ANATOMIA PER IMMAGINIDELLA SPALLA:
ECOGRAFIA
Chieti, 27 Novembre 2012
Bianco V.
ESAME ECOGRAFICO DELLA SPALLA Non invasivo, poco costoso
Esame dinamico
Elevata risoluzione spaziale
Operatore-dipendente
Consente di valutare l’ecostruttura, la morfologia, lo spessore dei tendini
Identificazione precoce di fini alterazioni strutturali intratendinee
ESAME ECOGRAFICO DELLA SPALLA
Esecuzione dell’esame Paziente seduto a gambe parallele, sulla destra e di fronte all’operatore
La posizione del braccio del paziente varia inrelazione alla struttura da esaminare Sonde lineari con frequenza 7,5-14 MHzin relazione alla tipologia del paziente e alla struttura anatomica da esaminare
ESAME ECOGRAFICO DELLA SPALLA
Esecuzione dell’esame Valutare ogni tendine: in maniera sistematica
nella corretta posizione (massimo stiramento)
nei due piano ortogonali (longitudinale e assiale)
giunzione miotendinea
• Tendine normale
ANATOMIA ECOGRAFICA
Fibre collagene lungo l’asse di trazione; poche fibre elastiche; fibrocitiEndotenonioEpitenonioParatenonio Vascolarizzazione scarsa e periferica
ANATOMIA ECOGRAFICA
• Tendine normaleStudio sotto tensione
In longitudinale: Struttura fibrillare iperecogena Bordi netti; spessore simmetrico In seno a una struttura di ecogenicità intermedia Circondato da due linee iperecogene (guaina tendinea)
• In trasversale: Struttura caratterizzata da fini
picchiettature iperecogene (fibre collagene)
In seno a una struttura di ecogenicità intermedia
Guaina iperecogena
ANATOMIA ECOGRAFICA
Assenza di segnale color-doppler
• Artefatto di anisotropia
• Giunzione miotendinea
• Effettuare esame in comparativa con controlato
ANATOMIA ECOGRAFICA
• Muscolo normaleComponenti anatomiche: Fibre muscolari contrattili Epimisio (fascia connettivale che contorna i muscoli) Perimisio (setti connettivali dall’epimisio) Endomisio Vascolarizzazione: arterie nel connettivo del perimisio
ANATOMIA ECOGRAFICA
• Fibre muscolari ed endomisio: ipoecogeni• Tessuto connettivo, epimisio e perimisio: iperecogeni
Scansione SAGITTALE:aspetto pennato
ANATOMIA ECOGRAFICA
Bi: Muscolo bicipite brachiale; Br: muscolo brachiale
• In contrazione: aumento di volume e dell’ipoecogenicità• Artefatti • Varianti fisiologiche (età, trofismo)
ANATOMIA ECOGRAFICA
Scansione ASSIALE: aspetto punteggiato
ECOGRAFIA DELLA SPALLA
Esame pratico
• Regione anteriore• Regione antero-superiore• Regione posteriore
Strutture da valutare: Tendine del capo lungo del bicipite brachiale Tendine del sottoscapolare Legamento coraco-acromiale Tendine del sovraspinato e borsa subacromion-
deltoidea Tendini sottospinato e piccolo rotondo Incisura spinoglenoidea e recesso gleno-omerale
posteriore Articolazione acromion-clavicolare
ECOGRAFIA DELLA SPALLA
ECOGRAFIA DELLA SPALLA
REGIONE ANTERIORESpalla in rotazione neutra, con il gomito flesso a 90°,
palmo della mano verso l’alto
REGIONE ANTERIORE
• Studio del tendine in sede intra ed extraarticolare• Valutazione della guaina sinoviale• Valutazione della giunzione miotendinea all’intersezione con il tendine del m. grande pettorale
1. TENDINE DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE BRACHIALE
MUSCOLO BICIPITE BRACHIALE
Il capo lungo origina con un tendine cordoniforme dal tubercolo sopraglenoideo della scapola e dalla porzione superiore del labbro glenoideo.
Decorre dapprima all’interno della capsula articolare gleno-omerale, per poi immettersi nel solco bicipitale, circondato da un’estroflessione della membrana sinoviale
tendine del m. sovraspinoso
capo breve
legamento omerale trasverso
processo coracoideo
capo lungo
Il tendine del capo lungo è un ulteriore stabilizzatore attivo dell’articolazione gleno-omerale
• Scansioni di riferimento: ASSIALE del tendine del capo lungo del bicipite nella
doccia bicipitale
REGIONE ANTERIORE
TCLBB (punte di freccia). GT= grande tuberosità, PT= piccola tuberosità, D= deltoide
REGIONE ANTERIORE
ASSIALE del tendine del capo lungo del bicipite nella doccia bicipitale
Artefatto da anisotropia del TCLBB determinati da un posizionamento non corretto della sonda ecografica
“Doccia bicipitale vuota”
ASSIALE del tendine del capo lungo del bicipite
REGIONE ANTERIORE
Subs Supras
LHSH
REGIONE ANTERIORE
Subs
ASSIALE del tendine del capo lungo del bicipite alla giunzione miotendinea
Punte di freccia: aponeurosi del grande pettorale in corrispondenza dell’inserzione omerale. O= omero, B= bicipite brachiale.
SAGITTALE del tendine del capo lungo del bicipite
REGIONE ANTERIORE
REGIONE ANTERIORE
• Studio della inserzione sulla piccola tuberositàomerale • Esame dinamico con movimenti di intra ed extrarotazione ( scorrimento del tendine sotto il processo coracoideo della scapola)
2. TENDINE DEL SOTTOSCAPOLARE
CUFFIA DEI ROTATORI
La cuffia dei rotatori è un gruppo muscolare formato da quattro muscoli: il sovraspinato, il sottospinato, il piccolo rotondo ed il sottoscapolare. Quando tali muscoli si contraggono determinano l’innalzamento, la rotazione interna o quella esterna del braccio.
-Fossa sottoscapolare-I fasci passano al di sotto del processo coracoideo inserendosi sulla
PICCOLA TUBEROSITA’ omerale-Faccia posteriore in rapporto con la fossa sottoscapolare; faccia anteriore:
muscolo dentato e fascio vascolonervoso dell’ascella- Tendine aderisce posteriormente alla capsula dell’articolazione della spalla
MUSCOLO SOTTOSCAPOLARE
SCANSIONE ASSIALE del tendine del sottoscapolare
REGIONE ANTERIORE
Tendine sottoscapolare (asterischi). O= omero, Co= coracoide, punte diFreccia: leg. Coraco-omerale
ARTICOLAZIONE SCAPOLO-OMERALE
REGIONE ANTERIORE
SCANSIONE ASSIALE del tendine del sottoscapolare
DISTANZA TRA PROCESSO CORACOIDEO E TROCHINE > 6 mm
CoH
H: TESTA OMERALE; Co: processo coracoideo
SCANSIONE ASSIALE del tendine del sottoscapolare
REGIONE ANTERIORE
S. DEL CONFLITTO ANTERIORE (DI GERBER)
SCANSIONE SAGITTALE del tendine del sottoscapolare
REGIONE ANTERIORE
LT
Componenti aponeurotico-tendinee iperecogene (punte di freccia) e muscolari (ipoecogene). O= Ome-o. LT: trochite
STRUTTURE ANTERO-MEDIALI
CoBr
Subsc
HH
CoAcr
Leg. Coraco-acromSHB
3. LEGAMENTO CORACO-ACROMIALE; TENDINE CONGIUNTO
LEGAMENTO CORACO-ACROMIALEBenderella fibrosa triangolare che va dall’estremità dell’acromion al margine esterno del processo coracoideo e completa la volta osteofibrosa che sovrasta l’articolazione scapolo-omerale. La sua base si inserisce sul margine laterale del processo coracoideo, mentre l’apice si fissa all’estremità laterale delll’acromion.
legamento acromion-clavicolare
legamento coraco-acromiale
legamento conoide
legamento trapezoide
REGIONE ANTERO-SUPERIOREPaziente posizionato con la mano a piatto sulla natica
ECOGRAFIA DELLA SPALLA
REGIONE ANTERO-SUPERIORE
4. TENDINE DEL SOVRASPINATO E BORSA SAD• Studio della inserzione sulla grandetuberosità omerale• Valutazione dello scorrimento nello spazio sub acromiale, sotto l’arcata formata dall’acromion e dal legamento coraco-acromiale
Sovraspinato
Acromion
Borsa subacromion-d
MUSCOLO SOVRASPINATO
-Fossa sovraspinata, da cui origina dai 2/3 mediali e fascia omonima-Forma prismatica triangolare; fasci diretti sotto l’acromion e legamento coraco-acromiale; faccia profonda in relazione con capsula dell’articolazione della spalla; faccia superficiale in rapporto con i muscoli trapezio e deltoide-Inserzione: FACCETTA SUPERIORE GRANDE TUBEROSITA’ omerale
• In condizioni normali è uno spazio virtuale fra il tendine del sopraspinato e il soprastante m.deltoide• Ha l’aspetto di una linea anecogena dello spessore di circa 1-2 mm• La linea iperecogena di analogo spessore chesepara la borsa dal deltoide è costituita dallaparete della borsa e dalla fascia muscolare deldeltoide a stretto contatto
BORSA SUBACROMIONDELTOIDEA
Tendine sovraspinato (asterisco) all’interno del canale sottoacromiale fino alla sua inserzione in corrispondenza della grande tuberosità omerale. Borsa SAD: punte di freccia; D:deltoide
SCANSIONE CORONALE OBLIQUA sul tendine del sovraspinato
REGIONE ANTERO-SUPERIORE
Suprasco
GT*
Anis
Area inserzionale (asterisco) e cartilagine articolare (punte di freccia piene). La freccia vuota indica la regione del collo anatomico che delinea il passaggio tra testa dell’omero e grande tuberosità. Punte di freccia vuota: BSAD; O: omero
SCANSIONE SAGITTALE OBLIQUA sul sovraspinato
REGIONE ANTERO-SUPERIORE
Supras
Del
CLB
B subad
Cartil. artic
La scansione dimostra il tendine sovraspinato (asterisco). O= omero; T= TCLBB.
REGIONE ANTERO-SUPERIORE
Acr
GT
Supras
Acr
GT
Supras
TEST DA IMPINGEMENT SUBACROMIALE (DI NEER)
SCANSIONE SAGITTALE OBLIQUA sull’intervallo dei rotatori
REGIONE ANTERO-SUPERIORE
Sovrasp.Sottoscap.
Sottoscap.
*
GTLT
CHL: leg.Coraco-omer.
SGHL: Leg. Gleno-omerale sup
legamenti di rinforzo
• dalla parte alta del cercine alla piccola tuberosità omerale
legamento gleno-omerale medio
legamento gleno-omerale inferiore
legamento coraco-omerale
legamento gleno-omerale superiore
• dalla parte intermedia del cercine alla piccola tuberosità omerale, dove si fonde con il tendine del muscolo
sottoscapolare
• dalla porzione antero-inferiore del cercine al collo chirurgico, tra inserzione dei muscoli sottoscapolare e
piccolo rotondo
• dal bordo laterale del processo coracoideo alla grande tuberosità omerale, fuso con la
capsula fibrosa
Mezzi di unione
capsula
+
ARTICOLAZIONE SCAPOLO-OMERALE
REGIONE POSTERIOREBraccio sul torace, con il palmo della mano poggiato
sulla spalla opposta
1
2
SoprInfr
1: fossa sovrasp.; 2: fossa infraspin.
ECOGRAFIA DELLA SPALLA
REGIONE POSTERIORE
5. TENDINI SOTTOSPINATO E PICCOLO ROTONDO
MUSCOLO INFRASPINATO
- Fossa infraspinata; origina dai 2/3 mediali di essa, dalla fascia infraspinata e dai setti che lo separano dal piccolo rotondo-Forma triangolare-Inserzione del tendine sulla FACCETTA MEDIA GRANDE TUBEROSITA’ omerale-Rapporti: faccia superiore: trapezio, deltoide, cute; faccia profonda: fossa infraspinata e capsula articolazione spalla
-Origine fossa infraspinata, a livello del metà superiore di una striscia ossea che decorre vicino al margine ascellare
-Faccia posteriore in rapporto con il grande rotondo ed il muscolo deltoide; faccia anteriore con il sottoscapolare, capo lungo del bicipite e capsula
dell’articolazione gleno-omerale-Inserzione FACCETTA INFERIORE GRANDE TUBEROSITA’ OMERALE, il cui
tendine aderisce alla capsula fibrosa dell’articolazione della spalla
MUSCOLO PICCOLO ROTONDO
SCANSIONE SAGITTALE sui muscoli sottospinoso e piccolo rotondo
REGIONE POSTERIORE
InfrasPicc rot
*
Del
GT
Del*
*: Spina della scapola
Freccia verde: tend. Infras;Freccia gialla: tend del Piccolo rot
• SCANSIONE TRASVERSALE sui tendini sottospinoso e piccolo rotondo
REGIONE POSTERIORE
*: Porzione inserzionale sottosp.;Punte di freccia: porzione inserzionale piccolo rotondo
SCANSIONE TRASVERSALE
Freccia blu: tendinePicc. RotFreccia rossa:
Tendine Infrasp.HH: Testa omerale
HHHH
REGIONE POSTERIORE
Scapola Faccia anteriore (fossa sottoscapolare) e posteriore (spina della scapola) Tre margini (ascellare, vertebrale, superiore) Tre angoli (inferiore, mediale, laterale)
6. INCISURA SPINOGLENOIDEA E RECESSO ARTICOLARE POSTERIORE
REGIONE POSTERIORE
SCANSIONE TRASVERSALE sull’incisura spino-glenoidea (studio del nervo sovrascapolare )
REGIONE POSTERIORE
Infraspinato
Incisura spino-glenoidea
Cercine p.
REGIONE POSTERIORE
O= omero; G= glena scapolare; asterisco= recesso articolare posteriore; Punta di freccia= labbro glenoideo posteriore.
HH
Infrasp.
*
HH: testa omerale; Freccia spessa: labbroPosteriore; freccia sottile: glena scapolare
SCANSIONE TRASVERSALE sul recesso articolare posteriore
6. ARTICOLAZIONE ACROMION-CLAVEARE
REGIONE POSTERIOREarticolazione
acromion-claveare
ARTICOLAZIONE ACROMION-CLAVICOLAREDiartrosi del tipo artrodia con interposto disco fibrocartilagineo raramente completo. La faccetta articolare della clavicola è rivolta in basso e lateralmente, quella acromiale in alto e medialmente. La capsula è rinforzata da un legamento a distanza: il legamento coraco-clavicolare.
legamento acromion-clavicolare
legamento coraco-acromiale
legamento conoide
legamento trapezoide
Il legamento coraco-clavicolare unisce il
processo coracoideo alla clavicola; composto da 2
fasci, il legamento trapezoide (anteriore) ed il
legamento conoide (posteriore)
SCANSIONE CORONALE sull’articolazione acromion-claveare
Componenti capsulo-legamentose (punte di freccia) e i capi ossei articolari(AC: acromion; Cl: clavicola)
REGIONE POSTERIORE
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!