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AKUTTHERAPIE VON RHYTHMUSSTÖRUNGEN
Ellen Hoffmann
Klinik für Kardiologie und Internistische Intensivmedizin
Herzzentrum BogenhausenKlinikum Bogenhausen
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AKUTTHERAPIE VON ARRHYTHMIEN
MedikamenteElektrische Therapie
Elektrolyt-imbalance
Ischämie
Herzinsuffizienz
Myokarditis
Valvuläre Erkrankung
Hypertension
Hypoxie
Hyperthyreose
MedikamenteAlkohol
Idiopathisch
Psychogen
Bradykardie SupraventrikuläreTachykardien/Vorhofflimmern
VentrikuläreTachyarrhythmien
Therapie der Grunderkrankung
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ELEKTRISCHE ANTIARRHYTHMISCHE THERAPIE
HERZERKRANKUNGLV DysfunktionKardiale Ischämie
Symptomatische Hypotension / Prä-/Synkopekardiale Dekompensation / Herzstillstand
- repetitiv- anhaltend- unaufhörlich
- Bradykardie- Ventrikuläre Tachykardie- Supraventrikuläre Tachykardie
KLINIK
DEFIBRILLATION – KARDIOVERSION - STIMULATION
HÄMODYNAMISCHE INSTABILITÄT
ARRHYTHMIETyp / Herzfrequenz / Dauer
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HÄMODYNAMISCHE INSTABILITÄTsyst. BP < 90 mmHg, HR < 40/min, Herzinsuffizienz, ventrikuläre Arrhythmien
JA
NEIN
0,5 mg Atropin i.v.
Risiko Asystolie ?• stattgehabte Asystolie• AV-Block II°Mobitz• AV Block III°• Pause > 3 s
NEIN
Monitoring/stat.Aufnahme
NEIN
Nolan JP, ERC Guidelines 2005
JA
Schrittmacherimplantation
Atropin i.v. bis max. 3 mgAdrenalin 0,02-0,1 mg i.v.
Isoprenalin, DopaminODER
Passagerer Schrittmacher
MANAGEMENT DER AKUTEN BRADYKARDIE
Ausreichende Reaktion ?
Sauerstoff, i.v. Zugang, 12-Kanal-EKG
???UrsacheIntox./Überdosis,Ischämie, E‘lyte,
Perikardtamponade
Bewußtseinsverlust
Reanimation
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Bevölkerungs-basierte Studie: Herzstillstand kardialer Genese in Seattle
Cobb et al., JAMA 2002
45%
INZIDENZ PRÄHOSPITALER REANIMATION 1979-2000
ALLE BEHANDELTEN HERZSTILLSTÄNDE
KAMMERFLIMMERN ASYSTOLIE PULSLOSE ELEKTRISCHE AKTIVITÄT
Kammerflimmern: häufigster initialer Rhythmus bei prähospitaler ReanimationRückgang der Inzidenz von Kammerflimmern um 56% in 20 Jahren
n = 560.000 Einwohner
Jährl. Inzidenz pro 1000
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BASISMASSNAHMEN WIEDERBELEBUNG (CPR 30:2)
Rhythmus Analyse
1 xDefibrillation150-200J bi-/ 360J monoph
CPR 30:2 2 min
nach 3 DefibrillationenAmiodaron 300 mg i.v.
Sofortiger Wiederbeginn
Nolan J, Resuscitation 2005
schockbarVF/Pulslose VT
nicht-schockbarPEA/Asystolie
Während Herzdruckmassage:• Reversible Ursachen prüfen:
Hypoxie, Intoxikation, Hypothermie, Hypo/Hyperkaliämie
• Adrenalin alle 3-5 min• Ggf. Amiodaron, Atropin, Mg2+
Sofortiger Wiederbeginn
CPR 30:22 min
PEA - primär: Akute Ischämie, nach langer elektr. Rea- sekundär: massive LAE, akute Fehlfunktion Kunstklappe,
Blutungsschock, Perikardtamponade
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HERZDRUCKMASSAGE VOR DEFIBRILLATION VERBESSERT NEUROLOGISCHE PROGNOSE
Hayakawa et al., Am J Emerg Med 2009
0
10
20
30
40
50
60
70
CPR zuerst n=43 Schock zuerst n=100
Beobachteter Herzstillstand, Kammerflimmern bei Eintreffen des Notarztesn=143 Pat, 60 J., 91% Männer, 38% Laienreanimation, Zeit bis Eintreffen NA 5,7 min
% Pat.
7065
37 40 37 38
28
14
3023 26
11
p<0,03
p<0,048
Spontaner Kreislauf
Überlebenbis Entlassung
Überleben Überleben Günstiger neurolog.Outcome
Günstiger neurolog.Outcome
akut 30 Tage 1 Jahr
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modif. nach Huikuri et al., NEJM 2001
SelteneUrsachen
KardiomyopathieKoronare Herzerkrankung
Koronarsklerose Erbanlage,Hypertonie
Erbanlage,Infektion, Sonstige
< 5%~ 10-15%~ 80%
Sinusrhythmus ventrikuläre Tachykardie Kammerflimmern
Typische elektrophysiologische Sequenz:
Asystole
Plötzlicher Herztod
Ischämie, Elektrolytstörung, Hypoxämie, neurokardiovaskuläre Interaktionen, Medikamente, Toxine
Ionenkanaldefekte, Vitien, kongenitale HE
HypertropheKardiomyopathie
DilativeKardiomyopathie
Infarktnarbe Plaque-Destabilisierung:Ruptur, Fissur, Thrombose
URSACHEN VENTRIKULÄRER TACHYARRHYTHMIEN
STRUKTURELLE FAKTOREN
FUNKTIONELLE FAKTOREN
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DIFFERENTIALDIAGNOSE BREITKOMPLEX-TACHYKARDIE
NAVT-Studie (NotArzt und Ventrikuläre Tachykardie)N = 64 Notfallärzte, n = 8 12-Kanal-EKGs
Insgesamt 55 61Internist 53 56Anästhesist 50 60Kardiologe 68 73Chirurg 59 63Notfallmediziner <1 J. 63 50
Korrekte Diagnose [%]nur EKG + zusätzl. Info
Ohlow et al., Dtsch Med Wochenschr 2005
Keine diagnostischeReliabilität
• VT monomorph/polymorph• Torsade des pointes• SVT / BBB, präexistent, Tachykardie-abhängig• SVT / anterograde Leitung über akzess. Bahn• Ventrikelstimulation• Trizyklische Antidepressiva-Überdosierung• Elektrolytdysbalance • EKG Artefakt
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MANAGEMENT VON BREITKOMPLEX- TACHYKARDIEN
Hämodynamische Instabilität syst. RR<90 mmHg,
Somnolenz, AP, Herzinsuffizienz
Kardioversion (bis zu 3x),
Amiodaron 300 mg i.v. + DC Schock
QRS ≥ 120 ms
regelmäßig
• Ventrikuläre Tachykardie / Unklarer Rhythmus→ Amiodaron 300 mg i.v. / 20-60 min,
dann 900 mg i.v. / 24 hr
• Zuvor bestätigte SVT mit Schenkelblock
→ Adenosin i.v.
• Vorhofflimmern mit Schenkelblock→ Therapie wie Schmalkomplex-Tachy
• Vorhofflimmern mit Präexzitation→ Amiodaron
• Polymorphe VT, Torsade de pointes→ Magnesium 2 g
Hämodynamisch stabil
JA
Nolan JP, ERC Guidelines 2005
unregelmäßig
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Boriani, G. et al. Eur Heart J 2006 27:893-894; doi:10.1093/eurheartj/ehi651
ALTER UND INZIDENZ VON VORHOFFLIMMERN
InzidenzInzidenz /1000 Personen/1000 Personen--JahreJahre
JahreJahre
Lebenszeitrisiko für die Entwicklung von Vorhofflimmern:
25 % im Alter von 55 Jahren nach Framingham
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0
100000
200000
300000
400000
500000
BEHANDLUNGSFÄLLE IM KRANKENHAUS DEUTSCHLAND 2007
Koronare Herzerkrankung
489.931
335.191
208.157
Herzinsuffizienz
VorhofflimmernHerzinfarkt
214.671
55.693 50.746
HypertoniePulmonaleHerzerkrank.
Sonstige Herzerkrankung
243.567
Statistisches Bundesamt
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Siu et al., Crit Care Med 2009
FREQUENZKONTROLLE BEI VORHOFFLIMMERN
Ventrikuläre Frequenz [/min]
Stunden
Effektive Frequenzkontrolle [%Pat.]
n = 150 Patienten mit akutem Vorhofflimmern und HF >120/min, stabil, kein HI
1:1:1 Randomisation: Diltiazem, Digoxin, Amiodaron i.v.
Endpunkt: HF Kontrolle < 90/min innerhalb 24 h
Bei hämodynamisch stabilen Patienten:Effektive Frequenzkontrolle bei 80% der Pat. innerhalb von 24 h erzielt
Am effektivsten Diltiazem (3 h), dann Digoxin (6 h), Amiodaron (7h)
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Patienten ohne akzess. Bahn
Patienten mit akzess. Bahn
Patienten mit Herzinsuffizienz & ohne akzess. Bahn
FREQUENZKONTROLLE BEI VORHOFFLIMMERN
Empfehlung Wirkeintritt
Fuster et al., Circulation 8/2006
Thromboembolierisiko: 1-5%
ACC/AHA/ESC GUIDELINES 2006
Patienten mit Herzinsuffizienz & ohne akzess. Bahn
Akuttherapie: i.v. Dauertherapie: p.o.Substanz Empfehlung WirkeintrittSubstanz
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HÄMODYNAMISCHE INSTABILITÄTHF > 150/min, Angina pectoris, Herzinsuffizienz
VORHOFFLIMMERN: AKUTTHERAPIE
ad hoc Heparin iv + DC Kardioversion
AF > 48 h oder unbekannte DauerHeparin iv
AF < 48 h
Heparin ivDC Kardioversion
Amiodaron iv
HEMODYNAMISCH KOMPROMITTIERTHF 100-150 /min, Dyspnoe
Antikoag. ≥ 4 Wochen
TEE Frequenzkontrolle + Antikoag. 4 Wochen
Fuster et al., Circ. 2006 Nolan et al. 2005
Kardioversion
optional: Amiodaron iv
70% of AF asymptomatisch
Thromboembolie-Risiko 8–10%
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Differenzierte Therapie bei Breit-/ Schmalkomplextachykardien� QRS-Breite und Regularität
Basismaßnahmen zur Wiederbelebung nach CPR Guidelines 2005
Hämodynamisch stabile Arrhythmien: Domäne d. Antiarrhythmika� Betablocker, Amiodaron, Verapamil, Adenosin
AKUTTHERAPIE VON RHYTHMUSSTÖRUNGEN
Hämodynamisch instabile Arrhythmien: elektrische Therapie
Behandlung der Grunderkrankung / auslösender Trigger
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