Download - Aula tetralogia de Fallot e morte súbita
Tetralogia de Fallot: arritmias e morte súbita
Rogerio AndalaftRogerio AndalaftMedico assistente do setor de eletrofisiologia clínica e arritmias Medico assistente do setor de eletrofisiologia clínica e arritmias
cardíacas do Intituto Dante Pazzanese de Cardiologiacardíacas do Intituto Dante Pazzanese de Cardiologia
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Evolução da Indicação de CDI na população USAEvolução da Indicação de CDI na população USA
Circulation Circulation --2004; 109: 26852004; 109: 2685--26912691
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Risco de Morte Súbita anoRisco de Morte Súbita ano Número de mortes súbitas Número de mortes súbitas anoano
População geralPopulação geral
Alto risco Alto risco -- doença coronarianadoença coronariana
Coronarianos + eventos arritmicosCoronarianos + eventos arritmicos
FEVE<30%FEVE<30%
MS ressucitadaMS ressucitada
Pós IAM de Pós IAM de alto riscoalto risco
Maior objetivo da Maior objetivo da prevenção prevenção primáriaprimária
Circulation Circulation --2004; 109: 26852004; 109: 2685--26912691
Morte cardíaca súbitaMorte cardíaca súbita
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02468
10121416
Eventosclínicos pré
morte súbita
Pac com mortesúbita
Flutter atrial
TVS e síncope
Total mortesúbita
Eventos pré morte súbitaEventos pré morte súbita
Risk factors for arrhythmia and sudden death late after repair of tetralogy of Fallot: a multicenter studyRisk factors for arrhythmia and sudden death late after repair of tetralogy of Fallot: a multicenter studyLancet setembro 2000
Morte súbita no FallotMorte súbita no Fallot
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SíncopeSíncope Episódios não SincopaisEpisódios não SincopaisØØ Neuralmente mediadaNeuralmente mediadaØØ (síncope reflexa)(síncope reflexa)ØØ OrtostáticaOrtostáticaØØ ArritmiaArritmiaØØ Cardiopatia estruturalCardiopatia estruturalØØ CerebrovascularCerebrovascularØØ (steal síndrome(steal síndrome))
ØØ Patologias semelhantes aPatologias semelhantes asíncope com diminuiçãosíncope com diminuiçãoou perda da consciênciaou perda da consciênciaØØ Alterações metabólicasAlterações metabólicasØØ EpilepsiaEpilepsiaØØ IntoxicaçãoIntoxicaçãoØØ Isquemia transitória Isquemia transitória
ØØ Patologias semelhantes aPatologias semelhantes asíncope sem perda dasíncope sem perda daconsciência consciência ØØ Acidente isq. TransitóriAcidente isq. TransitóriooØØ Síncope psicogênicaSíncope psicogênica
(somatização)(somatização)Eur Heart J 2001; vol 22:1259Eur Heart J 2001; vol 22:1259
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SíncopeSíncope Episódios não SincopaisEpisódios não SincopaisØØ Neuralmente mediadaNeuralmente mediadaØØ (síncope reflexa)(síncope reflexa)ØØ OrtostáticaOrtostáticaØØ ArritmiaArritmiaØØ Cardiopatia estruturalCardiopatia estruturalØØ CerebrovascularCerebrovascularØØ (steal síndrome)(steal síndrome)
ØØ Patologias semelhantes aPatologias semelhantes asíncope com diminuiçãosíncope com diminuiçãoou perda da consciênciaou perda da consciênciaØØ Alterações metabólicasAlterações metabólicasØØ EpilepsiaEpilepsiaØØ IntoxicaçãoIntoxicaçãoØØ Isquemia transitória Isquemia transitória
ØØ Patologias semelhantes aPatologias semelhantes asíncope sem perda dasíncope sem perda daconsciência consciência ØØ Acidente isq. TransitóriAcidente isq. TransitóriooØØ Síncope psicogênicaSíncope psicogênica
(somatização)(somatização)Eur Heart J 2001; vol 22:1259Eur Heart J 2001; vol 22:1259
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ØØVentriculotomiaVentriculotomia
ØØAtriotomiaAtriotomia
ØØCicatrizaçãoCicatrização irregularirregular ee ilhasilhas dede músculomúsculo cardíacocardíaconormalnormal
ØØDilataçãoDilatação camarascamaras direitasdireitas ee áreasáreas dede fibrosefibrose
Mecanismos arritmia Mecanismos arritmia
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Áreas de Fibrose Entremeadas com Tecido SadioÁreas de Fibrose Entremeadas com Tecido Sadio
Moffa PJ, Sanches PCR. Eletrocardiograma p.881-90
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ØØInsuficiênciaInsuficiência tricuspidetricuspide -- arritmiasarritmias atriaisatriais
ØØDisfunçãoDisfunção diastólicadiastólicaØØMenorMenor dilataçãodilatação dodo VDVDØØMenorMenor possibilidadepossibilidade dede circuitoscircuitos arritmogênicosarritmogênicos nonoventriculoventriculo –– diversosdiversos estudosestudos
ØØLocalizaçãoLocalização maismais frequentefrequente dasdas arritmiasarritmias ventricularesventricularesØØVSVDVSVD
Mecanismos arritmia Mecanismos arritmia
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09/07/03: ECG com FA? 09/07/03: ECG com FA? Flutter atrial com BAV variável?Flutter atrial com BAV variável?
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ARRITMIA DE V.D.
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Taquicardia ventricularTaquicardia ventricular
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ØØHistóriaHistória clínicaclínica ee dadosdados epidemiológicosepidemiológicosØØEletrocardiogramaEletrocardiogramaØØEcocardiogramaEcocardiogramaØØDilataçãoDilatação ventricularventricularØØInsuficiênciaInsuficiência tricúspidetricúspideØØInsuficiênciaInsuficiência pulmonarpulmonar
ØØHolterHolterØØVariabilidadeVariabilidade dada FCFCØØECGECG ARARØØEstudoEstudo eletrofisiológicoeletrofisiológico
Estratificação de risco para morte súbitaEstratificação de risco para morte súbita
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ECGECG
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TV Sustentada Flutter atrial Morte súbita Pacientes sem arritmias
Idade do reparo Idade do reparo (anos)(anos)
9,1 10,4 8,9 8,9
Seguimento (anos)Seguimento (anos) 17 23,3 16 19,7
QRS (ms)QRS (ms) 198,9 177,8 193,8 142,5
ICTICT 0,67 0,64 0,63 0,53
Número de pacientesNúmero de pacientes 9 (5%) 11 (6,2%) 4 (2,2%) 158 (88%)
Avaliação eletrocardiográfica e radiológica Avaliação eletrocardiográfica e radiológica –– evolução a longo prazoevolução a longo prazo
Mechanoelectrical interaction in Tetralogy of Fallot: QRS prolongation relates to right ventricular size and predicts Mechanoelectrical interaction in Tetralogy of Fallot: QRS prolongation relates to right ventricular size and predicts malignant ventricular arrhythmias and sudden death malignant ventricular arrhythmias and sudden death –– Circulation 1995; 92: 231Circulation 1995; 92: 231--237237
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TV Sustentada Flutter atrial Morte súbita Pacientes sem arritmias
Idade do reparo Idade do reparo (anos)(anos)
9,1 10,4 8,9 8,9
Seguimento (anos)Seguimento (anos) 17 23,3 16 19,7
QRS (ms)QRS (ms) 198,9 177,8 193,8 142,5
ICTICT 0,67 0,64 0,63 0,53
Número de pacientesNúmero de pacientes 9 (5%) 11 (6,2%) 4 (2,2%) 158 (88%)
Avaliação eletrocardiográfica e radiológica Avaliação eletrocardiográfica e radiológica –– evolução a longo prazoevolução a longo prazo
Mechanoelectrical interaction in Tetralogy of Fallot: QRS prolongation relates to right ventricular size and predicts Mechanoelectrical interaction in Tetralogy of Fallot: QRS prolongation relates to right ventricular size and predicts malignant ventricular arrhythmias and sudden death malignant ventricular arrhythmias and sudden death –– Circulation 1995; 92: 231Circulation 1995; 92: 231--237237
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Dados com significância estastísticaDados com significância estastística
TVS TVS Morte Morte SúbitaSúbita
Flutter/FAFlutter/FA Livre de arritmiaLivre de arritmia
QRS QRS ––180 a 0***180 a 0*** 33%33% 31%31% 37%37% 22%22%
Duração máxima Duração máxima QRSQRS
191191 179179 166166 146146
QRS>180 msQRS>180 ms 88%88% 63%63% 34%34% 5,9%5,9%
Alargamento Alargamento (ms/ano)(ms/ano)
4,14,1 3,53,5 2,12,1 1,51,5
Índice cardioÍndice cardio--torácicotorácico
0,580,58 0,630,63 0,610,61 0,530,53
Dados eletrocardiográficos e radiográficosDados eletrocardiográficos e radiográficos
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Dados com significância estastísticaDados com significância estastística
TVS TVS Morte Morte SúbitaSúbita
Flutter/FAFlutter/FA Livre de arritmiaLivre de arritmia
QRS QRS ––180 a 0***180 a 0*** 33%33% 31%31% 37%37% 22%22%
Duração máxima Duração máxima QRSQRS
191191 179179 166166 146146
QRS>180 msQRS>180 ms 88%88% 63%63% 34%34% 5,9%5,9%
Alargamento Alargamento (ms/ano)(ms/ano)
4,14,1 3,53,5 2,12,1 1,51,5
Índice cardioÍndice cardio--torácicotorácico
0,580,58 0,630,63 0,610,61 0,530,53
Dados eletrocardiográficos e radiográficosDados eletrocardiográficos e radiográficos
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HolterHolter
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Eletrocardiografia de alta resoluçãoEletrocardiografia de alta resolução
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Áreas de Fibrose Entremeadas com Tecido SadioÁreas de Fibrose Entremeadas com Tecido Sadio
Moffa PJ, Sanches PCR. Eletrocardiograma p.881-90
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Sensibilidade % Especificidade % Valor preditivo Positivo %
Valor preditivo Negativo %
QRS QRS ≥ 148ms≥ 148ms 8080 5454 2828 9292
LAS LAS ≥ 32,5 ms≥ 32,5 ms 100100 7272 4545 100100
RMS RMS ≤ 23,0 ≤ 23,0 µVµV 100100 7272 4545 100100
Relação VD/VE >1Relação VD/VE >1 100 68 41 100
Parâmetros a serem analisados no ECGParâmetros a serem analisados no ECG--AR e cut off utilizadosAR e cut off utilizados
Echocardiographic and signal average ECG indices associated with non sustained ventricular tachycardia after repair of Echocardiographic and signal average ECG indices associated with non sustained ventricular tachycardia after repair of tetralogy of Fallot tetralogy of Fallot –– Heart 2001; 85: 57Heart 2001; 85: 57--6060
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Variabilidade da frequência cardíacaVariabilidade da frequência cardíaca
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Indice Unidade Definição
SDNN ms Desvio padrão de todos intervalos NN
SDANN ms Desvio padrão da média dos intervalos NN medidos em segmentos de 5 minutos
SDNNi ms Média dos desvios padrão dos intervalos NN medidos a cada 5 minutos
RMSSD ms Raiz quadrada média das diferenças sucessivas entre 2 NN adjacentes
pNN50 % Porcentagem das diferenças sucessivas entre os intervalos NN que são maiores que 50 ms
Domínio do Tempo
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Indice Unidade Definição
SDNNSDNN msms Desvio padrão de todos Desvio padrão de todos intervalos NNintervalos NN
SDANN ms Desvio padrão da média dos intervalos NN medidos em segmentos de 5 minutos
SDNNi ms Média dos desvios padrão dos intervalos NN medidos a cada 5 minutos
RMSSD ms Raiz quadrada média das diferenças sucessivas entre 2 NN adjacentes
pNN50 % Porcentagem das diferenças sucessivas entre os intervalos NN que são maiores que 50 ms
Domínio do Tempo
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Indice Unidade Definição
SDNN ms Desvio padrão de todos intervalos NN
SDANN ms Desvio padrão da média dos intervalos NN medidos em segmentos de 5 minutos
SDNNi ms Média dos desvios padrão dos intervalos NN medidos a cada 5 minutos
RMSSD ms Raiz quadrada média das diferenças sucessivas entre 2 NN adjacentes
pNN50pNN50 %% Porcentagem das diferenças Porcentagem das diferenças sucessivas entre os sucessivas entre os intervalos NN que são intervalos NN que são maiores que 50 msmaiores que 50 ms
Domínio do Tempo
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Indice Valores Influência
Frequência muito baixa (VLF)
0 a 0,04 Hz Termorregulação e sistema renina angiotensina
Frequência baixa 0,04 a 0,15 Hz Aumento da atividade simpática (ativação simpática)
Frequência alta 0,15 a 0,4 Hz Frequência respiratória e atividade vagal
Domínio da Frequência
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Indice Valores Influência
Frequência muito baixa (VLF)
0 a 0,04 Hz Termorregulação e sistema renina angiotensina
Frequência baixa 0,04 a 0,15 Hz Aumento da atividade simpática (ativação simpática)
Frequência alta 0,15 a 0,4 Hz Frequência respiratória e atividade vagal
Domínio da Frequência
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Indice Valores Influência
Frequência muito baixa (VLF)
0 a 0,04 Hz Termorregulação e sistema renina angiotensina
Frequência baixa 0,04 a 0,15 Hz Aumento da atividade simpática (ativação simpática)
Frequência alta 0,15 a 0,4 Hz Frequência respiratória e atividade vagal
Domínio da Frequência
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MBF
BF
AF
0
PSD
(ms2
x 1
03/H
z)Gráfico do poder espectral da VFC
Hz0,04 0,15 0,4 0,5
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Tetralogia de Fallot
Normal Média
Média
Variabilidade da FC na Tetralogia de FallotVariabilidade da FC na Tetralogia de Fallot
Reduced heart variability fallowing repair of tetralogy Fallot Reduced heart variability fallowing repair of tetralogy Fallot –– Heart 1999; 81: 656Heart 1999; 81: 656--660660
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Arritmias no FallotArritmias no Fallot
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
PSVD>60 IP mod
TVMorte súbitaFlutter atrial/FALivre de arritmia
IT modIT mod
Avaliação ecocardiográfica de 456 pacientes Avaliação ecocardiográfica de 456 pacientes –– pré eventospré eventos
Risk factors for arrhythmia and sudden death late after repair of tetralogy of Fallot: a multicenter studyRisk factors for arrhythmia and sudden death late after repair of tetralogy of Fallot: a multicenter studyLancet setembro 2000
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O papel do estudo eletrofisiológicoO papel do estudo eletrofisiológico
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TV não indutível (n=165)
TV monomórfica (n=76)
TV polimórfica (n=11)
p Risco relativo p/ indução de TV
Idade do EEF (anos)Idade do EEF (anos) 14,7 24,7 25,8 <0,0001 1,07
Palpitações %Palpitações % 20,2 40,0 54,5 0,0008 2,8
Síncope %Síncope % 13,4 41,3 54,3 <0,0001 4,9
TVS espontânea %TVS espontânea % 4,2 42,1 27,3 <0,0001 -
FA ou flutter atrial %FA ou flutter atrial % 9,7 17,1 27,3 0,0922 2,1
Morte subita %Morte subita % 0,6 2,6 0 0,3795 -
Idade da cirurgia (anos)Idade da cirurgia (anos) 5,4±5,6 7,7±5,8 7,2±6,6 0,0149 3,3 (> 7 anos)
Patch na VSVD %Patch na VSVD % 54,0 61,8 72,7 0,2979 -
Cirurgia Paliativa Prévia %Cirurgia Paliativa Prévia % 37,2 67,6 36,4 <0,0001 3,1
Duração do QRS (ms)Duração do QRS (ms) 135±32,6 164,7±33,4 169,1±26,9 <0,0001 -
QRS QRS ≥ 180 ms≥ 180 ms 8,5 39,5 45,5 <0,0001 7,3
EV frequentes >30h ou EV frequentes >30h ou TVNSTVNS
28,7 67,8 40,0 <0,001 5,6
Moderada IPModerada IP 68,7 87,8 63,6 0,0053 2,5
Dados clínicos e correlação com resultados do EEFDados clínicos e correlação com resultados do EEF
Value of Programmed Ventricular Stimulation After Tetralogy of Fallot RepairValue of Programmed Ventricular Stimulation After Tetralogy of Fallot Repair--Circulation, 2004; 109: 1994Circulation, 2004; 109: 1994--20002000
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TV não indutível (n=165)
TV monomórfica (n=76)
TV polimórfica (n=11)
p Risco relativo p/ indução de TV
Idade do EEF (anos)Idade do EEF (anos) 14,7 24,7 25,8 <0,0001 1,071,07
Palpitações %Palpitações % 20,2 40,0 54,5 0,0008 2,82,8
Síncope %Síncope % 13,4 41,3 54,3 <0,0001 4,94,9
TVS espontânea %TVS espontânea % 4,2 42,1 27,3 <0,0001 --
FA ou flutter atrial %FA ou flutter atrial % 9,7 17,1 27,3 0,0922 2,12,1
Morte subita %Morte subita % 0,6 2,6 0 0,3795 --
Idade da cirurgia (anos)Idade da cirurgia (anos) 5,4±5,6 7,7±5,8 7,2±6,6 0,0149 3,3 (> 7 anos)3,3 (> 7 anos)
Patch na VSVD %Patch na VSVD % 54,0 61,8 72,7 0,2979 --
Cirurgia Paliativa Prévia %Cirurgia Paliativa Prévia % 37,2 67,6 36,4 <0,0001 3,13,1
Duração do QRS (ms)Duração do QRS (ms) 135±32,6 164,7±33,4 169,1±26,9 <0,0001 --
QRS QRS ≥ 180 ms≥ 180 ms 8,5 39,5 45,5 <0,0001 7,37,3
EV frequentes >30h ou EV frequentes >30h ou TVNSTVNS
28,7 67,8 40,0 <0,001 5,65,6
Moderada IPModerada IP 68,7 87,8 63,6 0,0053 2,52,5
Dados clínicos e correlação com resultados do EEFDados clínicos e correlação com resultados do EEF
Value of Programmed Ventricular Stimulation After Tetralogy of Fallot RepairValue of Programmed Ventricular Stimulation After Tetralogy of Fallot Repair--Circulation, 2004; 109: 1994Circulation, 2004; 109: 1994--20002000
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TV não indutível (n=165)
TV monomórfica (n=76)
TV polimórfica (n=11)
p Risco relativo p/ indução de TV
Idade do EEF (anos)Idade do EEF (anos) 14,7 24,7 25,8 <0,0001 1,071,07
Palpitações %Palpitações % 20,2 40,0 54,5 0,0008 2,82,8
Síncope %Síncope % 13,4 41,3 54,3 <0,0001 4,94,9
TVS espontânea %TVS espontânea % 4,2 42,1 27,3 <0,0001 --
FA ou flutter atrial %FA ou flutter atrial % 9,7 17,1 27,3 0,0922 2,12,1
Morte subita %Morte subita % 0,6 2,6 0 0,3795 --
Idade da cirurgia (anos)Idade da cirurgia (anos) 5,4±5,6 7,7±5,8 7,2±6,6 0,0149 3,3 (> 7 anos)3,3 (> 7 anos)
Patch na VSVD %Patch na VSVD % 54,0 61,8 72,7 0,2979 --
Cirurgia Paliativa Prévia %Cirurgia Paliativa Prévia % 37,2 67,6 36,4 <0,0001 3,13,1
Duração do QRS (ms)Duração do QRS (ms) 135±32,6 164,7±33,4 169,1±26,9 <0,0001 --
QRS QRS ≥ 180 ms≥ 180 ms 8,5 39,5 45,5 <0,0001 7,37,3
EV frequentes >30h ou EV frequentes >30h ou TVNSTVNS
28,7 67,8 40,0 <0,001 5,65,6
Moderada IPModerada IP 68,7 87,8 63,6 0,0053 2,52,5
Dados clínicos e correlação com resultados do EEFDados clínicos e correlação com resultados do EEF
Value of Programmed Ventricular Stimulation After Tetralogy of Fallot RepairValue of Programmed Ventricular Stimulation After Tetralogy of Fallot Repair--Circulation, 2004; 109: 1994Circulation, 2004; 109: 1994--20002000
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TV não indutível (n=165)
TV monomórfica (n=76)
TV polimórfica (n=11)
p
Seguimento após reparo Seguimento após reparo cirurgico (anos)cirurgico (anos)
16,4±7,6 22,4±11,9 22,4±8,1 <0,0001
Seguimento após EEF Seguimento após EEF (anos)(anos)
6,9±4,4 5,7±4,7 5,8±4,7 0,3199
Uso de antiarritmicos Uso de antiarritmicos (classe I ou III) %(classe I ou III) %
12,1 43,4 9,1 <0,0001
MarcaMarca--passo %passo % 11,4 9,8 0 0,7070
CDI %CDI % 3,6 25 36,4 <0,0001
TV espontânea após EEF %TV espontânea após EEF % 3,8 25,5 60,0 0,0001
Morte súbita %Morte súbita % 5,7 11,8 40,0 0,0183
Follow Follow –– up após realização do EEFup após realização do EEF
Value of Programmed Ventricular Stimulation After Tetralogy of Fallot RepairValue of Programmed Ventricular Stimulation After Tetralogy of Fallot Repair--Circulation, 2004; 109: 1994Circulation, 2004; 109: 1994--20002000
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TV não indutível (n=165)
TV monomórfica (n=76)
TV polimórfica (n=11)
p
Após reparo cirurgicoApós reparo cirurgico 16,4±7,6 22,4±11,9 22,4±8,1 <0,0001
Após EEFApós EEF 6,9±4,4 5,7±4,7 5,8±4,7 0,3199
Uso de antiarritmicos Uso de antiarritmicos (classe I ou III) %(classe I ou III) %
12,1 43,4 9,1 <0,0001
MarcaMarca--passo %passo % 11,4 9,8 0 0,7070
CDI %CDI % 3,6 25 36,4 <0,0001
TV espontânea após EEF %TV espontânea após EEF % 3,8 25,5 60,0 0,0001
Morte súbita %Morte súbita % 5,7 11,8 40,0 0,0183
Follow Follow –– up após realização do EEFup após realização do EEF
Value of Programmed Ventricular Stimulation After Tetralogy of Fallot RepairValue of Programmed Ventricular Stimulation After Tetralogy of Fallot Repair--Circulation, 2004; 109: 1994Circulation, 2004; 109: 1994--20002000
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Value of Programmed Ventricular Stimulation After Tetralogy of Fallot RepairValue of Programmed Ventricular Stimulation After Tetralogy of Fallot Repair--Circulation, 2004; 109: 1994Circulation, 2004; 109: 1994--20002000
Tempo em anos após estimulação ventricular
Libe
rdad
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e M
orte
Súb
ita
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TV Monomórfica Sustentada TV Polimórfica Sustentada p
Sensibilidade %Sensibilidade % 66,1 ± 6,0 77,4 ± 5,3 0,0082
Especificidade %Especificidade % 81,6 ± 2,8 79,5 ± 2,9 0,0455
Acurácia diagnósticaAcurácia diagnóstica 77,8 ± 2,6 79,0 ± 2,6 0,3657
Valor preditivo Valor preditivo positivo %positivo %
53,9 ± 5,7 55,2 ± 5,3 ns
Valor preditivo Valor preditivo negativo %negativo %
88,1 ± 2,4 91,5 ± 2,2 ns
Tipos de taquicardia ventricular no Estudo eletrofisiológicoTipos de taquicardia ventricular no Estudo eletrofisiológico
Value of Programmed Ventricular Stimulation After Tetralogy of Fallot RepairValue of Programmed Ventricular Stimulation After Tetralogy of Fallot Repair--Circulation, 2004; 109: 1994Circulation, 2004; 109: 1994--20002000
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Libe
rdad
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TVS
e M
orte
Súb
ita
Tempo em anos após estimulação ventricular
TV Monomórfica no EEF
TV não indutível
TV polimórfica no EEF
Value of Programmed Ventricular Stimulation After Tetralogy of Fallot RepairValue of Programmed Ventricular Stimulation After Tetralogy of Fallot Repair--Circulation, 2004; 109: 1994Circulation, 2004; 109: 1994--20002000
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