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Asthma bei Kindern und Jugendlichen
Prof. Dr. med. Nicolas Regamey
Leitender Arzt Pneumologie
Kinderspital Luzern
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Pädiatrische Asthma-Richtlinien
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)
Nationale VersorgungsLeitlinie (2009, rev 08/2013)
Roth et al, Paediatrica, 2009; 20:44-51
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3
Augsburger et al, Schweiz Med Forum 2017;17(11):258-263
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4
Erste und wichtigste Frage….
… ist es Asthma?
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Vier akademische pädiatrische Zentren in den Niederlanden, Kinder 6-16 Jahre
652/4960 Kinder mit einer Asthma-Diagnose oder Asthma-Behandlung
Asthma überdiagnostiziert in >50% der Fälle
Asthma bei Kindern ist überdiagnostiziert
Looijmans-van den Akker et al, Br J Gen Pract 2016, Mar;66(644):e152-7
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JL: Atemnot und pfeifende
Geräusche bei körperlicher
Anstrengung, prolongierte
Hustenepisoden bei
Luftwegsinfekten. Besserung
der Beschwerden seit Start
einer Behandlung mit Axotide
125ug 1-0-1 und mit Ventolin
2x100ug bei Bedarf via
Spacer
PA: Atopische Dermatitis als
Kleinkind, allergische
Rhinoconjunctivitis
(Gräserpollen)
Yann, 14-jähriger Jugendlicher
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7
If it looks like a duck, swims like a duck, and quacks like a duck
then it probably is a duck
Ententest
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Pedro, 13-jähriger Jugendlicher
JL: Atemnot im Schulsport nach ein Paar
Minuten. Druck auf der Brust, keine
pfeifende Atemgeräusche, kein
Husten. Wegen elterlicher Angst,
Sportdispens verlangt
PA: Bisher gesundes Kind, keine Allergien
ST: G52 kg (P75), L 150cm (P25), BMI 23
(P90-97), BD 117/65 mmHg.
Allgemein-pädiatrischer Status
unauffällig
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Asthma Diagnose
1. Klinische Zeichen
2. Nachweis einer variablen/reversiblen Bronchoobstruktion (Klinik, Spirometrie)
NB. Allergie-Tests oder Messung allergischer Atemwegsentzündung (FeNO) hilfreich aber
weder spezifisch noch sensitiv
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Lungenfunktion
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Lungenfunktion
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12
Provokationstest
Gut zum Ausschluss von Asthma!
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Free running test
Um das Haus laufen, Treppen steigen
Subjektive Zeichen
Klinische Untersuchung (Atemnotzeichen, Husten, Giemen, Puls, Blutdruck)
SpO2-Messung
Spirometrie (vor/nach)
Gut zur Bestätigung von Asthma!
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Exercise-induced Asthma Test
Trockene Luft mit relativer Luftfeuchtigkeit < 50%, 20-25°C
6-8 Min Laufband-Belastung mit HF 80-90% der HFmax (220-Alter)
Spirometrie nach 5, 10, 15, (30) Minuten
FEV1-Abfall von 10% (15%) diagnostisch für Anstrengungsasthma
ATS. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline:
Exercise-induced Bronchoconstriction; AJRCCM. 2013;187:1016-1027 Gut zur Bestätigung von Asthma!
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Aline, 14-jährige Jugendliche
JL: Atemnot im Schulsport nach ein
Paar Minuten, plötzlich auftretend.
Komische Atemgeräusche,
Engegefühl im Hals, kein Husten
PA: Bisher gesundes Kind, keine
Allergien
St: G54 kg (P50-75), L 161cm (P50-75),
BMI 21 (P50-75), BD 106/52 mmHg.
Allgemein-pädiatrischer Status
unauffällig
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Stimmband-Dysfunktion
Klinik
– Akut einsetzender inspiratorischer Stridor mit akuter Dyspnoe
– hört nach einigen Minuten plötzlich auf
– Auslöser: körperliche Belastung, Stress, Gerüche, Allergene
– Typisch bei jungen weiblichen Adoleszenten (hoher Bildungsgrad)
Diagnose
– Typische Anamnese, Videoaufnahme
– LUFU: Abflachung des inspiratorischen Schenkels der FV-Kurve, keine Besserung auf b2-Mimetika
– Laryngoskopie (paradoxe Beweglichkeit Stimmbänder)
Therapie
– Aufklärung
– Stimm-Übungen/Therapie (Logopädie), Psychotherapie
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An welche Differentialdiagnosen muss ich denken?
Körperliche Dekonditionierung (u.a. bei Adipositas)
Stimmbanddysfunktion, Atem-Dyskoordination (u.a. AdoleszentInnen)
Banale wiederholte Luftwegsinfekte (Krippenbesuch, Tabakrauchexposition)
Postnasal drip (sinubronchiales Syndrom, posteriore Rhinorrhoe, chronic upper airway cough syndrome, syndrome descendant)
Cough hypersensitivity Syndrome (prolongierter unspezifischer Husten)
Gastroösophagealer Reflux
Laryngo- oder Tracheomalazie
Fremdkörperaspiration
Kardiale Ursachen
Neuromuskuläre Erkankungen
Cystische Fibrose, primäre ciliäre Dyskinesie
Immundefekte
Entwicklungsstörungen der Lunge, St. nach Frühgeburtlichkeit mit chronic lung disease
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Restriktive Spirometrie?
FVC zu tief
Pseudorestriktion bei ausgeprägter Überblähung
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19
Zweite Frage….
… nun es ist also Asthma, was
will/soll ich nun behandeln?
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Ziele der Asthma Therapie
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)
• Symptomkontrolle
• Vermeiden von Exacerbationen
• Verhindern von Nebeneffekten der
Behandlung
• Verhindern einer fixierten
Obstruktion
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Ziele der Asthma Therapie
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)
• Symptomkontrolle – Keine (≤2/Woche) Tagessymptome
– Keine Limitierung von Aktivitäten / Sport
– Keine nächtlichen Symptome / Erwachen
– Kein (≤2/Woche) Reliever-Gebrauch
• Vermeiden von Exacerbationen
• Verhindern von Nebeneffekten der Behandlung
• Verhindern einer fixierten Obstruktion
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Ziele der Asthma Therapie
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)
• Symptomkontrolle
• Vermeiden von Exacerbationen
• Verhindern von Nebeneffekten der
Behandlung
• Verhindern einer fixierten
Obstruktion
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P P Lung function at end of period
Wiederholte Episoden von Bronchokonstruktion führen zum airway remodeling
verdickte Basalmembran
vermehrte Becherzellen
Vor Nach
Grainge, NEJM 2011; 364:2006-11
48 Asthmatiker - 3x provoziert mit
Hausstaubmilben oder Metacholin (48h Intervall)
- Biopsie vor/nach Provokation
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Ziele der Asthma Therapie
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)
• Symptomkontrolle
• Vermeiden von Exacerbationen
• Verhindern von Nebeneffekten
der Behandlung
• Verhindern einer fixierten
Obstruktion
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Nebenwirkungen vom Kortison
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P P Lung function at end of period
Nebenwirkung der ICS auf das Wachstum
Ehemalige Teilnehmer der CAMP-Studie (n=943)
Im Alter von 5-13J: 400ug Budenosid 2x tgl. für 4-6J
-1.2cm in der Behandlungsgruppe (V.a. bei Mädchen)
Kelly et al, NEJM 2012; 367;904-12
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P P
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Ziele der Asthma Therapie
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)
• Symptomkontrolle
• Vermeiden von Exacerbationen
• Verhindern von Nebeneffekten der
Behandlung
• Verhindern einer fixierten
Obstruktion
- Normale Lungenfunktion
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Altes Konzept
![Page 30: Asthma bei Kindern und Jugendlichen - luks.ch bronchiale bei... · Allgemein-pädiatrischer Status unauffällig . Asthma Diagnose 1. Klinische Zeichen 2. Nachweis einer variablen/reversiblen](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022041204/5d51fd1b88c9932e188bd956/html5/thumbnails/30.jpg)
Langzeitverlauf des kindlichen Asthmas
Stocks J et al, Lancet Respir Med 2013; 1: 728–42
CAMP-Studie (n=684)
RF für schlechte LUFU im
Erwachsenenalter
(1) Schlecht kontrolliertes Asthma
im Kindesalter
(2) Knaben
McGeachie MJ et al, NEJM 2016
FEV1
Symptome
Alter (Jahre)
Tod
0 5 10 15 20 30 40 50 60 70 80
Rascher Abfall
(zB Rauchen)
Eingeschränkte
Lungenfunktion
Normale Lungenfunktion
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31
Dritte Frage….
… wie kann ich denn diese Ziele
erreichen?
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32
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Optimales Asthma Management
Prävention
Allergen/Triggerkontrolle/
Umwelt/Co-Morbiditäten
Schulung
Wissen, richtiges
Verhalten
Selbstmanagement
Pharmakotherapie
Wirksamkeit, Sicherheit,
Einfachkeit
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Optimales Asthma Management
Prävention
Allergen/Triggerkontrolle/
Umwelt/Co-Morbiditäten
Schulung
Wissen, richtiges
Verhalten
Selbstmanagement
Pharmakotherapie
Wirksamkeit, Sicherheit,
Einfachkeit
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Asthma Kontrolle als zentrales Konzept Prävention (Allergen- und Triggervermeidung)
• Aufenthalt in den Bergen, am Meer
• Hausstaubmilbensanierung
• Allergenfreie Räume (Tiere)
• Stosslüftung, Pollengitter
• Vermeidung Tabakrauch, Umweltverschmutzung
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Optimales Asthma Management
Prävention
Allergen/Triggerkontrolle/
Umwelt/Co-Morbiditäten
Schulung
Wissen, richtiges
Verhalten
Selbstmanagement
Pharmakotherapie
Wirksamkeit, Sicherheit,
Einfachkeit
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Stepwise management - pharmacotherapy
*Not for children <12 years
**For children 6-11 years, the
preferred Step 3 treatment is
medium dose ICS
#For patients prescribed
BDP/formoterol or BUD/
formoterol maintenance and
reliever therapy
Tiotropium by mist inhaler is
an add-on treatment for
patients ≥12 years with a
history of exacerbations
Diagnosis
Symptom control & risk factors (including lung function)
Inhaler technique & adherence
Patient preference
Asthma medications
Non-pharmacological strategies
Treat modifiable risk factors
Symptoms
Exacerbations
Side-effects
Patient satisfaction
Lung function
Other
controller
options
RELIEVER
STEP 1 STEP 2 STEP 3
STEP 4
STEP 5
Low dose ICS
Consider low
dose ICS
Leukotriene receptor antagonists (LTRA)
Low dose theophylline*
Med/high dose ICS
Low dose ICS+LTRA
(or + theoph*)
As-needed short-acting beta2-agonist (SABA) As-needed SABA or low dose ICS/formoterol#
Low dose
ICS/LABA**
Med/high
ICS/LABA
PREFERRED CONTROLLER
CHOICE
Add tiotropium* High dose ICS + LTRA (or + theoph*)
Add low dose OCS
Refer for add-on
treatment e.g.
tiotropium,* anti-IgE, anti-IL5*
UPDATED
2017
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SMART Schema
Symbicort as Maintenance And Reliever Therapy Steroid (Budenosid)
Schnellwirkender langwirksamer b2-Agonist (Formoterol)
Ein Inhalator für alles Basistherapie (iR 2x tgl.)
Zusätzliche Dosen bei Bedarf (bis 6x tgl. ab 6J; 10x tgl. ab 12J)
Möglich auch mit Flutiform®
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Dosieraerosol (Spray)
Trockenpulver (im schweren Asthma-Anfall nicht geeignet)
Turbuhaler
Diskus
Ellipta
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Optimales Asthma Management
Prävention
Allergen/Triggerkontrolle/
Umwelt/Co-Morbiditäten
Schulung
Wissen, richtiges
Verhalten
Selbstmanagement
Pharmakotherapie
Wirksamkeit, Sicherheit,
Einfachkeit
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Step Six
Step Five
Step Four
Step Three
Step Two
Step One
Child
Paediatrician
Pharma $$$!!!
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42
Asthma-Schulung
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43
Vierte und letzte Frage….
… wie kann meinen Patienten
begleiten?
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Asthma Kontrolle als zentrales Konzept Asthma-Kontrolle als zentrales Therapiekonzept
(3-monatliche Kontrollen)
• Diagnose überprüfen
• Lungenfunktion, FeNO
• Inhalationstechnik, Compliance
• Medikamente (Step-up / Step-down)
• Nicht-medikamentöse Strategien
• Umweltfaktoren
• Schriftlicher Behandlungsplan
• Symptome, Exacerbationen
• Tagebuch, Peak Flow
• Asthma Kontrolltest
• Nebenwirkungen
• Patientenzufriedenheit
Evaluation
Therapie Anpassung
Verlauf
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)
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Asthma Kontrolle als zentrales Konzept Asthma-Kontrolle als zentrales Therapiekonzept
(3-monatliche Kontrollen)
• Diagnose überprüfen
• Lungenfunktion, FeNO
• Inhalationstechnik, Compliance
• Medikamente (Step-up / Step-down)
• Nicht-medikamentöse Strategien
• Umweltfaktoren
• Schriftlicher Behandlungsplan
• Symptome, Exacerbationen
• Tagebuch, Peak Flow
• Asthma Kontrolltest
• Nebenwirkungen
• Patientenzufriedenheit
Evaluation
Therapie Anpassung
Verlauf
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)
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Asthma Kontrolltest (25 Punkte)
≥20 Punkte
kontrolliert
16-19 Pkte
partiell kontrolliert
≤15 Punkten
nicht kontrolliert
5 Fragen (Verlauf in den letzten 4 Wochen)
www.asthmacontroltest.com
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Asthma Kontrolle als zentrales Konzept Asthma-Kontrolle als zentrales Therapiekonzept
(3-monatliche Kontrollen)
• Diagnose überprüfen
• Lungenfunktion, FeNO
• Inhalationstechnik, Compliance
• Medikamente (Step-up / Step-down)
• Nicht-medikamentöse Strategien
• Umweltfaktoren
• Schriftlicher Behandlungsplan
• Symptome, Exacerbationen
• Tagebuch, Peak Flow
• Asthma Kontrolltest
• Nebenwirkungen
• Patientenzufriedenheit
Evaluation
Therapie Anpassung
Verlauf
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)
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Asthma Kontrolle als zentrales Konzept Asthma-Kontrolle als zentrales Therapiekonzept
(3-monatliche Kontrollen)
• Diagnose überprüfen
• Lungenfunktion, FeNO
• Inhalationstechnik, Compliance
• Medikamente (Step-up / Step-down)
• Nicht-medikamentöse Strategien
• Umweltfaktoren
• Schriftlicher Behandlungsplan
• Symptome, Exacerbationen
• Tagebuch, Peak Flow
• Asthma Kontrolltest
• Nebenwirkungen
• Patientenzufriedenheit
Evaluation
Therapie Anpassung
Verlauf
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)
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Asthma Kontrolle als zentrales Konzept Schriftlicher Behandlungsplan
Basistherapie
Reserve vor körperlicher Anstrengung b2 Mimetika (zB Ventolin DA 2 Hübe)
Anpassung bei Luftwegsinfekt, Zunahme von Husten/Pfeifen Doppelte bis vierfache inhalative Steroid-Dosis für 1-2 Wochen
Notfalltherapie b2 Mimetika (zB Ventolin DA 2-4 Hübe, nach 10-20 Min wiederholen) falls nicht besser nach 48h oder akute Verschlechterung: orale Steroide (für 3-5
Tage), zB Prednison 1-2 mg/kg (max 40mg/d)
GINA Guidelines 2018 (www.ginasthma.org)
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50
Danke für die Aufmerksamkeit
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0 1 2 3 4 5 6 Jahre
Häufigkeit
Episodische virus-induzierte
obstruktive Bronchitis
Allergisches Asthma bronchiale
Obstruktive Bronchitis Phänotypen
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Episodische virus-induzierte obstruktive Bronchitis „episodic viral wheeze“
- Episodische, transiente obstruktive Symptome im Rahmen von viralen Infekten der Luftwege
- Risikofaktoren: Frühgeburtlichkeit, Tabakrauchexposition, St.n. Bronchiolitis
iR Auswachsen bis zum Schulalter
Evtl. Basisbehandlung mit Montelukast
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- Obstruktive Symptome auch im infektfreien Intervall
- Risikofaktor: Atopie (auch in Familie)
Frühkindliches asthma bronchiale
„Multiple-trigger wheeze“
Erhöhtes Risiko für Asthma im Schulalter
Evtl. Basisbehanlung mit inhalativen Steroiden
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Modified Asthma predictive index (mAPI) Anwendbar bei ≥4 wheezing Episoden
Hauptkriterien
– ein oder beide Elternteile mit Asthma bronchiale
– atopische Dermatitis
– Sensibilisierung auf Aeroallergene
Nebenkriterien
– pfeifende Atmung (ohne Infekt)
– Blut-Eosinophilie (≥ 4%)
– Sensibilisierung auf Nahrungsmittelallergene
Guilbert et al, Control Clin Trials 2004; 25:286–310
Chang et al, J Allergy Clin Immunol Pract 2013 March 1; 1(2)
Index positiv (1 HK oder 2 NK)
Hohes (50-80%) Risiko für
Asthma Entwicklung
Index negativ
Tiefes (10%) Risiko für
Asthma Entwicklung
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Asthma prediction score
Pescatore et al, J Allergy
Clin Immunol 2014;133:111-8
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Asthma prediction score
Pescatore et al, J Allergy
Clin Immunol 2014;133:111-8
Score <5: geringes
score 6-9: mittleres
score >10: hohes
Risiko für späteres
Asthma bronchiale
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Wiederholte obstruktive Bronchitiden
Weitere Abklärung bei • Seit Geburt bestehende Atemprobleme
• Therapieresistentes/persistierendes Wheezing
• Einseitiges Wheezing; wheezing mit Zyanose
• Wiederholte schwere spitalpflichtige Exazerbationen
• Zusätzlich chronische Problematik (Husten, Sekret, Dyspnoe, Rhinopathie)
• Zusätzlich gehäufte bakterielle Infekte (Pneumonien, Otitiden)
• Weitere Organsysteme betroffen (Gedeihstörung, gastrointestinale Symptome)
Abklärung-Schema • Differenziertes Blutbild (Eosinophilie?)
• Allergie-Screen: Inhalationsallergene (sx1), Nahrungsmittelallergene (fx5)
• Haut Pricktest
• Evtl. Thorax-Röntgen