A.Kostrba-Steinbrecher SA für Psychosomatische Medizin
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Vorlesung 2Psychosomatische Medizin
Propädeuticum WS 2006 / 07am Institut für
Erziehungswissenschaften
Uni Salzburg Alexandra Kostrba-Steinbrecher
OÄ im SA für Psychosomatische Medizinder Universitätsklinik für Psychiatrie I
Im St.Johanns-Spital
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Psychosomatische Diagnostik Biopsychosoziale Anamnese Psychometrische Diagnostik Somatische / psychophysiologische
Diagnostik Physiotherapeutische Diagnostik Beziehungsdiagnostik (Übertragung,
Gegenübertragung…) und system.Kontext
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Diagnostische psychosomatisch-
psychotherapeutische Methoden
Teilstrukturierte psychodynamische Interviews
Die biographische Anamnese Operationalisierte psychodynamische
Diagnostik OPD Standardisierte Diagnostik Test- und Fragebogen-Diagnostik Verhaltensbeobachtung und Diagnostik Integrative bio-psycho-soziale Diagnostik
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Teilstrukturierte psychodynamische Interviews
Im Vordergrund steht die Erfassung von unbewussten Prozessen, von Strukturen der Persönlichkeit, von Konflikten und von interpersonellen Beziehungskonstellationen in der Gegenwart und in der Vergangenheit
Im Hintergrund steht die Klassifikation, d.h. die deskriptive Beschreibung von Verhaltensmerkmalen und Störungen
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Rahmenbedingungen für teilstrukturierte psychodynamische Interviews
Ca 1 Stunde Dauer Begrüßung, Einführung, Fragen nach dem Anliegen Subjektive Schilderung, Deutung der
Beschwerden, Biographie, Beziehungskonstellationen,..
Reinszenierung ( kommt Pat. alleine?) Vereinbarung fürs weitere Procedere
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Teilstrukturierte psychodynamische Interviews
Das psychoanalytische Erstgespräch: Wahrnehmung der Übertragungs- und
Gegenübertragungsprozesse Gleichschwebende Aufmerksamkeit, Empathie, teilnehmender
Beobachter Erfassung der Rollenzuweisung in der Interaktion
Das interaktionelle Interview nach Balint: Herstellung zeitlicher Zusammenhänge zwischen
Symptomentstehung und situativen Umständen Herausarbeitung lebensgeschichtlicher Ereignisse ( life
events) Biographie incl. auslösende Situationen und frühkindliche
Entwicklung Verständnis für Übertragung und Gegenübertragungsprozesse
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Teilstrukturierte psychodynamische Interviews
Psychoanalytisches Interview nach Argelander: Im Vordergrund ist die Erfassung der
unbewussten szenischen Mitteilungen, aus denen Übertragunsprozesse und infantile Szenen rekonstruiert werden können.
Inittierung der pathognomonische Interaktion mit dem Therapeuten
Biographische Mitteilung, lebensgeschichtliche Umstände, subjektive Evidenz
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Teilstrukturierte psychodynamische Interviews
Das strukturelle Interview nach Kernberg: Ziel ist die Differenzierung der 3 Haupttypen
der Persönlichkeitsorganisation durch Erfassung von:
Störungen der Identität, der Realitätsprüfung, der Abwehrmechanismen, der Selbst-Objekt-Differenzierung
neurotisches Funktionsniveau Borderline Funktionsniveau psychotisches Funktionsniveau
Hintergrundstörung für Symptome und Verhaltensmuster
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Die biographische Anamnese
A.Dührssen ( Psychoanalyse), Heidelberger biographische Medizin, Psychosomatische Anamnese von Engel oder Bräutigam
Herausarbeitung der individuellen psychischen, sozialen und medizinischen Entwicklungslinien Überblick über Persönlichkeitsentwicklung
Berücksichtigung unterschiedlicher Lebensbereiche ( z.B: der Primärfamilie, Peergroups, Arbeitswelt, Freizeitaktivitäten)
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Inhalte der biographischen Anamnese 1
Familienanamnese: Herkunft, Alter Beruf der Eltern Geschwisterkonstellation, Entwicklung der Geschwister Familienklima Erkrankungen, Gesundheitsverhalten
Individuelle Anamnese: Schwangerschaft und Geburt ( Einstellung der
Ang. ,Risiken, soz.Status) Frühkindliche Entwicklung Kindliche Verhaltensauffälligkeiten
Beziehungsanamnese Zu den Eltern, zu den Geschwistern, Kindergartenzeit, Schulzeit Freundschaften, Bekanntschaften
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Inhalte der biographischen Anamnese 2 Berufsausbildung
Leistungsvermögen Soziale Integration
Psychosexuelle Entwicklung Eigene familiäre Konstellation
Art der Partnerwahl, Ehe, Scheidung, Kinder Beziehungsentwicklung innerhalb der Ehe,
zu den Kindern Erwartungen und Wünsche an die Kinder
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Inhalte der biographischen Anamnese 3
Berufliche Situation Karriere, berufliche Verantwortungsbereiche Zufriedenheit, Enttäuschungen,
Enticklungsmöglichkeiten, Leistungsmotivation Finanzielle Situation Partizipation an außerfamiliären Lebensbereichen
(Sport-Vereine, Parteien, Kirchen,..) Übernahme an öffentlichen Funktionen
Einstellungen, Werthaltungen und emotionale Stile
Krankheitsbezogene Einstellungen und Verändeungsmotivationen
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Methodisches Vorgehen bei der biographischen Anamnese Möglichst niedrig strukturiertes
und flexibles Vorgehen Möglichst Freiraum für subjektive
Sichtweisen durch offene Fragestellungen
Augenmerk auf „maladaptive“ Beziehungsmuster
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Teilstrukturierte psychodynamische Interviews
Das diagnostische Interview zur Operationalisierten psychodynamischen Diagnostik (OPD): Erfasst die Symptomatik, das
Krankheitserleben, die Behandlungsmotivation und die Behandlungserwartungen, die Aspekte der interpersonellen Beziehungsmuster, zeitlich überdauernde unbewusste Konflikte und die Persönlichkeitsstruktur
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OPD operationalisierte psychodynamische
Diagnostik
Psychiatrisch syndromale Diagnostik ICD 10, DSM IV weniger Validität und geringere Relevanz für Therapie-Indikationen
OPD 1996 entwickelt, 5 Achsen:
I Krankheitserleben und Behandlungsvoraussetzungen
II Beziehung III Konflikt IV Struktur V psychische und psychosomatische Störungen
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Das psychosomatische Erstgespräch
Unterscheidet sich vom üblichen medizinischen Anamnesegespräch: Möglichkeit der subjektiven Darstellung des Pat. seiner Beschwerden und Zusammenhänge mit der Lebenssituation und ev. Belastungsfaktoren. Wesentliche Faktoren: Zeitfaktor: Ruhiges Zuhören, Pat. sprechen lassen. Pat. fühlt sich gehört und kann die für ihr wichtigen Informationen
mitteilen. Vertrauensfaktor: persönliches Interesse des Interviewers Settingfaktor: Therapeut sorgt, soweit möglich, für einen eigenen
Raum Ausbildungsfaktor:ausreichend medizinisches und
psychologisches Wissen für psychosomatische Zusammenhänge und Vermittlungs- und Kommunikationsvermögen um Verständnis beim Pat. zu wecken.
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Aufgaben im Psychosomatischen Erstgespräch
Begegnung mit dem Patienten Zugang finden zu psycho-
somatischem Erleben des Patienten Vermittlung des Patienten vor dem
Hintergrund des Fachwissens in diagnose- und therapierelevante Information übersetzen
Tragfähiges Arbeitsbündnis herstellen
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Gesprächsführung1. Beginn mit Begrüßung und Vorstellung
2. Gesprächsbedingungen schaffen ( keine Zuhörer,
Sitzgelegenheiten, Positionen, Nähe-Distanz..)
3. Einführungs- und Aufwärmphase ( Bedingungen auf der Station,Zimmer, Essen,..)
4. Aufklärung über „Psychosomatisches Gespräch“: entängstigen, Vorurteile ansprechen,
Vermeiden: „psychische Probleme“, Konflikte anzusprechen
bessere Akzeptanz: Überforderungssituation, Stress, Kränkung, besondere Belastungen… können körperliche Symptome auslösen, die längerfristig auch zur Krankheitsentwicklung beitragen könnten.
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Gesprächsführung5. Wenn bisher ausreichend Vertrauen hergestellt werden
konnte, beginnt meist Pat. selbst zu sprechen, wenn nicht günstige Fragen, um Gespräch in Gang zu bringen, nach:
Wohnsituation: wo, wie, mit wem Berufssituation Lebenssituation: ledig-verh.,… Kinder, Geschwister, Eltern…
6. Aktuelles Befinden, Grund der Aufnahme ( offene Fragen!), nach dem Pat. sein Leiden geschildert hat, genauer nachfragen:
zeitliches Auftreten, Intensität der Beschwerden Genaue Lokalisation der Beschwerden Umstände, wann Symptom auftritt, wann nicht, wann weniger,
wann verstärkt Lebensumstände zu Beginn der Beschwerden
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Gesprächsführung7. Gab es die Symptome, Krankheit schon einmal früher?8. Hatte in der Familie, in der Ursprungsfamilie jemand früher oder
jetzt ähnliche oder gleiche Symptome ?9. Sind psychosoziale Zusammenhänge erkennbar? Mit dem Patienten gemeinsam Zusammenhänge herzustellen
versuchen.10. Frage nach bisherigen Copingstrategien und Ressourcen11. Gemeinsam therapeutische Überlegungen anstellen, erklären
was es für Möglichkeiten gibt: Medikamentöse Therapie Entspannungsverfahren Gesundheitsberatung, Lebensstiländerung Psychotherapien Selbsthilfegruppen
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Wahrnehmungsebenen im Gespräch
Faktisch-deskriptive Ebene Welche Fakten teilt mir der Patient mit? Empathische Ebene Was empfinde ich, wenn ich mich in den Patienten hineinversetze? Situativ-szenische Ebene Wie gestaltet der Patient die Situation und die Beziehung zu mir?
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Psychosomatische Anamnese
aktuelle und frühere Belastungen Ressourcen, die bisher zur
Gesundheitserhaltung beigetragen haben Funktion des Symptoms (Ausdruck, Krankheitsgewinn) Zeitpunkt der Konsultation/
Krankenhausaufnahme Gestaltung / Inszenierung der
Gesprächssituation durch den Patienten Reaktion (emotional) des Arztes/Therapeuten
auf die Situation
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Ablauf der biopsychosozialen Anamnese ( nach Bräutigam und Christian)
Kontaktaufnahme, Beschwerden, Gründe des Kommens: Symptomatik
Beschwerdebeginn, Zeitlicher Ablauf, körperliche Untersuchung, somatischer Befund
Lebenssituation, allgemeines Psychosoziales Umfeld und somatische Begleitprobleme beim Beschwerdenbeginn oder bei Rückfällen (Veränderungen, Schicksalseinbrüche),
Biographische Entwicklung, frühere Beziehungen, Belastungen, Bewältigung
Bild der ganzen Person, ihrer Ressourcen, Konflikte,..
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Symptom als NarrativumAllgemeiner Sprachgebrauch: Das Herz schlägt bis zum Hals, das Herz fällt in die
Hose , da geht das Herz auf, das Herz auf der Zunge haben, an gebrochenem Herzen sterben, Herzfeuer – ausgebrannt sein,
Das schnürt die Kehle zu, liegt im Magen, herunterschlucken,
Eine Wut im Bauch haben, blind vor Wut, Aufs Aug drücken, ein Dorn im Auge, da kommt die Galle hoch, etwas ist über die Leber gelaufen, durchschlagender Erfolg
atemberaubend, atemlos machen, das nimmt die Luft zum atmen, loslassen – ausatmen,
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Symptom als Narrativum Das geht an die Nieren, die Haare
stehen zu Berge, es läuft kalt über den Rücken, mit dem Rücken zur Wand stehen, es schlottern die Knie vor Angst, vor Angst in die Hose machen, Angst sitzt in den Knochen, kalte Füße bekommen, schwindlig vor Angst, den Boden unter den Füßen wegziehen,
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Chinesische Medizin Funktionskreis Herz: Freude / Depression; Amor Herz - das Bewußtsein Shen Funktionskreis MP-Magen: Sorge, Denken, Verdauen; Agape Milz - die Gedankenkraft yi Funktionskreis Lunge / Dickdarm: Trauer Lunge - die Körperseele po Funktionskreis Niere-Blase: Angst / Sicherheit, Stabilität, Lebenskraft; Eros Niere - die Willenskraft zhi Funktionskreis Leber-Gallenblase: Aggression, Wut, Abgrenzung Bewegung, Muskelkraft Leber - die ätherische Seele hun
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4 psychosomatische Krankheitsgruppen
Befindlichkeitsstörungen: Nichtorganische Körpersymptome ohne funktionelle
oder somatische Störungsursachen mit keinem oder geringen Krankheitswert
Funktionelle (somatoforme oder dissoziative) Störungen:
primär nichtorganische Störungen mit Krankheitswert Psychosomatische Störungen im engeren Sinn:
organische Erkrankungen mit psychosozialen Auslösern oder Verstärkern
Somatopsychische Erkrankungen: organische Erkrankungen mit psychosozialen Folgen
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Somatoforme Störungen Frühere Bezeichnung „funktionell“ - oft mit
Abwertung verbunden zuwenig Aufmerksamkeit in der Behandlung Gefahr der Chronifizierung, Fixierung, Eskalation 10-20% in einer Akut- u. Notfallambulanz, in
Allgemeinpraxis (Freiburger Kohortenstudie) Altersgipfel bei 30-35a Häufige Krankenstände, Chronifizierung führt oft zu
Frühpensionierung Definition: Störung von organischen Funktionen ohne
strukturell organische Veränderungen des Organs
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Funktionelle StörungenKann jedes Organ,jedes Organsystem betreffen, am
häufigsten: Herz-Kreislauf mit „herzneurotischen Symptomen“:
Herzrasen, Herzstolpern, Herzschmerz, Druck in/ auf der Brust
Magen-Darmtrakt: Magendruck, Völlegefühl, Appetitlosigkeit,
Blähungen, Durchfälle, Obstipation Lunge- Atemwege:
Atemnot, Hyperventilation, Globusgefühl HNO:
Schluckstörung, Globusgefühl, psychogene Heiserkeit, Schwindelzustände
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Funktionelle Störungen Orthopädie:
Zervikalsyndrom, Lumbalgie, Neurologie:
Kopfschmerzen,
Urologie: Reizblase, chron.Prostata-Beschwerden
Zahnheilkunde: Zähneknirschen, Zähnreiben
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Somatoforme Störungen „körperlicher Ausdruck von Neurosen“ Konversionsneurotischer Anteil bei Fixierung Über-Ich – Botschaften:
Zähne zusammenbeißen, Indianer kennt keinen Schmerz, keine Schwäche zeigen
Entlastungsmechanismen untersagt: Angst haben und äußern, Überforderung
ausdrücken, sich beklagen, ausjammern, weinen
Innerseelische Druck findet seinen Ausdruck in körperlichen Funktionsstörung
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Somatoforme Störungen Mechanismen tief verwurzelt Gesprächsverlauf – Zugänglichkeit zwischen
Pat. und Arzt/TherapeutIn gibt Hinweis auf die Tiefe des Musters und auf die Veränderbarkeit: gehemmte Sehnsucht nach Öffnung Mitteilung mit negativen Erwartungshaltung und
Konsequenzen verknüpft Innere Repräsentation von helfenden Instanzen? /
Ansprüche, Erwartungen, Durchhalteparolen, Härtebefehle…
Bindungsstil…
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Somatoforme Störungen – therapeutische Haltung
Aktives Engagement des Arztes/ PsychologIn nötig Nicht direkt psychopathologische Ursachen
ansprechen, kann Angst, Abwertung, Tabu, die Symptome verstärken
Allgemein akzeptierten Sprachgebrauch verwenden: „starke Belastung, Stress, Überlastung..“
Empfehlung: Stressreduktion, chronobiologische Anpassung,
geregelte Arbeitszeiten, Pause und Erholung, Resilienzförderung
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Danke für Ihre Aufmerksamkeit