Antrag auf Akkreditierung/Anerkennung von Fortbildungsveranstaltungen durch die Psychotherapeutenkammer des Saarlandes
zurück bitte per Fax (0681-9545558) oder per mail ([email protected]) oder per Post (PKS, Scheidter Straße 124, 66123 Saarbrücken) ___________________________________________________________________
Alle Fortbildungskategorien außer E (E = Supervision, Intervision, Qualitätszirkel, Balint-Gruppe, Selbsterfahrung)
Art der Fortbildung (bitte nur eine Kategorie auswählen):
o Kat. A (Vortrag) o Kat. B (Kongress, Tagung, Symposion) o Kat. C (Seminar, Workshop, Kurs) o Kat. D (Hospitationen, Fallkonferenzen,Kolloquien) o Kat F (Dozent, Referent, Moderator, Leiter)
Name: _______________________________
o Kat G (Autor) oder o Kat H (Interaktive Fortbildung)
Name des Antragstellers:
Adresse des Antragstellers:
Bezeichnung der Fortbildungsveranstaltung:
Informationen zur Veranstaltung: (nur für Kat. A, B, C und H)
☐ Aussagekräftige Informationen zur Veranstaltung sind beigefügt. (z.B. Flyer, Einladung, Seminarprogramm o.ä.)
Zielgruppe:
Termin(e) Veranstaltung (bitte Datum und Uhrzeit angeben):
Beantragte Fortbildungspunkte:
Lastschrifteinzugsermächtigung für Akkreditierungsgebühr (20€)
o Einzugsermächtigung liegt bereits vor oder o Einzugsermächtigung wird erteilt:
Kontoinhaber: ___________________________
IBAN: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
BIC: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Einverständniserklärung zur Veröffentlichung in der Mitgliederzeitschrift der PKS
☐ Ich bin mit der Veröffentlichung der Veranstaltung im Forum, der Mitgliederzeitschrift der PKS,
einverstanden
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Datum, Unterschrift*
* Auch ohne Unterschrift gültig, wenn Sie das Dokument elektronisch ausfüllen und versenden.