Download - All About Malaria(David)
-
7/29/2019 All About Malaria(David)
1/23
Malaria disebabkan oleh protozoa yang berasal dari filum apicomplexa dan kelas aconoidasida, yaitu
plasmodium. Plasmodium yang dapat menyebabakna malaria pada manusia antara lain :
a. Plasmodium vivax, merupakan infeksi yang paling sering dan menyebabkan malaria tertiana(demam pada tiap hari ke tiga).
b. Plasmodium falciparum, memberikan banyak komplikasi dan mempunyai perlangsungan yangcukup ganas, mudah resisten dengan pengobatan dan menyebabkan malaria tropikana/ malaria
falciparum (demam tiap 24-48 jam).
c. Plasmodium malariae, jarang ditemukan dan menyebabkan malaria quartana/malariae (demam tiaphari empat).
d. Plasmodium ovale, dijumpai pada daerah Afrika dan Pasifik Barat, di Indonesia dijumpai di NusaTenggara dan Irian, memberikan infeksi yang paling ringan dan dapat sembuh spontan tanpa
pengobatan, menyebabkan malaria tertiana / malaria ovale.
Terjadinya infeksi oleh parasit Plasmodium ke dalam tubuh manusia dapat terjadi melalui dua cara
yaitu:
1. Secara alami melalui gigitan nyamuk anopheles betina yang mengandung parasit malaria2. Secara induksi yaitu jika stadium aseksual dalam eritrosit masuk ke dalam darah manusia, misalnya
melalui transfusi darah, suntikan, atau pada bayi yang baru lahir melalui plasenta ibu yang
terinfeksi.
Plasmodium pada manusia menginfeksi eritrosit dan mengalami pembiakan aseksual (fase skizogoni) di
jaringan hati dan di eritrosit. Pembiakan seksual (fase sporogoni) terjadi di tubuh nyamuk yaitu
anopheles betina. Siklus hidup plasmodium adalah sebagai berikut :
a. Human stage (siklus skizogoni/siklus aseksual)Sporozoit di dalam air lir nyamuk Anopheles betina masuk ke jaringan subkutan melalui gigitan nyamuk
lalu beredar dalam darah menuju hepar dan menyerang sel hepar. Stadium ini disebut juga stadium
eksoeritrositik dari pada daur hidup plasmodium. Di dalam sel hati, parasit tumbuh menjadi skizon
(eksoeritrositik skizon/akizon jaringan) dan berkembang menjadi merozoit (10.000-30.000 merozoit,tergantung spesiesnya) . Pada P. Vivax dan Ovale, sebagian sporozoit hati tidak langsung berkembang
menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit dapat tinggal
didalam hati sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, hipnozoit akan
menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kekambuhan). Fase eksoeritrositik ini biasanya tidak
menunjukkan gejala klinis yang berarti.
-
7/29/2019 All About Malaria(David)
2/23
Waktu sejak sporozoit masuk sampai timbulnya gejala klinis, yang ditandai demam berbedabeda untuk
setiap spesies, yaitu :
P. Falciparum : 914 (12) hari P. Vivax : 12 - 17 (15) hari P. Ovale : 16 - 18 (17) hari P. Malariae : 18 - 40 (28) hari
Sel hati yang mengandung parasit kemudian pecah dan merozoitkeluar dengan bebas ke dalam aliran
darah. Sebagian akan di fagosit, sedangkan sebagian besar lainnya akan masuk ke dalam eritrosit. Siklus
ini, karena terjadi di dalam eritrosit, sering disebut sebagai siklus eritrositik. Di dalam darah, merozoit
akan akan berkembang menjadi tropozoit. Pada awalnya akan terbentuk tropozoit muda (immature
tropozoite) yang tampak seperti cincin (ring stage). Tropozoit muda ini kemudian dapat berkembang
menjadi tropozoit dewasa. Tropozoit dewasa kembali berkembang menjadi skizon yang banyak. Skizon
lalu berkembang dan akan kembali merupture sel darah merah. Skizon tersebut kemudian dapat
menginfeksi sel darah merah yang lain (amplification of infection). Setelah 2 - 3 siklus, beberapa
tropozoit muda (imature tropozoit) dapat berubah menjadi gametosit (jantan dan betina). Gametosit
betina biasanya berukuran lebih besar dan disebut makrogamet, sedangkan gametosit jantan lebih kecil
dan disebut sebagai mikrogamet. Gametosit ini bisa terbawa bersama darah manusia bila orang tersebut
digigit oleh nyamuk anopheles. Gametosit yang masuk ke dalam nyamuk tersebut kemudian akan
memulai siklus seksual (sporogoni).
b. Mosquito stage (siklus sporogoni/siklus seksual)Terjadi dalam tubuh nyamuk apabila nyamuk anopheles betina menghisap darah yang mengandung
gametosit. Gametosityang bersama darah tidak dicerna. Pada makrogamet, kromatin membagi menjadi
6-8 inti. Dipinggir mikrogamet, tampak beberapa flagela (exflagellated microgametes) dibentuk
seperti cambuk dan bergerak aktif. Pembuahan terjadi karena masuknya mikrogamet kedalam
makrogamet untuk membentuk zigot. Zigot berkembang menjadi ookinet (motile zygote) yang
berbentuk seperti cacing pendek yang dapat menembus lapisan epitel dan membran basal dinding
lambung nyamuk. Di tempat ini, ookinet membesar dan menjadi ookista. Di dalam ookista, dibentuk
ribuan sporozoit. Sporozoit mature akan merupture ookista dan bergerak menuju mulut nyamuk lalu
menembus kelenjar nyamuk. Bila nyamuk menggigit/ menusuk manusia, maka sporozoit masukkedalam darah dan mulailah siklus eksoseritrositik yang baru.
-
7/29/2019 All About Malaria(David)
3/23
Siklus hidup plasmodium adalah sebagai berikut :
-
7/29/2019 All About Malaria(David)
4/23
Pada malaria berat mekanisme patogenesisnya berkaitan dengan invasi merozoit ke dalam eritrositsehingga menyebabkan eritrosit yang mengandung parasit mengalami perubahan struktur dan
biomolekuler sel untuk mempertahankan kehidupan parasit. Perubahan tersebut meliputi mekanisme
transpor membran sel, penurunan deformabilitas, pembentukan knob, ekspresi varian non antigen di
permukaan sel, sitoadherensi, sekuestrasi dan rosetting, peranan sitokin dan NO (Nitrik Oksida)
Patofisiologi malaria sangat kompleks dan mungkin berhubungan dengan hal-hal sebagai berikut :
1. Penghancuran eritrosit yang terjadi oleh karena :-Pecahnya eritrosit yang mengandung parasit
-Fagositosis eritrosit yang mengandung dan tidak mengandung parasit. Akibatnya terjadi anemiadan anoksia jaringan dan hemolisis intravaskuler
2. Pelepasan mediator Endotoksin-makrofagPada proses skizoni yang melepaskan endotoksin, makrofag melepaskan berbagai mediator endotoksin.
-
7/29/2019 All About Malaria(David)
5/23
3. Pelepasan TNFMerupakan suatu monokin yang dilepas oleh adanya parasit malaria. TNF ini bertanggung jawab
terhadap demam, hipoglikemia, ARDS.
4. Sekuetrasi eritrositEritrosit yang terinfeksi dapat membentuk knob di permukaannya. Knob ini mengandung antigen
malaria yang kemudian akan bereaksi dengan antibody. Eritrosit yang terinfeksi akan menempel pada
endotel kapiler alat dalam dan membentuk gumpalan (rosetting) sehingga terjadi bendungan. Bendungan
mengarah ke malaria serebral dan stroke dini.
Tanda dan gejala yang di temukan pada klien dngan malaria secara umum menurut Mansjoer (1999)
antara lain sebagai berikut :
a. DemamDemam periodik yang berkaitan dengan saat pecahnya skizon matang (sporolasi). Pada Malaria Tertiana
(P.Vivax dan P. Ovale), pematangan skizon tiap 48 jam maka periodisitas demamnya setiap hari ke-3,
sedangkan Malaria Kuartana (P. Malariae) pematangannya tiap 72 jam dan periodisitas demamnya tiap 4
hari. Tiap serangan di tandai dengan beberapa serangan demam periodik.
Gejala umum (gejala klasik) yaitu terjadinya Trias Malaria (malaria proxysm) secara berurutan :
1) Periode dingin.
Mulai menggigil, kulit kering dan dingin, penderita sering membungkus diri dengan selimut atau sarung
dan pada saat menggigil sering seluruh badan bergetar dan gigi-gigi saling terantuk, pucat sampai
sianosis seperti orang kedinginan. Periode ini berlangsung 15 menit sampai 1 jam diikuti dengan
meningkatnya temperatur.
2) Periode panas.
Muka merah, kulit panas dan kering, nadi cepat dan panas tetap tinggi sampai 40oC atau lebih, respirasi
meningkat, nyeri kepala, nyeri retroorbital, muntah-muntah, dapat terjadi syok (tekanan darah turun),
kesadaran delirium sampai terjadi kejang (anak). Periode ini lebih lama dari fase dingin, dapat sampai 2
jam atau lebih, diikuti dengan keadaan berkeringat.
3) Periode berkeringat.
Penderita berkeringat mulai dari temporal, diikuti seluruh tubuh, sampai basah, temperatur turun,
penderita merasa capai dan sering tertidur. Bila penderita bangun akan merasa sehat dan dapatmelakukan pekerjaan biasa.
-
7/29/2019 All About Malaria(David)
6/23
b. Splenomegali
Splenomegali adalah pembesaran limpa yang merupakan gejala khas Malaria Kronik. Limpa mengalami
kongesti, menghitam dan menjadi keras karena timbunan pigmen eritrosit parasit dan jaringan ikat
bertambah (Corwin , 2000, hal. 571). Pembesaran limpa terjadi pada beberapa infeksi ketika membesar
sekitar 3 kali lipat. Lien dapat teraba di bawah arkus costa kiri, lekukan pada batas anterior. Pada
batasan anteriornya merupakan gambaran pada palpasi yang membedakan jika lien membesar lebih
lanjut. Lien akan terdorong ke bawah ke kanan, mendekat umbilicus dan fossa iliaca dekstra.
c. Anemia
Derajat anemia tergantung pada spesies penyebab, yang paling berat adalah anemia karena Falcifarum.
Anemia di sebabkan oleh penghancuran eritrosit yang berlebihan, eritrosit normal tidak dapat hidup
lama (reduced survival time). Gangguan pembentukan eritrosit karena depresi eritropoesis dalam
sumsum tulang (Mansjoer. dkk, Hal. 411).
d. Ikterus
Ikterus adalah diskolorasi kuning pada kulit dan skIera mata akibat kelebihan bilirubin dalam darah.
Bilirubin adalah produk penguraian sel darah merah. Terdapat tiga jenis ikterus antara lain :
1) Ikterus hemolitik
Disebabkan oleh lisisnya (penguraian) sel darah merah yang berlebihan. Ikterus ini dapat terjadi pada
destruksi sel darah merah yang berlebihan dan hati dapat mengkonjugasikan semua bilirubin yang di
hasilkan
2) Ikterus hepatoseluler
Penurunan penyerapan dan konjugasi bilirubin oleh hati terjadi pada disfungsi hepatosit dan di sebut
dengan hepatoseluler.3) Ikterus Obstruktif
Sumbatan terhadap aliran darah ke empedu keluar hati atau melalui duktus biliaris di sebut dengan
ikterus obstuktif
e.Encephalopati (malaria cerebral)
Otak mengalami edema pada substansia alba. Parenkim otak sering berubah warna. Pada parasitemia
dan kongesti berat korteks berwarna kemerahan, yang disebut pink brain.Pada kasus lain korteks
berwarna kelabu akibat akumulasi pigmen malaria pada kapiler korteks. Pada kasus yang berat pigmen
akan berakumulasi di substansia alba dan batang otak sehingga memberikan warna kelabu juga. Pada
banyak kasus ditemukan petekhia hemoragik pada substansia alba sub korteks.
Kapiler dan venula otak berisi tropozoit tua dan schizont. Eritrosit berparasit pada sirkulasi perifer
terutama mengandung bentuk cincin dan stadium tropozoit muda, kadang-kadang saja gametosit dan
jarang schizont. Sebaliknya, eritrosit berparasit yang mengisi kapiler dan venula serebral terutama berisi
-
7/29/2019 All About Malaria(David)
7/23
tropozoit tua dan schizont. Pada venula dan pembuluh darah lebih besar eritrosit mendekati endotel
(marginated),kadang-kadang berkelompok.
Pada banyak kasus kapiler teregang kadang-kadang dengan halo bening yang menunjukkan adanya
edema. Dari pengamatan diatas dapat disimpulkan bahwa pembuluh darah tersumbat secara fungsional.
Konsep ini didukung oleh adanya dilatasi arteri diproksimal daerah otak yang mengalami edema. Pada
pasien yang bertahan lebih lama terlihat reaksi radang granulomatous pada area perdarahan ini disebut
sebagai granuloma Durck atau granuloma malaria.
Reaksi radang ini menunjukkan akumulasi sel glia dan fagosit mononukleus pada daerah demielinisasi
didalam cincin eritrosit. Pada pasien malaria serebral, eritrosit berparasit paling banyak diotak (45%),
jantung (26 %), Hati (20 %), ginjal (5 %) dan paru-paru (4 %).Parasit pada kapiler paru hampir
semuanya bentuk cincin dan tropozoit muda dengan banyak leukosit polinukleus dan mononukleus,
sedangkan pada malaria serebral pada kapiler otak ada gametosit,schizont dan sedikit leukosit.Sebagai
tambahan, pada malaria serebral perbandingan eritrosit berparasit pada vena perifer, darah kapiler dan
biopsi kulit secara bermakna lebih rendah daripada grup pasien dengan malaria tanpa komplikasi.
PATOGENESIS MALARIA CEREBRAL:
Banyak teori yang dikemukakan.Secara garis besar ada 3 kategori :
1. Teori mekanis;
A. Selama masa schizogoni eritrosit berparasit melekat pada endotel kapiler otak, yang secara mekanis
menyumbatnya. Pada masa lampau diduga eritrosit yang mengandung Plasmodium falsiparum
stadium aseksual lanjut menyumbat kapiler karena pembesaran ukuran parasit menyebabkan eritrosit
kurang elastis dan sel yang kaku tak dapat menembus jaringan kapiler. Ini mengakibatkan anoksia
jaringan dan nekrosis yang menyebabkan kerusakan jaringan dan edema.Teori patogenesis
berdasarkan pertimbangan reologi saja tampaknya tak adekuat. Faktor reologi berperan tapi mungkin
tidak sendirian.
B. Teori lain berdasarkan temuan pembuluh yang tersumbat pada pusat cincin hemoragik,menunjukkan
adanya disseminated intra vascular coagulation (DIC) yang menyebabkansumbatan pembuluh darah
dan kerusakan jaringan.Teori ini didukung oleh temuan histologis dan laboratoris pada malaria berat,
berupa :
a. Trombositopenia disertai dengan hipofibrinogenemia.b. Memanjangnya waktu thromboplastin parsial.
c. Meningkatnya hasil degradasi fibrin pada beberapa pasien.
Eritrosit yang tak terinfeksi dan yang mengandung bentuk cincin tak melengket. Pada tingkat ultra
struktur membran eritrosit terinfeksi membentuk tonjolan berbentuk kerucut berukuran 40 80 nm.
Bangunan yang disebut knop ini terdapat pada permukaan eritrosit sedangkan plasmodia pada stadium
-
7/29/2019 All About Malaria(David)
8/23
tropozoid jumlahnya bertambah dengan matangnya parasit selama masa schizogoni. Knop ini
merupakan titik perlengketan antara membran eritrosit dan membran sel endotel. Terjadinya
sitoadherens dimungkinkan oleh adanya knop ini. Studi mikroskop elektron menunjukkan kontak yang
erat dengan sel endotel. Semua tipe ganas dari plasmodium falsiparum merangsang pembentukkan knop
pada permukaan eritrosit.Para peneliti sedang menyelidiki basis molekuler untuk interaksi yang tepat
antara knop pada eritrosit berparasit dan membran sel endotel. Molekul reseptor spesifik dan molekul
permukaanyang dirangsang parasit pada eritrosit terinfeksi plasmodium falsiparum mungkin terlibat
dalam sitoadherens.Tiga reseptor telah diidentifikasikan yaitu matrix protein ekstraseluler
thrombospondin, antigen diferensiasi leukosit CD 36 dan intra celluler adhesion molecule (ICAM-1).
Permukaan molekul pada eritrosit berparasit yang terlibat dalam cytoadherens telah diselidiki secara
intensif.Protein yang berhubungan dengan knop disebut dengan akronim PfEMPI 1 (Plasmodium
falsiparum Erytrocyte Membrane Protein), PfEMPI 2 dan Pf-HRP 1 (Plasmodium falsiparum Histidine
Rich Protein).Protein yang dihasilkan disebut Pf-HRP 2. Proliferasi cepat parasit menyebabkan stagnasi
aliran darah pada pembuluh darah otak dengan akibat oklusi trombus dan pendarahan. Studi diatas
menerangkan mekanisme penting dimana eritrosit terinfeksi Plasmodium falsiparum melekat pada selendotel karenanya menggumpal diotak dan menyumbat aliran darah. Namun, pertanyaan masih timbul
bagaimana kejadian molekuler ini dapat menyebabkan disfungsi serebral. Banyak teori telah
dikemukakan. Satu hipotesis diberikan bahwa abnormalitas patofisiologi fundamental adalah
meningkatnya permeabilitas kapiler yang menyebabkan edema serebri dan meningkatnya tekanan intra
kranial.Teori yang dianut saat ini adalah obstruksi vaskuler secara langsung mengakibatkan anoksia
serebri dan koma.
2. Teori toksik;
Berdasarkan pengamatan klinis bahwa kebanyakan pasien yang selamat dari malaria serebral akut tak
menunjukkan adanya gejala sisa. Sudah tentu, pada sebagian besar pasien tak ada edema serebri.Diyakini bahwa edema dan perdarahan merupakan keadaan terminal. Hipoglikemia dan asidosis laktat
dengan jumlah parasit yang tinggi, yang dapat mempengaruhi saraf pusat, dimana parasit matur
digumpalkan oleh pelekatan endotel. Berbagai toksin dipercayai menyebabkan perubahan endotel,
termasuk peptida vasoaktif dan tumor necrosis faktor yang dilepaskan olehmakrofag.Akhir-akhir ini ada
perhatian terhadap radikal oksigen bebas pada malaria karena pelepasannya dari makrofag menyebabkan
baik hemolisis dan kematian parasit. Dikatakan bahwa radikal bebas yang dilepaskan selama krisis dari
infeksi malaria juga menyebabkan kerusakan endotel yang mendasari malaria serebral.
3. Teori immunologik
Respon imun penderita memegang peranan dalam patogenesis malaria serebral. Bahan vasoaktif seperti
kinin dan cytokin, mediator lain seperti tumor necrosis factor (TNF) dan aktifasi komplemen telah
dipelajari. Pada model binatang pengerat, kerusakan akibat imunologis memegang peranan penting
dalam berbagai manifestasi berat penyakit. Sebaliknya, aktifasi komplemen adalah gambaran yang
konsisten pada malaria serebral manusia. TNF tinggi pada anak dengan koma yang nyata akibat
malaria.TNF berhubungan dengan ICAM 1 dan meningkatkan cytoadherens invitro. Bukti histologis
-
7/29/2019 All About Malaria(David)
9/23
untuk vaskulitis imun kompleks tak ada pada kasus fatal malaria berat, malahan yang sering timbul
adalah nekrosis tubular akut. Disamping hal-hal diatas perlu diingat bahwa malaria susunan saraf pusat
tak berdiri sendiri. Banyak kelainan sistematik atau ekstra kranial dari organ lain dapat menyebabkan
disfungsi serebral. Hipoglikemia, biasanya hebat, sering terjadi pada malaria serebral. Dua grup yang
berisiko menderita hipoglikemia adalah wanita hamil dan pasien dengan penyakityang membahayakan
jiwa.Pada beberapa kasus hipoglikemia disebabkan akibat terapi kinin karena kinin
merupakansekretagogue yang kuat. Namun dibuktikan kemudian bahwa hipoglikemia bukanlah
komplikasi spesifik malaria atau akibat obat antimalaria, tapi merupakan gambaran khas dari penderita
yang sakit berat dan kelaparan. Adanya hipoglikemia akan memperburuk prognosis
Ringkasnya, manifestasi klinik malaria adalah sebagai berikut :
Masa inkubasi antara 8 - 15 hari.
Pemakaian obat profilaksis inadekuat atau imunitas parsial pada populasi daerah endemik dapat menunda
terjadinya gejala.
Gambaran klinis malaria serebral bervariasi.
Hampir selalu ada febris namun pernah dilaporkan adanya hipotermia.
Gejala lain adalah anemia berat, ikterus, oliguria akibat insufisiensi ginjal, edema paru, hipoglikemia,infeksi yang menyertai
seperti aspirasi pneumoni atau septikemia; perdarahan akibat DIC; muntah dan diare yang dapat menyebabkan
hipovolemia; dan syok.
Splenomegalia dan hepatomegalia sering dijumpai.
Malaria serebral dapat berkembang setelah beberapa hari demam atau dapat terjadi secara tiba-tiba berupa kejang umum
diikuti oleh koma yang persisten.
Kelainan yang sering berupa suatu ensefalopatia sindroma otak organik akut seperti delirium,disorientasi, agitasi,
perubahan kepribadian bahkan psikosa.
Manifestasi serebral lain adalah : perdarahan intra kranial, oklusi arteri serebral dan sindroma ekstrapiramidal berupa
chorea, athetosis, mioklonus dan sindroma Parkinson dan tremor.
Adanya perdarahan retina kalau ada sering meramalkan perkembangan bukannya akibat dari malaria serebral.K
ejang sering dijumpai dapat berupa serangan tunggal atau berulang dan lebih menonjol pada malaria serebral anak, sedang
pada dewasa dijumpai pada 40 % kasus.
Defisit neurologis fokal jarang, berupa mono - hemiplegia, ataksia serebeler, tuli dan kebutaan dan biasanya bersifatsementara Agitasi, disorientasi, delirium dan psikosis paranoid dapat juga terjadi selama masa penyembuhan.
-
7/29/2019 All About Malaria(David)
10/23
Diagnosis malaria dilakukan dengan beberapa cara yaitu :
a.Pemeriksaan apusan darah
merupakan teknik konvensional untuk mendiagnosis malaria. Ada 2 teknik apusan darah yaitu :
Preparat Darah TebalDiwarnai dengan meggunakan pewarnaan Giemsa atau Fieldstain. Preparat ini digunakan untuk
menentukan ada tidaknya plasmodium.
Preparat Darah TipisDiwarnai dengan menggunaka pewarnaan Wright atau Giemsa. Preparat ini di gunakan untuk
melihat perubahan bentuk eritrosit dan identifikasi spesies plasmodium
Alat:
1.Preparat tipis/ thin film
boleh difiksasi dengan methanol2. Preparat Tebal ( Thick Film)Tidak boleh difiksasi tetapi harus dengan hemoluse ( Rbc
dihancurkan dengan H2O 1 cc/ 20 tetes sehingga jadi terlihat pucat sehingga parasit dan
leukosit saja yang kelihatan dan inti jadi mudah dilihat
3. Jarum special/ khusus4. Giemsa: Buffer = 1 tetes , Ph= 7,2 (giemsa tahan 20- 24 jam)Cara Kerja
1. Ambil salah satu jari pasien ( tangan kiri, jari telunjuk/tengah/manis)2. Sterilisasi dengan antiseptic/ alcohol 70%3. Pijat jari agar konstriksi4.
Tekan jari dan tusuk dengan jarum special/khusus5. Saat darah keluar, buang darah pertama yang keluar karena mengandung jaringan yang ikutsehingga dikhawatirkan akan merusak preparat , jadi tetesan darah yang kedua yang diambil
kemudian diteteskan dipreparat6. Tetesan ke 2 jadikan 1/3 usap denagan preparat lainnya dari proksimal ke distal sehingga
membentuk preparat tipis/ thin
7. Tetesan ke 3 ambil jadikan melingkar searah jarum jam, melebar. Sebarkan namun tidak adaruangan kosong dan terbentuk preparat tebal
8. Tunggu 5 menit, biarkan kering sambil mengerjakan giemsa9. Masukkan Buffer ph=7,2. 3 cc/ 60 tetes dan giemsa 3 tetes pada tabung reaksi karena masing-
masing preparat akan diberi 1 cc/ 20 tetes10.Tutup tabung reaksi dan aduk 7 kali supaya homogen dan jangan dikocok karena akan muncul
gelembung
11.Setelah 5 menit tadi preparat thin/ tipis kita fiksasi dengan methanol sebanyak 15-20 tetessampai tertutup semua
12.Sedangkan preparat thick/tebal kita hemoluse dengan H2O/ aquades 15-20 tetes sampai tertutupsemua
13.Masing-massing tunggu 20 menit lagi.14.Kemudian tumpahkan isi dengan campuran (giemsa+buffer) tadi yang dalam tabung reaksi
-
7/29/2019 All About Malaria(David)
11/23
15.Cuci kedua preparat16.Preparat bisa diamati dibawah mikroskop
Dari pemeriksaan mikroskopik tersebut dapat di bedakan morfologi dari spesies Plasmodium
Plasmodium VivaxEritrosit membesar pucat dan mengandung Schaffnerdot, trofozoid muda berbentuk ameboid ( bentuk
vivax) hemozoin terdapat berkelompok di tengah tfozoit. Skizon yang matang membagi dirinya menjdai
14-24 merozit. Bias juga ditemukan bentuk-bentuk gametosit jantan dan gametosit betina yang tampak
oval. Hamper menutup -3/4 eritrosit yang dihuninya.
Plasmodium MalariaeEritrosit tidak membesar trfozoit matang berbentuk pita atau komet, kadang terdapat Ziemanns dot
dalam eritrosit skizon dengan 6-12 merozoit dan merozoit tersebut tersusun roset. Juga bisa dijumpai
gametosit jantan dan betina dengan sitoplasma yang hampir bulat.
Plasmodium falciparumEritrosit tidak membesar, trofozoid muda( bentuk cincin) banyak sekali didapat bentuk-bentuk accole
dan infeksi multiple, pigmen hemozoin tampak padat bewarna coklat tua. Skizon muda dan tua/matang
jarang didapat didaerah darah tepi terdapat 20-32 merozoit.
Plasmodium ovaleEritrosit membesar, berbentuk bulat atau ovale dan salah satu atau kedua ujungnya fimbriated.
Sitoplasma eritrosit terdapat jamess dot, sering ditemukan comet atau ring forms, sitoplasma parasit
kompak dan skizon matang mirip P. Malariae.
Gambar: Morfologi P. Ovale pada preparat apusan tipis.
-
7/29/2019 All About Malaria(David)
12/23
(sumber gambar literatur dari Drh. Suhintam Pusarawati M.Kes dan dr. Indah S. Tantular
M.Kes,PhD dalam Diagnostik Mikroskopik Malaria Pewarnaan Giemsa dan Acridine
Orange)
Untuk menentukan jenis parasit dan nilai ambang atau kepadatan parasit (terutama penderita rawat inap)
dinyatakan dalam:
1. Tetes tebal. (-) SD tidak di temukan parasit dalam 100 LP; (+) SD ditemukan 1-10 parasit/100 LP;(++) SD ditemukan 11-100 parasit/100 LP; (+++) SD ditemukan 1-10 parasit/1 LP; (++++) SDditemukan >10 parasit/1 LP LP = Lapang Pandang mikroskop.
2. Hapusan tipis. Preparat hapusan tipis di utamakan untuk melihat jenis spesiesnya (P. vivax atau P.falcifarum atau P. malariae atau P. ovale)
-
7/29/2019 All About Malaria(David)
13/23
Pemeriksaan mikroskropis membutuhkan syarat-syarat tertentu agar mempunyai nilai diagnostik yang
tinggi (sensitivitas dan spesifisitas mencapai 100%).
1) Waktu pengambilan sampel harus tepat yaitu pada akhir periode
demam memasuki periode berkeringat. Pada periode ini jumlah trophozoite dalam sirkulasi dalam
mencapai maksimal dan cukup matur sehingga memudahkan identifikasi spesies parasit.
2) Volume yang diambil sebagai sampel cukup, yaitu darah kapiler (finger prick) dengan volume 3,0-4,0
mikro liter untuk sediaan tebal dan 1,0-1,5 mikro liter untuk sedian tipis.
3) Kualitas perparat harus baik untuk menjamin identifikasi spesies plasmodium yang tepat.
4) Identifikasi spesies plasmodium
5) Identifikasi morfologi sangat penting untuk menentukan spesies plasmodium dan selanjutnya
digunakan sebagai dasar pemilihan obat
b. QBC (Semi Quantitative Buffy Coat)
Prinsip dasar: tes floresensi yaitu adanya protein pada plasmodium yang dapat mengikat acridine orange
akan mengidentifikasi eritrosit terinfeksi plasmodium. QBC merupakan teknik pemeriksaan dengan
menggunakan tabung kapiler dengan diameter tertentu yang dilapisi acridine orange tetapi cara ini tidak
dapat membedakan spesies plasmodium dan kurang tepat sebagai instrumen hitung parasit.
c. Pemeriksaan imunoserologis
Pemeriksaan imunoserologis didesain baik untuk mendeteksi antibodi spesifik terhadap paraasit
plasmodium maupun antigen spesifik plasmodium atau eritrosit yang terinfeksi plasmodium teknik ini
terus dikembangkan terutama menggunakan teknik radioimmunoassay dan enzim immunoassay.
d. Pemeriksan Biomolekuler
Pemeriksaan biomolekuler digunakan untuk mendeteksi DNA spesifik parasit/ plasmodium dalam darah
penderita malaria.tes ini menggunakan DNA lengkap yaitu dengan melisiskan eritrosit penderita malaria
untuk mendapatkan ekstrak DNA.
-
7/29/2019 All About Malaria(David)
14/23
e. Lain-Lain :
- Glukosa darah.
- Hematokrit.
- Pemeriksaan darah rutin.
- Elektrolit.
- Ureum dan kreatinin.
- Kultur darah untuk menyingkirkan bacteremia.
- Brain CT scan.
Tatalaksana malaria
Pilihan obat anti malaria tergantung pada pola lokal dari Plasmodium falsiparum.Chloroquine tetapmerupakan obat plihan. Sayangnya, hanya mempan untuk Meksiko,Amerika Tengah, Mesir dan
sebagian Timur Tengah. Dikebanyakan negara Amerika Latin,Afrika dan Asia, Palsmodium falsiparum
resisten terhadap chloroquine. Didaerah ini,quinine adalah obet pilihan pertama. Akhirnya, resistensi
terhadap quinine sering dijumpai diAsia Tenggara, maka harus ditambahkan tetracycline atau antagonis
folat..
Obat anti malaria baru memberi harapan dalam terapi Plasmodium falsiparum yang resisten adalah :
- mefloquine
- halofantrine
- artemisiline.
Artemicilin dipakai dalam Artemicilin Combined Therapy,biasanya bersama amodiaklin
Chloroquine paling luas dipakai, mudah didapat dan paling efektif untuk daerah yang tidak resisten.Secara umum chloroquine aman, termasuk pemakaian pada wanita hamil; terlebih-lebih ditoleransi baik
pada pemberian per oral. Pada beberapa kasus terutama pada anak,muntah dapat terjadi, jadi harus
diawasi bahwa obat ini memang ditelan dengan baik.Dosis yang diberikan untuk chloroquine phosphat
adalah 600 mg (10 mg/kg BB) lalu diikuti dosis 10 mg/kg BB 24 jam kemudian lalu 5 mg/kg BB pada48 jam atau diberikan 5 mg/KgBB pada jam ke 12,24 dan 36 (dosis total 25 mg/Kg BB).Pada kasus
yang berat chloroquine hydrochloride diberikan per infus pelan-pelan karena bahaya hipotensi.Infusdiberikan tak lebih cepat dari 0,83 mg/Kg BB per jam dengan maksimum 30 jam atau diganti dengan
chloroquine oral dengan dosis total 25 mg/Kg BB kalau dapat ditolerensi dengan baik.- Pada arearesistensi terhadap chloroquine, dipakai quinine.Pada kasus malaria tanpa komplikasi dipakai quinine
sulfat 10 mg/Kg BB (maksimal 650 mg) per oral tiap 8 jam dengan tetracycline 4 mg/Kg (max.250 mg)
tiap 6 jam selama 7 hari. Dosis tunggal sulfadoxine (20 mg/Kg atau max.1500 mg) dan pyrimethamine(1 mg/Kg max.75 mg)dapat menggantikan tetracycline.Kalau resisten terhadap sulfadoxine
pyrimethamine dicurigai, maka dipakai doxycycline (3mg/Kg sekali sehari selama 7 hari). Clindamycin
-
7/29/2019 All About Malaria(David)
15/23
(10 mg/Kg 2 kali sehari selama 3-7 hari) merupakan alternatif tetracycline.Tetracycline dan doxycycline
kontra indikasi pada wanita hamil dan anak dibawah umur 8 tahun.
Klorokuine
Obat Antimalaria adalah senyawa yang digunakan untuk pencegahan dan pengobatan malaria yang
disebabkan oleh Plasmodium sp yang masuk ke dalam tubuh host melalui gigitan nyamuk Anophelesbetina.
Berdasarkan struktur kimianya klorokuin merupakan turunan dari 4-aminokuinolin. Turunan 4-aminokuinolin mempunyai aktifitas antimalaria yang relatif tinggi dibandingkan kinin. Toksisitasnya
relatif rendah, tetapi pemakaian jangka panjang dengan dosis besar dapat mempengaruhi pendengaran
dan penglihatan.
Penyerapan obat dalam saluran cerna cepat dan hampir sempurna, kadar serum tertinggi dicapai dalam
1-2 jam, kemudian obat akan dikumpulkan pada jaringan tertentu, seperti hati, paru dan ginjal dan tetaptinggal dalam waktu yang lama karena terikat secara kuat dalam sel-sel yang mengandung melanin.Pelepasan obat ke peredaran darah sangat pelan.
Rumus bangun dari klorokuin adalah sebagai berikut :
7-Kloro-4-[[4-(dietilamino)-1-metil butyl)]amino] kuinolin BM = 319,88
Wujud fisik : serbuk hablur putih atau hampir putih; tidak berbau; rasa pahit.Kelarutan : mudah larut dalam air; praktis tidak larut dalam etanol, dalam klorofom dan dalam eter.
Klorokuin hanya efektif terhadap parasit dalam fase skizogoni eritrosit. Cara kerja obat klorokuin adalahdengan menghancurkan bentuk eritrosit seksual (gametosit) dari parasit malaria sehingga mencegahpenyebaran plasmodia ke nyamuk anopheleslainnya.
Untuk kelangsungan hidupnya, Plasmodium falciparum memerlukan zat makanan yang diperolehdengan cara mencerna heme (dari pemecahan hemoglobin) dalam vacuola makanan yang bersifat asam.
Heme yang dicerna akan menghasilkan asam amino yang menjadi sumber nutrisi bagi parasit. Heme
akan dipolimerisasi menjadi hemozoin (hematin).
-
7/29/2019 All About Malaria(David)
16/23
Klorokuin dan senyawa turunan quinolin akan masuk ke dalam parasit melalui pertukaran proton pada
membran sel parasite (Na+/H+ exchanger). Klorokuin kemudian akan berikatan dengam senyawahematin dan menghalangi reaksi polimerisasi hematin. Hal ini membuat plasmodiu tidakdapat
memanfaatkan hematin sebagai sumber energinya dan parasit akan mati kelaparan.
Hematin sangat toksik terhadap parasit sehingga hematin dapat meracuni dan membunuh plasmodium.Kompleks hematin-klorokuin juga akan menghambat intake makanan sehingga parasit mati kelaparan.
Kompleks ini juga dapat mengganggu permeabilitas membrane parasit dan mengganggu pompa proton
membran.
Klorokuin, yang bersifat basa lemah, akan meningkatkan pH vakuola yang asam sehingga aktivitasaspartase dan cysteinase ptotease terhambat sehingga metabolisme parasit ikut terganggu. Mekanisme
lainnya dari obat ini adalah dengan berikatan dengan DNA parasit dan menghalangi kerja DNA
polimerase parasit. Akibatnya proses replikasi DNA parasit terhambat.
Pemberian klorokuin biasanya mengikuti aturan 10, yaitu 4 pil pertama, 2 pil 12 jam kemudian, 2 pil 1hari kemudian (hari 2) dan 2 pil 1 hari kemudian (hari 3) sehingga totalnya 10 pil.
(sumber :
Bray PG, Mungthin M, Ridley RG, Ward SA. 1998. Access to hematin: the basis of chloroquine
resistance.
Literatur dari N. Satriana. Obat Anti Malaria : Klorokuin. Diposting pada
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/25886/3/Chapter%20II.pdf.
Resistensi Klorokuin
Penentu sifat resistensi klorokuin (CQR/Chloroquine Resistance) dalam Plasmodium falciparum terletak
pada kromosom 7. Pada kromosom ini terdapat gen yang mempengaruhi pengikatan (binding) denganchloroquine, yaiut gen PfCRT (3,1 kbp). Penelitian yang dilakukan oleh David A. Fidock dan kawan
kawan terhadap parasit (plasmodium falciparum) dari Asia, Afrika, dan Amerika Selatan menunjukkan
bahwa mutasi yang terjadi pada ekson yang mengkode PfCRT berasosiasi dengan terjadinyaChloroquine Resistance / CQR. Protein yang dikode oleh PfCRT merupakan protein transmembran yang
berhubungan dengan digestive vacuole (DV) dari plasmodium falciparum, yang mana merupakan target
kerja dari chloroquine. Mutasi pada PfCRT dapat menyebabkan efluks (pengeluaran) klorokuin dari
dalam digestive vacuole meningkat sekaligus menurunkan influks dari klorokuin tersebut sehinggaakumulasi klorokuin di dalam vakuola plasmodium berkurang. Pada plasmodium falciparum yang tidak
mengalami mutasi PfCRT, effluks tidak terjadi sehingga klorokuin dapat bekerja maksimal. Mutasi padagen ini juga dapat mengakibatkan kemampuan obat untuk berikatan dengan hematin (receptor untuk
chloroquine) berkurang sehingga kinerja klorokuin terganggu.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/25886/3/Chapter%20II.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/25886/3/Chapter%20II.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/25886/3/Chapter%20II.pdf -
7/29/2019 All About Malaria(David)
17/23
Mutasi PfCRT yang mungkin adalah M74I (methionine jadi isoleusin pada kodon 74), N75I (asparagin
jadi isoleusin pada kodon 76), K76T (lysin jadi threonine pada kodon 76), A220S (alanin jadi serin padakodon 220), Q271E (glutamin jadi glutamic acid pada kodon 271), N326S (asparagin jadi serin pada
kodon 326), I356T (isoleusin jadi threonine ada kodon 356).
(Sumber : Fidock DA, Nomura T, Talley AK, Cooper RA, Dzekunov SM, et al. Mutations in the P.falciparum digestive vacuole transmembrane protein PfCRT and evidence for their role in chloroquine
resistance. Mol Cell. 2000)
-
7/29/2019 All About Malaria(David)
18/23
Polimorfisme pada gen PfMDR1 (kromosom 5, besarnya 4,26 kbp) berkaitan dengan resistensi
plasmodium falciparum terhadap beberapa obat anti malaria seperti mefloquine dan kloroquine.
PfMDR1 kemungkinan mengkode protein pGH1 (p-glikoprotein homolog 1). pGH1 mempunyai
kemampuan untuk meningkatkan efluks klorokuin dari vakuola makanan sehingga konsentrasi klorokuin
dalam vakuola menurun.
Penelitian yang dilakukan oleh R.N.Price dan kawan kawan menunjukkan ada beberapa mutasi yang
mungkin terjadi pada PfMDR1, yaitu Asn-to-Tyr mutation pada codon 86, Tyr-to-Phe mutation pada
codon 184, Ser-to-Cys mutation pada codon 1034 dan Asn-to-Asp mutation pada codon 1042. Mutasi
inilah yang menyebabkan plasmodium resisten terhadap kloroquin, dan yang sering dijumpai diindonesia adalah mutasi asparagin menjadi tyrosin pada kodon 86.
Ada 2 ciri gejala resistensi terhadap klorokuin, yaitu berkurangnya akumulasi klorokuin di dalam
vakuola pencernaan plasmodium dan adanya peningkatan sensitivitas bila diberikan verapamil
(penghambat / blocker bagi Ca-Channel) dan turunan dari tricyclic antidepressant dan antihistamin.
-
7/29/2019 All About Malaria(David)
19/23
Ada beberapa teori mengenai terjadinya chloroquine resistance (CQR) yaitu (1) Gangguan uptake
klorokuin atau peningkatan efflux klorokuin pada membran sitoplasma, (2) perubahan H+
flux atau CQuptake pada membran digestive vacuole, (3) berkurangnya pengikatan klorokuin ke receptornya,
hematin yang terbentuk pada digestive vacuole dan (4) meningkatnya glutathione-mediated
detoxification dari kompleks klorokuin-hematin.
sumber :
Martin RE, Marchetti RV, Cowan AI, Howitt SM, Broer S, et al. (2009). Chloroquine transport via the
malaria parasite's chloroquine resistance transporter.
Pedro Eduardo Ferreira, Gabrielle Holmgren, Maria Isabel Veiga, et al. 2011. PfMDR1: Mechanisms of
Transport Modulation by Functional Polymorphisms
Berdasarkan data dari depkes RI mengenai angka kejadian kasus malaria, Indonesia bagian Timurmasuk dalam stratifikasi malaria tinggi, stratifikasi sedang di beberapa wilayah di Kalimantan, Sulawesi
dan Sumatera sedangkan di Jawa-Bali masuk dalam stratifikasi rendah, meskipun masih terdapat
desa/fokus malaria tinggi. Hal ini berarti papua merupakan daerah endemik malaria. Peta stratifikasi
kejadian malaria di Indonesia :
-
7/29/2019 All About Malaria(David)
20/23
Angka kejadian malaria di papua pada tahun 2009 juga masih tinggi, yaitu mencapai 27,66 kejadian per
1000 penduduk di papua barat (tertinggi di Indonesia) dan sekitar 9,94 kejadian per 1000 penduduk diwilayah papua yang lainnya, sedangkan di jawa tengah sangat rendah yaitu hanya 0,08 kejadian per
1000 penduduk. Hal ini mungkin terjadi karena wilayah di papua masih banyak yang berupa hutan
belantara sehingga mendukung perkembangan nyamuk anopheles yang merupakan vektor untuk
penyakit malaria. Selain itu, banyak daerah di papua yang masih sulit dijangkau sehingga akses danfasilitas pendukung kesehatan yang tersedia tidak memadai. Hal ini kerap kali mempersulit penanganan
pasien dan meningkatkan kemungkinan penularan penyakit malaria. Saat tuan Budi pindah ke papua,
kemungkinan ia digigit oleh nyamuk anopheles yang membawa plasmodium sehingga ia mengalami
malaria.
-
7/29/2019 All About Malaria(David)
21/23
Toksin malaria adalah GPI (glikosil-phospatidil-inositol)
b. mekanisme demam dan menggigil serta berkeringat ? dan interpretasinnya!
Suhu tubuh secara normal dipertahankan pada rentang yang sempit, walaupun terpapar suhu lingkungan
yang bervariasi. Suhu tubuh diatur oleh hipotalamus yang mengatur keseimbangan antara produksi panas
dan kehilangan panas. Produksi panas tergantung pada aktivitas metabolik dan aktivitas fisik. Kehilangan
panas terjadi melalui radiasi, evaporasi, konduksi dan konveksi. Dalam keadaan normal termostat di
hipotalamus selalu diatur pada set point sekitar 37 C, setelah informasi tentang suhu diolah di
hipotalamus selanjutnya ditentukan pembentukan dan pengeluaran panas sesuai dengan perubahan set
point.
Hipotalamus posterior bertugas meningkatkan produksi panas dan mengurangi pengeluaran panas. Bila
hipotalamus posterior menerima informasi suhu luar lebih rendah dari suhu tubuh maka pembentukan
panas ditambah dengan meningkatkan metabolisme dan aktivitas otot rangka dalam bentuk menggigil dan
pengeluaran panas dikurangi dengan vasokontriksi kulit dan pengurangan produksi keringat sehingga
suhu tubuh dipertahankan tetap. Hipotalamus anterior mengatur suhu tubuh dengan cara mengeluarkan
panas. Bila hipotalamus anterior menerima informasi suhu luar lebih tinggi dari suhu tubuh maka
pengeluaran panas ditingkatkan dengan vasodilatasi kulit dan menambah produksi keringat. Umumnya
peninggian suhu tubuh terjadi akibat peningkatan set point. Tanpa memandang etiologinya, jalur akhir
penyebab demam yang paling sering adalah adanya pirogen, yang kemudian secara langsung mengubah
set-point di hipotalamus, menghasilkan pembentukan panas dan konversi panas.
Pirogen adalah suatu zat yang menyebabkan demam, terdapat 2 jenis pirogen yaitu pirogen eksogen dan
pirogen endogen. Pirogen eksogen berasal dari luar tubuh seperti toksin, produk-produk bakteri dan
bakteri itu sendiri mempunyai kemampuan untuk merangsang pelepasan pirogen endogen yang disebut
dengan sitokin yang diantaranya yaitu interleukin-1 (IL-1), Tumor Necrosis Factor (TNF), interferon
(INF), interleukin-6 (IL-6) dan interleukin-11 (IL-11). Sebagian besar sitokin ini dihasilkan oleh
makrofag yang merupakan akibat reaksi terhadap pirogen eksogen. Dimana sitokin-sitokin ini
merangsang hipotalamus untuk meningkatkan sekresi prostaglandin, yang kemudian dapat menyebabkan
peningkatan suhu tubuh. Seseorang dikategorikan demam bila hasil pengukuran suhunya sebagai berikut
:
Suhu rektal (di dalam dubur): lebih dari 38C Suhu oral (di dalam mulut): lebih dari 37.5C Suhu ketiak: lebih dari 37.2C Suhu telinga: mode rektal: lebih dari 38C; mode oral: lebih dari 37.5C
-
7/29/2019 All About Malaria(David)
22/23
c. Mekanisme sakit kepala dan mual ? dan interprestainya !
SAKIT KEPALA ( HEADACHE )
Mekanisme :
infeksi Plasmodium melepaskan toksin malaria (GPI) maktivasi makrofag menskresikan IL 12
mengaktivasi sel Th mensekresikan IL 3 maktivasi sel mast menskresikan PAF
maktivasi faktor Hagemann sintesis bradikinin merangsang serabut saraf (di otak) nyeri
SAKIT KEPALA
Atau :
infeksi Plasmodium melepaskan toksin malaria (GPI) maktivasi makrofag TNF >>
menstimulasi sel otak msintesis NO (Nitrit oksida) SAKIT KEPALA
MUAL ( NAUSEA )
Mekanisme :
infeksiPlasmodium melepaskan toksin malaria (GPI) maktivasi makrofag menskresikan IL 12
mengaktivasi sel Th mensekresikan IL 3 maktivasi sel mast menskresikan H2 pe sekresi
As. Lambung NAUSEA
-
7/29/2019 All About Malaria(David)
23/23