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Abordagem inicial das anemias
Camila Silva Peres Cancela
Médica pediatra com área de atuação em hematologia
Anemias
Considera-se portador de anemia o indivíduo cuja
concentração de hemoglobina é inferior a:
• 13g/dl no homem adulto• 12g/dl na mulher adulta• 11g/dl na mulher grávida• 11g/dl em crianças de 6 meses a 6 anos• 12g/dl em crianças de 6 a 14 anos
Anemias
Causas de anemia:
• Perda sanguínea aguda
• Diminuição da produção de eritrócitos
• Diminuição da sobrevida dos eritrócitos
Quadro clínico
As manifestações clínicas variam com:
• o mecanismo desencadeante
• o grau de anemia e a velocidade com que a mesma se estabeleceu
• as condições do paciente (idade, presença de doenças de base, atividade física)
Quadro clínico
Sintomas ocasionados pela hipóxia:
• Cefaléia, vertigens, tonturas, lipotimia, zumbidos, fraqueza muscular, cãibras, claudicação intermitente
• Comprometimento do desenvolvimento somático, neuromotor e sexual
Quadro clínico
Sintomas ocasionados pelos mecanismos
compensatórios:
• Taquicardia, palpitações, sopro cardíaco
• Palidez cutaneomucosa
• Insuficiência cardíaca
Diagnóstico
Pesquisar antecedentes pessoais e familiares e hábitos de vida:• Consanguinidade dos pais• Presença de anemia na família• Origem racial• Atraso do desenvolvimento• Profissão e ambiente de trabalho• Alcoolismo• Uso de medicamentos e contato com substâncias
tóxicas• Alimentação
Diagnóstico
Pesquisar condições que provocam ou facilitam o desenvolvimento de anemia:• Períodos de crescimento• Gravidez• Neoplasias• Insuficiência renal• Doenças crônicas• Hipotireoidismo
Diagnóstico
Pesquisar sinais e sintomas adicionais:• Manifestações hemorrágicas• Dores ósseas e articulares• Febre e infecções• Hemorragia genital• Hemorragia TGI• Hepatoesplenomegalia• Linfadenomegalias• Icterícia• Manifestações neurológicas
Diagnóstico
Tipo de anemia
VCM HCM CHCM
Normal 82-92 27-31 32-36
Normocítica
Normocrômica
82-92 25-30 32-36
Microcítica
Hipocrômica
50-80 17-25 25-30
Macrocítica
Hipercrômica
95-150 30-50 32-36
Diagnóstico
Anemias normocíticas e normocrômicas:Com reticulócitos diminuídos:• Aplasias, hipoplasias, mielodisplasias• Anemia das doenças crônicas• Anemia da IRCCom reticulócitos aumentados:• Sangramentos• Anemias hemolíticas• Hipersequestração
Diagnóstico
Anemias macrocíticas:
• Anemias megaloblásticas
• Síndromes mielodisplásicas
• Drogas e produtos químicos
• Acentuada reticulocitose
• Hepatopatias crônicas
Diagnóstico
Anemias microcíticas e hipocrômicas:
• Anemia ferropriva
• Talassemias
• Anemia das doenças crônicas
• Anemias sideroblásticas
Anemia ferropriva
• Carência de ferro é a deficiência nutricional mais comum
• Meio bilhão de pessoas com deficiência de ferro no mundo
• A anemia é uma manifestação tardia da carência de ferro
Anemia ferropriva
Outras alterações observadas na carência
de ferro:
• Estomatite angular
• Glossite, atrofia papilar
• Disfagia
• Acloridria e gastrite
• Alterações de pele, unhas e cabelos
Anemia ferropriva
Causas de ferropenia :
• Dieta inadequada
• Diminuição da absorção
• Aumento das necessidades
• Perda crônica de sangue
Diagnóstico laboratorial:
Hemograma:• Hematoscopia – microcitose, hipocromia,
anisocitose, poiquilocitose, hemácias em alvo• Índices hematimétricos – diminuição do VCM,
HCM e CHCM• Coeficiente de variação do volume da hemácias
(RDW) – aumentado (>15%)• Leucograma normal• Contagem de plaquetas – normal ou elevada
Diagnóstico laboratorial:
• Contagem de reticulócitos – normal
• Índice reticulocitário:
IR = % reticulócitos X Htc observado
Htc normal para idade
(valores normais entre 1 a 1,5%)
• Quando o grau de anemia é acentuado o IR pode estar diminuído
Diagnóstico laboratorial:
Cinética do ferro:• Ferro sérico• Ferritina• Capacidade total de ligação do ferro (CTLF)• Saturação da transferrina: Fe sérico X 100 CTLF < 10% → grande probabilidade de ferropenia entre 10 e 16% → duvidoso > 16% → indicativo de ausência de deficiência de ferro
Diagnóstico laboratorial:
Normal Depósitos reduzidos
Eritropoese deficiente
Anemia ferropriva
Anemia ausente ausente presente presente
Morfologia da hemácia
normal normal normal Microcitose e hipocrômia
Ferritina
(μg/dl)
100 +/- 60 < 25 10 <10
Fe sérico 115 +/- 50 < 115 < 60 < 40
CTLF 330 +/- 30 330-360 390 410
Saturação normal normal ou ↓ < 16% < 10%
Estágios de desenvolvimento da anemia ferropriva
Diagnóstico diferencialAnemia
ferroprivaTalassemia Anemia doença
crônica
VCM baixo baixo baixo em 20 a 30%
Fe sérico diminuído normal ou aumentado
diminuído
Ferritina diminuída normal ou aumentada
normal ou aumentada
CTLF aumentada normal diminuída
Saturação baixa normal ou aumentada
>15%
Ferro medular ausente presente presente
↑ Hb A2, F, H ausente presente ausente
Diagnóstico
Exames complementares:
• EPF
• EDA
• Colonoscopia
• Cintilografia abdominal
• Urina rotina
Tratamento
• Identificar a causa e removê-la, se possível
• Transfusão sanguínea• Sais ferrosos: via oral preferencialmente ADULTOS - 3 a 4 comprimidos de sulfato
ferroso (200 a 300mg/cp) por dia (180 a 240 mg de ferro elementar/dia)
CRIANÇAS - 3 a 5 mg/kg/dia (de ferro elementar, sulfato ferros 1,25mg/gota)
Tratamento
• Duração do tratamento: de 4 a 6 meses após a normalização do sangue periférico
• Substâncias que diminuem a absorção do ferro – fitatos, oxalatos e fosfatos (leite, chás, café, cereais)
• Substâncias que facilitam a absorção do ferro – ácido ascórbico, cisteína, piruvato, frutose, sorbitol (sucos cítricos)
Tratamento
Ferro parenteral:• Deve ser reservado para pacientes com má
absorção ou intolerância ao ferro oral• Pode ser realizado EV ou IM• Risco de anafilaxia• Dose total pode ser calculada pela fórmula:
Fe administrado (mg) = (15 – Hb do
paciente [g/dl] X peso [kg] X 3)
Profilaxia
Crianças menores de 2 anos de idade:
• Nascidas a termo: a partir do início do desmame, 1mg/kg/dia, até 24 meses
• Prematuros e RN de baixo peso (<2500g): a partir do 30º dia de vida. Iniciar com 2mg/kg/dia durante 2 meses e, a seguir, 1mg/kg/dia, até 24 meses
Situações especiais
Condutas na gestante:• Hemoglobina ≥11 g/dl: ausência de anemia. Manter a
suplementação de 40 mg/dia de ferro elementar e 5 mg de ácido fólico, a partir da 20ª semana.
• Hemoglobina < 11 g/dl e > 8 g/dl: diagnóstico de anemia leve a moderada. Solicitar EPF e tratar parasitoses. Prescrever sulfato ferroso em dose de tratamento de anemia ferropriva (120 a 240 mg de ferro elementar/dia). Repetir o exame em 60 dias. Se os níveis estiverem subindo, manter o tratamento até a hemoglobina atingir 11 g/dl, quando deverá ser mantida a dose de suplementação (60 mg ao dia), e repetir o exame em torno da 30ª semana. Se os níveis de hemoglobina permanecerem estacionários ou em queda, referir a gestante ao prénatal de alto risco.
• Hemoglobina < 8 g/dl: diagnóstico de anemia grave. A gestante deve ser referida imediatamente ao pré-natal de alto risco.