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APLICACIONES DEL LSER DE CO2
EN ODONTOLOGA
RESUMEN:
La incorporacin de las nuevas tecnologas en las ciencias de la salud es, hoy en da,
una realidad, ante la cual los profesionales sanitarios deben estar preparados. La
tecnologa lser ofrece numerosas ventajas en casi la totalidad de las especialidades
odontolgicas. De la amplia gama de lseres disponibles, el lser de CO2 destaca por
sus aplicaciones en el mbito de la ciruga bucal, especialmente en la ciruga de los
tejidos blandos, aunque su uso tambin ha sido estudiado en otras disciplinas como
la odontologa conservadora y la endodoncia. Su uso no est exento de riesgos, y el
odontlogo especializado en ciruga bucal debe poseer los conocimientos y las
habilidades pertinentes para su utilizacin. Las caractersticas del lser de
CO2permiten una ciruga rpida y cmoda para el profesional y unas molestias
postoperatorias mnimas para el paciente.
INDICE
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Pag.
Introduccin 3
MARCO TERICO
Laser de CO2 4Caractersticas 4
Algunos lseres de CO2 comercializados 5
Aplicaciones 6
En Odontologa Conservadora 7
En Endodoncia 8
En Ciruga Bucal 9
Ciruga periodontal 11Ciruga periapical 12
Ciruga preprotsica 13
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS LESIONES BENIGNAS
DE LOS TEJIDOS BLANDOS BUCALES 13
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS LESIONES PRE
MALIGNAS DE LA MUCOSA BUCAL 15
En Implantologa 17
INTRODUCCIN
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Hace aproximadamente 30 aos se comenz a utilizar el lser de C02 como opcin
teraputica para el tratamiento de diversas patologas en el mbito de la ciruga
bucal, como queda reflejado en trabajos como el de Kaplan y Sharon que en 1973realizaron con xito la exresis de un hemangioma cavernoso del labio superior, o el
de Guerry, que describi en 1976, la utilizacin del lser de CO2 en lesiones
superficiales de la cavidad bucal y para la exresis de las leucoplasias, ambos
citados por Espaa y cols1**. Desde entonces han sido ms de 12.000 las
publicaciones recopiladas en referencia a las caractersticas, ventajas y aplicaciones
del lser de CO2 en Odontologa1**,2.
Hoy en da se ha convertido, para aquellos profesionales adecuadamente entrenados
en su uso, en una herramienta indispensable en la actividad quirrgica diaria. De
hecho, en consecuencia con las numerosas ventajas que ofrece, se puede afirmar que
para algunas patologas concretas, es la tcnica de eleccin.
El efecto tisular del lser de CO2 se produce principalmente por la generacin de
calor. Este calor puede dar como resultado un ligero aumento de la temperatura obien la carbonizacin, fusin o vaporizacin del material irradiado. La accin sobre
los tejidos se producir en dos tiempos. En el primero, la energa ptica se convierte
en energa de vibracin de las molculas que absorben la radiacin. En el segundo,
esta energa se transforma en energa de translacin, la cual, se acompaa de un
aumento de la temperatura muy focalizado y de la consiguiente descomposicin
qumica. El rayo lser de CO2 es totalmente absorbido por el agua, incluso en tejidos
de poco espesor. As, cuando sometemos un tejido hidratado a un haz de luz lser de
CO2, se produce una evaporacin del agua, seguida de una desnaturalizacin celular
y por tanto, de un efecto de corte. Es por esta absorcin por parte del agua que el
lser de CO2 ser poco penetrante en los tejidos blandos bucales1**.
LSER DE CO2
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Concepto
Es un lser de gas que utiliza para su emisin una descarga elctrica que excita unamezcla de helio, nitrgeno y CO2 contenida en un tubo de cuarzo1**-3. Las molculas
excitadas de nitrgeno emiten fotones que, por colisin, transmiten su energa a las
molculas de CO22-4*,5; stas darn lugar a la emisin estimulada de fotones que, tras
una serie de transiciones entre varios estados moleculares, formarn el haz final de
luz lser. Esta luz, al tener su longitud de onda dentro del espectro infrarrojo y ser
por tanto una luz no visible (10600nm normalmente aunque estn descritas unidades
experimentales que emiten a 9600 nm)6
, suele ir acompaada (dependiendo delfabricante) de un segundo lser, ste de He-Ne de 2 mW, que emite una luz de color
rojo visible y constituye el rayo gua, que nos ayudar a visualizar el punto de
impacto.
Siguiendo las clasificaciones en cuanto a medidas de seguridad se refiere, tanto
europeas (ISO) como norteamericanas (ANSI), se trata de un lser de clase IV
(pertenecen a esta clase todos aquellos lseres cuyo rendimiento contnuo depotencia est sobre los 0,5 W y requieran mximas medidas de seguridad)1**.
CARACTERSTICAS
Estos lseres pueden mantener unos niveles continuos y muy altos de potencia. El
dixido de carbono produce la luz lser mientras el nitrgeno ayuda a aumentar la
eficacia excitando al CO2, hacindolo emitir con ms intensidad en el proceso. El
helio tiene un papel doble, ayudando al CO2 a volver al estado de reposo y
favoreciendo la transferencia de calor1**.
Hay tres tipos principales de lseres de dixido de carbono, el de flujo axial, el de
flujo transversal, y el de tubo sellado. Los dispositivos de tubo sellado son los
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utilizados en diferentes disciplinas mdicas y odontolgicas y son similares a los
lseres de iones de He/Ne en los cuales el gas es mantenido dentro del cilindro del
tubo durante su uso. Las nicas diferencias clave son el tamao del tubo y su calibre,
ya que el dispositivo est diseado para funcionar usando la longitud de onda delCO2, que es ampliamente superior. La potencia de los lseres sellados de CO2 vara
desde unos pocos vatios a alrededor de 100W1**.
La energa que liberan puede ser expulsada de dos modos: en formato de onda
continua, o en pulsos discontinuos1**,3.
ALGUNOS LSERES DE CO2 COMERCIALIZADOS
Son muchos los modelos de lser de CO2 empleados en Odontologa (Luxor LX 20
SP, Ultrapulse 5000, Sharplan 733, Sharplan 1100, UltraPulse Encore, NovaPulse
Series, Lasersat 5 y 20 W, Opus Duo EC, etc). El profesional que adquiera un lser
de este tipo, deber estudiar a fondo las caractersticas de ste y usarlo de acuerdo
con las indicaciones del fabricante (tabla 1).
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APLICACIONES
De las diferentes aplicaciones del lser de CO2 en Odontologa, la ciruga de tejidos
blandos es la indicacin principal de este instrumento teraputico. No obstante sta
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utilidad no es la nica. A continuacin se comentarn las distintas reas de la
Odontologa donde se puede encontrar alguna aplicacin para decidir el uso de este
lser frente a los tratamientos convencionales.
ODONTOLOGA CONSERVADORA
A diferencia de otros lseres, como el de Er:YAG o el de Er,Cr:YSGG, cuando se
utiliza el lser de CO2, en general, ser siempre recomendable el uso de soluciones
anestsicas1**.
En las disciplinas que conforman la odontologa conservadora, las aplicacionesdescritas con mayor frecuencia en la bibliografa son: la descontaminacin de fosas
y fisuras, y en especial, la descontaminacin de la superficie de la pulpa dentaria
previa a la realizacin de un recubrimiento pulpar directo (fig. 1). No obstante, el
calor generado durante la irradiacin (aun usando potencias bajas y un tiempo
amplio entre pulsos) aumenta de manera considerable el riesgo de producir una
pulpitis iatrognica, por lo que el uso del lser de CO2 no es el tratamiento de
eleccin en estos casos, existiendo adems, otros lseres que evitan tal riesgo1**,2,5,7.
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ENDODONCIA
Las nuevas tcnicas de endodoncia, que incorporan alta tecnologa como
localizadores de pice, instrumentacin rotatoria, endodoncia ultrasnica,gutapercha termocondensable, etc., han elevado mucho los porcentajes de xito de
los tratamientos de conductos en los ltimos aos. No obstante, resulta evidente que
el resultado de estos tratamientos depende de la reduccin de las bacterias presentes
en el conducto radicular y por esto, algunos autores recomiendan el uso del lser de
CO2 a fin de conseguir la descontaminacin del conducto radicular previa a su
obturacin definitiva. En la actualidad, no existen trabajos que soporten esta opcin
teraputica de manera determinante1**,9-11
.
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CIRUGA BUCAL
En esta especialidad odontolgica es donde el profesional apreciar y aprovechar
en mayor medida las ventajas del lser de CO2. stas son:
Ciruga limpia.
Ausencia de diseminacin celular por va hemtica/linftica.
Ausencia o reduccin del edema y del dolor postoperatorios.
No es preciso suturar.
Ciruga exange (el lser sella los vasos sanguneos de calibre inferior a
0,5mm, que son los responsables de la mayora de hemorragias pre ypostoperatorias).
Reduce la duracin de la intervencin quirrgica.
Las intervenciones quirrgicas son relativamente sencillas de realizar, pero
requieren un aprendizaje y un entrenamiento previos por dos motivos
fundamentales: el primero es que no existe contacto fsico entre la pieza de mano y
los tejidos, por lo que no se tiene sensacin tctil y se pierde la referencia deprofundidad. El segundo es que si el aparato utilizado conduce el haz de luz desde la
fuente emisora hasta la pieza de mano mediante un brazo articulado, el profesional
deber practicar en el manejo del mismo, puesto que muchas veces puede resultar de
manipulacin engorrosa y desviar el haz de luz del punto donde se pretende incidir.
Las intervenciones quirrgicas debern efectuarse en un local cerrado, bien
ventilado y ser obligatorio el uso de gafas de proteccin, ya que la luz lser se
absorbe por el humor acuoso y existe un alto riesgo de producir daos oculares.
Estas gafas debern ser utilizadas por todo el personal sanitario y por el paciente.
En cuanto al acto quirrgico propiamente dicho, tambin se debern tener ciertas
precauciones. El lser de CO2 se aplicar sobre los tejidos blandos y no sobre los
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tejidos duros. Esto obliga a proteger los dientes y las corticales seas cuando se est
trabajando cerca de ellos. Todo el material que se utilice durante la intervencin
quirrgica deber ser mate, por lo cual si se pretende usar utensilios metlicos tales
como espejos de exploracin, sondas, etc., stos debern ser previamente chorreadoscon arena o cubiertos con fundas, a fin de no reflejar el haz de luz.
Se utilizar anestesia en todos los casos, siendo generalmente suficiente con la
infiltracin de una solucin anestsica a nivel local. La cobertura antibitica no
suele ser necesaria. El calor que se genera en el punto de contacto de la luz lser con
los tejidos hace que los bordes de la herida tengan un nivel de contaminacin
bacteriana nfima, hecho que puede justificar en ocasiones esta tcnica, recordando,adems, que en estas intervenciones quirrgicas slo la luz lser toca el lecho
quirrgico.
Durante el manejo de este tipo de lser, debemos recordar que la profundidad de
corte depender del tamao del spot, la potencia utilizada y el tiempo de aplicacin.
Mediante la utilizacin de altas potencias o impactando repetidas veces en el mismo
punto se ir profundizando paulatinamente formndose una cua de vaporizacincelular. Mediante el control de la potencia y el tiempo, el profesional podr variar la
profundidad de trabajo, aspecto especialmente importante cuando se trabaja en la
cavidad bucal, territorio en el que un error de clculo en este sentido podra provocar
la lesin de estructuras anatmicas importantes.
El lser de CO2 nos permite dos tipos fundamentales de acciones sobre los tejidos
blandos: el corte y la vaporizacin. Se trata de efectos que dependern
fundamentalmente de la focalizacin del haz de luz. Cuando el haz est focalizado,
el rea sobre la que acta se reducir a un punto, permitiendo de este modo efectuar
una incisin fina. Si por el contrario el haz se desfocaliza, el rea irradiada ser
mayor y se producir la vaporizacin del tejido. El odontlogo debe prestar especial
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atencin a este aspecto cuando se trata de hacer la exresis-biopsia de una lesin
bucal cuyo diagnstico definitivo no est claro. El haz deber de ser lo ms
focalizado posible para evitar el efecto trmico y facilitar el estudio
anatomopatolgico de la muestra, especialmente de los bordes de reseccin
1**,16
.
Las principales indicaciones de este tipo de lser en Ciruga Bucal son las
siguientes:
CIRUGA PERIODONTAL
Mediante la radiacin con lser se puede conseguir la volatilizacin del tejido degranulacin de las bolsas periodontales, posterior a la preparacin de un colgajo
gingival clsico, y posteriormente la descontaminacin de las bolsas con el haz de
luz desfocalizado. No obstante esta aplicacin no suprime la necesidad del raspaje y
alisado radicular clsico.
Otra indicacin del lser de CO2 es la reduccin y/o eliminacin de las hiperplasias
gingivales, donde se consiguen excelentes resultados (fig. 2), eliminando el tejidosobrante mediante vaporizacin con el haz de luz desfocalizado a una potencia
aproximada de 10W y focalizando despus para contornear la enca. En estos casos
siempre se debe proteger los dientes de manera eficaz para evitar su posible lesin.
Para ello basta con colocar una gasa embebida con una solucin salina isotnica o
con agua destilada estril encima de los dientes1**,12-14.
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CIRUGA PERIAPICAL
Aunque el lser de CO2 no es el ms adecuado para ello, se puede utilizar en alguna
de las fases de la ciruga periapical, recordando que la eliminacin del tejido seo
(ostectoma) hasta llegar a la lesin periapical no se debe hacer nunca con este lser.
Su uso se limitar a la incisin y a la preparacin del colgajo, a la vaporizacin de la
lesin a 5 W en modo continuo (siempre que no sea necesario conservar el tejido
para su estudio anatomopatolgico) y para obtener la descontaminacin de la caja de
obturacin retrgrada mediante uno o dos disparos a 1,5 W de potencia. Una de las
principales ventajas de este tipo de lser en esta tcnica es la de conseguir una buena
hemostasia, lo que adems nos facilitar obtener un buen sellado retrgrado,
eliminando as la filtracin marginal1**,16.
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CIRUGA PREPROTSICA
Las bridas fibrosas, los frenillos bucales (fig. 3), las hipertrofias gingivales y otras
alteraciones de la fibromucosa que imposibilitan el buen asentamiento de las prtesis, son fcilmente solucionables mediante la aplicacin del lser de CO2 a
potencias entre 5 y 10 W. Las intervenciones quirrgicas son sencillas y
extremadamente rpidas y los postoperatorios agradables para los pacientes. Para la
exresis de est tipo de lesiones (frenillos, bridas fibrosas, hipertrofias, pulis
fisurado, etc.) se utilizar el haz de luz focalizado16.
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS LESIONES BENIGNAS DE LOS
TEJIDOS BLANDOS BUCALES
Ante la presencia de una lesin en la mucosa bucal, siempre se preferir la exresis a
la vaporizacin por la necesidad de poder disponer de un adecuado material hstico
para hacer un correcto estudio anatomopatolgico (fig. 4). Por este motivo se
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procurar utilizar el lser con el haz de luz focalizado a una potencia variable segn
el tejido a tratar.
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Si la lesin es superficial y extensa, se recomienda hacer una biopsia incisional de
uno o varios fragmentos, y una vez confirmado que se trata de una lesin benigna, se
proceder a la vaporizacin de toda la lesin restante. De esta forma, la tcnica
quirrgica es sencilla y disminuimos considerablemente las molestias y secuelas
postoperatorias, hechos que no podemos esperar de ningn otro mtodo quirrgico.
Por tanto, podr utilizarse el lser de CO2 para la exresis de prcticamente la
totalidad de las lesiones benignas que pueden aparecer en los tejidos blandos de la
cavidad bucal incluyendo fibromas, adenomas, lipomas, granulomas, angiofibromas
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irritativos (pulis), angiomas y lesiones de origen vrico, especialmente, las
producidas por el virus del papiloma humano (VPH).
El VPH es un microorganismo que presenta trofismo por los epitelios y su capacidadautoinoculante est bien demostrada. El hecho de no producir sangrado en la
exresis de este tipo de lesiones, limita en gran medida la posibilidad de recidiva.
En las lesiones muy vascularizadas (fig. 5), como los hemangiomas o los
angiofibromas, ser la tcnica de eleccin al permitir que el campo operatorio quede
prcticamente exange durante toda la intervencin quirrgica1**,2,16.
TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS LESIONES PREMALIGNAS DE
LA MUCOSA BUCAL
En el caso de las leucoplasias con un aspecto clnico premaligno, como son las
leucoplasias verrugosas o ante otras entidades de pronstico dudoso como el liquen
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plano erosivo, el tratamiento con el lser de CO2 ofrece como ventaja principal un
buen postoperatorio y la reduccin del riesgo de diseminacin hemtica o linftica
de posibles clulas malignas. Por otro lado, la tcnica no est exenta de riesgos
importantes. Los mrgenes del espcimen quedan modificados por el efecto trmico,lo cual dificulta enormemente el estudio histolgico, lo que motiva que el control
postoperatorio ha de ser muy escrupuloso. Adems, las recidivas de estas lesiones no
son raras ya que el control de los mrgenes en profundidad es complicado. El uso
del lser de CO2 para hacer la exresis de lesiones malignas obtiene resultados muy
controvertidos dependiendo del estudio revisado. No obstante, el postoperatorio es
ciertamente mejor cuando los pacientes son intervenidos con este tipo de lser y
adems se reduce el riesgo de diseminacin de las clulas tumorales, peronuevamente el control intraoperatorio de los mrgenes es muy complicado lo que
puede favorecer la recidiva de este tipo de lesiones1**,17-20.
IMPLANTOLOGA
Puede efectuarse la exresis de la enca queratinizada con el fin de liberar el tapn
de cicatrizacin en las segundas fases quirrgicas, aunque debemos recordar que esms aconsejable mantener, en lo posible, la enca adherida a fin de no comprometer
la esttica de la rehabilitacin. Por este motivo, es ms aconsejable el uso del bistur
convencional. No obstante, en aquellos casos en los que se disponga de abundante
enca queratinizada, o cuando los requerimientos estticos no sean excesivos, puede
ser eliminada con este tipo de lser. Con esta tcnica obtenemos una gran reduccin
del tiempo quirrgico y el campo es exange, pero no es el mtodo de eleccin ya
que el efecto trmico colateral generado por el lser podra influir de manera
negativa en la osteointegracin del implante21-23.
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BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
1.** Espaa Tost AJ, Velasco Vivancos V, Gay Escoda C. Berini Ayts L, Arnabat
Dominguez J. Aplicaciones del lser de CO2 en Odontologa. Madrid: Ergon, 1995.
En este libro se especifican tanto las caractersticas tcnicas como las aplicaciones
clnicas del lser de CO2 de manera amplia, ordenada y detallada. En l se hace
especial mencin a los usos quirrgicos de este tipo de lser.
2. Stabholz A, Zeltser R, Sela M, Peretz B, Moshonof J. The use of lasers in
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La lectura de este artculo ayuda a entender el diferente comportamiento de los
tejidos frente a la energa lser, segn la diferente absorcin de la energa por parte
de los mismos.
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