Artériopathies des membres inférieurs et
toxiques
Staff EPP Médecine Vasculaire
7 janvier 2008
S.Blaise
P Stéphane , 43 ansPlaie du premier orteil droit depuis 3 ansATCD de chirurgie d’hallux valgus en 2004, curetage osseux en avril 2005
Clinique: ischémie chronique 1er orteil D, pas de pouls distaux bilat
ATCD: néant
Biologie:NFS, plaquettes, iono, urée créat, glycémie, bilan hépatiqueCRP NCholestérol total 1,46 g/l (LDL 0,85 g/l, HDL 0,45 g/l, Trigly 0,81 g/l)Homocystéinémie: 10,4 mol/l Sérologies VIH 1 et 2, hépatites B et C, rickettioseBilan auto-immun + SAPL NBilan de thrombophilie N
Paraclinique:Rx pied: pas d’ostéite
IPS: 1 à droite, 0,8 à gauche
Echo-doppler artériel des membres inférieurs: athérome des trépieds fémoraux, médiacalcose fémorale superficielle bilatérale. ectasies poplitées bilatérales (12,5 mm),plaques calcifiées poplitées. Artères jambières petites sténosées (un axe perméable à droit), art TA hypoplasique à gauche avec les 2 autres axes perméables
TCPO2: à D : 11 décubitus à G : 8 décubitus 47 assis 72 assis
Pression d’orteil non réalisable
Artériographie: surcharge athéromateuse pariétale des artères fémorales. Anévrisme poplité G. Un seul axe perméable à D comme à G
Habitus:Tabac 7 PACannabis : prise régulière
Prise en charge• Traitement médical:
– Cure de prostanoïde Iloprost (antiagrégant et vasodilatatrice) de 28 jours
– Soins locaux– Traitement antalgique– Anti plaquettaire – Hypocholestérolémiant– IEC– Éducation thérapeutique
• Correction des facteurs de risque
• Sevrage
• Traitement chirurgical: non indiqué
Sauf: sympathectomie pontage distal éventuel sauvetage de membre amputation
Toxicomanie et pathologies
cardiovasculaires• Tous les territoires: cardiaque, coronaire, cérébral,
vasculaire périphérique
• Pathologies associées: VIH, contamination virale ou bactérienne etc…
• Physiopathologie complexe: – toxicité effet vasculaire propre, vascularite, thrombose– polytoxicomanie (tabac, OH), cocaïne + alcool =
cocaéthylène qui potentialise l’effet toxique de la cocaïne– Rôle des excipients
• Point commun: arsenic?
Les toxiques• Tabac
• Cannabis: D9-tétrahydrocannabinol (D9-THC)
– Herbe (marijuana) résine (Haschisch ou shit) distillée (Huile) haute concentration (nederweit ou skunk aux pays bas)
– Ajout de tabac: joint (cigarette), kif (pipe), autre préparation (mahjoun)
Physiopath:
• Augmentation de la FC?• Vasodilatation vx
• Cannabis:
Pathologies:
• Artérite juvénile : cannabis? arsenic? (épidémiologie asiatique)
• Syndrome de Raynaud et nécrose digitale (vasospasme, thrombose artérielle) Vandhuick J M V 2004
• Cocaïne Erythoxylon coca
Physiopath:
– Vasoconstriction avec risque de nécrose (cloison nasale) par augmentation de la production d’endothéline et diminution de production de nitrite d’azote (puissant vasodilatateur)
– Augmente l’agrégation plaquettaire et la formation d’un thrombus
– Augmente la fréquence cardiaque, HTA, ↑ la contractilité du VG
– Possible vascularite nécrosante ou à éosinophiles (cérébrale++)
• Cocaïne
Pathologies:
• Coronaropathie sur artères saines, dysfonctionnement myocardique (HVG? IDM?myocardite) Vandhuick J M V 2004
• Athérosclérose accélérée
• troubles du rythme (bradycardie sinusale à torsade de pointe, dus à abaissement du seuil de fibrillation)
• Dissection carotidienne aortique ou rupture aortique ( via poussée HTA liée à effet sympatomimétique)
• AVC: pas impliqué dans les AVC ischémique mais dans les AVC hémorragiques et vasospasmes. Possible thromboangéite oblitérante via les substances associées (arsenic)
• Thrombose artérielle et veineuse périphériques (profonde et superficielle), artères viscérales, AOMI
• Cocaïne
Pathologies:
• Syndrome de Raynaud et nécrose digitale (vasospasme, thrombose artérielle) Vandhuick J M V 2004
• Mort subite
• LSD diéthylamide de l’acide lysergique– Occlusion carotidienne Vandhuick J M V 2004– Artériopathie des membres inférieurs Combemale British
J Derm 2005
• Amphétamines • Methamphetamine (speed)• Methylenedioxymethamphetamine (MDMA ectasy)• Methylenedioxy-ethamphetamine (MDEA eve)
Physiopath:– Effets vasoconstricteurs (activation sympathique
(noradrénaline), dopamine, sérotonine): aggrave la fonction endothéliale
– Induit activation des cellules endothéliales et leucocytes, possible CIVD
– Anapath: angéite nécrosante , petites et moyennes artères avec infiltrat inflammatoire, nécrose fibrinoïde
• Amphétamines
Pathologies:
• Bradycardie, hypotension, HTA transitoire, arythmogène
• artériopathie des membres inf – 1-phenylethylamine
Combemale British J Derm 2005
– methamphetamine Leithäuser Heart Vessels 2005
• vascularite nécrosante (cérébrale++)
• Gamma hydroxybutyrate de sodium « ecstasy liquide »puissant inhibiteur du système nerveux psychotrope dépresseur utilisé comme anesthésique hypnotique et dans le traitement de la narcolepsie
• Arsenic:
– Point commun entre tabac, cannabis et cocaïne– Métaux lourds chauffé gaz = arsine– Préparations chinoises et coréennes: colorant, antifungique dans les tapisseries,
industrie du verre, pesticides et tabac, gaz militaire « Lewisite » Vandhuick J M Vasc 2004
• AOMI
• IDM?
• AVC?
• Athérosclérose carotidienne Vandhuick J M Vasc 2004
Problème de santé publique en Asie (Inde, Bangladesh)
Artériopathies des membres inférieurs
• Déf: AOMI: IPS ≤ 0,9
• Pb des artériopathies non athéromateuses: troubles trophiques et atteintes très distales IPS parfois normaux. Gradient cheville-orteil.
– AOMI– Non athéromateuse
• Buerger• Artérite au cannabis• Artérite à la cocaïne
Maladie de BuergerThromboangéite
oblitéranteDéfinition: • artériopathie inflammatoire segmentaire et occlusive• Artères de petit et moyen calibre• Veines des membres• Homme jeune fumeur
Diagnostic d’éliminationRare 7/100 000 des hommes – de 45 ans Jacq EMC 2000
Formes féminines ≤ 1%5% des AMI en Europe3% des occlusions artérielles périphériquesEurope de l’Est, Asie ++, Inde
Critères diagnostiques
Etiologies• Tabac:
hypersensibilité à certains composants du tabac (action vasoconstrictive de la nicotine, AC vis-à-vis de paroi vasc? )
• Arsenic ?– Forme endémique à Taiwan (forte [c] d’arsenic dans l’eau),
forte [c] dans cigarettes roulées en Asie alors que tx contrôlé en Europe depuis 1957
– Tx buerger 6% en Europe, 60% en Inde, Japon et Corée
• Facteurs immunologiques: système d’histocompatibilité tissulaire: Ac anticollagène? Anti élastine? Antilaminine ? Présence CIC ?
• Prédisposition génétique: HLA A9, B5 +/- B12, DRW6 DR4
Artérite au Cannabis
• Premiers cas en 1960 « Arterite du Cannabis indica »Sterne Arch Mal Cœur 1960
• 50 cas en 2007 Peyrot JEADV 2007• Sous type de Buerger?
• Points communs: – artériopathie de l’homme jeune– ischémie douloureuse distale du membre inf (3 cas au mb
sup) – nécrose pulpaire ou digitale, – association avec Raynaud et thromboses veineuses– Topographie distale sous le genou, bilatéral– Diagnostic d’élimination des autres artériopathies
• Forme clinique: – Moindre fréquence des troubles trophiquesSauvanier J M Vasc
2002– Sujet + jeunes Sauvanier J M Vasc 2002– + proximal que distal ? Combemale British J Derm 2005– Pauvre collatéralité Combemale British J Derm 2005– Absence d’aspect en tire-bouchon
• Aspect anapath: thrombose et endartérite avec infiltrat mononucléé et neutrophilique, inflammation de la média, fragmentation de LEI Peyrot JEADV 2007≠ Buerger: phase aigue: thrombus hypercellulaire avec microabcès et cellules géantes thrombus organisé épargnant la paroi artérielle phase sub-aigue : thrombus organisé avec inflammation modérée architecture de la paroi vasculaire préservée à tous les stadesCombemale British J Derm 2005
• Aspect physiopath:– Effet vasoconstricteur du D9THC– Tabac toujours associé, souvent modéré (20 cigarettes/jour)– Pas d’autres toxiques associés– Souvent taux bas de cholestérol (inhibition de 3-hydroxy-3-
methylglutaryl coenzyme 3 reductase par le cannabis)
Peyrot JEADV 2007
Artérite à la Cocaïne• Imputabilité dans l’artériopathie Mader Arch Int Med 2000
• Cas de Léo Buerger ? 1908 consommation cocaïne très répandu.
Discussion
• Problème nosologique
• Prise en charge de la toxicomanie
• Place des patients avec artériopathie non athéromateuse dans le programme d’Education thérapeutique
Pb nosologique
• Historique:– Léo Buerger 1908 : consommation coca, cocaïne très répandu. – 1960: artérite au cannabis ? Combemale British J Derm 2005– Artérite à la cocaïne ? Seinturier J M Vasc 2006
• Artérite « au cannabis » : toujours tabac associé– AOMI ?– Buerger ? : 21 % des Buergers de la série de Sauvanier
consommaient du cannabis Sauvanier J M Vasc 2002– Atteinte proximale suffit-elle à justifier une entité à part?– Plutôt sous type de Buerger? (effet synergique Tabac +
cannabis)– Amélioration après sevrage cannabis sans sevrage tabac
Combemale British J Derm 2005
• Artérite « aux toxiques »:problème des associations de toxiques « self made »
• Artérite à l’Arsenic?Point commun à Buerger et CannabisPrésent à des tx non contrôlés dans les préparations « self
made »
Traitement• Traitement médical de l’artériopathie et des facteurs de risque
• Dosages de toxiques ? Dosages ? Screening toxicologique dans certains articles (cannabis, opioides, cocaine, amphetamine)
• Sevrage +++– Prise en charge psychologique spécifique?: profil de dépendance– Pb de la polytoxicomanie– Pb lié à l’antalgie:
• augmentation de consommation des toxiques ? • Utilisation de morphiniques ?
• Filière spécifique dans l’éducation thérapeutique?
CMC
Rééducation en hospitalisation 3
semaines
- C0 : consultation de bilan médical Test de Strandness, épreuve d’effortAvis et bilan cardiologique
« En marche » Programme d’éducation thérapeutique et de rééducation pour les patients souffrant d’AOMI - Réseau Granted
- C1 : consultation d’orientation bilan partagé par le patient et le médecin
Parcours personnalisé d’éducation et de rééducation Dossier d’éducation remis au patient
Ateliers (un ou plusieurs selon C1)Atelier 1 : « Vous souffrez des jambes, pourquoi ? »Atelier 2 : « La maladie des artères, c’est quoi, d’où ça vient et comment peut-on la contrôler ? »Atelier 3 : «Tout savoir sur votre traitement » Atelier 4 : « La meilleure façon de marcher »Atelier 5 : « En route vers l’équilibre alimentaire
ConsultationsDiététiqueTabacologie (circuit habituel)
- C2 : consultation d’objectifs (évaluation médecin et patient conviennent d’objectifs à atteindre à 3 mois et des moyens pour y parvenir) 1 à 3 mois après C1
- C3 : consultation de bilan (médecin et patient évaluent l’atteinte des objectifs et de la suite à donner au programme) 3 mois après C2