Download - alur pelayanan jkn
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL
Dr. Moch Bachtiar Budianto,Sp.B (K) Onk
RSUD Dr SAIFUL ANWAR MALANG
REGULASI
ALUR PELAYANAN
PERMASALAHAN
PEMBAHASAN
UNDANG-UNDANG NOMOR 40 TAHUN 2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
UNDANG-UNDANG NOMOR 24 TAHUN 2011 TENTANG BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL
PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 71 TAHUN 2013 TENTANG PELAYANAN KESEHATAN PADA JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN RI NOMOR 159/Menkes/SK/V/2014 TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPMENKES NOMOR 28/Menkes/SK/IX/2013 TENTANG FORMULARIUM NASIONAL
REGULASI
PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 27 TAHUN 2014 TENTANG PETUNJUK TEKNIS SISTEM INDONESIAN CASE BASE GROUPS (INA-CBGs)
PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 28 TAHUN 2014 TENTANG PEDOMAN PELAKSANAAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PERATURAN MENTERI KESEHATAN NOMOR 59 TAHUN 2014 TENTANG STANDAR TARIF PELAYANAN KESEHATAN DALAM PENYELENGGARAAN PROGRAM JKN
SK DIRJEN BINFAR DAN ALKES NO HK.02.03/III/1346/2014 TENTANG PEDOMAN PENERAPAN FORMULARIUM NASIONAL
REGULASI
PESERTA JKN HAK :
1. Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) & Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) Puskesmas,Klinik,dr/drg Keluarga
2. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL), Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) Rumah sakit (tipe C-A)
3. Gawat Darurat
4. Pelayanan kesehatan lain yang ditetapkan menteri
ALUR PELAYANAN KESEHATAN
ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT JALAN PESERTA JKN DENGAN SISTEM CASE-MIX INA CBG
Penerbitan SEP Ol. pet.
Keuangan
Registrasi Oleh pet. RM
Legalisasi SEP oleh pet . BPJS
Form Case-Mix 7 variabel
terintegrasi SIM RS
RM Rawat Jalan Cek variabel
data dan pendukung
Penyiapan dan Distribusi Status
Oleh pet. RM
Pet. Poliklinik Cek kelengkapan
persyaratan. Diagnosa,
Prosedur, variabel data dan ttd oleh
Dokter.
FCM, Variabel data. Diagnosa (ICD10)
Prosedur (ICD9CM) ttd Dokter
Px Peserta JKN
H0
H0
H0
H0
Status RM, FCM, SEP dan Cek list
H0
H0
Cetak FCM Ol. Pet.
Keuangan H0 FCM, Variabel data. Diagnosa (ICD10)
Prosedur (ICD9CM) ttd Dokter
Px Rawat Inap
Lanjut ke alur Rawat Inap
ALUR PELAYANAN PASIEN IGD PESERTA JKN DENGAN SISTEM CASE-MIX INA CBG
Penerbitan SEP Ol. pet.
Keuangan
Registrasi dan Cetak FCM
Oleh Petugas Pendaftaran IGD
Legalisasi SEP oleh pet . BPJS
Form Case-Mix 7 variabel
terintegrasi SIM RS
Rekam Medik Cek variabel
data dan pendukung
Penyiapan dan Distribusi Status
Oleh pet. IGD Pet. P1, P2, P3
Cek kelengkapan persyaratan.
Diagnosa, Prosedur, variabel data dan ttd oleh
Dokter.
FCM, Variabel data. Diagnosa (ICD10)
Prosedur (ICD9CM) ttd Dokter
Px Peserta JKN
H0
H0
H0
H0 Status, FCM, SEP
dan Cek list
H?
H?
FCM, Variabel data. Diagnosa (ICD10)
Prosedur (ICD9CM) ttd Dokter
Px Rawat Inap
Lanjut ke alur Rawat Inap
ALUR PELAYANAN PASIEN RAWAT INAP PESERTA JKN DENGAN SISTEM CASE-MIX INA CBG
Penerbitan SEP Ol. pet.
Keuangan
Registrasi dan Cetak FCM
Oleh pet. RM
Legalisasi SEP oleh pet . BPJS
Form Case-Mix 7 variabel
terintegrasi SIM RS
Loket Pembayaran / Adm Px Pulang Meneliti kelengkapan berkas pendukung
sesuai cek list.
Pet. Adm Ruangan / Perawat Meneliti kelengkapan berkas pendukung
sesuai cek list. Px Peserta
JKN
H0
H0
H0
Pet. Adm Ruangan / Perawat Meneliti kelengkapan berkas pendukung
sesuai cek list.
H+1 s/d H+2
FCM, Variabel data, Diagnosa (ICD10), Prosedur (ICD9CM), ttd Dokter
Form Case-Mix 12 variabel terintegrasi SIM RS
H0
H+1 s/d H+2
FCM, Variabel data, Diagnosa (ICD10), Prosedur (ICD9CM), ttd Dokter
SISTEM CASEMIX INA-CBG
Suatu sistem pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri klinis yang mirip/sama dan biaya perawatan yang mirip/sama, pengelompokan dilakukan dengan menggunakan grouper.
KOMPONEN CASEMIX
CASEMIX
Costing
Clinical Pathway
Teknologi Informasi
Coding
DEFINISI : Jangka waktu perawatan pasien mulai dari pasien masuk sampai pasien keluar rumah sakit, termasuk konsultasi dan pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang & pemeriksaan lainnya.
EPISODE
SISTEM INA-CBGs, HANYA ADA 2 EPISODE :
1.EPISODE RAWAT JALAN Satu rangkaian pertemuan konsultasi antara px dan dokter serta pemeriksaan penunjang sesuai indikasi medis dan obat yang diberikan pada hari pelayanan yang sama.
2.EPISODE RAWAT INAP
Satu rangkaian pelayanan jika pasien mendapat perawatan > 6 jam di RS atau jika pasien telah mendapatkan fasilitas rawat inap (ruang rawat inap dan/atau ruang perawatan intensif) walau lama perawatan kurang dari 6 jam dan secara administrasi telah menjadi pasien rawat inap
Pasien yang masuk ke rawat inap sbg kelanjutan proses perawatan di rawat jalan atau gawat darurat satu episode rawat inap
EPISODE
FORMULIR SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
FORMULIR CASEMIX
FORMULIR SURAT ELEGIBILITAS PESERTA
FORMULIR CASEMIX
Verifikasi Persyaratan - Bagian Keuangan
Entry data - Bagian Keuangan
Purifikasi data - Bagian Keuangan Verifikasi
Pemilahan pengajuan Belum layak
Penerimaan pengajuan klaim
Perbaikan data INA-CBG’s / Kelengkapan Persyaratan
Koding oleh koder - Rekam Medik
FASKES
VERIF. BPJS
Sudah layak
ALUR PELAKSANAAN KLAIM JKN SISTEM CASE-MIX INA CBG
Pengajuan klaim - Bagian Keuangan
PERMASALAHAN-PERMASALAHAN
RAWAT JALAN
RAWAT INAP
EKSTERNAL (BPJS)
1. Formulir casemix terbawa oleh pasien. 2. Pendistribusian RM ke unit pelayanan terlambat. 3. Nama Pasien di SEP tidak sama dengan di form casemix 4. Pengendalian Dokumen Rekam Medis kurang optimal
sehingga ada beberapa berkas yang terselip . 5. Formulir rujukan baku antar Rumah sakit bagi pasien
BPJS belum dijalankan secara menyeluruh. 6. Ketidaksesuaian poli tujuan antara SEP dan surat
rujukan.
RAWAT JALAN
1.Penulisan Dx pada form casemix tidak sesuai dengan resume medis.
2.Kesalahan penempatan penulisan Dx utama dengan Dx sekunder
3.Ketidak lengkapan berkas RM, misalnya : Tidak ada laporan operasi / tindakan medis lainnya dan hasil penunjang medik
4.Resume medis tidak lengkap, misalnya : • Diagnosa dan procedur tidak terisi
• TTD DPJP / dokter yg merawat tidak ada
RAWAT INAP
5.Form casemix tidak ada TTD DPJP dan pasien/keluarga.
6.Pemeriksaan penunjang diberikan setelah pasien KRS.
7.Dilakukan procedur/tindakan medis dan atau pemeriksaan penunjang khusus tetapi tidak ditulis pada resume medis dan tidak ada laporannya atau sebaliknya.
8.Resep rawat jalan diberikan pada saat penderita direncanakan MRS
9.Ketidaklengkapan berkas klaim (FCM, SEP, surat MRS, dsb.)
RAWAT INAP
1. Belum ada petugas BPJS yang memberikan pelayanan purna waktu (24 jam).
2. Sering berubahnya peraturan / regulasi dari BPJS.
3. Belum adanya persamaan persepsi terhadap peraturan dan verifikasi klaim antara petugas BPJS dengan petugas RS (Diagnosa penyakit dan tindakan, kelengkapan berkas klaim, dll).
EKSTERNAL (BPJS)
TERIMA KASIH