Download - Anamnese und Fragen zur Lebensqualität - ORGAMed Dortmund · Wie wird ihr Diabetes behandelt? Tabletten Insulin Diät 6.7. Spritzen Sie selber das Insulin, oder hilft Ihnen jemand

Anamnese und Fragen zur Lebensqualität(Modifiziert nach dem Würzburger Wundscore WWS)

Datum der Ausgabe: _____________________

Sehr geehrte Frau ___________________, / Sehr geehrter Herr ___________________,

für die Entstehung von Wunden gibt es zahlreiche Ursachen. Verschiedene Faktoren verhindern

das Abheilen akuter Wunden, die leicht einen chronischen Verlauf nehmen können. Keine

Wunde heilt auf Dauer ab, ohne dass ein besonderes Augenmerk auf die persönliche Situation

des Betroffenen gelegt wird, also entsprechende Informationen in das Wund- Pflege-

Management einfließen. Aufgrund dessen bitten wir Sie, diesen Fragebogen so vollständig wie

es Ihnen möglich ist, auszufüllen.

Bitte kreuzen Sie bei jeder Frage das zutreffende Kästchen an oder setzen die Antwort ein.

Lieber Begleiter, lieber Angehöriger,

sollte Frau _________________, / Herr _______________ geistig nicht mehr in der Lage sein, diesen

Fragebogen persönlich auszufüllen, bitten wir Sie, dieses so so weit wie möglich zu übernehmen.

Beachten Sie bitte, die Fragen der Nummern 32 bis einschließlich 60 nicht zu beantworten.

Für Ihre Mitarbeit bedanken wir uns im Voraus!

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0. Allgemeine Angaben zur PersonKlienten-Nummer?

0.1. Wie alt sind Sie?

unter 20 Jahre 20 - 30 Jahre 30 - 40 Jahre 40 - 50 Jahre

50 - 60 Jahre 60 - 70 Jahre 70 - 80 Jahre 80 - 90 Jahre

über 90 Jahre

0.2. Welches Geschlecht haben Sie?

weiblich männlich

0.3. Was ist Ihre derzeitige Tätigkeit?

Arbeiter Angestellter Beamter Landwirt

Selbständig Arbeitslos/-suchend Rentner Hausfrau

0.4. Was ist Ihr höchster Schulabschluss?

kein Schulabschluss Fachhochschule / Universität Volks- / Hauptschule Mittel- / Reaschule

12. Klasse / Gymnasium

0.5. Leben Sie allein?

nein ja

orgalife - Anamnese-Fragebogen Stand 16.04.2009 Seite 2

1. Wodurch ist Ihre Wunde entstanden?

weiß nicht unbekannt Operationen Insektenstich Liegen

Sitzen Quetschung Hitze Kälte Schnittverletzung

Schuhe Prothesen

2. An welchem Körperteil befindet sich Ihre Wunde?

3. Sind Sie wegen solch einer Wunde schon mal operiert worden?

ja nein weiß nicht

3.1. Wenn ja welche Operation?

4. Wie lange haben Sie Ihre Wunde schon?

Tage Wochen Monate Jahre

5. Hatten Sie schon einmal eine derartige Wunde?

nein ja weiß nicht


6. Sind Sie Diabetiker?

ja nein weiß nicht

6.1. Wenn Ja: Typ?

I II

6.2. Kennen Sie Ihren aktuellen HBa1c Wert? in %

6.3. Haben Sie schon einmal an einer Schulung für Diabetiker teilgenommen?

ja nein

6.4. Wenn Ja, wie lange ist es her?


6.5. Sind im Disease Management Programm für Diabetiker eingeschrieben?

nein ja

6.6. Wie wird ihr Diabetes behandelt?

Tabletten Insulin Diät

6.7. Spritzen Sie selber das Insulin, oder hilft Ihnen jemand dabei?

selber Pflegedienst Angehöriger

6.8. Wer ist der behandelnde Arzt?

Hausarzt Facharzt


7. Haben Sie arterielle Durchblutungsstörungen in den Beinen?

ja nein weiß nicht

7.1. Wenn Ja, sind Sie schon einmal operiert worden?

ja nein

7.2. Wenn Ja, wie lange ist das her?


8. Führen Sie mind. alle 4 Wochen Fußpflege durch?

ja nein

8.1. Wenn Ja, wer führt die Fußpflege durch?

selber Angehöriger Fußpflege med. Fußpflege Podologe

9. Schauen Sie oder Angehörige mind. 1mal täglich nach, ob sich Wunden an Ihren Füßen, Beinen, etc. gebildet haben?

nein ja

10. Tragen Sie spezielles Schuhwerk?

ja nein

10.1. Wenn ja, welches?

Konfektionsschuhe Orthopädische Einlagen Konfektioniertes Schuhwerk

Diabetes adaptiertes Schuhwerk Diabetes adaptierte Fußbettung Maßschuhe

Entlastungsschuhe/ Orthesen


11. Überprüfen Sie oder Anghörige vor jedem Anziehen Ihr Schuhwerk auf Beulen, Defekte und oder Fremdkörper?

nein ja

12. Haben Sie eine Venenerkrankung?

ja nein weiß nicht

12.1. Wenn Ja, sind Sie schon einmal operiert worden?

ja nein

12.2. Wenn Ja, wie lange ist das her?


13. Tragen Sie einen Kompressionsverband oder Kompressionsstrümpfe?

ja nein

13.1. Wenn Ja, wissen Sie warum?

nein ja

14. Wurde bei Ihnen bereits eine Gefäßuntersuchung durchgeführt?

ja nein weiß nicht

14.1. Wenn Ja, wann?


14.2. Wo/ bei wem?

14.3. Ergebnis:


15. Wurde bei Ihnen in letzter Zeit eine manuelle Lymphdrainage durchgeführt?

ja nein

15.1. Wenn Ja, wie oft in der Woche?

15.2. Wo/ bei wem? Adresse bitte im Anhang unter „Physiotherapeut“ oder „Sonstige“ eintragen.

16. Haben Sie Gefühlstörungen/Sensibilitätsstörungen (Schmerzen, Kribbeln, Taubheitsgefühl) in den Beinen

nein ja

17. Können Sie Ihre Körperpflege allein durchführen?

nein teilweise ja

17.1. Wenn nein, wer unterstützt Sie dabei?

selber Pflegedienst Angehöriger

17.2. Baden Sie?

nein ja

17.3. Duschen Sie?

nein ja


18. Wie pflegen Sie Ihre Haut - Mit Wasser .... ?

Seife

Waschlösung

Hautlotion

Hautcreme

Sonstiges

19. Wie groß sind Sie (in cm)?

20. Wieviel wiegen Sie (in kg)?

21. Kennen Sie Ihren BMI kg/m2?

22. Wie ernähren Sie sich?

sonstige normal Reduktionskost Diabetes Diät

22.1. Wenn Diabetes Diät, wieviel BE/Tag?

22.2. Naschen Sie gern?

ja nein

22.3. Wenn ja, was?


23. Wie ist Ihr Appetit?

normal erhöht herabgesetzt

24. Glauben Sie das Ihre Ernährung Einfluß auf Ihre Wundheilung hat?

nein ja

25. Wieviel Flüssigkeit trinken Sie am Tag (in ml)?

26. Glauben Sie das Ihre Trinkmenge Einfluß auf Ihre Wundheilung hat?

nein ja

27. Haben Sie Probleme beim Zerkleinern der Nahrung durch Ihre Zähne?

nein ja

28. Rauchen Sie?

ja nein

28.1. Wenn Ja, wieviel Stück pro Tag?

29. Glauben Sie das das Rauchen Einfluß auf Ihre Wundheilung hat?

nein ja


30. Trinken Sie regelmäßig Alkohol?

ja nein

30.1. Wenn Ja, was?

Sekt/Wein Likör/Schnaps Bier

30.2. Wieviel pro Tag in ml?

31. Glauben Sie das der Genuß von Alkohol Einfluß auf Ihre Wundheilung hat?

nein ja

32. Haben Sie Schmerzen?

nicht wenig mäßig sehr

33. Wie schmerzhaft ist der Verbandwechsel?


34. Wie sehr stört Sie der Anblick Ihrer Wunde?


35. Wie stark stört Sie Ihre Wunde durch Wundflüssigkeit?



36. Wie stark stört Sie Ihre Wunde durch Geruch?


37. Wie stark stört Sie Ihre Wunde durch Juckreiz?


38. Wie sehr ist Ihre Mobilität eingeschränkt?


39. Ist Ihr Nachtschlaf durch Ihre Wunde eingeschränkt?


40. Stellt Ihre Wunde eine Einschränkung in Ihrer täglichen Lebensführung dar?


41. Wer unterstützt Sie zurzeit in der täglichen Lebensführung?

selber Pflegedienst Angehöriger sonstige

42. Sind Sie bei der Auswahl Ihrer Kleidung / Schuhe durch Ihre Wunde eingeschränkt?


43. Wer wechselt zur Zeit den Verband?



44. Haben Sie das Gefühl von anderen abhängig zu sein?


45. Schränken Sie Ihre Urlaubsplanung wegen Ihrer Wunde ein?


46. Hat Ihre Wunde Ihre Kontakte zu Freunden oder Verwandten eingeschränkt?


47. Empfinden Sie sich wegen Ihrer Wunde als krank?


48. Fühlen Sie sich aufgrund Ihrer Wunde im Vergleich zu einem Gesunden als behindert?


49. Wie sehr leiden Sie unter Ihrer Wunde?


50. Sind Sie in letzter Zeit wegen Ihrer Wunde häufig niedergeschlagen?


51. Sind Ihre Verdienstmöglichkeiten durch Ihre Wunde eingeschränkt?



52. Haben Sie Angst, dass Sie sich wegen Ihrer Wunde eines Tages einer Amputation unterziehen müssen?


53. Haben Sie Angst, dass Sie wegen Ihrer Wunde operiert werden müssen?


54. Meinen Sie, daß Ihre Wunde Ihre Lebenserwartung einschränkt?


55. Wie sehr sind Sie davon überzeugt, daß Ihre Wunde zuheilen wird?


56. Was glauben Sie, wie lange es dauern wird?


57. Sehen Sie einen Zusammenhang zwischen Ihrer(-n) Erkrankung(-en) und der Wunde?

nein ja weiß nicht

58. Benötigen Sie wegen Ihrer Wunde eine Gehhilfe oder/und einen Entlastungsschuh?

nein ja weiß nicht

59. Meinen Sie, dass sie ausreichend mit Hilfsmitteln versorgt sind (Bitte füllen Sie die Hilfsmitteltabelle Nr. 91 im Anhang aus!)?

nein ja weiß nicht


60. Wie groß etwa ist der zeitliche Aufwand pro Tag, den Sie zur Versorgung Ihrer Wunde benötigen (in Minuten)?

61. Wie häufig müssen Sie im Monat wegen Ihrer Wunde Ärzte, Therapeuten oder andere Einrichtungen aufsuchen (x / Monat)?

62. Haben Sie eine Krebserkrankung?

ja nein

62.1. Wenn ja, welche?

62.2. Wie lange schon?


63. Haben Sie eine Bluterkrankung?

ja nein





64. Haben Sie eine ansteckende Erkrankung?

ja nein




65. Leiden Sie an einer Hauterkrankung?

ja nein




66. Leiden Sie an Allergien?

ja nein



66.2. Wenn Ja, an welchen?

sonstige Antibiotika Duftstoffe Klebstoffe Konservierungsstoffe

67. Haben Sie einen Allergie-Pass?

nein ja


68. Leiden Sie an Erkrankungen des Herz- Kreislaufsystems (z.B. Herzinfarkt, Herzrythmusstörungen, Herzschrittmacher, Angina pectoris, niedriger/hoher Blutdruck)?

ja nein




69. Leiden Sie an Erkrankungen des Kopfes (z.B. Hirntumoren, Schlaganfall)?

ja nein




70. Leiden Sie an Erkrankungen der Augen (z.B. grauer Star, grüner Star, Augenoperationen)?

ja nein





71. Leiden Sie an Erkrankungen des Halses z.B. (Schilddrüse, Nebenschilddrüse, Operationen)?

ja nein




72. Leiden Sie an Erkrankungen der Lunge (z.B. Entzündungen, Asthma, Tbc)?

ja nein




73. Leiden Sie an Erkrankungen der Speiseröhre (z.B. Geschwüre, Sodbrennen)?

ja nein





74. Leiden Sie an Erkrankungen des Magens (z.B. Geschwüre, Schleimhautentzündung)?

ja nein




75. Leiden Sie an Erkrankungen der Gallenblase oder -wege (z.B. Entzündung, Steine, Tumore)?

ja nein




76. Leiden Sie an Erkrankungen der Leber (z.B. Entzündung, Tumore, Verfettung, Gelbsucht)?

ja nein





77. Leiden Sie an Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse (z.B. Entzündung, Zysten, Tumore)?

ja nein




78. Leiden Sie an Erkrankungen des Darmes (z.B. Blutungen, Entzündungen, Polypen, Tumore, Hämorrhoiden)?

ja nein




79. Leiden Sie an Erkrankungen der Niere, Harnwege und Blase (z.B. Entzündung, Steine, Tumore, Nierenbecken)?

ja nein





80. Leiden Sie an Erkrankungen der Gebärmutter und Eierstöcke (z.B. Entzündung, Zysten, Tumore, Eileiterschwangerschaft)?

ja nein




81. Leiden Sie an Erkrankungen der Prostata (z.B. Vergrößerung, Tumore)?

ja nein




82. Leiden Sie an einer Polyarthritits oder an Rheuma?

ja nein





83. Hatten sie bereits Knochenbrüche?

ja nein


83.2. Wie lange ist es her?


84. Leiden Sie an Erkrankungen die oben noch nicht genannt wurden?

ja nein

84.1. Wenn ja, an welchen?



85. Wurden Operationen bei Ihnen durchgeführt, die noch nicht genannt wurden?

ja nein


Monat/Jahr Wo? Was?

Monat/Jahr Wo? Was?

Monat/Jahr Wo? Was?


86. Wann wurde das letzte Mal bei Ihnen eine Blutuntersuchung durchgeführt?

Monat/Jahr Wo? Was?

87. Leiden Sie an erhöhter Harnsäure?

ja nein

87.1. Wenn Ja, hatten Sie schon einmal einen Gichtanfall?

ja nein

87.2. Wenn Ja, wann?


88. Nehmen Sie blutverdünnede Medikamente?

ja nein


88.2. Kennen Sie Ihren Quick-/ INR-Wert?

89. Wann wurde bei Ihnen das letzte Mal eine Röntgenuntersuchung durchgeführt?

Monat/Jahr Wo? Was?


90. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

ja nein


90.2. Wer verabreicht/richtet die Medikamente?


91. Wie gern haben Sie diesen Fragebogen ausgefüllt?


92. Welche Erwartungen haben Sie an uns?

93. Diese Frage ist nur vom Pflegepersonal auszufüllen. - Bisherige Wundtherapie:

sonstige trocken/Salbenverbände ideal-feucht Unterdrucktherapie


Bitte unterzeichnen Sie diesen Fragebogen.

___________________________________

Unterschrift/ Datum

Ich bin mit der Nutzung der erfassten Daten zu wissenschaftlichen

Zwecken in anonymisierter Form einverstanden.

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Unterschrift/ Datum

Vielen Dank!

Das Team von OrgaMed Dortmund GmbH/ omd healthcare

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