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ALGORITMO DECISIONALE E ALGORITMO DECISIONALE E
TERAPEUTICO NEGLI TERAPEUTICO NEGLI
INCIDENTALOMI SURRENALICIINCIDENTALOMI SURRENALICI
ALGORITMO DECISIONALE E ALGORITMO DECISIONALE E
TERAPEUTICO NEGLI TERAPEUTICO NEGLI
INCIDENTALOMI SURRENALICIINCIDENTALOMI SURRENALICI
A.A.VALERIVALERI
Chirurgia Generale 1°Chirurgia Generale 1°AOU Careggi - Firenze AOU Careggi - Firenze
Direttore A. ValeriDirettore A. Valeri
A.A.VALERIVALERI
Chirurgia Generale 1°Chirurgia Generale 1°AOU Careggi - Firenze AOU Careggi - Firenze
Direttore A. ValeriDirettore A. Valeri
Montecatini Terme 25-28 Maggio 2005Montecatini Terme 25-28 Maggio 2005
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DefinizioneDefinizione
L’incidentaloma surrenalico (IS) è una neo-L’incidentaloma surrenalico (IS) è una neo-formazione clinicamente non sintomatica, scoperta formazione clinicamente non sintomatica, scoperta casualmente nel corso di accertamenti di casualmente nel corso di accertamenti di “imaging” effettuati per condizioni non correlate “imaging” effettuati per condizioni non correlate alla patologia del surrene.alla patologia del surrene.
Gajraj, BJS, 1993Gajraj, BJS, 1993
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Prevalenza generalePrevalenza generale
Casistiche di “imaging” Casistiche di “imaging” 0.35 – 4.4% 0.35 – 4.4%
Casistiche autoptiche Casistiche autoptiche > 5% (aumenta con l’età oltre 30 aa)> 5% (aumenta con l’età oltre 30 aa)
Bilaterale Bilaterale circa 10%circa 10%
IstologiaIstologia > 50% Adenomi non funzionanti> 50% Adenomi non funzionanti
AI > 4 cmAI > 4 cm 13% Cancri 13% Cancri
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Prevalenza istotipiPrevalenza istotipi
Klos, Endocr Rev, 1995
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Prevalenza strumentalePrevalenza strumentale
Klos, Endocr Rev, 1995
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Probabilità pre-chirurgica di Probabilità pre-chirurgica di malignità dell’ISmalignità dell’IS
IS > 4 cm 7-9% maligni
IS < 4 cm 60% benigni< 2% maligni
IS > 6 cm 25% maligni15% benigni
Grumbach, Ann Intern Med, 2003
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Massa associata ad iperproduzione Massa associata ad iperproduzione ormonale ?ormonale ?
Patologia maligna o benigna ?Patologia maligna o benigna ?
DALLA RISPOSTA A QUESTI QUESITI DIPENDEDALLA RISPOSTA A QUESTI QUESITI DIPENDELA SCELTA TERAPEUTICALA SCELTA TERAPEUTICA
Quesiti chiave nella Quesiti chiave nella diagnosi differenzialediagnosi differenziale
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Segni morfologiciSegni morfologici
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Carcinomi corcico-surrenaliCarcinomi corcico-surrenali
Aldosteronoma benignoAldosteronoma benigno
Adenoma non secernenteAdenoma non secernente
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RMN
benignobenigno
malignomaligno
““Chemical shift”Chemical shift”
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SCINTIGRAFIA CON SCINTIGRAFIA CON RADIOCOLESTEROLO (NP-59)RADIOCOLESTEROLO (NP-59)
•Quadro concordanteQuadro concordante
• Captazione esclusiva o prevalente da parte della Captazione esclusiva o prevalente da parte della massa (adenoma-iperplasia)massa (adenoma-iperplasia)
•Quadro discordanteQuadro discordante
• Captazione assente o francamente ridotta da parte Captazione assente o francamente ridotta da parte della massa (lesioni maligne-mts-emorragie-mielolipomi-della massa (lesioni maligne-mts-emorragie-mielolipomi-lesioni infiammatorie)lesioni infiammatorie)
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ALGORITMO DIAGNOSTICOALGORITMO DIAGNOSTICOSCREENING ORMONALE
NON FUNZIONANTENON FUNZIONANTE
se
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INCIDENTALOMAINCIDENTALOMA(scoperto in corso di Eco, Tc, RMN (scoperto in corso di Eco, Tc, RMN
effettuato per altre patologie)effettuato per altre patologie)
Dimensioni > 3.5 cme/o segni morfologici di
malignità certa
CHIRURGIACHIRURGIA
Ricerca attività endocrina
RMN
Crescita dimensionale oltre 1 Crescita dimensionale oltre 1 cm improvvisamente o oltre I cm improvvisamente o oltre I
3.5 cm progressivamente3.5 cm progressivamenteComparsa di attività Comparsa di attività
endocrinaendocrina
TC annualmenteTC annualmentee test endocrinie test endocrini
Scintigrafia NP 59Scintigrafia NP 59NFA biopsiaNFA biopsia
Follow-upFollow-up
Dimensioni < 3.5 cmin assenza di segni morfologici certi di malignità all’Eco o Tc
Presenza di attività endocrina
Assenza di attività endocrina e
dubbia malignità
Assenza di attività endocrina e
di segni di malignità
++
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19981998 1999 2000
2002
Crescita improvvisa(cm 3,67)
Surrenectomialaparoscopica
CarcinomaCarcinoma
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Chirurgia Laparosopica: GOLD STANDARDChirurgia Laparosopica: GOLD STANDARD
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Doppio Incidentaloma surrenalico destroFeocromo + Cushing
Doppio Incidentaloma surrenalico destroFeocromo + Cushing
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INDICAZIONI alla CHIRURGIA OPENNeoformazioni voluminoseNeoformazioni voluminose (> 6-7 cm)(> 6-7 cm)
Tumori infiltranti Tumori infiltranti le strutture viciniori le strutture viciniori
Anatomia sfavorevoleAnatomia sfavorevole