ACR / 2006ACR / 2006Juin 2006 – IBODJuin 2006 – IBODStéphane Villiers - Saint LouisStéphane Villiers - Saint Louis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Délai secours spécialisés(minute)
Survie(%)
10
20
30 Lorsque la réanimation est débutée par le témoin
Survie = Délai
•1950 - massage cardiaque a thorax ouvert
•1956 - défibrillation ventriculaire par CEE
•1960 MCE à " thorax fermé "
•1966 - 1973 - 1980 - 1985 - 1992 : AHA- Etudes cliniques et expérimentales
-Le risque de transmission virale
- La place de la défibrillation précoce
Historique
LE DIAGNOSTIC?LE DIAGNOSTIC?
Arrêt des fonctions circulatoires
Arrêt cardiaque
Anoxie cérebrale
Perte de conscienceArrêt respiratoire
Anoxie
Diagnostic ? Physiopathologie
CLINIQUE +++
INCONSCIENCE
ABOLITION DES POULS ( CAROTIDE +++ )
MOUVEMENTS RESPIRATOIRES ABSENTS
FACTEURS PRONOSTIQUES DE L'ACRFACTEURS PRONOSTIQUES DE L'ACR
•20% à 30% survie sans sequelle
•Délai de la mise en œuvre des gestes de survie
•Physiopathologie de l'AC : FV/TV > ASYSTOLE > DEM
•Précocité de la défibrillation
•Absence de maladie mortelle à court terme
•Hypothermie, surdosage, ACR asphyxique
ARRET CARDIAQUE : 3 ETAPESARRET CARDIAQUE : 3 ETAPES
GESTES DE SURVIEGESTES DE SURVIEABC
DEFIBRILLATION
2
+ ALERTEALERTEEVALUATIONEVALUATION CLINIQUE1
RELANCE CIRCULATOIRERELANCE CIRCULATOIRE
TRAITEMENT SPECIALISE Technologie
Choix diagnostic et thérapeutique
3
Evaluer
GESTES DE SURVIEGESTES DE SURVIE
A - B - C - DA - B - C - D
LES GESTES DE SURVIELES GESTES DE SURVIE
Airway - Breathing - Circulation -DéfibrillationEnseignement largeTempsTemps = Facteur clé pronostique
REANIMATION DE L’ARRET CARDIORESPIRATOIREREANIMATION DE L’ARRET CARDIORESPIRATOIRE
PERFORMANCEPERFORMANCEDE L’EQUIPE SOIGNANTEDE L’EQUIPE SOIGNANTE
PERFUSIONPERFUSIONCOEUR ET CERVEAUCOEUR ET CERVEAU
TEMPSTEMPS
SUCCES
A - LIBERTE DES VOIES AERIENNESA - LIBERTE DES VOIES AERIENNES
•Evaluation
•Langue +++
•Aspiration
•Subluxation
•Canule de GUEDEL
Libérer les voies aériennes supérieures
Subluxation maxillaireinférieure
Hyperextension de la tête
B - VENTILATIONB - VENTILATION
METHODES
- Bouche à bouche (FIO2=14%)
- Bouche - nez
- Bouche trachéotomie
- Dispositifs masque façial
- Insufflateur ManuelInsufflateur Manuel
RECOMMANDATIONS
OXYGENEOXYGENE2 ventilations lentes 1/1,5s
Vt = 500ml
Expiration complète
F = 10 à 12/mn
: 2 insuffl. pour 15 Compressions
Contamination - HIV et HBS en théorie : risque minime
- Hèrpès, méningocoques, tuberculose, risque théorique + important
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O2 L/minO2 L/min
FIO2FIO2
O2 délivré par l’insufflateur manuel
Vt = 500ml - Fr = 12/min3 5 7 9 11 15
0
20
40
60
80
100
SANS RESERVOIRAVEC RESERVOIR
C - CIRCULATIONC - CIRCULATION
•Méthode de référence : MCE
•1960 KOUWENHOVEN (JAMMA )
•Théorie de la pompe cardiaque et de la pompe thoracique
•Efficacitée modéree : 30% du débit cardiaque
•Les déterminants fondamentaux: PP Cérebrale & Coronaires
•Incidence des variations morphologiques ++
C - CIRCULATIONC - CIRCULATION
Modalités d'un MCE optimal
F = 80 / 100 par mn
Force produisant un déplaçement de 3,8 à 5 cm
Compression = 50% du cycle
Téte à plat dans l'axe du corps +++
POMPE THORACIQUEPOMPE THORACIQUE
COMPLICATIONSCOMPLICATIONS
0
100
200
300
400
500
600
700
800800
Total
Thoracique
F cotes
F sternum
Viscérale
Cardiaques
n = 705 autopsiesn = 705 autopsies
Etude prospective de Jeffrey - Chest 1987
COMPLICATIONSCOMPLICATIONS
LIEES A LA VENTILATIONDistension gastrique +++Régurgitations ++
LIEES A LA COMPRESSION THORACIQUE
Fractures costalesFracture sternale
Disjonctions sternocostales
Pneumothorax - hémothorax - contusion pulmonaires
Hémopéritoine ( Foie, Rate )
Embolie graisseuse
RELANCE D'UNE ACTIVITE CIRCULATOIRERELANCE D'UNE ACTIVITE CIRCULATOIRE
• OPTIMISER LA VENTILATIONOPTIMISER LA VENTILATION- Oxygenotherapie- Contrôle des voies aeriennes supérieures
- Intubation endotrachéale- KT transtrachéal / cricoidotomie
- Systémes de ventilation :- masques,- insufflateur (réservoir+++)-ventilateurs
• S'ASSURER D'UNE VOIE D'ABORDS'ASSURER D'UNE VOIE D'ABORD• LES MEDICAMENTS UTILES AU TRAITEMENTLES MEDICAMENTS UTILES AU TRAITEMENT
QUELLES VOIES D'ACCES POUR LES MEDICAMENTSQUELLES VOIES D'ACCES POUR LES MEDICAMENTS
• PERIPHERIQUE +++
- Jugulaire externe / antecubitale
- Bolus/ rinçage/ membre surélevée
• CENTRALE
INTRACARDIAQUE = DANGER
• ENDOTRACHEALEENDOTRACHEALE
- Lidocaine - Adrénaline - AtropineLidocaine - Adrénaline - Atropine
- X 2 à 2,5 la dose IV
- diluée ( 10ml eau distillée )
• INTRAOSSEUSE ++ CHEZ L'ENFANT
QUEL FLUIDE CHOISIR?QUEL FLUIDE CHOISIR?
LES MEDICAMENTS UTILESLES MEDICAMENTS UTILES
FLUIDESFLUIDES
• Remplissage si hypovolémie vraie
• Sinon, Serum physiologique
•SCOPE
•ECG +++
MONITORAGEMONITORAGE
• SPO2• ETCO2
AMELIORER LE DEBIT CARDIAQUE ET LA PRESSION ARTERIELLEAMELIORER LE DEBIT CARDIAQUE ET LA PRESSION ARTERIELLE
L'ADRENALINEL'ADRENALINE
- Médicament clé de la « ressucitation »- Dose standard ( 0,03mg/kg ) et Dose élevée ( 0,1mg/kg )- Indications: ASYSTOLIE - RYTHMES NON PERFUSANTS- Voie IV ET ENDOTRACHEALE: 1mg/ml et 5mg/mlIV ET ENDOTRACHEALE: 1mg/ml et 5mg/ml
LES MEDICAMENTS UTILESLES MEDICAMENTS UTILES
LES MEDICAMENTS UTILESLES MEDICAMENTS UTILES
ARYTHMIESARYTHMIES
LIDOCAINE - 1ère intention
- 1,5 à 3 mg/kg, relai SAP 2 à 4 mg/min- TV/FV après CEE et Adrénaline- demi dose après 24 h; dosage.
XYLOCAINE 1% 20ml = 200mg
BRADYCARDIEBRADYCARDIE
ATROPINE
- Bolus 1 mg/ 5min pour l'asystoplie ou bradycardie extrème- maximum : 3mg : saturation, augmente la MVO2
Fibrillation ventriculaire
FIBRILLATION VENTRICULAIREFIBRILLATION VENTRICULAIRE
Gestes de survieScope & défibrillateur
DEFIBRILLATION 200 - 200/300 - 360J
TV
FVIntubation
IV
DEFIBRILLATION 360 J
TV
FV
ASYSTOLE ACTIVITE ELECTRIQUE INEFFICACE
CIRCULATION EFFICACE USI
Lidocaine - BrétiliumBicarbonate de Sodium ?Anomalies electrolytiques ?
Adrénaline
La Défibrillation semi-automatique (DSA)
DEFIBRILLATIONDEFIBRILLATION
RAPIDITERAPIDITE = DETERMINANT MAJEUR DE SURVIE DANS LES FV
- Energie nécessaire: choix de 200 - 200/300 - 360 joules- Facteurs déterminant l'impédance transthoracique : nombreux- Position des électrodes : + grand axe- Taille des électrodes: 8 à 12cm- Technologies nouvelles : Défibrillation semiautomatique
ASYSTOLEASYSTOLECEE
Gestes de survieIntubationIV
Confirmer l'asystolie
Rechercher une causeHypoxieHyperkaliemieHypokaliemieAcidose préexistanteToxicité médicamenteuseHypothermie
EESAdrénalinedoses plus fortes
Atropine
décharge vagale
RYTHMES NON PERFUSANTSRYTHMES NON PERFUSANTS
Gestes de survieIntubation
IVFlux Doppler
Dissociation electromécaniqueRythme idioventriculaire ( post def. )
Echappement ventriculaire
DIAGNOSTIC ETIOLOGIGUE
Hypovolémie ——> RemplissageTamponnade ——> Ponction/drainagePneumothorax ——> drainageE. Pulmonaire ——> Thrombolytique, Chirurgie..Hyperkaliemie, Toxiques, IDM massif, Hypothermie
Adrénalinedoses élevées ( 5mg )
Atropine
ETCO2 (mmHg)
60
10
MCEMCE ACTIVITE CIRCULATOIRE SPONTANEEACTIVITE CIRCULATOIRE SPONTANEE
REPRISEREPRISE
gestes de survie < 4 minutesgestes de survie < 4 minutesDéfibrillation < 8 minutesDéfibrillation < 8 minutesRelance circulatoire < 12 Relance circulatoire < 12 minutesminutes
SURVIESURVIE
D1
D2
D3
Arrêt cardiocirculatoire au bloc opératoire
Etude SFAR INSERM 1996-1999
•Réflexe vagal•Erreur d ’intubation•Troubles du rythme•Collapsus
•Anaphylaxie•Médicaments anesthésiques inotropes négatifs•Erreur de posologie•Reventilation
•Accident de la ventilation mécanique: panne•Pneumothorax suffocant•problème d ’intubation•lié à la chirurgie
Arrêt circulatoire et anesthésie générale
A l ’induction
Au décours de l ’intervention
Diagnostic de l ’ACR sous AG
Perte de conscience ? Arrêt respiratoire
NON INTERPRETABLE
Abolition du pouls carotidien OUI, mais
Mydriase = élément tardif du diagnostic
Chirurgien : - sang noirâtre dans le champs opératoire - pulsatilité des gros vaisseaux = 0
==> surveillance clinique et monitorage: Médecin et IADE
Éléments du diagnostic
•ECG•PA non invasive•Oxymètre de pouls•Monitorage du CO2 expiré: signe précoce
PETCO2 < 10mmHg = inefficacité circulatoire
RCP
Monitorage standard
Ventilation efficace
•Résistances ventilatoires?
Conduite à tenir:•Arrêt des gaz anesthésiques•ventilation en O2 pur
oui
•Ventilation manuelle en O2 pur
Non
CONTROLER•Respirateurs (circuits, valves)
•Évaporateurs d ’halogénésnormales
•Bronchospasme
•Obstruction, déplacements ou anomalies de la sonde d ’intubation
•Pneumothorax
élevées
EXTUBER•Ventiler au masque en O2 pur
•Ré-intuber
PONCTION PLEURALE
Bronchodilatateurs