Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 2, 2019
Articole originale
MAI UTILIZĂM IRIGOGRAFIA CU BaSO4 PENTRU TRATAMENTUL IN URGENȚĂ AL INVAGINAȚIEI INTESTINALE LA COPIL?
Florin Filip1*, Ilinca Campanu2, Olga Bunescu1, Cristina Hrustovici1, Dorin Stanescu3
1 Secția de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică2 Departamentul de Radiologie și Imagistică Medicală
3 Secția Anestezie și Terapie IintensivăSpitalul Județean de Urgență „Sf. Ioan cel Nou”, Suceava
1
* Adresă corespondență autor: Dr. Florin Filip, MD, PhD, Spitalul Județean de Urgență „Sf. Ioan cel Nou”, Suceava, România, Email: [email protected]
Rezumat
Invaginația este o formă particulară de ocluzie intestinală la copil. Utilizarea în urgență a irigografiei în scop diagnostic și terapeutic (dezinvaginarea sub control radiologic) permite tratamentul rapid al afecțiunii, cu evitarea intervenției chirurgicale. Lucrarea prezintă experiența noastră recentă cu 3 cazuri, 2 dintre acestea fiind rezolvate prin irigografie cu BaSO4, în timp ce al 3lea a necesitat laparotomie. Considerăm că irigografia efectuată în urgență, cu respectarea indicațiilor specifice, rămâne o resursă terapeutică valoroasă întrun centru experimentat și permite evitarea laparotomiei la copii cu această afecțiune. Cuvintecheie: invaginație, sugar, irigografie, laparotomie.
Summary
Invagination is a particular form of intestinal occlusion in the child. The urgent use of the irigography for diagnostic and therapeutic purpose (disinformation under radiological control) allows the rapid treatment of the disease, avoiding the surgical intervention. The paper presents our recent experience with 3 cases, 2 of them being solved by irrigation with BaSO4, while the third required laparotomy. We consider that the urgent surgery performed, with the observance of the specific indications, remains a valuable therapeutic resource in an experienced center and allows the laparotomy to be avoided in children with this condition. Keywords: invagination, infants, irigography, laparotomy.
Introducere
Invaginația intestinală este o formă particulară de ocluzie intestinală produsă prin telescoparea a două segmente vecine de intestin subțire sau gros, menționată în toate manualele clasice
de chirurgie pediatrică (1, 2). Sub forma idiopatică, de invaginație ileocolică, apare în special la copilul în vârstă de 624 de luni, cu o incidență estimată de 14 la 2.000 de copii (1, 2, 3). Diagnosticul de suspiciune se bazează pe datele clinice (colica abdominală, vărsături, rectoragie și palparea unei mase abdominale), dar trebuie confirmat prin investigații imagistice (examenul radiologic simplu sau baritat irigografie, mai recent echografia abdominală). Tratamentul chirurgical sa bazat multă
vreme pe abordul abdominal prin laparotomie exploratorie, fiind asociat cu o incidență mare a complicațiilor și o mortalitate de până la 70% din cazuri (4). Către mijlocul secolului al XXlea sa început utilizarea în scop diagnostic și terapeutic a irigografiei cu substanță de contrast sau aer, care a permis evitarea complicațiilor laparotomiei și scurtarea perioadei de spitalizare a pacienților (3, 5, 6). Majoritatea datelor din literatură susțin avantajele utilizării pe scară largă a acestui procedeu, pentru care este nevoie însă de prezența unui personal medical instruit și a dotării materiale corespunzătoare.
Lucrarea de față prezintă experiența noastră recentă cu 3 cazuri de invaginație intestinală tratate conservator (irigografie sub control radiologic).
Material și metodă
Am efectuat un studiu retrospectiv al documentației medicale pe o perioadă de 12 luni (1 ian. 2018 31 dec. 2018) cu analiza cazurilor de invaginație intestinală tratate în secția noastră. Au fost incluse: datele demografice (vârsta, sex, etc.), istoricul recent, evaluarea clinica la internare, rezultatele investigațiilor imagistice și de laborator (de menționat că toate cazurile suspecte de invaginație intestinală la copil sunt evaluate radiologic și ecografic la prezentarea în spital). Au fost notate, de asemenea, rezultatele obținute și tratamentul definitiv (irigografie sau, la nevoie, laparotomie exploratorie) pentru cazurile identificate.Tehnica de irigografie utilizată de noi este
similară cu cea descrisă în literatură (1, 2, 7).
Pacientului selectat pentru reducerea prin irigografie a invaginației i se montează în UPUPediatrie o perfuzie i.v. Se recoltează sânge pentru analize de laborator uzuale pentru un pacient chirurgical (HLG, CRP, uree, creatinină, ionogramă serică, grup sanguin/Rh).
Chirurgul pediatru anunță blocul operator și medicul anestezist de gardă despre caz, astfel încât să fie posibil la nevoie tratamentul chirurgical al invaginației. Copilul este transportat în Departamentul de Radiologie însoțit de chirurgul pediatru, care plasează o sondă rectală. Radiologul de gardă efectuează procedura de irigografie sub monitorizare fluoroscopică, utilizând un recipient special umplut cu soluție de BaSO4, plasat la aproximativ 0,51 cm deasupra nivelului mesei radiologice pe care este așezat pacientul.
Diagnosticul de invaginație este confirmat prin evidențierea contactului între coloana de BaSO4 și boudinul de invaginație. Tot prin fluoroscopie se monitorizează progresul manevrei de dezinvaginare, respectiv retragerea treptată spre cec și ileonul terminal a ansei invaginate. Succesul manevrei este dovedit prin refluarea coloanei de bariu în intestinul subțire (7, 8). Dacă manevra de reducere nu reușește din prima tentativă, ea poate fi repetată de 12 ori cu interval de repaus de 510 minute, care oferă confort pacientului și echipei medicale. De asemenea, se evită prezența unei presiuni constante a coloanei de BaSO4 asupra colonului, aspect pe care unii autori îl asociază cu creșterea riscului de perforație intestinală (9). Chiar și dacă manevra de reducere nu reușește decât parțial, există un beneficiu legat de împingerea ansei invaginate cât mai aproape de cec și ileonul terminal, făcând astfel intervenția chirurgicală mai facilă (7).
Dacă manevra de reducere nu a reușit după 3 tentative succesive întrun interval de aproximativ 1 oră, abandonăm procedura de irigografie și pregătim pacientul pentru reducerea chirurgicală a invaginației prin laparotomie. De rutină, informăm încă de la internare echipa ATI despre prezența în spital a pacientului cu invaginație, în vederea efectuării rapide a laparotomiei de urgență la un sugar (7). Nu avem încă experiență în abordul laparoscopic al acestor cazuri.
Rezultate
Au fost identificați 3 pacienți cu invaginație intestinală, toți băieți, cu vârste cuprinse
2
Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 2, 2019
între 7 și 18 luni, care au fost tratați pentru invaginație intestinală în perioada menționată. Pentru 2 dintre aceștia sau efectuat radiografie abdominală pe gol (figura 1, 2) și apoi ecografie abdominală în UPU a Spitalului Județean Suceava (SJU), cel deal treilea a fost diagnosticat ecografic cu invaginație intestinală și nu a mai necesitat examen radiologic
De menționat că unul dintre pacienți fusese investigat radiologic în alt spital și a fost transferat la SJU Suceava, ceilalți 2 au avut prima prezentație la SJU Suceava. Rezultatele obținute, inclusiv cele referitoare la tratamentul chirurgical, sunt prezentate în tabelul inclus în text (tabelul 1). Se constată că la 2 pacienți sa obținut reducerea invaginației prin irigografie (figura 3a, b, c, d), confirmarea ulterioară fi
3
Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 2, 2019
Figura 1. Examen Rgf abdominal sugestiv pentru invaginație.
Figura 2. Examen Rgf abdominal sugestiv pentru invaginație.
Figura 3. a. b. Examen radiologic abdominal care arată evoluția inițială a dezinvaginări intestinale.
4
Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 2, 2019
ind efectuată la un pacient prin examen radiologic simplu (figura 4), iar la celălalt prin ecografie abdominală la 24h, respectiv 48 de ore după intervenție.
La cel deal treilea pacient a fost necesară reducerea invaginației după laparotomie exploratorie, întrucât manevra de irigografiedezinvaginare nu a fost eficientă. Nu sau semnalat complicații la cei 3 pacienți, toți fiind vindecați la externare. Durata internării a variat între 2 și 4 zile, fiind respectate criteriile standard de externare (afebrilitate, stabilitate hemodinamică, plaga operatorie curată, tole
ranță digestivă conform vârstei, etc.). Urmărirea în ambulator la 1, 3 și 6 luni a acestor pacienți nu a identificat complicații tardive.
Discuții
Invaginația intestinală reprezintă o urgență chirugicală relativ frecventă la vârsta copilăriei, bine studiată și menționată în toate trata
Figura 3 c. d. Examen radiologic abdominal care arată etapele finale ale dezinvaginării intestinale.
Tabel 1: Rezultatele obținute la pacienții cu invaginație intestinală.
Figura 4. Examen radiologic abdominal la 12 ore dupa reducerea invaginatiei.
tele de chirurgie pediatrică. Diagnosticul clinic este sugestiv în majoritatea cazurilor (dureri abdominale colicative, vărsături, masa abdominală palpabilă, rectoragie aspect de „jeleu de coacăze”) (1, 2). Sa constatat însă că în aprox. 3040% dintre cazurile cu simptomatologia clinică descrisă diagnosticul nu se confirmă ulterior, ceea ce face obligatorie confirmarea suspiciunii de invaginație intestinală prin investigații imagistice cât mai rapide și inofensive pentru copil. Examenul radiologic simplu este utilizat pe scară largă, întrucât poate furniza elemente sugestive pentru diagnostic: semnul meniscului, semnul țintei, o masă de țesut moale intraabdominal, absența aerului în colon și/sau dilatarea intestinului subțire (10). Dezvoltarea tehnicilor de ecografie a permis utilizarea de primă intenție a acestei tehnici pentru confirmarea diagnosticului de invaginație, având ca avantaje rapiditatea, specificitatea și lipsa de invazivitate a tehnicii. Prin ecografie se pot identifica elemente utile de diagnostic, respectiv imaginea de cocardă și cea semilunară (pseudorenală) care traduc invaginarea celor două anse intestinale (11). Actualmente se consideră ca ecografia abdominală prezintă o sensibilitate de 98100% și o specificitate de 88100% în precizarea diagnosticului de invaginație intestinală (12, 13, 14). Ecografia abdominală are și avantajul că permite o evaluare mai completă a patologiei abdominale existente la momentul consultului inițial al copilului (12). În numeroase centre de specialitate, protocolul imagistic clasic de evaluare a cazurilor suspecte de invaginație intestinală, reprezentat de combinația între radiografia abdominală simplă și examenul baritat (irigografie) a fost înlocuit de combinația între radiografia abdominală și ecografia abdominală (12, 13). O tendință relativ recentă constă în utilizarea ecografiei abdominale pentru cazurile cu simptome sugestive de invaginație intestinală și durată scurtă de evoluție, în care probabilitatea ca examenul radiologic simplu să fie indicator de invaginație este redusă (13, 14). Tratamentul clasic al afecțiunii presupune
reducerea invaginației prin laparotomie, dar abordul chirugical este grevat de o incidență mare a complicațiilor și a mortalității perioperatorii (1, 2, 4). Începând cu a doua jumătate a secolului al XXlea sa dat prioritate tratamentului conservator (nechirugical), respectiv reducerea hidrostatică prin presiune a invaginației (5). Ulterior, un număr crescând de centre de chirurgie pediatrică au început să înlocuiască tehnica de reducere hidrostatica cu cea de reducere cu aer (pneumatică), raportând o rata de succes de până la 95% din
cazuri (17). Actualmente, în raport cu dotarea tehnică și experiența fiecărui centru, ambele tehnici de reducere (hidrostatică și pneumatică) sunt utilizate pe scară largă, cu procente de succes variind între 4694% (8, 18, 19). Există puține studii în literatură care să compare pe serii largi de pacienți rezultatele celor două tehnici de reducere, astfel încât alegerea finală a procedeului depinde de experiența chirurgului pediatru și a radiologului, ca și de dotarea tehnică a spitalului de referință. Rămân valabile contraindicațiile generale pentru efectuarea tratamentului conservator al invaginației: instabilitate hemodinamică, prezența șocului sau a semnelor clinice de peritonită, identificarea radiologică a perforației intestinale.
În ceea ce privește cazuistica prezentată de noi, trebuie remarcat ca toate cele 3 cazuri au fost diagnosticate precoce și au beneficiat astfel de irigografie în scop diagnostic/terapeutic. Am utilizat tehnica de reducere hidrostatică cu BaSO4 a invaginației, care este disponibilă în Departamentul de Radiologie al SJU Suceava. Atât colectivul de chirurgi pediatri cât și cel de radiologi sunt familiarizați cu această tehnică. Nu am constatat complicații imediate după utilizarea irigografiei. În 2 din cele 3 cazuri sa reușit reducerea invaginației prin tehnica hidrostatică, cel deal treilea copil a necesitat intervenție chirurgicală datorită ireductibilității invaginației. Interesant este că, întrun studiu publicat de Fallon și colab. 2013, utilizarea tehnicii hidrostatice de reducere a invaginației a reprezentat un factor de predicție pentru eșecul tratamentului conservator al invaginației întro analiză statistică univariabilă (21). Evoluția celor 3 cazuri după reducerea hidrostatică sau chirurgicală a invaginației a fost favorabilă, fără complicații pe termen scurt sau mediu.
Concluzii
Deși numărul de cazuri tratate recent de către colectivul nostru este redus, considerăm că irigografia cu BaSO4 reprezintă o tehnică utilă de tratament nechirurgical (reducere hidrostatică sub presiune) al invaginației la copil în situații de urgență. Protocolul de evaluare și monitorizare a acestor pacienți este flexibil și poate fi adaptat particularităților cazului. În toate situațiile este necesară evaluarea corectă a indicațiilor și contraindicațiilor de utilizare a irigografiei. În viitor ne propunem standardizarea protocolului de diagnostic și tratament al invaginației prin irigografie cu BaSO4 (ex: utilizarea doar a ecografiei abdominale repe
5
Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 2, 2019
tate la interval de 24 ore pentru documentarea reducerii stabile a invaginației etc.).
*****
Autorii nu declară nici un conflict de interese sau sprijin financiar în realizarea acestui articol. Contribuția autorilor: F.F. intervenția chirurgicală și redactarea articolului; I.C. evaluarea radiologică și reducerea prin irigografie a invaginației; O.B., C.H. intervenția chirurgicală; D.S. anestezia operatorie și monitorizarea ATI postoperatorie.
Bibliografie
1. Ravitch MM: Intussusception. In: Ravitch MM (ed.) Pediatr Surgery 3rd Edition, Chicago: Yearbook Medical Publishers 1979: 989 1003;
2. Columbani PM, Scholz S: Intusussception. In: Coran AG, Adzick NS, Krummel TM, Laberge J M, Shamberger RC, Caldamone AA (ed.). Pediatric Surgery. Vol 2, 7th Edition, Philadelphia: Saunders 2012: 1093 1110;
3. Nordentoft JM: Intussusception in children its diagnosis and treatment. Postgrad Med J 1950; June: 334 44;
4. Treves F: The treatment of intussusception. Br Med J 1885; 1 (1253): 6 9;
5. Hipsley PL: Intussusception. Br Med J 1935; 2 (3902): 717 21;
6. Rosenkrantz J G: Intussusception in the 1970s: indication for surgery. J Pediatr Surg 1977; 21 (3): 367 73;
7. Goon H K: Barium enema reduction of intussusception in children. Med J Malaysia 1986; 41 (2): 166 9;
8. Khorana J, Singhavejsakul J: Enema reduction of intussusception: the success rate of hydrostatic and pneumatic reduction. Ther Clin Risk Management 2015; 11: 1837 42;
9. Ein SH: Colon perforation during attempted barium enema reduction of intussusception. J Pediatr Surg 1981; 16 (3): 313
5;10.Aronson PL, Henderson AA, Anupindi SA, et al: Comparison of clinicians to radiologists in assessment of plain radiographs for suspected intussusception. Pediatr Emerg Care 2013; 29 (5): 584 7);
11.Alletag MJ, Riera A, Langham ML, Chen L: Use of emergency ultrasound in the diagnostic evaluation of an infant with vomiting. Pediatr Emerg Care 2011; 27 (10): 986 9);
12.Pracros JP, Tran Minh VA, Morin de Finfe CH, et al: Acute intestinal intussusception in children: contribution of ultrasonography (145 cases). Ann Radiol 1987; 30: 525 30;
13.Verschelden P, Filiatrault D, Garel I, et al: Intussusception in children: reliability of US in diagnosis a prospective study. Radiology 1992; 184: 741 4;
14.Shanbhogue RLK, Hussain SM, Meradji M, et al: Ultrasonography is accurate enough for the diagnosis of intussusceptions. J Pediatr Surg 1994; 29: 324 8;
15.Sargent MA, Babyn P, Alton DJ. Plain abdominal radiography in suspected intussusceptions: a reassessment. Pediatr Radiol 1994; 24: 17 20;
16.Daneman A, Alton DJ: Intussusception: issues and controversies related to diagnosis and reduction. Radiol Clin North Am 1996; 34: 743 56;
17.Guo JZ, Ma XY, Zhou QH: Results of air pressure enema reduction of intussusception: 6,396 cases in 13 years. J Pediatr Surg 1986; 21 (12): 1201 3;
18.Bekdash B, Marven SS, Sprigg A: Reduction of intussusception: defining a better index of successful non operative treatment. Pediatr Radiol 2013; 43 (6): 649 56;
19.Kruatrachue A, Wongtapradit L, Nithipanya N et al: Results of air enema reduction in 737 cases of intussusceptions. J Med Assoc Thai 2001; 94 (Suppl 3): 522 6;
20.Fallon SC, Lopez ME, Zhang W, et al: Risk factor for surgery in pediatric intussusceptions in the era of pneumatic reduction. J Pediatr Surg 2013; 48 (5): 1032 6.
6
Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 2, 2019
Copyright: © 2019 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de www.jmbucovina.ro cu permisiunea nerestricționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original și sursa să fie creditate.