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ATENCIÓN A
LA AGONÍA
CURSO COMPETENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS
CARTAGENA 31 MARZO-2 ABRIL
Elena Martínez MartínezMédico ESAD Cartagena
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AGONÍA
• Periodo de transición entre la vida y la muerte por el que pasan el 90% de enfermos en situación terminal.
• Insidioso y difícil de detectar.• No hay signos patognomónicos.• Importante definir objetivos para
planificar la atención.
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Es importante definir los
OBJETIVOS para
PLANIFICAR la actuación y evitar tanto el
ABANDONO del enfermo como el
ENCARNIZAMIENTO TERAPEÚTICO
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IDENTIFICACIÓN DE AGONÍA
• Postración en cama.• Indiferencia por la ingesta de alimentos y
líquidos.• Pérdida de la vía oral.• Disminución del estado de alerta y
concentración/Delirio.• Referencias verbales a familiares ya
desaparecidos.
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La situación de AGONÍA es ÚNICA para enfermo, familia y equipo.
Cuidar al MCuidar al MCuidar al MCuidar al MÁÁÁÁXIMO XIMO XIMO XIMO cualquier indicacicualquier indicacicualquier indicacicualquier indicacióóóón, n, n, n, comentario o actuacicomentario o actuacicomentario o actuacicomentario o actuacióóóón.n.n.n.
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Va a generar gran demanda de atención.
POR LO TANTO
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OBJETIVOS DE LA ATENCIÓN
PROMOVER LA MÁXIMA CALIDAD DE VIDA:
• Teniendo en cuenta las necesidades del enfermo (físicas, emocionales, sociales y espirituales).
• Considerando al enfermo y su familia como unidad a tratar.
• Promoviendo la autonomía de la familia y del enfermo.
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LUGAR DE LA AGONÍA
• DOMICILIO• HOSPITAL:
–Si difícil control de síntomas.–Petición del enfermo.–Claudicación familiar.–Ausencia de cuidadores.
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ATENCIÓN GLOBAL
1.- Control de síntomas y situaciones específicas.
2.- Medidas generales de confort.
3.- Atención a la familia.
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1.- CONTROL DE SÍNTOMAS.
• Síntomas cambiantes: REVISAR CON FRECUENCIA.
• Ajuste del tratamiento farmacológico.-FÁRMACOS A RETIRAR.-PÉRDIDA DE VÍA ORAL.
• Prevención y tratamiento de los síntomas:
Náuseas, disnea, dolor, estertores, convulsiones, agitación psicomotriz/delirio hiperactivo, fiebre, hemorragia.
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FÁRMACOS A RETIRAR• Antiarrítmicos y diuréticos.• Insulina y ADO.• Antidepresivos.• Laxantes.• Antibióticos.• Anticoagulantes y antiagregantes.• Hipolipemiantes, antihipertensivos,
vasodilatadores.• Hierro.
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FÁRMACOS A MANTENER O SIMPLIFICAR
• Antieméticos (sustituir por Haloperidol o Levomepromazina).
• Anticonvulsivantes: sustituir por Midazolam sc o Diazepan rectal.
• Corticoides (HTC, compresión medular).• Analgésicos: retirar los de primer y
segundo escalón y sustituir por morfina.• Neurolépticos: sustituir por Haloperidol.
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1.-SÍNTOMAS FRECUENTES
DOLOR:No retirar los opioides.
Suelen aumentar las necesidades (aumentar en un 33% la analgesia).
Tener en cuenta las equivalencias entre opioides.
Si sospecha de neurotoxicidad por opioides(delirio, mioclonías) tratar sintomáticamente; no se indica la rotación de opioides.
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1.-SÍNTOMAS FRECUENTES
NÁUSEAS:Haloperidol (2,5-10 mg en 24h) si naúseaspor Morfina.
Metoclopramida.Dexametasona si HTC (4-8 mg en 12- 24h,sc)Levomepromazina si oclusión intestinal, 50-150 mg/24hHioscina (Buscapina) 120 m en 24 horas.
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1.-SÍNTOMAS FRECUENTESDISNEA: Aumento del esfuerzo ventilatorio:
De la musculatura abdominal MidazolamDiazepam
De la musculatura accesoria Morfina 2,5 mg sc/4-6h
Si morfina previa aumentar dosis 33 %Dosis de rescate: 25-50 % de la usada para el dolor.
Oxígeno (evitar mascarilla, promover gafas)Considerar sedación si síntoma refractario.
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1.-SÍNTOMAS FRECUENTES
ESTERTORES O RESPIRACIÓN RUIDOSA:
Medidas posturales (evitar el cuello en extensión, promover el decúbito lateral y cuello ligeramente flexionado).
Buscapina (20 mg cada 4-6h).
Información a la familia.
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1.-SÍNTOMAS FRECUENTES
AGITACIÓN O DELIRIO HIPERACTIVO.1. Descartar siempre que la causa no sea
dolor, impactación fecal, globo vesical o deprivación de BDZ.
2. Considerar sedación si distrésrefractario.
3. Hacer constar en la historia la refractariedad del síntoma, el consentimiento y la descripción del proceso.
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1.-SÍNTOMAS FRECUENTES
MIOCLONÍAS/CONVULSIONES :Dejar vía accesible.Midazolam (bolo de 5-10 mg y luego 15-30 mg en 24 h.Alternativas:
Diacepan rectal 5-10 mg/12-24 h.Clonazepam 1,5-3 mg sc/24h.
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1.-SÍNTOMAS FRECUENTES
FIEBRE:
Tratar sólo si disconfort.Retirar o aligerar ropa de abrigo.Medidas físicas.Ketorolaco 30 mg sc o Paracetamol
rectal.
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1.-SÍNTOMAS FRECUENTES
HEMORRAGIA:
Si se prevé, dejar vía disponible.Si riesgo alto o sangrado previo dejar medicación precargada en jeringa y toallas o ropa oscura (verde, gris, azul).Midazolam 15 mg cada 5 minutos hasta sedación.
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2.- MEDIDAS GENERALES DE CONFORT
• CUIDADOS DE LA PIEL:-Cuidados habituales (hidratación, sábanas sin arrugas, evitar peso excesivo en la ropa).-Cambios posturales.
• ÚLCERAS: -Curas rápidas y cómodas.-Si hay dolor, Morfina sc.-Si hay mal olor: Metronidazol tópico.
• CUIDADOS DE BOCA Y LABIOS:-Hidratación frecuente de la boca. Evitar hexetidina, clorhexidina o vaselina.-Si hay sarro, humedecer una torunda con H2O2 diluida.
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2.- MEDIDAS GENERALES DE CONFORT
MEDIDAS AMBIENTALES:
Cama cómoda, temperatura adecuada, luz indirecta, evitar ruidos estridentes, organización de visitas, clima de respeto.
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EMOCIONES-SENTIMIENTOS
• Favorecer la expresión de sentimientos y miedos sin forzar.
• Permitirle el aislamiento final, “dejarle ir”.
• No engañarle (dejar de decirle que va a mejorar).
• Aceptar sus penas, reconocer su muerte inminente como una realidad y su tristeza como natural.
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3.- ATENCIÓN A LA FAMILIA
• Advertir de la entrada en situación de últimos días.
• Revisar la evolución de la enfermedad.• Aumentar la disponibilidad del equipo.• Favorecer la expresión de sentimientos
SIN JUZGARLOS.• Proporcionar nueva información.• Revisar y COMPARTIR objetivos.
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3.- ATENCIÓN A LA FAMILIA
• Prevenir las crisis familiares: Explicar el proceso de muerte, identificar agotamiento en los familiares.
• Promover la participación.• Aspectos prácticos: Dejar claros teléfonos
de contacto, medicación, indicaciones en emergencias y qué hacer cuando fallezca.
• Niños y ancianos: No excluir.• Aspectos espirituales: Respetar.
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LO QUE SE DEBE HACER SIEMPRE
• Dejar un juego de vía subcutánea con fármacos y anotaciones claras.
• Dejar pañales.
• Contactar con el profesional que vaya aseguir la continuidad (SUAP, etc.)
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LO QUE NO SE DEBE HACER NUNCA
• Dar plazos fijos de duración de la situación.
• Dejar de administrar opioides porque el enfermo está tranquilo.
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SEDARApaciguar,
sosegar,
calmar.
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CONCEPTOS FUNDAMENTALES
• Sedación paliativa.
• Sedación en la agonía.
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SÍNTOMA REFRACTARIO
� GRAVEDAD.
�RESISTENCIA TERAPEÚTICA.
�TIEMPO RAZONABLE.
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CLASIFICACIÓN DE LA SEDACIÓN
SEGÚN EL OBJETIVO:– Primaria.– Secundaria.
SEGÚN LA TEMPORALIDAD:- Intermitente.- Continua.
SEGÚN LA INTENSIDAD:- Superficial.- Profunda.
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¿CUÁNDO SEDAR?
Datos variables en los estudios.En revisiones recientes las indicaciones más frecuentes fueron:
• DISNEA• DELIRIO• DOLOR• SUFRIMIENTO PSICOLÓGICO.
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Decisión COMPARTIDA por el equipo, habiendo explorado la VOLUNTADdel paciente, con CONSENTIMIENTO explícito, implícito o por sustitución.
INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN permanente con la familia.
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PRINCIPIOS ÉTICOS Y LEGALES DE LA SEDACIÓN-DOBLE EFECTO.
• Respetar los principios de bioética.
CONDICIONES DEL PRINCIPIO ÉTICO DE DOBLE EFECTO:
Una acción con dos o más efectosposibles, incluyendo al menos uno bueno yotros malos, es moralmente permisible si se
cumplen 4 condiciones:
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CONDICIONES DEL DOBLE EFECTO
- Acción buena o neutra.- Intención correcta.- Proporción o equilibrio entre los dos
efectos.- La acción debe emprenderse debido a
una razón de gravedad proporcionada.
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MANEJO FARMACOLÓGICO DE LA SEDACIÓN
• Rapidez de acción.
• Facilidad en su titulación.
• Mínimos efectos secundarios.
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INICIO DE ACCIÓN
• Exposición previa a opioides y desarrollo de tolerancia a ellos.
• Edad.
• Historia de abuso de drogas o alcohol.
• Tipo de enfermedad y alteración orgánica subyacente.
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TITULACIÓN
ESCALA DE RAMSAYNIVEL 1: AGITADO, ANSIOSO.
NIVEL 2: TRANQUILO, COLABORADOR.
NIVEL 3: DESPERTAR BRUSCO CON ESTÍMULO VERBAL O PERCUSIÓN GLABELAR.
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ESCALA DE RAMSAY
• NIVEL 4: RESPUESTA PEREZOSA A ESTÍMULO GLABELAR.
• NIVEL 5: RESPUESTA A ESTÍMULOS DOLOROSOS.
• NIVEL 6: SIN RESPUESTA.
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GRUPOS DE FÁRMACOS EMPLEADOS
• Sedantes: midazolam, diazepam, clometiazol.
• Neurolépticos: levomepromazina, haloperidol, clorpromazina.
• Barbitúricos: Fenobarbital, tiopental.
• Anestésicos: Propofol, ketamina.
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TRAS INICIAR LA SEDACIÓN
1.- EVALUAR SISTEMÁTICAMENTE:-Nivel de sedación.-Respuesta ante la estimulación:
Despertar tranquilo.Despertar angustiado.Movimientos erráticos.
– Temperatura.– Secreciones bronquiales.– Movimientos musculares espontáneos (faciales
o corporales)
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TRAS INICIAR LA SEDACIÓN
2.-PROPORCIONAR SIEMPRE:
• Presencia.• Comprensión.• Privacidad.• Disponibilidad.
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• En general deben utilizarse las benzodiacepinasde acción rápida.
• Si la indicación de sedación es por deliriumrefractario, los fármacos de primera línea son los neurolépticos.
• Ni los barbitúricos ni los anestésicos deben emplearse para sedación terminal como primera línea. Reservar para los casos de tolerancia, resistencia o agitación por benzodiacepinas, y siempre con el asesoramiento de un anestesiólogo.
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Tú importas porque eres tú,
importas hasta el último momento
de tu vida,
y nosotros haremos lo
que podamos, no sólo por ayudarte a morir en paz, sino para que vivas hasta que mueras.
Cicely Saunders