Actualización sobre el manejo de la Hipertensión
Arterial en adultos.
Guías de práctica clínica.
Ricardo Rodríguez álvarezMédico de Familia
CS José Marvá (Madrid) 30 de Abril 2014
Guías actuales de Hipertensión
• Nueva Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de Cardiología
• Guías NICE
• Guía de la Sociedad Americana de HTA y Sociedad Internacional de HTA
• JNC 8
Nueva Guía de la Sociedad Europea de Hipertensión y de la Sociedad Europea de
Cardiología
Índice
• Rasgos principales.• Clases de Recomendaciones y Niveles de
Evidencia• Diagnóstico, Clasificación y Evaluación.
• Objetivos de Presión Arterial.• Tratamiento. Estrategias en situaciones
especiales. Tratamiento de los factores de riesgo asociados.
• Seguimiento.• Mejora de control de la HTA.
Índice
Rasgos principales
•Realizan modificaciones, ampliaciones y refinamiento de las anteriores recomendaciones, basándose en estudios realizados, correctamente identificados a partir de una amplia revisión de la bibliografía.
Rasgos principales
• Consideran, como prioridad máxima, los datos de ensayos clínicos aleatorizados y sus meta-análisis, sin dejar de prestar atención a los resultados de estudios observacionales y otros estudios con un nivel científico adecuado, particularmente al tratarse de aspectos diagnósticos.
• Clasifican el nivel de evidencia científica y el grado de las recomendaciones como principales cuestiones diagnósticas y de tratamiento.
Rasgos principales
• Una guía muy clínica y para el clínico, por la simplificación de muchos aspectos.
• Importancia del Riesgo Cardiovascular global.
• Gana peso la medición de la PA fuera de consulta ya que mejora la estimación de riesgo.
• Alerta sobre algunas formas de HTA, como la enmascarada.
Rasgos principales
Clases de Recomendaciones
y Niveles de Evidencia
Clases de Recomendaciones y Niveles de Evidencia
Clases de Recomendaciones y Niveles de Evidencia
Diagnóstico, Clasificación y
Evaluación
Diagnóstico, Clasificación y Evaluación
Definición y clasificación de los niveles de PA en consulta
Diagnóstico, Clasificación y Evaluación
Estratificación del Riesgo Cardiovascular
Diagnóstico, Clasificación y Evaluación
Valor predictivo, disponibilidad, reproducibilidad y coste-efectividad de los marcadores de daño orgánico
Diagnóstico, Clasificación y Evaluación
Medición de la Presión Arterial
Diagnóstico, Clasificación y Evaluación
Definición de Hipertensión según los niveles de PA en consulta y fuera de consulta
• La automedición de PA se asocia mejor a la lesión orgánica (en especial a HVI) que la PA en consulta.
• Recientes metanálisis han indicado que la estimación de la morbilidad y mortalidad CV se establece significativamente mejor con la automedición que con la PA en consulta.
• Los estudios que han comparado la automedición con el MAPA señalan que ambos se correlacionan por igual con el daño orgánico.
Diagnóstico, Clasificación y Evaluación
Van un británico, un checo y un italiano………
El reconocimiento y medida de la presión arterial lo inicia el reverendo Stephen Hales (1677-1761), un vicario
graduado de Cambridge, que además de teología estudio ciencias, especialmente botánica y química.
El británico
Objetivos de Presión Arterial
Objetivos de Presión Arterial
Tratamiento. Estrategia en situaciones
especiales. Tratamiento de los factores de riesgo
asociados.
TratamientoInicio de cambios en el estilo de vida y tratamiento
farmacológico antihipertensivo
TratamientoCambios en el estilo de vida
TratamientoInicio del tratamiento farmacológico
TratamientoEstrategias de tratamiento y selección de fármacos
TratamientoEstrategias de tratamiento y selección de fármacos
TratamientoMonoterapia frente a combinaciones
TratamientoCombinaciones en ensayos
TratamientoCombinaciones en ensayos
TratamientoCombinaciones posibles
TratamientoContraindicaciones absolutas y probables de los fármacos
antihipertensivos
TratamientoPreferencia de fármacos antihipertensivos en condiciones
específicas
Van un británico, un checo y un italiano………
Samuel Siegfried Karl Ritter von Basch (1837-1905), médico nacido en Praga, diseñó el primer esfigmomanómetro de
mercurio para la medida no invasiva de la presión arterial.También se le atribuye haber ideado un esfigmomanómetro de
resorte que fue el precursor del actual equipo aneroide.
El checo
Estrategias en situaciones especiales
HTA de bata blanca e HTA enmascarada
Estrategias en situaciones especialesHTA resistente
Estrategias en situaciones especiales
Cardiopatía
Estrategias en situaciones especiales
Cardiopatía
Estrategias en situaciones especiales
Enfermedad cerebrovascular
Estrategias en situaciones especiales
Arterioesclerosis y Enfermedad Arterial Periférica
Estrategias en situaciones especiales
Nefropatía
Estrategias en situaciones especiales
Síndrome metabólico
Estrategias en situaciones especiales
Diabetes
Estrategias en situaciones especiales
Ancianos
Estrategias en situaciones especiales
Mujeres
Van un británico, un checo y un italiano………
La contribución fundamental del internista, patólogo y pediatra Escipione Riva Rocci (1863-1937), fue el
esfigmomanómetro de mercurio que salió a la luz en 1896, muy parecido al que actualmente se emplea.
El italiano
Tratamiento de los factores de riesgo asociados
Tratamiento de los factores de riesgo asociados
Seguimiento
• Fase más inicial del tratamiento: visitas cada 2-4 semanas.
• Objetivos de control de PA alcanzados: visitas cada 3-6 meses.
• HTA de bata blanca: AMPA o MAPA y evaluación del riesgo CV anual.
• Mal control de cifras: considerar de manera individualizada y evitar inercia clínica.
Seguimiento
• Variabilidad tensional de diferentes visitas debe considerarse un factor de mal pronóstico.
• Considerar la regresión de las lesiones subclínicas de órganos diana (hipertrofia ventricular izquierda y microalbuminuria).
• Exámenes periódicos: Glucosa, Filtrado Glomerular, Kaliemia y Perfil lipídico.
• HTA bien controlada: reducir o interrumpir tratamiento en pacientes que siguen las normas sobre estilo de vida.
Seguimiento
SeguimientoSensibilidad para detectar cambios debidos al
tratamiento, tiempo hasta el cambio y valor pronóstico del cambio según los marcadores de daño orgánico
asintomático
Mejora de control
de la HTA
•Las importantes diferencias entre el elevado grado de control tensional obtenido en los ensayos clínicos y el observado en la práctica clínica real obliga a considerar tres grandes barreras:
▫Inercia clínica del médico.▫Incumplimiento terapeútico por parte del
paciente.▫Deficiencias del sistema sanitario.
Mejora de control de la HTA
Mejora de control de la HTA
JNC 8
Introducción
El Joint National Committee (JNC) está compuesto por representantes de las principales organizaciones médicas de Estados Unidos.
El primer reporte fue publicado en 1977.
Periodicidad cada 4-5 años.
Los miembros del JNC 8 desarrollaron recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión arterial tratando de cumplir con las necesidades del usuario, especialmente del médico que realiza atención primaria, usando métodos rigurosos basados en la evidencia.
Objetivo
• La Guía se concentra en 3 preguntas relacionadas con el manejo de la presión arterial elevada en adultos:
1. ¿Mejoran los eventos de salud si se inicia la terapia farmacológica antihipertensiva a umbrales específicos de presión arterial?
2. ¿El tratamiento con terapia farmacológica antihipertensiva para alcanzar una cifra meta específica conduce a mejoría en los eventos de salud?
3. ¿Los distintos agentes o clases de drogas antihipertensivas difieren en beneficios y daños comparativos en los eventos de salud específicos?
Objetivo
• La característica principal de esta nueva guía es su adherencia a la evidencia científica.
• La revisión de evidencias se basó en las personas mayores de 18 años con hipertensión, e incluyó estudios en los siguientes subgrupos: diabetes, enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, fallo cardíaco, accidente cerebral vascular previo, enfermedad renal crónica, proteinuria, adultos mayores, hombres y mujeres, grupos étnicos y raciales, y fumadores.
Características del estudio
• Se excluyó a los estudios con menos de 100 participantes o un seguimiento menor de un año.
• La revisión se limitó a estudios controlados y aleatorizados, por ser menos expuestos a sesgos.
• No se incluyeron meta-análisis realizados por otros grupos porque el panel realizó sus propios análisis.
Características del estudio
El tiocianato de sodio fue la primera sustancia química empleada en el tratamiento general de la hipertensión.Fue desarrollado por Treupel y Edinger en 1900, pero sus efectos potencialmente tóxicos hicieron que en las primeras décadas del siglo XX fuera abandonado.
Se emplea en la industria láctea como tratamiento antibacteriano de la leche.También se utiliza como aditivo para el hormigón como favorecedor de las mezclas.
Grados de Recomendación
Resultados (Recomendaciones)
Recomendación 1
En la población general de 60 o más años, inicie el tratamiento farmacológico para reducir la presión
arterial con una presión arterial sistólica (PAS) de 150 mm Hg o mayor, o con una presión arterial diastólica (PAD) de 90 mm Hg o mayor, y trate hasta una meta de PAS menor de 150 mm Hg y una meta de PAD menor de 90 mm Hg (recomendación fuerte - grado
A).
Resultados (Recomendaciones)
Recomendación 2
En la población general menor de 60 años, inicie el tratamiento farmacológico antihipertensivo para reducir la PAD que sea mayor o igual a 90 mm Hg, y trátelo hasta una
meta de menos de 90 mm Hg (para edades entre 30 y 59 años es una
recomendación fuerte – grado A; para edades entre 18 y 29 años es una opinión de expertos – grado E).
Resultados (Recomendaciones)
Recomendación 3
En la población general menor de 60 años, inicie el tratamiento farmacológico antihipertensivo para reducir la
PAS que sea mayor o igual a 140 mm Hg, y trátelo hasta una meta de menos de
140 mm Hg (opinión de expertos – grado E).
Resultados (Recomendaciones)
Recomendación 4
En la población general con 18 años o más y con enfermedad renal crónica, inicie el tratamiento
farmacológico antihipertensivo para reducir la PAS que sea mayor o igual a 140 mm Hg y la
PAD que sea mayor o igual a 90 mm Hg, y trátela hasta una meta de menos de 140 mm Hg y menos de 90 mm Hg
(opinión de expertos – grado E).
Resultados (Recomendaciones)
Recomendación 5
En la población general con 18 años o más y con diabetes, inicie el tratamiento farmacológico antihipertensivo para
reducir la PAS que sea mayor o igual a 140 mm Hg y la PAD que sea mayor o igual a 90 mm Hg, y trátela hasta una
meta de menos de 140 mm Hg y menos de 90 mm Hg respectivamente (opinión de expertos – grado E).
Resultados (Recomendaciones)
Recomendación 6
Si se excluye a los pacientes de raza negra, en la población general, incluyendo a los diabéticos, el tratamiento inicial debe incluir un diurético tipo tiazida, un bloqueador de los canales de calcio (BCC), un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueador
del receptor de angiotensina (ARA) (recomendación moderada - grado B).
Resultados (Recomendaciones)
Recomendación 7
En la población general de pacientes negros, incluyendo a aquellos que tienen diabetes, el tratamiento
antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tipo tiazida o un bloqueador de los canales de calcio
(recomendación moderada - grado B para la población negra, y recomendación débil - grado C para los pacientes
negros con diabetes)
Resultados (Recomendaciones)
Recomendación 8
En la población de 18 años o más con enfermedad renal crónica e hipertensión, el tratamiento antihipertensivo inicial (o agregado) debe incluir un IECA o un ARA para
mejorar los eventos renales. Esto se aplica a todos los pacientes con enfermedad renal crónica e hipertensión,
independientemente del grupo étnico o de la presencia de diabetes (recomendación moderada
– grado B).
Resultados (Recomendaciones)
Recomendación 9
El principal objetivo del tratamiento es alcanzar y mantener la presión arterial meta. Si esta no se alcanza en un mes de
tratamiento, aumente la dosis de la droga inicial o agregue una segunda droga de las clases mencionadas en la recomendación 6. El médico debe continuar ajustando el tratamiento hasta que se
alcanza la presión arterial meta. Si ésta no se alcanza aún, agregue y titule una tercera droga de la lista. No use un IECA y un ARA juntos en el mismo paciente. Pueden usarse drogas de otras
clases si la presión arterial meta no se puede alcanzar usando las drogas recomendadas debido a una contraindicación o la necesidad
de usar más de 3 drogas. Puede estar indicada la referencia a un especialista en hipertensión si la presión meta no puede alcanzarse
usando la estrategia anterior o para el manejo de los pacientes complicados (opinión de expertos – grado E).
Las restricciones dietarias del sodio fueron impuestas por primera vez en 1904.En el año 1934 el doctor del Duke Hospital Walter Kempner comenzó a tratar pacientes con grandes niveles de hipertensión con una dieta de arroz que pronto comenzó a popularizar él mismo ya a comienzos de la década de los cuarenta. La conocida por aquella época como la ”Dieta de arroz de Kempner” se caracterizaba por la baja ingesta de proteínas y de cantidades inferiores a los 0.5 g de sodio por día, siendo capaz de bajar los niveles de presión arterial a niveles normales en grandes periodos de tiempo (varios meses). El problema era que los pacientes no eran capaces de mantener esta dieta durante periodos de tiempo prolongados.
Resumen de las Recomendaciones sobre las cifras meta de presión arterial
Grupo poblacional Inicio de terapia farmacológica
antihipertensiva
Cifras meta de Presión Arterial
Grado de recomendación
= o > 60 años PA =o > 150/90 <150/90 Fuerte, grado A
<60 años PAD =o> 90 PAD <90 Fuerte, grado A para edades entre 30 y 59
añosOpinión de expertos, grado E para edades entre 18 y 29 años
<60 años PAS =o>140 PAS <140 Opinión de expertos, grado E para edades entre 18 y 29 años
= o > 18 años con Enf. Renal Crónica
PA =o>140/90 PA<140/90 Opinión de expertos, grado E
= o >18 años con Diabetes
PA =o>140/90 PA<140/90 Opinión de expertos, grado E
Resumen de las Recomendaciones sobre la elección del fármaco antihipertensivo
Grupo poblacional Terapia farmacológica
antihipertensiva inicial
Grado de Recomendación
Población general, no raza negra, incluidos
los diabéticos
Diurético tipo tiazida, BCC, IECA o ARA
Moderada, grado B
Raza negra incluidos los diabéticos
Debe incluir una tiazida o un BCC
Moderada, grado B, para la población negra en general.
Débil, grado C para los negros con
Diabetes
Población =o>18 años con
Enfermedad Renal Crónica e
Hipertensión
Debe incluir un IECA o un ARA para
mejorar los eventos renales
Moderada, grado B.
Dosis de los antihipertensivos basadas en la evidencia
Antihipertensivo
Dosis diaria inicial (mg)
Dosis meta en los
estudios revisados
(mg)
Número de dosis al día
IECA Captopril 50 150-200 2
Enalapril 5 20 1-2
Lisinopril 10 40 1
ARA Eprosartán 400 600-800 1-2
Candesartán 4 12-32 1
Losartán 50 100 1-2
Valsartán 40-80 160-320 1
Irbesartán 75 300 1
Antihipertensivo Dosis diaria inicial (mg)
Dosis meta en los
estudios revisados
(mg)
Número de dosis al día
BB Atenolol 25-50 100 1
Metoprolol 50 100-200 1-2
BCC Amlodipino 2.5 10 1
Diltiazem liberación extendida
120-180 360 1
Nitrendipino 10 20 1-2
Diuréticos
tiazídicos
Bendroflumetiazida
5 10 1
Clortalidona 12.5 12.5-25 1
Hidroclorotiazida 12.5-25 25-100 1-2
Indapamida 1.25 1.25-2.5 1
Estrategias para dosificar las drogas antihipertensivas
Estrategia
Descripción
A Inicie con una droga (tiazida, BCC, IECA, ARA) y si no se alcanzó la meta con la droga inicial aumente la dosis hasta el máximo o hasta alcanzar la meta. Si la meta no se alcanza, agregue una segunda droga de una clase distinta a la inicial y aumente su dosis hasta alcanzar la meta.Si la meta no se alcanza con dos drogas, agregue una tercera de la lista y titule la dosis, evitando la combinación de IECA y ARA.
B Inicie con una droga y agregue una segunda antes de alcanzar la dosis máxima de la primera. Luego titule ambas dosis hasta alcanzar la meta.Si la meta no se alcanza con dos drogas, seleccione una tercera droga distinta, evitando la combinación IECA y ARA.Titule la tercera droga hasta alcanzar la meta.
C Inicie la terapia con dos drogas simultáneamente, ya sean separadas o combinadas en una tableta. Algunos recomiendan iniciar con dos drogas cuando PAS>160 mmHg y/o PAD >100 mmHg.Si la meta no se alcanza con dos drogas, seleccione una tercera droga distinta, evitando la combinación IECA y ARA.Titule la tercera droga hasta alcanzar la meta.
Algoritmo de manejo de la hipertensión arterial
Algoritmo de manejo de la hipertensión arterial
A comienzos de la década de los 60 “Hemodynamics of Hypertension”, publicación del médico estadounidense Edward David Freis supone un punto de inflexión de la investigación clínica de la hipertensión.
La publicación de su libro ”The High Blood Pressure Book” ha sido la referencia médica de finales del siglo XX en temas de hipertensión.
Bibliografía
http://www.seh-lelha.org/pdf/Guia2013.pdf
Bibliografía
http://www.seh-lelha.org
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1791497
Bibliografía
http://www.cardioteca.com/guias-clinicas-esc-aha-acc-nice-canadienses/160-guias-clinicas/306-guias-de-hipertension-
arterial.html
Bibliografía