ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL
Profª. Ms Rejane Gonçalves
PRÉ-NATAL
Baseado na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem, do Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, o qual regulamenta a Lei nº 7.498, e da resolução COFEN nº 271/2002 que a reafirma, diz:
“ o pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pela enfermeira (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000).”
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IMPORTÂNCIA DO PRÉ-NATAL
• Sabe-se que um pré-natal inadequado é espelho dos altos índices de morbimortalidade;
• 90% das causas de morte materna diretas são evitáveis no pré-natal e menos de 10% morrem de causas indiretas.
CONDUÇÃO DO PARTO
OBJETIVOS DO PRÉ NATAL:
Prestar assistência à mulher desde o início de sua gravidez,
onde ocorrem mudanças físicas e emocionais e que cada gestante vivencia de forma distinta. •A assistência ao pré-natal é o primeiro passo para o parto e nascimento humanizados.
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Acolhimento
• A equipe do PSF é a responsável pelo acolhimento da gestante de sua micro-área;
• A captação para o pré-natal deve ocorrer o mais rápido possível, até o 4º mês de gestação, pelo ACS ou através da procura direta da mulher com suspeita de gravidez;
• Confirmada a gravidez, o enfermeiro ou o médico realiza o cadastro da gestante no SISPRENATAL.
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• Baseia-se na história, • No exame físico e • Nos testes laboratoriais.
DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
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• Frente a uma amenorréia ou atraso menstrual, deve-se, antes de tudo, suspeitar
• da possibilidade de uma gestação;
DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
• Atraso menstrual que não ultrapassa 16 semanas:• Teste imunológico para gravidez (TIG)
• Atraso menstrual maior que 16 semanas ou• que já saibam estar grávidas, o teste
laboratorial é dispensável.
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• A consulta deve ser realizada imediatamente para não se perder a oportunidade da captação precoce.
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FLUXOGRAMA PARA
DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
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Após a confirmação da gravidez em consulta médica ou de enfermagem, dá-se
início ao acompanhamento da gestante, com seu cadastramento no SISPRENATAL fornecendo o número e anotando-o no Cartão
da Gestante;
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Fornecer orientações necessárias referentes:
acompanhamento pré-natal;
seqüência de consultas,
visitas domiciliares e
reuniões educativas.
• Deverão ser fornecidos ainda:
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O cartão da gestante, com a identificação preenchida;
O número do SISPRENATAL;
O hospital de referência para o parto e as orientações sobre este;
O calendário de vacinas e suas orientações;
A solicitação dos exames de rotina;
As orientações sobre a participação nas atividades educativas – reuniões e visitas domiciliares.
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• 1. Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis:
• Idade menor que 15 e maior que 35 anos;• Ocupação: esforço físico excessivo, carga horária
extensa, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, estresse;
• Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando de adolescente;
• Situação conjugal insegura;
• FATORES DE RISCO PARA A GRAVIDEZ ATUAL
• Baixa escolaridade (menor que cinco anos de estudo regular);
• Condições ambientais desfavoráveis;• Altura menor que 1,45m;• Peso menor que 45kg e maior que 75kg;• Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.
FATORES DE RISCO PARA A GRAVIDEZ ATUAL
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2. História reprodutiva anterior:
FATORES DE RISCO PARA A GRAVIDEZ ATUAL
• Morte perinatal explicada ou inexplicada;• Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-
termo ou malformado;• Abortamento habitual;• Esterilidade/infertilidade;• Intervalo interpartal menor que dois anos ou maior
que cinco anos;
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• Nuliparidade e multiparidade;• Síndromes hemorrágicas;• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;• Cirurgia uterina anterior;• Macrossomia fetal.
FATORES DE RISCO PARA A GRAVIDEZ ATUAL
3. Intercorrências clínicas crônicas:
• Cardiopatias;• Pneumopatias;• Nefropatias; • Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus);• Hemopatias;• Hipertensão arterial moderada ou grave e/ou em uso de
anti-hipertensivo;• Epilepsia;
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FATORES DE RISCO PARA A GRAVIDEZ ATUAL
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• Infecção urinária;• Portadoras de doenças infecciosas
(hepatites, toxoplasmose, infecção pelo HIV, sífilis e outras DST);
• Doenças auto-imunes (lupus eritematoso sistêmico, outras);
• Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais e outras).
FATORES DE RISCO PARA A GRAVIDEZ ATUAL
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• 4. Doença obstétrica na gravidez atual:• Desvio quanto ao crescimento uterino, número
de fetos e volume de líquido amniótico;• Trabalho de parto prematuro e gravidez
prolongada;• Ganho ponderal inadequado;• Pré-eclâmpsia/eclâmpsia;• Hemorragias da gestação;• Isoimunização;• Óbito fetal.
Na primeira consulta de pré-natal deve ser realizada anamnese, abordando
aspectos epidemiológicos, além dos antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos e obstétricos e a situação da gravidez atual.
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CONSULTAS
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• O exame físico deverá ser completo,
• constando avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdômen, membros e inspeção de pele e mucosas, seguido por exame ginecológico e obstétrico.
• Nas consultas seguintes,• a anamnese deverá ser sucinta, abordando
aspectos do bem-estar materno e fetal.• Inicialmente, deverão ser ouvidas dúvidas e
ansiedades da mulher, além de perguntas sobre alimentação, hábito intestinal e urinário, movimentação fetal e interrogatório sobre a presença de corrimentos ou outras perdas vaginais.
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Realizar anotações no prontuário da unidade e no cartão da gestante;
• Em cada consulta, deve-se reavaliar o risco obstétrico e perinatal.
CONSULTAS
• I. História clínica (observar cartão da gestante)• Identificação:• – nome;• – número do SISPRENATAL;• – idade;• – cor;• – naturalidade;• – procedência;• – endereço atual;• – unidade de referência.
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ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
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• Dados socioeconômicos;• Grau de instrução;• Profissão/ocupação;• Estado civil/união;• Número e idade de dependentes (avaliar
sobrecarga de trabalho doméstico);• Renda familiar;• Pessoas da família com renda;• Condições de moradia (tipo, nº de cômodos);• Condições de saneamento (água, esgoto, coleta
de lixo);• Distância da residência até a unidade de saúde;
ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
• Antecedentes familiares;• Antecedentes pessoais:• - hipertensão arterial crônica;• – cardiopatias, inclusive doença de Chagas;• – diabetes mellitus;• – doenças renais crônicas;• – anemias;• – distúrbios nutricionais (desnutrição, sobrepeso,
obesidade);• – epilepsia;• – doenças da tireóide e outras endocrinopatias;
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ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
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• – viroses (rubéola, hepatite);• – hanseníase, tuberculose ou outras doenças
infecciosas;• – portadora de infecção pelo HIV (em uso de
retrovirais? quais?);• – infecção do trato urinário;• – doenças neurológicas e psiquiátricas;• – cirurgia (tipo e data);• – transfusões de sangue.
ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
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• Antecedentes ginecológicos:• – ciclos menstruais (duração, intervalo e
regularidade);• – uso de métodos anticoncepcionais prévios
(quais, por quanto tempo e motivo do abandono);
• – infertilidade e esterilidade (tratamento);• – doenças sexualmente transmissíveis
(tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro);
ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
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• doença inflamatória pélvica - DIP;
• – cirurgias ginecológicas (idade e motivo);
• – mamas (alteração e tratamento);
• – última colpocitologia oncótica (papanicolau ou “preventivo”, data e resultado).
ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
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• Sexualidade:• – início da atividade sexual (idade da primeira relação);• – dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);• – prática sexual nesta gestação ou em gestações
anteriores;• – número de parceiros da gestante e de seu parceiro,
em época recente• ou pregressa;• – uso de preservativos masculino ou feminino (uso
correto? uso habitual?)
ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
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• Antecedentes obstétricos:• – número de gestações (incluindo abortamentos,
gravidez ectópica, mola hidatiforme);• – número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais
espontâneos, fórceps, cesáreas – indicações);• – número de abortamentos (espontâneos, provocados,
causados por DST,• complicados por infecções, curetagem pós-
abortamento);• – número de filhos vivos;• – idade na primeira gestação;• – intervalo entre as gestações (em meses);• – isoimunização Rh;
ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
• número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação),
• pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação);• – número de recém-nascidos de baixo peso (menos de
2.500g) e com mais de 4.000g;• – mortes neonatais precoces: até sete dias de vida
(número e motivo dos óbitos);• – mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida
(número e motivo dos óbitos);
ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
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• – natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu);
• – recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, exsangüineo transfusões;
• – intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar);
• – complicações nos puerpérios (descrever);• – história de aleitamentos anteriores (duração e
motivo do desmame).
ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
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• Gestação atual:• – data do primeiro dia/mês/ano da última
menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida);• – peso prévio e altura;• – sinais e sintomas na gestação em curso;• – hábitos alimentares;• – medicamentos usados na gestação;• – internação durante esta gestação;
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ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
• hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas;
• – ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse);
• – aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente.
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ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
• Exame físico• • Geral:• – determinação do peso e da altura;• – medida da pressão arterial;• – inspeção da pele e das mucosas;• – palpação da tireóide e de todo o pescoço, região
cervical e axilar• (pesquisa de nódulos ou outras anormalidades);• – ausculta cardiopulmonar;• – determinação da freqüência cardíaca;• – exame do abdômen;• – exame dos membros inferiores;• – pesquisa de edema (face, tronco, membros).
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• Específico (gineco-obstétrico):• – exame de mamas (realizar orientações para o
aleitamento materno em diferentes momentos educativos, principalmente se for adolescente.
• Nos casos em que a amamentação estiver contra-indicada – portadoras de HIV –, orientar a mulher quanto à inibição da lactação (mecânica e/ou química) e para a aquisição da fórmula infantil);
• palpação obstétrica e identificação da situação e apresentação fetal;
• medida da altura uterina;• ausculta dos batimentos cardíacos fetais;• inspeção dos genitais externos;
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ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
• Exame especular:• a) inspeção das paredes vaginais;
• b) inspeção do conteúdo vaginal;
• c) inspeção do colo uterino;
• d) coleta de material para exame colpocitológico (preventivo de câncer),
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• se houver indicação, para a pesquisa de infecção por clamídia e gonococo,
• se houver sinais de inflamação e corrimento cervical mucopurulento;
• – toque vaginal;
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ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
• Exames complementares
• Na primeira consulta solicitar:• – dosagem de hemoglobina e hematócrito
(Hb/Ht);• – grupo sangüíneo e fator Rh;• – sorologia para sífilis (VDRL): repetir próximo à
30ª semana;
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ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
• glicemia em jejum: repetir próximo à 30ª semana;• – exame sumário de urina (Tipo I): repetir próxima à 30ª
semana;• – sorologia anti-HIV, com o consentimento da mulher
após o “aconselhamento pré-teste” (ver item IV);• – sorologia para hepatite B (HBsAg, de preferência
próximo à 30ª semana de gestação);• – sorologia para toxoplasmose (IgM para todas as
gestantes e IgG, quando houver disponibilidade para realização)
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ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
• Outros exames podem ser acrescidos a esta rotina mínima em algumas situações especiais:
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ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
• A ultra-sonografia de rotina durante a gestação, embora seja procedimento
• bastante corriqueiro, permanece como assunto controverso.
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ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
• Não existe, ainda,demonstração científica de que esse procedimento, rotineiramente realizado, tenha qualquer efetividade sobre a redução da morbidade e da mortalidade perinatal ou materna.
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ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
Ministério da Saúde ( 2005)
• sua realização precocemente durante a gravidez relaciona-se com uma melhor determinação da idade gestacional,
• detecção precoce de gestações múltiplas • e malformações fetais clinicamente não
suspeitas. • Essa última característica associa-se
indiretamente a uma menor mortalidade perinatal específica por malformações fetais
• nos países onde a interrupção precoce da gravidez é permitida legalmente.
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ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
• A sua não realização não constitui omissão, nem diminui a qualidade do pré-natal.
Ministério da Saúde ( 2005)
ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
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• Outra situação completamente distinta é a indicação do exame de ultra-som mais tardiamente na gestação, por alguma indicação específica orientada por
suspeita clínica, notadamente como complemento da avaliação da vitalidade do feto ou outras características gestacionais ou fetais.
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ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA
Ministério da Saúde ( 2005)
• ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQÜENTES
• • Revisão da ficha pré-natal;
• • Anamnese atual sucinta;
• • Verificação do calendário de vacinação.
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• Controles maternos:• – cálculo e anotação da idade gestacional;• – determinação do peso para avaliação do índice de
massa corporal (IMC).• Anotar no gráfico e observar o sentido da curva para
avaliação do estado nutricional;• – medida da pressão arterial (observar a aferição da PA
com técnica adequada);• – palpação obstétrica e medida da altura uterina.
• Anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do crescimento fetal;
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• – pesquisa de edema;• – verificação dos resultados
dos testes para sífilis (VDRL)• – avaliação dos outros
resultados de exames laboratoriais.
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• Controles fetais:
• – ausculta dos batimentos cardíacos;
• – avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico.
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• CALENDÁRIO DAS CONSULTAS• O PHPN estabelece que o número
mínimo de consultas de pré-natal deverá ser de:
• seis consultas, preferencialmente, • uma no primeiro trimestre, • duas no segundo trimestre • e três no último trimestre
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Ministério da Saúde ( 2005)
• A maior freqüência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como:
• trabalho de parto prematuro, • pré-eclâmpsia e eclâmpsia, • amniorrexe prematura e• óbito fetal.
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• O acompanhamento da mulher, no ciclo grávido-puerperal, deve ser iniciado o mais precocemente possível e só se encerra após o 42º dia de
• puerpério,
• período em que deverá ter sido realizada a consulta de puerpério.
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Ministério da Saúde ( 2005)
• AÇÕES EDUCATIVAS
• GRUPOS OPERATIVOS
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ASPECTOS A SEREM ABORDADOS NAS AÇÕES EDUCATIVAS
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• Importância do pré-natal;• Higiene e atividade física;• Nutrição: promoção da alimentação saudável
(enfoque na prevenção dos distúrbios nutricionais e das doenças associadas à alimentação e nutrição –
• baixo peso, sobrepeso, obesidade, hipertensão e diabetes; e suplementação de ferro, ácido fólico e vitamina A – para as áreas e regiões endêmicas);
• Desenvolvimento da gestação;
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• Modificações corporais e emocionais;• Medos e fantasias referentes à gestação e ao parto;• Atividade sexual, incluindo prevenção das DST/Aids e
aconselhamento para o teste anti-HIV;• Sintomas comuns na gravidez e orientação alimentar
para as queixas mais freqüentes;• Sinais de alerta e o que fazer nessas situações
(sangramento vaginal, dor de cabeça, transtornos visuais, dor abdominal, febre, perdas vaginais, dificuldade respiratória e cansaço);
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• Preparo para o parto: planejamento individual considerando local, transporte, recursos necessários para o parto e para o recém-nascido,
• apoio familiar e social;
• Orientação e incentivo para o aleitamento materno e orientação específica para as mulheres que não poderão amamentar;
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• Importância do planejamento familiar, num contexto de escolha informada, com incentivo à dupla proteção;
• Sinais e sintomas do parto;• Cuidados após o parto (para a
mulher e o recém-nascido – estimular o retorno ao serviço de saúde);
• Saúde mental e violência doméstica e sexual;
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• Informação acerca dos benefícios legais a que a mãe tem direito;
• Importância da participação do pai durante a gestação e do desenvolvimento do vínculo pai-filho para o desenvolvimento saudável da criança;
• Gravidez na adolescência e dificuldades sociais e familiares;
• Importância das consultas puerperais;
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•Cuidados com o recém-nascido;
•Importância da realização da triagem neonatal (teste do pezinho) na primeira semana de vida do recém-nascido;•Importância do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, e das medidas preventivas
•(vacinação, higiene e saneamento do meio ambiente).
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