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Prescription d’antalgiques et traitement de substitution
Pr Vincent Laprévote Pôle Hospitalo-Universitaire de Psychiatrie d’Adultes du Grand Nancy, CPN INSERM U 1114
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Entendu à l’hôpital :
Les usages de drogues sont toujours en demande, et notamment de
médicaments…
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• La peur du manque
• Se gérer par des psychotropes
• L’illégalité des produits génère d’excellents négociateurs
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Impact des TSO
• Risques sanitaires :
– Décès par surdoses liées à l’héroïne, divisé par cinq entre 1994 et 2002 (Lepere et al., 2001)
– Effondrement des pratiques d’injection IV : de 70 % à 80 % en 1995 avant les TSO, 14 % à 20 % en 2003 (données OPPIDUM).
– Amélioration des issues des grossesses : le taux de prématurité est passé de 30 % avant les TSO à 12 % en 2004 (Costes, 2004)
• Risques sociaux : – Amélioration de la situation sociale (logement, revenus) chez la moitié des
patients traités.
– Diminution de la délinquance : de 17 000 infractions à la législation des stupéfiants concernant l’héroïne en 1995 à 5000 en 2003 (OFDT)
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Durée d’un traitement de substitution aux opiacés
• L’instauration d’un TSO n’est pas un sevrage organisé
• Bénéfice en terme de mortalité : pas avant deux ans de traitement
• Il est fréquent d’observer des durées de traitement atteignant plus de 5 ans
Cornish et al, BMJ, 2010
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2 molécules d’usage courant en France
• Buprénorphine (SUBUTEX)
– Comprimé sub-lingual
– Posologie maximale 16 mg
– Pharmacologie : agoniste partiel des récepteurs opiacés µ (rôle antagoniste par blocage du récepteur µ, empêchant un agoniste pur de s’y fixer)
– Initiation possible en médecine de ville
• Chlorhydrate de méthadone (METHADONE)
– Sirop ou gélule (après 1 an de sirop)
– Pas de posologie maximale
– Pharmacologie : agoniste total des récepteurs opiacés µ
– Initiation par un centre agréé ou initiation hospitalière
– Le mésusage de buprénorphine est une indication de méthadone
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TSO : ce qu’ils ne sont pas
• Ils ne constituent pas un sevrage progressif de l’héroïne
=> Ce sont des traitements de longue durée, le plus stable possible
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Tolérance croisée
• L’utilisation d’un opioïde sur une longue durée peut mener à l’installation d’une tolérance aux opioïdes, c'est-à-dire à une réduction de l’effet de l’agoniste opioïde avec la nécessité d’augmenter les doses pour obtenir l’effet désiré.
• Une tolérance croisée a notamment été décrite lors de la prise chronique de méthadone ou de buprénorphine
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Opioïdes et hyperalgésie
• l’emploi prolongé d’ opioïdes peut entraîner un phénomène d’hyperalgésie, l’organisme devenant plus sensible aux stimulations douloureuses
• Ce phénomène d’hyperalgésie est également présent lors de l’emploi prolongé des TSO : les patients sous TSO sont significativement moins tolérants à la douleur que la population générale, méthadone comme buprénorphine
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Conduite à tenir pour le traitement antalgique
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• Traitement antalgique adapté à l’intensité et au type de douleur exprimée par le patient
• Utiliser en première intention les antalgiques non opioïdes
• Mais ne pas hésiter à recourir aux antalgiques opioïdes
• Traitement systématique, pas à la demande
• Ne pas utiliser l’antalgique comme un TSO
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Si un TSO n’est pas prescrit
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• En cas d’hospitalisation de longue durée, un TSO sera approprié
• Si nécessité d’antalgiques opiacés, privilégier la méthadone
• La question du maintien du TSO à la sortie est une autre question et devra être anticipée, si possible avec une équipe spécialisée
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Si le patient est sous TSO
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• Maintenir le plus souvent possible la dose habituelle
• Ne pas utiliser le TSO comme antalgique
• Contact avec le prescripteur habituel
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Si TSO par méthadone
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• Un traitement par agonistes opiacés est possible s’il est nécessaire
• Surveillance des signes de surdosage
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En cas de TSO par buprénorphine
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• La buprénorphine peut antagoniser l’effet des autres opioïdes
• Privilégier les antalgiques non opioïdes dans un premier temps
• Si un opioïde est nécessaire, envisager un remplacement transitoire ou définitif de la buprénorphine par la méthadone
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Objections fréquentes
• L’usage d’antalgiques opioïdes pourrait conduire à une rechute des consommations
Pas démontré dans les études observationnelles C’est le traitement insuffisant d’une douleur qui peut conduire à une rechute
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Objections fréquentes
• L’usage de TSO et d’antalgiques opioïdes peut conduire à un risque de dépression respiratoire
La tolérance respiratoire est la plus rapide à s’installer Nécessite simplement une surveillance accrue
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Objections fréquentes
• On ne peut jamais distinguer si la demande d’antalgique est liée à une demande réelle ou si c’est pour se défoncer
Hyperalgésie des UD Observation clinique attentive Les TSO bloquent partiellement les effets de défonce des produits
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CAT en cas de doute
03 83 85 83 85
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