Accréditation : Une démarche Accréditation : Une démarche d’accompagnement multi-sitesd’accompagnement multi-sites
Alain CŒUR – ACC 25 mai 2012
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• Démarche qualité : facteurs clés du succès
• Etapes du « projet qualité »
• Animation de la démarche qualité : acteurs
• Points à définir
Plan
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• Centres Hospitaliers Universitaires : GH Henri Mondor GH Robert Debré GH St Louis – Lariboisière
CHU Besançon CHU Caen CHU Grenoble CHU Montpellier
• Groupements de Centre Hospitaliers – Laboratoires multi-sites CH Arras – CH Béthune – CH Douai CH Coulommiers – CH Lagny – CH Meaux – CH Provins CH Fontainebleau – CH Melun – CH Montereau – CH Nemours CH Aix – CH Belley – CH Chambéry CH Beaumont – CH Pontoise CH Gap – Sisteron
• Centre Hospitaliers : CH Abbeville CH Angoulême CH Aulnay / bois CH Aurillac CH Blois CH Bourg en Bresse CH Briançon CH Chartres CH Cherbourg CHI Créteil CH Cholet CH Eaubonne – Montmorency CH Epernay CH Millau CH Meulan les Mureaux CH Mulhouse CH Riom CHDN Romans CHBT Sète CH Saint Denis CH Verdun CH Versailles CH Villeneuve St G. CH Voiron
• Autres hôpitaux : American Hospital of Paris Hôpital St Camille-Bry Institut Mutualiste Montsouris
Quelques références hospitalières
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Facteurs clés du succès• Mobiliser la direction
Direction de l’établissement Biologistes responsables
• Mobiliser l ’encadrement : cellule qualité (encadrer, planifier, motiver, gérer le temps « qualité »)
• Mobiliser le personnel (expliquer, impliquer)• Faire un bilan de « l’existant qualité »• Valoriser les acquis• Fixer les objectifs• Répartir les tâches, définir les groupes de travail (qui fait
quoi), • Inscrire dans la durée• Mesurer les progrès, pérenniser la démarche
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ObjectifsConduire l’ensemble des laboratoires du CHU, du GCS ou
du GH (LBM multi-sites) vers l’accréditation « totale » avant octobre 2016
Conduire un ou plusieurs examens d’une ou plusieurs « familles » (services, secteurs) vers l’accréditation avant fin octobre 2013
démarche commune et progressive pour toute la biologie avec pilotage du projet au niveau du « LBM multi-sites»
démarche accélérée sur une famille (de chaque site ?), déterminée après le diagnostic qualité initial des labos en fonction de l’état d’avancement
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Diagnostic Qualité de chaque siteDéfinition de la politique qualitéPérimètre de l’accréditationChoix des outilsFormation - sensibilisation du personnelConstitution des groupes de travail Formation des référents qualitéAccompagnement
LBM Secteurs à accréditer Autres secteur
Audits à blanc
Etapes du projet
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Animation de la démarcheLBM multi-sites :
Comité de pilotage stratégique Comité de pilotage opérationnel Groupes de travail (Pré et post analytique, matériel et
métrologie, RH, hygiène et locaux, management de la qualité, etc.)
Sites, secteurs : Référents Qualité Groupe Qualité
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Missions du comité de pilotagePilotage du projet Décisions transversales Politique QualitéNiveaux de mutualisationDéfinition des prioritésChoix du (des) domaines à accréditerVérification de l’adéquation des moyens aux besoins
constatésDéfinition et suivi des plans d’actions généraux Identification des éventuels points de blocage
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Missions des référents qualitéSuivi des plans d’actions détaillésCourroie de transmission avec le comité de pilotage et la
hiérarchieMotivation des équipesRôle de Conseil, Méthodes de travail
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Points à définirTerminologieCycle de gestion documentaireAccès aux documents et à la traçabilitéNiveaux de mutualisation
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Terminologie (exemples)Secteur = ex service (biochimie par exemple)Procédure = description de l’organisation (« Qui fait Quoi
Où et Quand ») pour un processus donnéMode opératoire = « comment » on effectue une tâche Fiche technique = document d’un coffret contenant par
exemple le principe d’une analyse Formulaires = supports d’enregistrements viergesListes gérées = listes historiséesFiche de poste = description de l’organisation d’un poste
de travail…
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Cycle documentaire (exemples)Cycle d’élaboration et de validation des documents :
Rédaction, vérification : auteur, relecteur (personnes maitrisant la tâche)
Validation : validation hiérarchique (biologiste ou cadre) du fond du document (au niveau du secteur ou du LBM selon la nature des documents)
Approbation : Validation de la forme du document et mise en œuvre de la communication, (Référent qualité) (au niveau du secteur ou du LBM)
Emargement : Cible 2012 : Logiciel documentaire Phase intermédiaire : émargement mensuel par liste
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Accès aux documents - traçabilité (exemples)
Système de gestion documentaireClasseurs homogènes
Analyseur :o Information (fiche synoptique, liste des examens,
liste des réactifs e contrôles, modes opératoires, fiches techniques, bibliographie)
o Maintenance, pannes, PV d’interventiono CIQ, calibrations, lots
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MutualisationVariable selon le niveau de mise en commun
Si structure multi-sites, documents et outils communs Si AO commun, échanges méthodologiques et de
documents pour optimisation du temps
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MutualisationManuel Assurance QualitéPolitique QualitéFormationsOutils informatiques si possibleProcédures transversalesMO si mêmes outils et techniquesFiches d’habilitation Indicateurs QualitéQuestionnaires d’auditEnquêtes Etc.
Processus de management
PROCESSUS DE REALISATION
Processus supports
Politique qualité
-Objectifs et moyens-Organisation-Stratégie de communication
Evaluation - amélioration continue-Prestation de conseil-Satisfaction clients-Maîtrise des dysfonctionnements et des NC-Indicateurs et revues de processus-Audits internes-Revue de direction-Revue de contrats
Maitrise documentaire et traçabilité
-Maitrise documentaire-Gestion des enregistrements-Veille documentaire
Pré analytique
₋Accueil du patient₋Réalisation des prélèvements₋Acheminement des prélèvements₋Enregistrement et tri des prélèvements₋Prétraitement et conservation des échantillons₋Envois extérieurs₋Gestion des prescriptions orales
Analytique
-Validation technique-Validation des méthodes-Contrôles de qualité-Evaluation des incertitudes de mesures-Validation biologique-Gestion des portées d’accréditation
Post analytique
₋Transmission des résultats₋Stockage des échantillons₋Archivage des résultats
Gestion des prélèvements urgents
Ressources humaines
₋Recrutement et intégration₋Gestion des compétences₋Formations
Gestion des stocks et du matériel
-Sélection des fournisseurs-Gestion des stocks-Gestion du matériel-Suivi métrologique
Système informatique du
laboratoire
₋Gestion des accès₋Utilisation de l’informatique₋Sauvegarde des données
Hygiène, sécurité et environnement
₋Hygiène et entretien des locaux₋Elimination des déchets₋Sécurité des personnes et des installations
SORTAN
T : Résultat de qualité / satisfaction du clientSO
RTANT : Résultat de qualité / satisfaction du client
Situations dégradées
Biologie délocalisée
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Procédure Responsable DélaiPOLE ou Service
Groupe transversal
Prestation de conseilAudit interneRevue de directionSatisfaction clientTraitement des réclamations et non conformités (actions correctives et préventives)Revue de contrat
Gestion documentaire (documents internes et externes)Gestion des enregistrementsArchivage (peut être intégrée à la procédure documentaire)
Habilitation du personnelRecrutement du personnelFormation du personnel
Gestion des stocks et des consommablesGestion du matérielSélection des fournisseursRéception des colisRaccordement des équipements
Gestion des accès informatiquesUtilisation de l'informatiqueSauvegarde des données
Hygiène et entretien des locaux Elimination des déchets Confidentialité et accés au laboratoire
Accueil du patientRéalisation des prélèvementsTransports des prélèvementsEnregistrement et tri des prélèvementsGestion des NC Pré-analytiquesPrétraitement et conservation des échantillonsPrise en charge des prélèvements urgentsPrescriptions oralesEnvois extérieurs
Vérification - Validation des méthodes analytiquesContrôles de qualité internes et externesBiologie délocaliséeSituations dégradées
Validation biologiqueTransmission des résultatsStockage des échantillonsArchivage des résultats
Gestion des portées d'accréditationDivers
Postanalytique
Préanalytique
Analytique
Evaluation et amélioration continue
Documentation et traçabilité
Personnel
Gestion des stocks et du matériel
Système Informatique
Hygiène, sécurité et environnement
Mutualisation Répartition des tâches
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CONCLUSIONFaire un état des lieuxDéfinir la stratégie d’accréditation et les prioritésDéfinir les groupes de travail, leurs missions et responsabilitésS’entendre sur les terminologies Identifier les niveaux de mutualisationPiloter le projet en avançant par étapes maitrisées Impliquer l’ensemble des acteurs Organiser la communication
L’approche multi-sites devient alors un accélérateur et non un frein à la démarche d’accréditation