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Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire
Hélène Pellerin Département anesthésiologie Université Laval CHU de Québec - Hôpital Enfant-Jésus
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PLAN
� Anatomie et physiologie de la jonction neuromusculaire
� Atteintes de la jonction neuromusculaire ◦ Symptomatologie ◦ Influences anesthésiques
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Jonction neuromusculaire
Ach
Ach
Ach
Ach
Ach
Acetylcoenzyme A + choline = Acétylcholine
Choline-O-acetyltransferase
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Dépolarisation neurone terminal
- - - - - - - - - - - - 90 mV
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Dépolarisation neurone terminal
- - - - - ++++++ ↑ Ca + 10 mV
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Jonction neuromusculaire
Ach
Ach
Ach
Ach
Ach Ach
Ach Ach Ach Ach
Ach Ach
Ach
Ach
Ach
Ach Ach
![Page 7: Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire · Myasthénie Graves et Anesthésie Interactions médicamenteuses Agents volatiles Potentialisation de l’effet de relaxation](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011803/5b96b8da09d3f27a7a8c1706/html5/thumbnails/7.jpg)
Jonction neuromusculaire
Ach
Ach
Ach
Ach
Ach Ach
Ach Ach Ach Ach
Ach Ach
Ach
Ach
Ach
Ach Ach
Hydrolyse Ach
Choline + Acétate
Acétylcholinestérase
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Récepteurs post synaptiques
ε ε
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Récepteurs post synaptiques
α
α α
δ β
ε ε
ε
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Récepteurs post synaptiques
α
α α
δ β
γ
ε ε
![Page 11: Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire · Myasthénie Graves et Anesthésie Interactions médicamenteuses Agents volatiles Potentialisation de l’effet de relaxation](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011803/5b96b8da09d3f27a7a8c1706/html5/thumbnails/11.jpg)
Récepteurs pré synaptiques
α
α α
α β
β
ε ε
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Up regulation récepteurs � Augmentation des récepteurs extra-
jonctionnels : récepteurs ‘’gamma’’ ◦ Lésion neuromoteur sup ou inf ◦ Brûlures ◦ Sepsis ◦ Immobilisation
� sensibilité aux bloquants musculaires dépolarisants
� résistance aux bloquants musculaires non-dépolarisants
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Jonction neuromusculaire
Ach
Ach
Ach
Ach
Ach Ach
Relâchement spontané d’Ach
1 quantum
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Effets des bloquants neuromusculaires dépolarisants
Ach
Ach
Ach
Ach
Ach Ach
Ach Ach Ach Ach
Ach Ach
Ach
Ach
Ach
Ach Ach
Succinylcholine
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Effets des bloquants neuromusculaires non-dépolarisants
Ach
Ach
Ach
Ach
Ach Ach
Ach Ach Ach Ach
Ach Ach
Ach
Ach
Ach
Ach Ach
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Cas clinique #1
� Homme 64 ans � Thymectomie approche transthoracique
� ATCD ◦ HTA ◦ Myasthénie Graves
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Myasthénie Graves
� Acquise, autoimmune ◦ Incidence = 14-20:100 000
� Distribution bi-modale ◦ Femmes 20-30 ans ◦ Hommes 50-60 ans
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Myasthénie Graves
� Anticorps IgG dirigés contre le récepteur Ach de la membrane post-synaptique ◦ Ac anti-AChR ◦ 80-85% patients (pathognomonique)
� Anticorps anti-’’muscle-specific tyrosine kinase’’ ◦ Ac RMuSK ◦ 10-15% patients
� 90% des patients ont une anomalie histologique du thymus
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Myasthénie Graves
Ach
Ach
Ach
Ach
Ach
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Myasthénie Graves
� Symptômes ◦ Diplopie, dysarthrie, dysphagie ◦ Faiblesse musculaires fluctuantes ◦ Fatigabilité à l’effort
◦ Muscles oculaires, bulbaires, périphériques et respiratoires ◦ Atteintes cardiaques � Myocardite, FA, bloc AV, dysfonction diastolique VG
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Myasthénie Graves
� Crises myasthéniques
◦ Faiblesse musculaire sévère et insuffisance respiratoire
� CV < 15ml/kg � Force inspiratoire < -20 à -25 cm H2O � Force expiratoire < 40 cm H2O
◦ Dx différentiel : crise cholinergique � Faiblesse, miosis, salivation, crampes abdominales,
fasciculations, bradycardie
![Page 22: Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire · Myasthénie Graves et Anesthésie Interactions médicamenteuses Agents volatiles Potentialisation de l’effet de relaxation](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011803/5b96b8da09d3f27a7a8c1706/html5/thumbnails/22.jpg)
Myasthénie Graves CLASSIFICATION DE OSSERMAN
� Type I sx oculaires
� Type IIA sx légers généralisés � Type IIB sx modérés généralisés avec
atteinte bulbaire
� Type III sx bulbaires aigus et sévères
� Type IV mx sévère avec sx bulbaires
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Myasthénie Graves
� Diagnostic
◦ Dosage d’anticorps ◦ Test au Tensilon ◦ Étude électrophysiologique ◦ Imagerie
PM R 2013;5:S81-S88
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Myasthénie Graves
� Traitement
◦ Augmentation de la transmission neuromusculaire (anticholinestérases) ◦ Thymectomie ◦ Immunosuppression � corticostéroïdes
◦ Plasmaphérèse, immunoglobulines
![Page 25: Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire · Myasthénie Graves et Anesthésie Interactions médicamenteuses Agents volatiles Potentialisation de l’effet de relaxation](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011803/5b96b8da09d3f27a7a8c1706/html5/thumbnails/25.jpg)
Myasthénie Graves
� Évaluation préopératoire
◦ Histoire de la maladie ◦ Risque aspiration ◦ Évaluation fonction respiratoire � Capacité vitale forcée
◦ Optimisation du traitement
![Page 26: Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire · Myasthénie Graves et Anesthésie Interactions médicamenteuses Agents volatiles Potentialisation de l’effet de relaxation](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011803/5b96b8da09d3f27a7a8c1706/html5/thumbnails/26.jpg)
Myasthénie Graves
� Facteurs de risque de ventilation post opératoire suite thymectomie trans-sternale ◦ Durée de la mx ≥ 6 ans ◦ Hx mx pulmonaire chronique associée ◦ Dose de pyridostigmine > 750mg/jour ◦ CV < 2.9L
![Page 27: Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire · Myasthénie Graves et Anesthésie Interactions médicamenteuses Agents volatiles Potentialisation de l’effet de relaxation](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011803/5b96b8da09d3f27a7a8c1706/html5/thumbnails/27.jpg)
Myasthénie Graves � Facteurs de risque de ventilation post
opératoire ◦ Durée de la mx ≥ 6 ans 12 ◦ Hx mx pulmonaire chronique associée 10 ◦ Dose de pyridostigmine > 750mg/jour 8 ◦ CV < 2.9L 4
� Leventhal et al. Anesthesiology, 53:26-30, 1980 ◦ Rétrospective, 24 patients ◦ Thymectomie trans-sternale
![Page 28: Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire · Myasthénie Graves et Anesthésie Interactions médicamenteuses Agents volatiles Potentialisation de l’effet de relaxation](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011803/5b96b8da09d3f27a7a8c1706/html5/thumbnails/28.jpg)
Myasthénie Graves � Facteurs de risque de ventilation post opératoire ◦ Durée de la mx ≥ 6 ans 12 ◦ Hx mx pulmonaire chronique associée 10 ◦ Dose de pyridostigmine > 750mg/jour 8 ◦ CV < 2.9L 4
� Leventhal et al. Anesthesiology, 53:26-30, 1980 ◦ Rétrospective, 24 patients ◦ Thymectomie trans-sternale
� Grant et al. Can Anaesth Soc J, 29:112-116m 1982 ◦ Rétrospective, 27 patients ◦ Thymectomie trans-sternale et trans-cervicale
� Eisenkraft et al. Anesthesiology, 65:79-82,1986 ◦ Rétrospective, 92 patients ◦ Thymectomie trans-cervicale
SYMPTÔMES BULBAIRES
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Myasthénie Graves
� Médication potentialisant la faiblesse musculaire ◦ aminoglycoside ◦ macrolide ◦ corticostéroïdes ◦ chloroquine ◦ beta bloquant ◦ magnésium ◦ bloquant calcique ◦ agents de contraste IV iodé
![Page 30: Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire · Myasthénie Graves et Anesthésie Interactions médicamenteuses Agents volatiles Potentialisation de l’effet de relaxation](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011803/5b96b8da09d3f27a7a8c1706/html5/thumbnails/30.jpg)
Myasthénie Graves et Anesthésie
� Poursuivre ou suspendre le traitement anticholinestérase?
![Page 31: Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire · Myasthénie Graves et Anesthésie Interactions médicamenteuses Agents volatiles Potentialisation de l’effet de relaxation](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011803/5b96b8da09d3f27a7a8c1706/html5/thumbnails/31.jpg)
Myasthénie Graves et Anesthésie
� Interactions médicamenteuses ◦ Bloquants neuromusculaires � Succinylcholine : résistance et durée
prolongée � Bloquants non dépolarisants : sensibilité ↑↑↑
◦ Idéalement, éviter les bloquants neuromusculaires
![Page 32: Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire · Myasthénie Graves et Anesthésie Interactions médicamenteuses Agents volatiles Potentialisation de l’effet de relaxation](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011803/5b96b8da09d3f27a7a8c1706/html5/thumbnails/32.jpg)
Myasthénie Graves et Anesthésie
◦ Interactions médicamenteuses
◦ Agents volatiles � Potentialisation de l’effet de relaxation
musculaire
◦ Narcotiques et anxiolytiques � Sensibilité ↑
![Page 33: Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire · Myasthénie Graves et Anesthésie Interactions médicamenteuses Agents volatiles Potentialisation de l’effet de relaxation](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011803/5b96b8da09d3f27a7a8c1706/html5/thumbnails/33.jpg)
Myasthénie Graves et Anesthésie
� Anesthésie régionale
![Page 34: Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire · Myasthénie Graves et Anesthésie Interactions médicamenteuses Agents volatiles Potentialisation de l’effet de relaxation](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011803/5b96b8da09d3f27a7a8c1706/html5/thumbnails/34.jpg)
Myasthénie Graves et Anesthésie
� Considérations postopératoires ◦ Extubation ◦ Critères suggérés Turani E et al. Acta Chir Hung 1992;33:353-60
� État de conscience normal � Vt > 5cc/kg � PaCo2 <50mmHg � PaO2 >90mmHg � RR <30
◦ Critères usuels corrects! ◦ Plus important = récupération du bloc
neuromusculaire
![Page 35: Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire · Myasthénie Graves et Anesthésie Interactions médicamenteuses Agents volatiles Potentialisation de l’effet de relaxation](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011803/5b96b8da09d3f27a7a8c1706/html5/thumbnails/35.jpg)
Myasthénie Graves et Anesthésie
� Considérations postopératoires
◦ Prise en charge de la douleur
� Co-analgésie � Régionale � Prudence avec les opioïdes
![Page 36: Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire · Myasthénie Graves et Anesthésie Interactions médicamenteuses Agents volatiles Potentialisation de l’effet de relaxation](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011803/5b96b8da09d3f27a7a8c1706/html5/thumbnails/36.jpg)
Cas clinique #2
� Clinique pré-op - Homme 70 ans � Prothèse totale du genou gauche
� ATCD ◦ Fumeur ◦ HTA ◦ MPOC modéré ◦ Faiblesse musculaire proximale progressive
depuis qq mois
![Page 37: Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire · Myasthénie Graves et Anesthésie Interactions médicamenteuses Agents volatiles Potentialisation de l’effet de relaxation](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011803/5b96b8da09d3f27a7a8c1706/html5/thumbnails/37.jpg)
Cas clinique #2
� Investigation en neuro…..
Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton
![Page 38: Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire · Myasthénie Graves et Anesthésie Interactions médicamenteuses Agents volatiles Potentialisation de l’effet de relaxation](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011803/5b96b8da09d3f27a7a8c1706/html5/thumbnails/38.jpg)
Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton
� Manifestations cliniques ◦ Faiblesse musculaire proximale ◦ Amélioration avec l’exercice ◦ ROT ↓ ◦ Muscles oculaires et oculo-pharyngés souvent
épargnés ◦ Faiblesse des muscles respiratoires ◦ Dysfonction autonome
![Page 39: Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire · Myasthénie Graves et Anesthésie Interactions médicamenteuses Agents volatiles Potentialisation de l’effet de relaxation](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011803/5b96b8da09d3f27a7a8c1706/html5/thumbnails/39.jpg)
Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton
◦ Étiologies
� Maladie autoimmune ou paranéoplasique � Carcinome à petites cellules des bronches
![Page 40: Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire · Myasthénie Graves et Anesthésie Interactions médicamenteuses Agents volatiles Potentialisation de l’effet de relaxation](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011803/5b96b8da09d3f27a7a8c1706/html5/thumbnails/40.jpg)
Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton
� Anticorps IgG se lient aux canaux calciques voltage dépendant pré-synaptiques
� ↓ nombre de zones actives
� ↓ exocytose
![Page 41: Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire · Myasthénie Graves et Anesthésie Interactions médicamenteuses Agents volatiles Potentialisation de l’effet de relaxation](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011803/5b96b8da09d3f27a7a8c1706/html5/thumbnails/41.jpg)
Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton
� Diagnostic
◦ Détection des anticorps
◦ Études électromyographiques
![Page 42: Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire · Myasthénie Graves et Anesthésie Interactions médicamenteuses Agents volatiles Potentialisation de l’effet de relaxation](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011803/5b96b8da09d3f27a7a8c1706/html5/thumbnails/42.jpg)
Myasthénie vs Synd Myasth.
� Faiblesse oculaire, bulbaire et faciale
� Fatigue avec exercice � Pas de douleur � Réflexes normaux � Femme > Homme
� Faiblesse proximale (mi>ms)
� Force ↑ par exercice � Douleur musculaire � Réflexes absents ou ↓ � Homme ≥ Femme
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Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton
� Traitement
◦ Investigation néo → chirurgie ◦ 3,4 diaminopyridine � Blocage des canaux potassiques et augmentation du
relâchement Ach
◦ Immunosuppression
![Page 44: Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire · Myasthénie Graves et Anesthésie Interactions médicamenteuses Agents volatiles Potentialisation de l’effet de relaxation](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011803/5b96b8da09d3f27a7a8c1706/html5/thumbnails/44.jpg)
Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton
� Considérations anesthésiques
◦ Risque ↑ hypotension lors induction
◦ Sensibilité accrue aux bloquants neuromusculaires
![Page 45: Anesthésie et atteintes de la jonction neuromusculaire · Myasthénie Graves et Anesthésie Interactions médicamenteuses Agents volatiles Potentialisation de l’effet de relaxation](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022011803/5b96b8da09d3f27a7a8c1706/html5/thumbnails/45.jpg)
Cas clinique #3
� Garde aux USI
� Homme 36 ans � Insuffisance respiratoire aigüe
� Gastro entérite depuis 24 heures � Vision trouble et dysarthrie x 4 heures � Faiblesse notée x 2 heures
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Botulisme � Histoire ingestion aliments en conserve
maison � Sx gastro-entérite � Début rapide sx oculaires et bulbaires � Dysfonction autonome � Pattern descendant de faiblesse � Sensibilité normale � Pupilles dilatées � Afébrile
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Botulisme
� Absorption neurotoxine produite par Clostridium botulinum
� Liaison irréversible avec les fibres nerveuses terminales
� Bloque le relâchement d’Ach
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Botulisme
� Sources
◦ Aliments (toxine pré-formée) ◦ Plaie ◦ Absorption du spore et toxine produite a/n
tractus digestif (nouveau-né) ◦ Iatrogénique ◦ Inhalation
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Botulisme
� Diagnostic
◦ Basé sur la clinique
◦ Détection de la toxine dans le sang et dans les selles
◦ Étude électromyographique
Nausées et vomissements Dysphagie Diplopie Sécheresse buccale Pupilles dilatées et fixes
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Botulisme
� Traitement
◦ Support de la ventilation ◦ Support fonction cardiaque
◦ Antitoxine équine ABE
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En bref,
� Jonction neuromusculaire ◦ Site intervention quotidien en anesthésie ◦ Importance de bien la connaître!
Questions et Commentaires