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Angina
estableSARA ALVAR PARIENTE
MIR 4º C.S. ELVIÑA
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Nuestro paciente
Varón de 73 años. FRCV: DM.
En Abril de 2016 ingresó por SCASEST, enfermedad de
dos vasos, implantación de stents farmacoactivos.
Último control analítico: Hemograma N, Colesterol 90,
LDL 65. HbA1c 7%, resto de bioquímica N.
Acude por molestia centrotorácica con sensación de calor
retroesternal, que le ocurre cuando hace algún esfuerzo,
camina muy deprisa o con las emociones fuertes, que desaparece espontáneamente con el reposo.
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Angina estable
Estable: sin cambios en el último mes.
Características del dolor: malestar/opresión/quemazón centrotorácico,
irradiación (brazos, cuello, mandíbula, muñecas, epigastrio, omóplatos), límites
imprecisos, no se modifica con la respiración/movimientos.
Síntomas atípicos: disnea, mareo, síncope, palpitaciones.
Favorecen su aparición: FRCV, FEVI <50%, mayor nº de arterias afectadas,
estenosis proximal, isquemias extensas, afectación de la capacidad funcional,
mayor edad.
Dolor torácico por isquemia cardíaca que se
reproduce con el esfuerzo físico o las emociones
fuertes.
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Diagnóstico
El diagnóstico es clínico:
Malestar torácico retroesternal de naturaleza y duración típicas.
Desencadenado por esfuerzo o estrés emocional.
Se alivia en minutos con reposo o nitratos.
Angina típica si se cumplen los tres criterios, atípica si se cumplen
dos o no anginoso si no se cumple ninguna.
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Regla de los 5 puntos
1. Varón > 55 años, Mujer > 65 años.
2. Antecedentes de enfermedad cardiovascular.
3. El paciente asume que el dolor es cardíaco.
4. El dolor empeora con el ejercicio.
5. El dolor NO se reproduce con la palpación.
Puntuación 3-5 se puede considerar coronario sensibilidad 87%
Puntuación <2 se puede descartar origen coronario especificidad
81%
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Exploración física
Auscultación cardíaca y pulmonar.
Auscultación carotídea y femoral.
Pulsos periféricos.
Tensión arterial.
IMC.
Nuestro paciente: exploración sin alteraciones salvo pequeño soplo sistólico (esclerosis aórtica), TA 130/70, buenos controles de glucemia.
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Clasificación angina
• CCS grado I: La actividad habitual o caminar no causa angina.
• CCS grado II: Angina se desencadena con emoción, frío, comidas o
subir escaleras rápido, subir cuestas, caminar deprisa.
• CCS grado III: Limitada la actividad habitual, angina al subir un piso
o a paso normal.
• CCS grado IV: Angina con ejercicio mínimo o reposo.
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Pruebas complementarias
Analítica: hemograma, bioquímica con perfil
lipídico, glucemia, función renal y función
tiroidea.
ECG en reposo, si es posible ECG con dolor.
Rx de tórax si dolor atípico.
Prueba de esfuerzo: prueba de elección.
Otras pruebas: ecocardiograma de esfuerzo,
gammagrafía de perfusión miocárdica,
angiografía coronaria.
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Tratamiento
Objetivo: Reducir síntomas y mejorar pronóstico.
Medidas no farmacológicas:
Dejar de fumar.
Dieta saludable.
IMC < 25.
Consumo de alcohol limitado.
Actividad física regular.
Vacunación gripe anual.
Información al paciente de su patología.
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Tratamiento farmacológico
Primera línea:
Nitroglicerina: alivio rápido de los síntomas, tratamiento preventivo.
B Bloqueantes: mejoran angina de esfuerzo, limitan isquemia, disminuyen
consumo O2, mejoran supervivencia. Bisoprolol, Atenolol, Nebivolol, Metoprolol.
Calcio antagonistas: efecto antianginoso. Dihidropiridínicos: Nifedipino,
Amlodipino. No dihidropiridínicos: diltiazem y verapamilo.
Segunda línea:
Nitratos de acción prolongada: Reducen frecuencia y severidad de los episodios
de angina. Mononitrato y Dinitrato de isosorbide, Nitroglicerina transdérmica.
Tercera línea:
Ivabradina, Ranolazina, Trimetazidina.
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Contraindicaciones
Nitroglicerina: estenosis aórtica y miocardiopatía hipertrófica, nunca
con inhibidores de la fosfodiesterasa 5.
B Bloqueantes: asma, bradicardia severa, enfermedad del seno,
bloqueo AV, enfermedad arterial periférica, hipotensión, angina
vasoespástica. OJO en diabéticos.
Calcioantagonistas no DHP: bradicardia severa, enf del seno, bloqueo AV, hipotensión e ICC.
Calcioantagonistas DHP: estenosis aórtica grave, ICC, bradicardia,
embarazo o lactancia.
Nitratos de acción prolongada: no dar en IAM reciente, hipotensión
severa, HTIC, nunca con inhibidores de la fosfodiesterasa 5.
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Algoritmo de manejo
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Tratamiento preventivo
AAS a dosis de 75-100mg/día. Alternativa: Clopidogrel 75mg/día.
Hipolipemiantes.
IECAS/ARA II: si HTA, DM, ICC.
Objetivos:
- LDL < 70
- TA < 140/90 (en DM <140/80)
- HbA1c < 7 %
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Cuándo derivar a Urgencias
Angina de reposo o mínimos esfuerzos (CCS III y IV).
Aumento de la frecuencia de la angina.
Aumento de la duración de la angina.
Aumento del dolor.
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Bibliografía
Guía clínica de Angina estable. Fisterra. Cristina Viana Zulaica, Carmen
Castiñeira Pérez. 2015.
Tratamiento médico y criterios de seguimiento de la angina estable. FMC. Antonio Maiques Galán. 2014.
Cardiopatía isquémica. AMF. Jaime López de la Iglesia, Susana Fernández
Cordero, Marta López Filloy. 2015.
Problemas cardíacos, vasculares y hematológicos. Actualización AMF.
2016.
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¡Muchas gracias!