21
H. influenzae 13 12
Proteus spp. 8 7
Enterobacter spp. 3 3
Outros 2 2
Anaeróbios 313 100
Bacteróides spp. 62 20
Peptostreptococcus spp. 62 20
Fusobacterium spp. 43 14
Prevotella spp. 40 13
Streptococcus sp. 31 10
Clostridium spp. 23 7
Outros 52 16
Light, RW. Pleural Diseases, 3rd ed.(p.133), Baltimore, Williams & Williams, 1995
Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
Embolia PulmonarEmbolia Pulmonar
Pancreatite agudaPancreatite aguda
Tuberculose PulmonarTuberculose Pulmonar
Abscesso subfrênicoAbscesso subfrênico
Sd. DresslerSd. Dressler
Classificação dos Derrames ParapneumônicosClassificação dos Derrames Parapneumônicos
Não-significativos Não-significativos (<10mm)(<10mm)
DP típico não-complicados DP típico não-complicados (ou não loculados, com pH.7,2, (ou não loculados, com pH.7,2,
glicose >40mg dL e Gram e cultura -)glicose >40mg dL e Gram e cultura -)
DP complicadosDP complicados– limítrofeslimítrofes
– simplessimples
– complexo e empiema complexo e empiema
• empiema simplesempiema simples
• empiema complicadoempiema complicado
RW LightA new classification of parapneumonic effusions and empyemaChest, Aug 1995; 108: 299 - 301.
Classificação dos Derrames ParapneumônicosClassificação dos Derrames Parapneumônicos
Immediate drainage is not required for all patients with Immediate drainage is not required for all patients with complicated parapneumonic effusionscomplicated parapneumonic effusions
HA Berger and ML Morganroth HA Berger and ML Morganroth Department of Internal Medicine, University of Michigan, Ann Arbor. Department of Internal Medicine, University of Michigan, Ann Arbor.
Chest, 97:731-735, 1990.Chest, 97:731-735, 1990.
Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions. A Pleural fluid chemical analysis in parapneumonic effusions. A meta- analysismeta- analysis
JE Heffner, LK Brown, C Barbieri and JM DeLeo JE Heffner, LK Brown, C Barbieri and JM DeLeo Department of Medicine, St. Joseph's Hospital and Medical Center, Department of Medicine, St. Joseph's Hospital and Medical Center, Phoenix, Arizona 85001, USA. Phoenix, Arizona 85001, USA. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 151, No. 6, 1700-1708,J. Respir. Crit. Care Med., Vol 151, No. 6, 1700-1708, 1995.1995.
Classificação dos Derrames ParapneumônicosClassificação dos Derrames Parapneumônicos
Medical and Surgical Treatment of Parapneumonic Effusions* Medical and Surgical Treatment of Parapneumonic Effusions* An Evidence-Based Guideline An Evidence-Based Guideline Gene L. Colice, MD, FCCP; Anne Curtis, MD; Jean Deslauriers, MD; John Heffner, MD, FCCP; Richard Light, MD, FCCP; Gene L. Colice, MD, FCCP; Anne Curtis, MD; Jean Deslauriers, MD; John Heffner, MD, FCCP; Richard Light, MD, FCCP; Benjamin Littenberg, MD; Steven Sahn, MD, FCCP; Robert A. Weinstein, MD; Roger D. Yusen, MD and for the American College Benjamin Littenberg, MD; Steven Sahn, MD, FCCP; Robert A. Weinstein, MD; Roger D. Yusen, MD and for the American College of Chest.of Chest.
* * From the Pulmonary and Respiratory Services, Washington Hospital Center, Washington, DC (Drs. Colice and Yusen); Department of From the Pulmonary and Respiratory Services, Washington Hospital Center, Washington, DC (Drs. Colice and Yusen); Department of Radiology, Yale University School of Medicine (Dr. Curtis); Thoracic Surgery Department, Centre de Pneumo-logie de l’Hôpital Laval (Dr. Radiology, Yale University School of Medicine (Dr. Curtis); Thoracic Surgery Department, Centre de Pneumo-logie de l’Hôpital Laval (Dr. Deslauriers); Department of Medicine, University of South Carolina (Drs. Heffner and Sahn); Department of Medicine, Vanderbilt University (Dr. Deslauriers); Department of Medicine, University of South Carolina (Drs. Heffner and Sahn); Department of Medicine, Vanderbilt University (Dr. Light); Department of Medicine, University of Vermont (Dr. Littenberg); and Department of Medicine, Rush Medical College (Dr. Weinstein).Light); Department of Medicine, University of Vermont (Dr. Littenberg); and Department of Medicine, Rush Medical College (Dr. Weinstein).
Chest, 18:1158-1171, 2000.Chest, 18:1158-1171, 2000.
AnatomiaAnatomia BacterioscopiaBacterioscopia BioquímicaBioquímica CategoriaCategoria RiscoRisco DrenagemDrenagem
DP peq < 10mmDP peq < 10mm cult e gramcult e gram
indeterminadosindeterminados
pH pH indeterminadoindeterminado
11 MuitoMuito
BaixoBaixo
NãoNão
DP moderado >DP moderado >
10mm < 1/2 HT10mm < 1/2 HT
cult e gramcult e gram
negativosnegativos
pH pH ≥ 7,2≥ 7,2 22 BaixoBaixo NãoNão
DP extenso > DP extenso >
1/2 HT1/2 HT
loculadoloculado
espessamentoespessamento
cult e gramcult e gram
positivospositivos
pH < 7,2pH < 7,2 33 ModeradoModerado SimSim
puspus 44 AltoAlto SimSim
Características dos Derrames ParapneumônicosCaracterísticas dos Derrames Parapneumônicos
BTS guidelines for management of pleural BTS guidelines for management of pleural infectioninfectionDavies CWH, Gleeson FV, Davies RJO, on behalf of the BTS Pleural Disease Davies CWH, Gleeson FV, Davies RJO, on behalf of the BTS Pleural Disease Group, a subgrgoup of the BTS Standards of Care Committee.Group, a subgrgoup of the BTS Standards of Care Committee.
Thorax 2003; 58 (suppl II):ii18-ii28.Thorax 2003; 58 (suppl II):ii18-ii28.
EstágiosEstágios MacroscopiaMacroscopia Características do Características do LPLP ComentáriosComentários
Parapneumônico Parapneumônico simplessimples Líquido claroLíquido claro
pH > 7,2pH > 7,2
LDH < 1.000 IU/LLDH < 1.000 IU/L
Glicose > 2.2mmol/LGlicose > 2.2mmol/L
Gram e Cultura -Gram e Cultura -
Usualmente resolve com Usualmente resolve com AB apenasAB apenas
Drenagem pleural para Drenagem pleural para alívio dos sintomas se alívio dos sintomas se necessárionecessário
ParapneumônicoParapneumônico
ComplicadoComplicadoLíquido claro ou turvoLíquido claro ou turvo
pH < 7,2pH < 7,2
LDH > 1.000 IU/LLDH > 1.000 IU/L
Glicose > 2.2mmol/LGlicose > 2.2mmol/L
Gram e Cultura + / - Gram e Cultura + / -
Dreno torácicoDreno torácico
EmpiemaEmpiema PusPus Gram e Cultura + / -Gram e Cultura + / -Dreno torácicoDreno torácicoParâmetros bioquímicos Parâmetros bioquímicos desnecessários desnecessários
Alternativas terapêuticasAlternativas terapêuticas
AntibióticosAntibióticos
Toracocentese terapêuticaToracocentese terapêutica
Drenagem pleuralDrenagem pleural
FibrinolíticosFibrinolíticos
PleuroscopiaPleuroscopia
Toracotomia e decorticaçãoToracotomia e decorticação
Drenagem aberta e PleurotomiaDrenagem aberta e Pleurotomia
AntibióticosAntibióticos
Ideal:Ideal:
Estabelecimento do diagnóstico bacteriológicoEstabelecimento do diagnóstico bacteriológico
Empírico:Empírico:
• Parece não afetar os índices de morbi-mortalidade das Parece não afetar os índices de morbi-mortalidade das
pneumoniaspneumonias
• Penetração adequada no espaço pleuralPenetração adequada no espaço pleural
• Aminoglicosídeos podem ser inativos no empiemaAminoglicosídeos podem ser inativos no empiema
• Recomendações do Consenso Brasileiro de Recomendações do Consenso Brasileiro de
Pneumonias em indivíduos adultos imunocompetentesPneumonias em indivíduos adultos imunocompetentes
Consenso Brasileiro de Pneumonias em Consenso Brasileiro de Pneumonias em indivíduos adultos imunocompetentesindivíduos adultos imunocompetentes
Toracocentese terapêuticaToracocentese terapêutica
Menos invasiva, porém discutívelMenos invasiva, porém discutível
25-94% de sucesso no tratamento do empiema25-94% de sucesso no tratamento do empiema
ACCP:ACCP:
Paciente categoria 2:Paciente categoria 2:
DP< que a ½ do HTDP< que a ½ do HT
gram e cultura negativa, pHgram e cultura negativa, pH≥7,2≥7,2
piora na evolução clínica com tratamento conservadorpiora na evolução clínica com tratamento conservador
Storm, HKR et al. Thorax, 47: 821-824, 1992
Drenagem PleuralDrenagem Pleural
Tratamento de escolha nos DPP volumososTratamento de escolha nos DPP volumosos
Gram e cultura positivosGram e cultura positivos
pH< 7,2pH< 7,2
Empiema francoEmpiema franco
DPP recidivado após toracocentese inicialDPP recidivado após toracocentese inicial
Quadro clínico instávelQuadro clínico instável
J Bras Pneumol.2006;32(supl 4):S190-S196
Orientação diagnóstica e terapêuticaOrientação diagnóstica e terapêutica
Pneumonia com suspeita de DP
DP ausente
ou < 10mm
Observação
Reavaliar
DP > 10mm
Toracocentese
Líquido claro e Gram/cultura -
e pH > 7,2
Observação e toracocentese de repetição
Pus ou Gram/cultura + ou
pH < 7,2
Drenagem Pleural
Fibrinolíticos
Pleuroscopia
Toracotomia
SEM
RESPOSTA
RESPOSTA
Vargas, FS et al. Derrame Pleural. São Paulo: Roca, 2004.