Download - Albert Páll Sigurðsson Taugadeild LSH
Albert Páll Sigurðsson
Taugadeild LSH
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 1
Hversu hættulegt er TIA?
Skilgreiningar
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 2
World Health Organization MONICA Project Principal Investigators. The World Health Organization MONICA Project (monitoring trends and determinants in cardiovascular disease). J Clin Epidemiol 1988
• StrokeDefinite stroke is defined as rapidly developed clinical signs of focal or global disturbance of cerebral function, lasting more than 24 hours or until death, with no apparent non-vascular cause
• TIARapidly developed clinical signs of focal or global disturbance of cerebral function lasting fewer than 24 hours, with no apparent nonvascular cause
Almennt
Um 300.000 mans fá TIA árlega í USA Um 7% (1/15) fólks > 60 hefur fengið TIA 25% sjúklinga sem fá slag hafa fengið TIA Í um 60% tilvika er TIA greininga röng Almenningur veit lítið um TIA og slag
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 3
Rannsóknir á TIA
Litlar
Langt síðan þær voru framkvæmdar
Tvær standa upp úr
Minnesota 1955 – 1969 n=198 10% áhættan á að fá slag
3. mánuðum eftir TIA
Oxfordskýri 1981-1986 n=184 4% áhættan á að fá slag á
fyrsta mánuði eftir TIA Sjúklingar fóru í rannsókn að
meðaltali 4 dögum frá TIA
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 4
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 5
• 1 – 2% eftir 7 daga• 2 – 4% eftir mánuð
Fólk fór í rannsókn að meðaltali eftir 12 – 47 daga frá TIA Þeir sem fengu slag fyrr voru ekki með
Áhætta á að fá slag eftir TIA
Rannsóknir með slembiúrtaki
• UK TIA Aspirin Trial [UK-TIA] – aspirin (600 mg 1 x 2 vs. 300 mg 1 x 1 vs. lyfleysa)– 2,435 sjúklingar, 35 stofnanir í Englandi – 1979 - 1985
• European Carotid Surgery Trial [ECST] – Rannsókn á æðaþelsbrottnámi og lyfjameðferð eða
lyfjameðferð ein sér– 3,018 sjúklingum með nýlegt vægt blóðþurrðarslag
vegna þrengsla í hálsæð (staðfest með æðamyndatöku) sömu megin og blóðþurrð var
– 1981 - 1995
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 6
Klínískar leiðbeiningar um rannsóknir
og meðferð TIA voru óljósar
Short-term prognosis after emergency department diagnosis of TIA
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 7
JAMA 2000
Kanna bráða áhættu á að fá slag og aðra fylgikvilla eftir TIA greiningu á bráðamóttöku
Rannsóknartímimars 1997 til febrúar 1998
16 sjúkrahús í N-Kaliforníu Upptökusvæði fyrir 2.9 x 106
1,707 sjúklingar
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 8
Staðfesting taugalæknis á TIA greiningu BMT
5.6% sjúklinga (n=96) líklega ekki með TIA(3% [3/96] þeirra fengu slag innan 90 daga) 24 yfirlið 12 kvillar í innra eyra 11 kvíði 10 mígerni 6 flog 6 aukaverkanir lyfja 4 taugakvilli 4 skammvinnt minnisleysi 19 aðrar ástæður
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 9
Útkoma 90 dögum frá TIA
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 10
Tíðni fylgikvilla var
• 25,1% (n=428)• > 50% var á fyrstu 4 dögunum eftir TIA• 66% sjúklingar þurftu að leggjast inn
Slag 10,5% (n=180) 90 dögum frá TIA
50% (91) urðu á fyrstu 2 dögum21% (38) leiddu til dauða64% (115) leiddu til fötlunar (m-RS ≥ 2)7% slaga leiddu ekki til fötlunar
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 11
Aðrir fylgikvillar 25,1% (n=428)
2,6% (n=44) innlagnir vegna hjartavandamála ○ 22 hjartabilun○ 13 hjartadrep○ 5 sleglahrðataktur○ 4 hvikul hjartaöng
2,6% (n=45) dauðsföll á 90 dögum○ 20 slag○ 9 hjarta- og æðasjúkdómar○ 4 sýkingar○ 4 krabbamein○ 1 brisbólga○ 7 óþekkt
12,7% (n=216) endurtekin TIA ○ 106 þurftu innlöng
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 12
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 13
Dagar eftir TIA0 7 30 60 90
Slag
Fylgikvillar
0,6
0,7
0,8
0,9
1,0L
íku
r á
að
lif
a á
ð þ
es
s a
ð f
á s
lag
eð
a f
ylg
ikv
illa
Population-based study of delays in carotid imaging and surgery and the risk of recurrent stroke
1. apríl 2002 – 31. mars 2003 (n = 680.772) OXVASC undirhópur 1 apríl 2002 – 31 mars 2004. (n=92.000) ≥50% hálsæðaþrengsli
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 14
Neurology 2005
Kanna töf á hálsæðmyndatöku og æðaþelsbrottnámi í Oxfordskýri
Aðgerð < 2 vikna 5 Aðgerð > 12 vikur 125
50 – 69% þrengsli Konum
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 15
Almennt úr rannsóknum með slembiúrtaki
Æðaþelsbrotnám fyrir ≥ 50% þrengsli og NNT til að koma í veg fyrir slag á 5 árum
Þörf á bráða aðgerð var mest hjá:
Lítill ávinningur var er aðgerð var gerð eftir 2 vikur
Könnun frá 1990 bendir til þess meðal tími frá því fólk fékk áfall og fór æðaþelsbrottnám er 2 – 5 mánuðir
Niðurstaða
Meðal tími frá áfalli til komu til læknis 9 (3-30) d æðamyndatöku 33 (12-62) d æðaþelsbrotnáms 100 (59-137) d
49 fóru í æðaþelsbrottnám 3 (6%) fóru í aðgerð < 2 vikna 21 (43%) < 12 vikna
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 16
853 fóru í hálsæða-myndatöku
85 voru með 50 – 99% hálsæðaþrengsli
• 21% (8 - 34%) eftir 2 vikum• 32% (17 - 47%) eftir 12 vikur• Helmingur slaga olli fötlun eða dauða
Hætta á slagi var
EXPRESSEarly use of EXisting PREventive Strategies for Stroke
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 17
Lancet 2007
Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison
MarkmiðKanna hvaða áhrif snemmbærar meðferðar við TIA og vægrar
heilablóðþurrðar hefði áhættu á að fá blóðþurrðarslag
Áfangi I 01.04.2002 – 30.09.2004 tilvísun frá heimilislækni í dagdeild634 sjúklingar
Áfangi II 01.10.2004 – 31.03.2007Sjúklingar komu beint á dagdeild644 sjúklingar
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 18
Aðal útkoma var hætta á slagi á 90 dögum
Allar grunn upplýsingar voru svipaðar
myndgreining af höfði yfirleitt TS
EKG sama dag eða fljótlega eftir það
Á næstu viku hálsæðaómun (allir) ómun um brjóstvegg eða
vélinda ef við á
Ef ekki á magnýli magnýl 75 mg 1 x 1 eða klópidogrel ef magnýl frábending
Simastatin 40 mg 1 x 1 Blóðþrýstingslækkandi meðferð
nema SBÞ væri < 130 Blóðþynning ef við á Hjá þeim sem komu < 48 klst. frá
áfalli, eða þeir sem komu < 7 daga og taldir voru í mikilli áhættu á að fá slag klópidogreli 75 mg 1 x 1 bætt við
mangýl og haldið áfram í 30 daga
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 19
Rannsóknir
Meðferð
Tími þar til sjúklingur komst í frekara mat fór frá 3 dögum (2 – 5) í áfanga I < 1 dag (0 - 3) í áfanga II (p<0,0001)
Meðal tíma að meðferð var ávísað fór frá: 20 (8 - 53) dagar 1 (0 – 3) dagar (p<0,0001)
90 daga hætta á að fá slagÁfangi I 10.3%Áfangi II 2,1% (HR. 0,20, 95% CI 0·08–0·49; p=0,0001)
Þessi minnkaða áhætta var óháð aldri og kyni Það var ekki aukin hætta á heilablæðingum
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 20
Snemmbær íhlutun eftir TIA eða væga heilablóðþurrð minnkaði líkur á sagi um 80%
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 21
A. Hætta á endurteknu slagi eftir að hafa leitað fyrst lækninga hjá öllum sjúklingum með TIA eða slag
B. og hjá sjúklingum sem fengu TIA
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 22
A. Hvaða statin sem er (hjá sjúklingum sem ekki voru fyrir á statini)
B. Klópidogrel (vanalega sem viðbót við magnýl)
C. Blóðþrýstings meðferð hafin (hjá þeim sem ekki voru á blóðþrýstingsmeðferð fyrir)
D. Byrjað á öðru blóðþrýstingslyfi (hjá sjúklingum sem voru á einu lyfi fyrir)
Samanlagður fjöldi sjúklinga sem voru settir á meðferð
Stratified, Urgent Care for Transient Ischemic Attack Results in Low Stroke Rates
Framsækin rannsókn á 2 bráðmóttökum í Ottava Kanada 120.000 komur á ári
Janúar 2007 – apríl 2009 Sjúklingar grunaðir um TIA voru sendir á slag dagdeild
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 23
Stroke 2010
Með því að flokka TIA sjúklinga sem koma á bráðamóttökur með ABCD2 í göngudeildareftirlit mætti draga úr hætti á slagi 90 dögum eftir áfall
Tilgáta
Mikil áhætta ABCD2 ≥ 6 dagdeild < 7 d
Miðlungs áhætta ABCD2 = 4 – 5 dagdeild 7 – 14 dögum
Lítil áhætt ABCD2 <4 dagdeild > 14 daga
Hálsæðaómun Hjartaómun Fastandi sykur og blóðfitur
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 24
Allir fóru í eftirtaldar rannsóknir áður en þeir komu í dagdeild
68% komu < 24 klst. 63% einkennin vöruðu í
a.m.k. 1 klst. 1.6% sjúklingar voru lagðir
inn frá bráðadeild 8% (81) rætt var við
taugalækni frá bráðadeild 5% (53) var fengið mat
taugalæknis á bráðadeild
41% á blóðþrýstingsmeðferð 27% á statini 25% á blóðflöguhamlandi
meðferð 90% á blóðböguhamlandi
meðferð við útskrift 50% þeirra sem fóru ekki á slíkri
meðferð voru á Warfarin 45% voru hálsæðaþrengsli við
hálsæðaómun > 1% fóru í æðaþelsbrottnám engin þeirra var lagður inn
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 25
Við komu á bráðadeild voru• 1901 greindir með TIA
• 92% fóru á dagdeild
Hætta á slagi eftir 90 daga var 3.2% 1/3 þeirra var á fyrstu 2 dögum eftir kast
Hætta á öðru TIA kasti eftir 90 daga var 5,5% Um ½ þeirra 30 – 90 dögum eftir kast
Dauðsföll eftir 90 daga voru 1.7% Engin þeirra sem fóru ekki í dagdeild fengu
slag eða TIA kast
Tíðni slaga eftir 90 daga var töluvert lægra en ABCD2 spáði Ekki sást munur á áhættu hjá þeim sem voru með meðal
(ABCD2= 4 - 5) eða mikla (ABCD2 >=6) hættu (P=0.40)
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 26
Niðurstaða
3,2% þeirra sem var vísað í dagdeild af bráða-móttöku eftir TIA á fengu slag eftir 90 daga
Þetta er 1/3 þeirrar áhættu sem reikna mátt með út frá ABCD2
21.05.2011 Hversu hættulegt er TIA? 27