Download - Antiplatelet Pada Stroke (Edit)
TATALAKSANA KHUSUS FARMAKOLOGIS PENGGUNAAN OBAT ANTIPLATELET
PADA STROKE
Putu Aditya Saputra(0802005095)
Thines Ramalingam(0802005189)
I Putu Arya Narayana(0902005090)
Ni Putu Popy Theresia Puspita(0902005169)
PEMBIMBING : dr. IGN Budiarsa, Sp.S
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYADI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF RS SANGLAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA2013
PENDAHULUAN
STROKE
Defisit neurologi fokal/global
Mendadak
>24 jam /berakhir dengan kematian
oleh karena gangguan vaskuler.
Penyebab morbiditas & mortalitas utama
hampir di seluruh RS di Indonesia.
Satu dari 7 kematian disebabkan oleh stroke
dan dari 1.000 orang Indonesia, 8 di
antaranya pernah mengalami stroke baik
ringan maupun berat. (Depkes, 2012)
Beberapa obat telah terbukti bermanfaat
untuk pengobatan spesifik penyakit
serebrovaskular.
1. Obat–obatan anti trombotik: anti
koagulan, anti platelet dan trombolitik;
2. Obat yang melindungi sel saraf (nerve
cell protectants): calsium channel
blockers (nimodipine).
PENDAHULUAN
TERAPI ANTI TROMBOTIK
Proses pembekuan darah berjalan melalui 3 tahap, yaitu:
1. Aktifitas tromboplastin;
2. Pembentukan trombin dari protrombin;
3. Pembentukan fibrin dari fibrinogen.
SISTEM ANTI KOAGULAN DAN FIBRINOLITIK >> Penghentian pembekuan
darah
1. Larutnya faktor pembekuan darah dalam darah yang mengalir.
2. Metabolisme bentuk aktif faktor pembekuan darah oleh hati.
3. Mekanisme umpan balik di mana trombin menghambat aktifitas faktor V &
VIII.
4. Adanya mekanisme anti koagulasi alami terutama oleh antitrombin III,
protein C dan S.
TERAPI ANTI TROMBOTIK
Mempengaruhi proses trombosis atau mempengaruhi pembentukan bekuan
darah (clot) intravaskular, yang melibatkan platelet dan fibrin.
bekerja mencegah perlekatan (adesi) platelet dengan
dinding pembuluh darah yang cedera atau dengan
platelet lainnya
mencegah pembentukan fibrin
OBAT ANTI PLATELET
mempercepat degradasi fibrin dan fibrinogen oleh plasmin
sehingga membantu larutnya bekuan darah.
OBAT TROMBOLITIK
TUJUAN
ANTI TROMBOSIT
menghambat agregasi trombosit terhambatnya pembentukan trombus (terutama sering pada sistem arteri)
Obat anti trombosit yang telah terbukti efektifitasnya dalam pencegahan stroke:• Aspirin (Asetosal, Asam Asetil-Salisilat)• Dipirimadol• Tiklopidin• Klopidogrel• Cilostazol• Trifusal (Grendis)
ASPIRIN (ASETOSAL, ASAM ASETIL-SALISILAT)
mengasetilasi enzim siklooksigenase dan menghambat pembentukan enzim cyclic endoperoxidase.
menghambat sintesa tromboksan A-2 (TXA-2) di dalam trombosit menghambat agregasi trombosit.
menginaktivasi enzim-enzim pada trombosit tersebut secara permanen -- pencegahan stroke dan TIA (Transient Ischemic Attack).
Pada endotel pembuluh darah, menghambat pembentukan prostasiklin mengurangi agregasi trombosit pada pembuluh darah yang rusak.
Farmakokinetik : Mula kerja : 20 menit -2 jam. Kadar
puncak dalam plasma: kadar salisilat dalarn plasma tidak
berbanding lurus dengan besarnya dosis.
Waktu paruh: asam asetil salisilat 15-20 rnenit ; asarn salisilat 2-20
jam tergantung besar dosis yang diberikan.
Bioavailabilitas: tergantung pada dosis, bentuk, waktu pengosongan
lambung, pH lambung, obat antasida dan ukuran partikelnya.
ASPIRIN (ASETOSAL, ASAM ASETIL-SALISILAT)
Metabolisrne : sebagian dihidrolisa menjadi
asam salisilat selama absorbsi dan
didistribusikan ke seluruh jaringan dan cairan
tubuh dengan kadar tertinggi pada plasma, hati,
korteks ginjal , jantung dan paru-paru.
Ekskresi : dieliminasi oleh ginjal dalam bentuk asam
salisilat dan oksidasi serta konyugasi metabolitnya.
ASPIRIN (ASETOSAL, ASAM ASETIL-SALISILAT)
Farmakodinamik: Adanya makanan dalam lambung memperlambat
absorbsinya; pemberian bersama antasida dapat mengurangi iritasi
lambung tetapi meningkatkan kelarutan dan absorbsinya. Sekitar 70-90 %
asam salisilat bentuk aktif terikat pada protein plasma.
Efek samping: nyeri epigastrium, mual, muntah ,
perdarahan lambung.
Tidak dianjurkan:
Pengobatan stroke pada anak di bawah usia 12
tahun (sindrom Reye).
Pada trimester terakhir kehamilan
Pada wanita menyusui.
ASPIRIN (ASETOSAL, ASAM ASETIL-SALISILAT)
Dosis : FDA merekomendasikan dosis: oral 1300 mg/hari dibagi
2 atau 4 kali pemberian. Sebagai anti trombosit dosis 325
mg/hari cukup efektif dan efek sampingnya lebih sedikit.
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf merekomendasikan dosis
80-320 mg/hari untuk pencegahan sekunder stroke iskemik.
Kontra indikasi: hipersensitif terhadap salisilat, asma bronkial, hay
fever, polip hidung, anemi berat, riwayat gangguan pembekuan darah.
lnteraksi obat: obat anti koagulan, heparin, insulin, natrium
bikarbonat, alkohol clan, angiotensin -converting enzymes.
ASPIRIN (ASETOSAL, ASAM
ASETIL-SALISILAT)
10% pasien mengalami flushing dan nyeri kepala, maka sering diberikan dosis dipirimadol yang lebih kecil bersama aspirin atau antikoagulan oral.
Dipiridamol sering digunakan bersama heparin pada pasien dengan katup jantung buatan.
Obat ini juga banyak digunakan bersama aspirin pada pasien dengan TIA untuk mencegah stroke.
Efek samping yang paling sering yaitu nyeri kepala. Bioavailabilitas obat ini sangat bervariasi. Lebih dari 90% dipiridamol terikat protein dan mengalami sirkulasi enterohepatik. Masa paruh eliminasi bervariasi 1-12 jam.
DIPIRIMADOL
Eritrosit &sel endotel Adenosine
↑ Adenosine dlm plasma
Adenilat siklase
Trombosit
vasodilator
Uptake & metabolism
inhibitor agregasi platelet yang bekerja menghalangi ikatan antara platelet
dengan fibrinogen yang diinduksi oleh ADP (Adenosin Di Pospat) secara
irreversibel, serta menghalangi interaksi antara platelet yang mengikutinya.
Proses ini menyebabkan penghambatan pada agregasi platelet
dan pelepasan isi granul platelet.
Pilihan pertama pencegahan stroke pada wanita yang pemah mengalami TIA serta pada pria dan wanita yang
pernah mengalami stroke non kardioembolik.
Pilihan kedua bila tidak ada intoleransi terhadap aspirin.
• Awal kerja: diabsorbsi cepat. • Kadar puncak dalam plasma: 2 jam. • Waktu paruh : 4-5 hari. • Bioavailabilitas : > 80%. • Metabolisme : terutama di hati• Ekskresi : 60% melalui urine dan 23% melalui
feses
Farmakokinetik :
TIKLOPIDIN
inhibitor agregasi platelet yang bekerja menghalangi ikatan antara platelet
dengan fibrinogen yang diinduksi oleh ADP (Adenosin Di Pospat) secara
irreversibel, serta menghalangi interaksi antara platelet yang mengikutinya.
Proses ini menyebabkan penghambatan pada agregasi platelet
dan pelepasan isi granul platelet.
Pilihan pertama pencegahan stroke pada wanita yang pemah mengalami TIA serta pada pria dan wanita yang
pernah mengalami stroke non kardioembolik.
Pilihan kedua bila tidak ada intoleransi terhadap aspirin.
• Awal kerja: diabsorbsi cepat. • Kadar puncak dalam plasma: 2 jam. • Waktu paruh : 4-5 hari. • Bioavailabilitas : > 80%. • Metabolisme : terutama di hati• Ekskresi : 60% melalui urine dan 23% melalui
feses
Farmakokinetik :
TIKLOPIDIN
• bioavailabilitas oral meningkat 20% bila diminum setelah makan ; pemberian bersama makan dianjurkan untuk meningkatkan toleransi gastrointestinal. 98% terikat secara reversibel dengan protein plasma terutama albumin dan lipoprotein.
Farmakodinamik
• Mengurangi resiko stroke trombotik pada penderita yang pemah mengalami prekursor stroke atau pemah mengalami stroke merupakan pilihan bila terjadi intoleransi terhadap aspirin.
Indikasi
• Hipersensitivitas terhadap Tiklopidin, kelainan darah (misalnya netropeni, trombositopeni), gangguan pembekuan darah, perdarahan patologis aktif (misalnya perdarahan lambung, perdarahan intrakranial), gangguan fungsi hati berat.
Kontraindikasi
TIKLOPIDIN
Interaksi obat:
• aspirin, antasida, simetidin, digoksin, teofilin, fenobarbital, fenitoin, propanolol, heparin, antikoagulan oral, obat tibrinolitik.
Efek samping :
• diare, mual, dispepsia, rash, nyeri gastrointestinal, netropeni, purpura, pruritus, dizziness, anoreksia, gangguan fungsi hati. Kadang-kadang ecchymosis, epistaksis, hematuria, perdarahan konjunktiva, perdarahan gastrointestinal, perdarahan perioperatif, perdarahan intraserebral, urtikaria, sakit kepala, asthenia, nyeri, tinnitus.
Hati-hati:
• Pada usia di bawah 18 tahun belum terbukti keamanan dan efektifitasnya. Tidak dianjurkan pada penderita gangguan fungsi hati berat. Penggunaan selama kehamilan hanya bila sangat dibutuhkan. Bila diberi pada wanita menyusui harus dihentikan menyusuinya.
Dosis:
• Dewasa dan orang tua : 2 x 250 mg/hari diminum bersama makanan. Tidak dianjurkan untuk usia di bawah 18 tahun. Dosis yang direkomendasikan Perdossi adalah 250-500 mg/hari pada penderita yang tidak tahan dengan aspirin.
TIKLOPIDIN
obat penghambat agregasi trombosit yang memiliki efek yang baik dan sering dipakai
pada pasien dengan TIA untuk mencegah terjadinya stroke.
Efek samping :•perdarahan, ketidaknyamanan saluran cerna, diare, ruam, Trombotic Thrombbocytopenic Purpura (TTP).
Pada pasien dengan resistansi aspirin dapat dibantu dengan pemakaian clopidogrel karena
efek peningkatan sensitivitasnya terhadap ADP
(adenosin difosfa t).
Dosis: 75mg/hari
KLOPIDOGREL
secara cepat diabsorbsi dan mencapai puncak konsentrasi plasma dalam waktu 2,4 jam setelah pemberian secara oral
Pemberian cilostazol yang direkomendasikan adalah 100 mg sebanyak dua kali sehari atau 50 mg sebanyak dua kali sehari. Pasien biasanya respon selama dua atau empat minggu setelah pemberian terapi
Efek samping yang muncul adalah nyeri kepala, dizzines dan takikardia
Kontraindikasi pemberian cilostazol pada kondisi gagal jantung, kelainan hemostasis atau pasien yang mengalami perdarahan seperti perdarahan lambung dan perdarahan intrakranial
CILOSTAZOL
derivat quinolone menghambat enzym phosphodiaterase III (PDE III), meningkatkan konsentrasi cAMP dan akibatnya adalah menghambat agregasi platelet.
memiliki efek vasodilator yang menghambat proliferasi otot polos vaskular dan melindungi dinding vaskular serta endothelium
Cilostazol juga menghambat lipopolisakarida yang dapat menginduksi apoptosis pada sel endothelium.
merupakan turunan dari asam salisilat yang menghambat agregasi platelet.
merupakan pilihan yang baik dalam pengobatan dan pencegahan iskemia otak karena memiliki efek antithrombogenic serta efek neuroprotective.
Obat mengganggu
proses thrombogenesis
dengan menghambat
sintesis tromboksan dan meningkatkan
cAMP dan nitric oxide. Efek
neuroprotective adalah hasil dari efek antioksidan
dan efek antiinflamasi pada
jaringan otak.
Dosis: Dewasa sampai usia lanjut
: 600 mg/hari dalam dosis tunggal atau
terbagi atau 900 mg/hari dalam
dosis tunggal atau terbagi.
Kontra indikasi: Pasien dengan riwayat tukak lambung atau
tukak aktif, perdarahan,
pasien dengan resiko
perdarahan, pasien lemah
ginjal atau hati, hamil-
menyusui,anak usia kurang dari
18 tahun.
Efek samping: Dispepsia, sakit
kepala, nyeri abdominal,
nausea, sembelit,muntah, kembung,anoreks
ia.
TRIFLUSAL (GRENDIS)
Pengaruh terhadap mortalitas dan morbiditas stroke iskemik
• aspirin (160 mg atau 325 mg perhari) mengurangi kematian dan disabilitas ketika diberikan dalam 48 jam setelah stroke iskemik,
• studi analisis kombinasi pemberian aspirin dengan unfractionated heparin, LMW heparin tidak memperlihatkan penurunan mortalitas dari stroke ketika diberikan dalam 48 jam dari onset akut stroke iskemik.
Pengaruh antiplatelet pada rekurensi stroke.
• aspirin menurunkan risiko stroke iskemik berulang dari 2,1% menjadi 1,6%, namun risiko dari semua rekurensi stroke (hemoragik atau iskemik) tidak secara signifikan berkurang.
• aspirin secara signifikan mengurangi tingkat rekurensi stroke iskemik dari 3,9% menjadi 2,8%. • heparin, unfractionated heparin dan LMW heparin, bila digunakan dalam waktu 48 jam onset pada pasien dengan stroke iskemik
akut, tidak terbukti mengurangi tingkat rekurensi stroke
Resiko perdarahan yang berhubungan dengan pemberian agen antitrombotik
• Berdasarkan CAST (CAST 1007) dan IST (IST 1997), aspirin meningkatkan risiko perdarahan sistemik dan SSP.
• penggunaan unfractionated heparin (5000 U BID atau 12,500 IU BID) pada studi IST memperlihatkan peningkatan resiko perdarahan sistemik atau perdarahan intraserbral.
Kombinasi antiplatelet
• Inisiasi dini aspirin ditambah dengan extended-release dipyridamole aman dan efektif dalam mencegah disabilitas dengan pemberian inisiasi selama 7 hari setelah onset stroke
Pasien dengan stroke iskemik akut dalam waktu 48 jam dari onset gejala harus diberikan aspirin (160-325 mg / hari) untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas dari stroke, jika dijumpai kontraindikasi pemberian seperti alergi dan perdarahan gastrointestinal yang tak terlihat, dan pasien yang telah atau tidak bisa diterapi dengan recombinant tissue-type plasminogen activator. Tidak terdapat referensi yang kuat untuk merekomendasikan penggunaan agen antiplatelet lainnya pada akut stroke iskemik.
Meskipun terdapat beberapa bukti data yang menyebutkan penggunaan fixeddose dari subkutan heparin atau unfractionated heparin mengurangi rekurensi dari stroke iskemik, manfaat ini juga disertai peningkatan terjadinya perdarahan. Oleh karena itu, penggunaan heparin subkutan dan unfractionated heparin tidak direkomendasikan untuk mengurangi resiko kematian atau mortalitas dan morbiditas dari stroke.
Beberapa bukti lain juga merekomendasikan penggunaan kombinasi anti agregasi trombosit pada stroke iskemik, namun belum terdapat perbedaan yang signifikan pada kombinasi obat tersebut. Oleh karena itu aspirin dosis tunggal direkomendasikan pada terapi stroke iskemik.
KESIMPULAN
TATALAKSANA KHUSUS FARMAKOLOGIS PENGGUNAAN OBAT ANTIPLATELET
PADA STROKEPutu Aditya Saputra (0802005095)Thines Ramalingam (0802005189)I Putu Arya Narayana (0902005090)Ni Putu Popy Theresia Puspita(0902005169)
PEMBIMBING : dr. IGN Budiarsa, Sp.S
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYADI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF RS SANGLAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA2013