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Alergia alimentar: IgE mediada Wilson Rocha Filho
AlergiaePneumologiaPediátricaHospitalInfan7lJoãoPauloII
HospitalFelícioRochowww.alergopneumoped.com.br
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Reação adversa ao alimento
Tóxica Não Tóxica
Imunológicas Não Imunológicas
Não mediada p/ IgE
Mediada por IgE
Alergia alimentar
Classificação
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• Amaioriadasreaçõesnãoéimunológica
• Nãohápredileçãoparasexoouraça• Percepçãodopúblicoè25%comalergiaalimentar
• Prevalênciareal:±5%dascriançase±3%emadultos
• Prevalênciaestáaumentando:é18%em10anos
• Sujeitaavariaçõesgeográficaseculturais
AlergiaalimentarIgEmediada
Prevalência
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Alimento Criança(%) Adulto(%)Leitedevaca 2,5 0,3
Ovo 1,5 0,2
Trigo 0,4 0,3
Soja 0,4 0,3
Amendoím 1,0 0,6
Gengerlin 0,1 0,1
Castanhas/nozes 0,5 0,6
Crustáceos 0,1 2,0
Peixe 0,1 0,4
PREVALÊNCIATOTAL 5 3-4
Sampson H. J Allergy Clin Immunol 2010;125:S116-125.
AlergiaalimentarIgEmediada
Prevalência
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Anafilaxia 35-55%
Derma@teAtópica Crianças:35a40%Adulto:raro
Ur@cária Aguda:20%Crônica:Raro
Asma Raro
Rinite Raro
AlergiaalimentarIgEmediada
Prevalência
Diagnós@co Prevalência
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Ø LeitedevacaØ OvoØ TrigoØ SojaØ Trigo
AlegiaalimentarIgEmediada
Histórianatural
80%deremissãoatéaadolescência
Ø Amendoím è≈20%deremissão
Ø Nozes/castanhas è≈10%deremissão
Ø Peixesefrutosdomarè remissãoimprovável
Tolerânciaimune
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• BaixosníveisdeIgEespecíficaaodiagnós7co
• QuedaprogressivadaIgEespecífica
• Toleraproteínaextensamenteaquecida
• Resoluçãodaderma7teatópica
AlegiaalimentarIgEmediada
Histórianatural
Fatorespredi@vosdetolerância
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Históriaclínica
IgE específica
Melhorac/restriçãoalimentar
Provocaçãooral
Alergia Alimentar
AlergiaAlimentarIgEmediada
Diagnós@co
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Guiaprá@coparasecolherumaboahistóriaclínica
1.Históriaclínicageralmentenãoéconfiável2.Alergiaalimentarémaisfrequentenolactente,principalmentenaquelesportadoresdederma7teatópica3.Poucosalimentossãoresponsáveispelamaioriadasreações4.Amaioriadasreaçõesocorreminutosouaté2horasapósaingestãodoalimento5.Distúrbiosdocomportamento,o7tesderepe7çãoesintomassubje7vosraramentesãocausadosporalimento
AlergiaAlimentarIgEmediada
Diagnós@co
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IgEespecífica
• Examedetriagem
• TestealérgicoIgEqualita7va• IgEséricaIgEquan7ta7va• NãohánecessidadedemedirIgEp/cadaproteína
isoladamente
• Éprecisocautelanainterpretação!
AlergiaalimentarIgEmediada
Examelaboratoriais
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Testealérgico
• Examedetriagem
• Quandoposi7vonãoconfirmaodiagnós7co
• Baixovalorpredi7voposi7vo(VPP)~20%
• Pápula>8-10mmem<2anosVPP~95%
• Excelentevalorpredi7vonega7vo~95%
AlergiaalimentarIgEmediada
Examelaboratoriais
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IgEsérica(Unicap®)
• Medidaquan7ta7vadaIgEespecífica
• Geralmentenãoéinterpretadocorretamente
• Émenossensívelemaiscaraqueotestecutâneoimediato.
• Nãodeveserusadapararastreamentodealergia.
• Testesparainúmerosalimentosnãodevemserrealizados.
• Podeaumentaraacuráciadiagnós7caparaalgunsalimentos
AlergiaalimentarIgEmediada
Examelaboratoriais
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Alimentos
>2anos≤ 2anos>2anos≤ 2anos
Amendoim
Peixe
IgE(Nívelsérico)
7KU/ml2KU/ml15KU/ml5KU/ml
14KU/ml
20KU/ml
ValorPredi@voPosi@vo
98%95%
95%
100%
100%
Trigo>26KU/l→VPP=73%
Soja>30KU/l→VPP=74%
ValorPredi@voPosi@vo(VPP)CAP-RAST(Pharmacia®)
Ovo
Leite
SampsonH.J Allergy Clin Immunol.
AlergiaalimentarIgEmediada
Examelaboratoriais
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Diagnós7cobaseadonaabordagemdieté7ca
• Dietadeexclusão• Testedeprovocaçãocomalimentos
Aberta
Cegosimples
Duplocego
Quandoarelaçãocausa/efeitonãopodeserbemdeterminada
AlergiaalimentarIgEmediada
Examelaboratoriais
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• Mauhábitoalimentar
• Problemaspsicossociais
• Rupturadaro7nafamiliar
• Desnutrição
• Sintomasdedircilcontrole• Sofrimentoprolongadoedesnecessário
• Ganhopôndero-estaturalinadequado
• Alteraçõesrsicaspermanentes
Diagnós@coerrado
Nãoreconhecerodiagnós@co
Na maioria das vezes o diagnóstico é feito baseado em intuição, impressão clínica, ausência de outras causas, etc...
AlergiaalimentarIgEmediada
Consideraçõesdiagnós@cas
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DIETADEEXCLUSÃO
Esjgma
Diagnós@codecerteza!
Tarefadimcil
AlergiaalimentarIgEmediada
Tratamento
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Dietadeexclusão
AlergiaalimentarIgEmediada
Tratamento
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Criançacomalergiaaoleitedevaca
IgEmediada
≥6meses
Leitedesoja
Melhora Inalterado
<6meses
NãoIgEmediada
Fórmulaextensamentehidrolisada
Melhora Inalterado
Fórmuladeaminoácidos
Adaptado do Consenso Brasileiro de Alergia Alimentar
Alergiaaoleitedevaca
TratamentoComoescolheramelhorfórmulainfan7l?
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Consideraçõessobrefórmulasabasedesoja
• Principalsubs7tutodoleitedevacanaalergiaIgEmediada
• Reaçãocruzadacomleitedevacaépoucofrequente
• AlergiaIgEmediadaaleitedevacaesojaérara!
• Preocupaçãocomasisoflavonas?
AlergiaalimentarIgEmediada
Tratamento
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evidênciaCLARAdeefeitoscolaterais
ALGUMAevidênciadeefeitoscolaterais
evidênciaLIMITADAdeefeitoscolaterais
evidênciaINSUFICIENTEparaconclusões
evidênciaLIMITADAdenenhumefeitocolateral
ALGUMAevidênciadenenhumefeitocolateral
evidênciaCLARAdenenhumefeitocolateral
Toxicidade
Crescimentoemlactentesatermo
EvidênciadeefeitoscolateraisemHUMANOS
NTPBriefonSoyInfantFormula2010.NIH;USDepartmentofHealthandHumanService
FórmulasdeSojaemPediatria
Considerações
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SÉRIASpreocupaçõesdeefeitoscolaterais
PREOCUPAÇÕESdeefeitoscolaterais
ALGUMApreocupaçãodeefeitoscolaterais
preocupaçãoMÍNIMAdeefeitoscolaterais
PreocupaçãoNEGLIGENCIÁVELdeefeitoscolaterais
Preocupaçãocomefeitoscolaterais
NTPBriefonSoyInfantFormula2010.NIH;USDepartmentofHealthandHumanService
FórmulasdeSojaemPediatria
Considerações
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AlérgenoinespecíficoØ An7–IgE→terapiacoadjuvante
Ø Ervachinesa→estudosemandamento(Lietal)
AlergiaAlimentar
Opçõesdetratamento
AlérgenoespecíficoØ Proteínaextensamenteaquecida(Nowak-Wegrzynetal)
Ø Imunoterapiaepicutânea
Ø Proteínarecombinante(CoFARstudy)
Ø Imunoterapiasublingual(SLIT)
Ø Imunoterapiaoral(OIT)
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• ChádeervasusadoháséculosnaAsia• FAHF-2:bloqueiareaçãoanafilá7caemcobaiassensibilizadas
• Estudosdesegurançafinalizados(Mt.Sinai,NY)
• Estudosdefase3emandamento(Mt.Sinai,NY,ArkansasChildren’s,
Arkansas,Northwestern,Chicago)
HPLC fingerprint of FAHF- 2 at 254 nm
AlergiaAlimentar
OpçõesdetratamentoErva chinesa
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Antesdaprovocação
ReaçãoAnafilá@ca
AlergiaAlimentar
Ervachinesa
Anafilaxia em cobaia
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Alergiaalimentar
Tratamento
Dietac/proteínaextensamenteaquecida
Proteínasdoleiteedoovo
Aquecidasa200°c por 20 a 30 minutos
AdiçãodeglutenEfeitomatriz
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O V O
O V O
V
O
O
V O
O
AlergiaAlimentar
Alterandoaestruturaprotéica
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Alergiaalimentar
Proteínaextensameneaquecida
Comoselecionaropaciente?
Nowak-WegrzynA,JAllergyClinImmunol2008:112;342-7
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Alergiaalimentar
TratamentoComoselecionaropaciente?
Lemon-MuléH,JAllergyClinImmunol2008:112;977-83
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Mesesapós1ªvisita
Proteínadoleiteextensamenteaquecida
Prob
abilida
dedede
senvolver
tolerânciaim
unológica
GrupotoleranteGruporeagente
Alergiaalimentar
Dietaextensamenteaquecida
Desenvolvendotolerânciaimune
KimJS,JAllergyClinImmunol2011:128;125-31
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Alergiaalimentar
ProteínaextensamenteaquecidaConclusões
KimJS,JAllergyClinImmunol2011:128;125-31
• Achadosclínicosindicam2fenó7posdealérgicosaleitee/ouovo
• Amaioriadospacientesalérgicosaleitee/ouovotoleraaproteína
extensamenteaquecida
• Somenteprovocaçãooralselecionaopacienteadequadamente
• Melhoraaqualidadedevida
• Podefacilitarainduçãodetolerânciaimunológica
• Mudançadeparadigmanotratamentodaalergiaalimentar
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• Injetável• Cutânea• Nasal• Oral• Retal(supositório)
Alergia alimentar
Imunoterapia
Modalidades
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Alergia Alimentar
Opções de tratamento
Dessensibilização X Tolerância
DessensibilizaçãoØ aumentotemporáriodadosecapazdeinduzirumareaçãoproteçãocontrareaçõesgraves,anafilá7cas
TolerânciaØ perdapermanentedareaçãoalérgicaØ PermitesuspenderotratamentoØ MediadaporlinfócitosT(Treg)
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Dessensibilização inicial
Doses crescentes (mcg/mg) 20 em 20 minutos
Dose diária semanal
Dose dobrada a cada semana sob supervisão médica
Dose de manutenção (2-4 g) por 1 -5 anos
DosagemIgE/IgG4
Manejoreações
Alergia alimentar
Imunoterapia oral
Protocolo de tratamento
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Alergia alimentar
Imunoterapia oral (OIT)
Imunoterapiaparaalimentos
estáprontaparaprá7caclínica
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Alergia alimentar
Imunoterapia oral (OIT) Questionário c/ 442 alergistas membros da AAAAI
Localdaaplicação Frequênciadaaplicação
13,9%estãoprescrevendoOIT
GreenhawtMJ.JAllergyClinImmunolPract2015:3:33-8
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Alergia alimentar
Imunoterapia
Por que ainda não usar na prática diária?
• Precisamosentendermelhorosseusbenercios
• O7mizarafarmacociné7ca
• Determinarapopulaçãomaisadequada
• Compreenderosmecanismosdeação(basófilos/mastócitos;humoral/celular)
• Dessensibilizaçãosem/comtolerância?
• Valemesmoapena?Émelhordoquedietadeexclusão?
Ø Pro-↑olimiarp/reação;melhoraqualidadedevida
Ø Contra–10%nãotoleram;reaçõesgravesfrequentes
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“Sequisermosacreditarquenossaespecialidade
devepermaneceraoladodaciênciaeda
medicinabaseadaemevidências,estáclaro
queaimunoterapiaoralparaalergiaalimentar
nãoestáprontaparaaprá7caro7neira
HughSampsonRobertWood
JAllergyClinImmunol2014:2,97-98
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Dra.SuzanaFonseca
Gastro/Ped.
Dra.RaquelMalheirosGastro/Ped.
Dra.MarciaFantoni
Gastro/Ped.UFMG
Dra.Amanda
LadeiraDermato
MarceloNogueiraNutrição
RaquelDuarte
Psicologia
DaianeSilvaAssistenteSocial
BibianaSilvaEnfermeira
Dr.José
SemionatoAlerg/Pneumo
CentrodeReferêncianaPrevençãoeTratamentodaAlergiaAlimentar