UNIVERSITE TOULOUSE III – Paul SABATIER FACULTES DE MEDECINE

ANNEE 2009 2009 TOU3 1549 THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE MEDECINE SPECIALISEE CLINIQUE Présentée et soutenue publiquement par Aurélien POURCEL Interne des Hôpitaux le 06 octobre 2009 Reconstruction du bassin par autogreffe segmentaire du fémur homolatéral : à propos d’une série de 30 cas. Directeur de Thèse : Dr Jean-Michel LAFFOSSE JURY Mr le Professeur Jean PUGET Président Mr le Professeur Paul BONNEVIALLE Assesseur Mr le Professeur Philippe CHIRON Assesseur Mr le Docteur Jean-Louis TRICOIRE Assesseur Mr le Docteur Franck ACCADBLED Suppléant

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SOMMAIRE Résumé – Mot-clés 4 Abstract – Key-words 5 1. INTRODUCTION 6 2. ANATOMIE ET BIOMECANIQUE 8 2.1. Anatomie de l’articulation coxo-fémorale 9 2.2. Structures nerveuses et vasculaires 14 2.3. Biomécanique 20 3. PRINCIPES GENERAUX DE LA CHIRURGIE TUMORALE OSSEUSE 24 3.1. Tumeurs primitives 25 3.2. Tumeurs métastatiques 32 4. TECHNIQUE CHIRURGICALE 34 4.1. Bilan pré-opératoire 35 4.2. Préparation anesthésique 35 4.3. Sécurisation du geste chirurgical 36 4.4. Installation et Voie d’abord 37 4.5. Matériel 47 4.6. Temps opératoires 49 4.7. Période post-opératoire 55 5. MATERIEL ET METHODES 56 5.1. Matériel 57

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5.2. Méthodes – Paramètres analysés 60 5.3. Analyse statistique 61 6. RESULTATS 62 6.1. Résultats opératoires 63 6.2. Résultats anatomopathologiques 65 6.3. Résultats cliniques – Survie 66 6.4. Résultats radiologiques 67 6.5. Complications et reprises chirurgicales 68 7. DISCUSSION 74 8. CONCLUSION 87 9. BIBLIOGRAPHIE 89 10. ANNEXES 97 10.1. Rappels Tumeurs osseuses 98 10.2. Dossiers des patients inclus 105 10.3. Fiche de révision 106 10.4. Score MSTS 110 10.5. Tableau complications-reprises 111 10.6. Abréviations 114 10.7. Autres méthodes de reconstruction 115 10.8. Cas-cliniques 127

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RESUME

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RESUME Introduction : Le bassin constitue un site fréquent de localisation tumorale osseuse maligne. La reconstruction osseuse après exérèse tumorale en zone périacétabulaire avec extension articulaire reste un problème complexe. Plusieurs options existent, mais aucune méthode ne semble, pour l’heure, offrir des résultats cliniques très satisfaisants avec une morbidité faible. Matériel et Méthode: La technique de Puget, pour reconstruire les pertes de substance périacétabulaire après exérèse tumorale en zone périacétabulaire, utilise comme autogreffe l’extrémité supérieure du fémur homolatéral qui, une fois retournée, est ajustée et permet de rétablir la continuité anatomique et mécanique pelvienne pour la transmission des charges. Une cupule acétabulaire peut être ensuite implantée. Le fémur proximal est remplacé par une prothèse modulaire de reconstruction (système PP™) non cimentée. Il s’agit d’une étude rétrospective analysant les résultats de cette technique pratiquée dans notre Service entre 1981 à 2007. L’étude porte sur 30 patients (20 femmes, 10 hommes) d’âge moyen 50 ans (19 – 76) lors de l’intervention. On dénombrait 10 tumeurs primitives (dont 6 chondrosarcomes), 11 tumeurs métastatiques et 5 secondaires à un myélome, 3 carcinomes pelviens à envahissement local et une ostéonécrose post-radique pour traitement d’un lymphome du bassin. Selon la classification de Enneking, les lésions tumorales étaient localisées en zone II (isolément) dans 8 cas, en zones I+II dans 9 cas, en zones II+III dans 9 cas et en zones I+II+III dans 4 cas. Les complications per et post-opératoires ont été notées. Les résultats fonctionnels ont été évalués selon le score oncologique de la Musculo Skeletal Tumor Society (MSTS) et le score fonctionnel de Postel et Merle d’Aubigné (PMA). Résultats: Quinze patients (50%) ont rencontré au moins une complication sévère. On dénombrait au total : 6 récidives locales, 5 infections, 8 luxations (dont 2 après reprise chirurgicale), 3 descellements précoces, 6 complications nerveuses (dont 1 post-embolisation et 2 après reprise chirurgicale) et 6 cas de lyse partielle de la greffe (4 dans un contexte de récidive locale et 2 dans les suites d’une radiothérapie adjuvante). Ainsi, 15 patients (50%) ont présenté au moins une complication majeure ayant conduit à 22 reprises chirurgicales chez 12 patients (36%), dont 4 avec reprises itératives. L’ostéointégration de la greffe a été obtenue dans 86 % des cas. Aucune pseudarthrose ni fracture du greffon n’ont été notées. A la révision, 23 patients étaient décédés des suites de leur maladie néoplasique à en moyenne 29,1 mois (2 – 205 mois). Huit patients ont pu être évalués cliniquement au recul moyen de 78 mois (18 – 252). Le score MSTS moyen était de 64,3 % (27 – 96,7) et le score PMA moyen de 12,5 sur 18 (8 – 18). Discussion et Conclusion: Comme les autres techniques de reconstruction du bassin, la reconstruction par autogreffe du fémur homolatéral n’échappe pas aux complications. Leur risque de survenue doit toutefois

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être relativisé en fonction de la gravité de la maladie tumorale et du soulagement que l’on attend de l’intervention. L’information du patient et la prise de décision thérapeutique multi-disciplinaire trouvent ici toute leur place. Pour nous, il s’agit d’une technique de reconstruction fiable ; les résultats fonctionnels et anatomiques rapportés ici étant très encourageants. Cependant, les indications doivent être bien posées, en gardant toujours à l’esprit les limites techniques qui parfois s’imposent à nous. Mots clés : Tumeurs malignes, Bassin, résection, reconstruction, autogreffe du fémur, complications, fonction

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ABSTRACT Introduction: The pelvis is a common site for malignant bone tumours. Hip reconstruction after excision of a periacetabular lesion is still a challenging matter. Several options have been described though none offers both satisfactory functional results and low morbidity. Material and Method: We’ve been using the « Puget » technique since 1981 for pelvis reconstruction after bone tumour excision resulting in periacetabular bone defect. This original technique utilizes the proximal ipsilateral femur which is positioned upside-down to close the pelvis ring thus enabling load transfer. A cup may then be inserted into this reversed femoral graft. The femoral donor site is reconstructed using an uncemented modular reconstruction stem (système PP™). We retrospectively reviewed 30 patients [(20 females, 10 males ; mean age 50 yo (19-76)] operated on in our department between 1981 and 2007. Types of tumours were as follows: 10 primitive pelvic tumours (6 chondrosarcoma), 11 metastasis, 5 myeloma, 3 pelvis carcinoma with local extension, 1 osteonecrosis after irradiation of a pelvis lymphoma. According to Enneking classification, lesions were in zone II in 8 cases, in zones I+II in 9 cases, in zones II+III in 9 cases and in zones I+II+III in 4 cases. Peroperative and postoperative complications were documented. Functional outcome was evaluated using the oncologic Musculo Skeletal Tumor Society (MSTS) score and the score fonctionnel de Postel et Merle d’Aubigné (PMA). Results: 15 patients (50%) presented at least one major complication. Complications were as follows: 8 dislocations, 5 deep infections, 5 sciatic nerve palsy (2 after revision surgery), 3 early cup loosening (2 after pelvis irradiation) and 6 local recurrences. 12 patients (40%) had revision surgery for those complications (4 several times). According the Nigro’s criteria, osteointegration of the graft was achieved in 86% of the cases. No pseudarthrosis or graft fracture were noted. 22 patients died of their tumour 30.2 months (2 – 205) after primary surgery. 8 patients were available for review and were evaluated for functional result at a mean follow up of 78 months (33 - 250). Mean MSTS score was 64 % (27-93) and mean PMA score was 12.5 on 18 (9-16). Discussion and conclusion: Much alike the other pelvis reconstruction techniques, reconstruction using ipsilateral proximal femur as a graft has substantial complications. However, benefit-risk ratio should take into account the severity of the disease and the relief provided by this procedure. Patient information and consent as well as a multidisciplary decision-making are mandatory. This reconstruction technique is reliable; anatomical and functional results are encouraging. Key-words: Malignant Tumours, Pelvis, Reconstruction, Excision, ipsilateral femoral autograft, function, complications

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1.INTRODUCTION

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1. INTRODUCTION Les os du bassin constituent un site métastatique fréquent 1,2, et 10 à 15% des tumeurs osseuses malignes primitives se localisent dans cette région 3. Lorsqu’elles sont situées dans la région périacétabulaire, c’est-à-dire lorsqu’elles sont proches de l’articulation coxo-fémorale ou lorsqu’elles interrompent la continuité mécanique de l’anneau pelvien, c’est toute la fonction de la hanche, dynamique lors de la marche, mais aussi statique lors des postures assise ou debout, qui est remise en cause. L’autonomie du patient est alors rapidement et sévèrement altérée pouvant aboutir à un état grabataire 2,4. Ces lésions invalidantes doivent donc être prises en charge de manière énergique afin de préserver l’autonomie et la qualité de vie de nos patients. Cela passe par une intervention chirurgicale ayant pour objectif l’amélioration du pronostic fonctionnel du patient, mis en péril par la résection tumorale. Si le temps de résection tumorale est globalement bien codifié en fonction de la localisation et de l’extension de la tumeur au niveau des pièces osseuses et des parties molles, c’est le temps de reconstruction qui constitue la véritable problématique 5,6. Cette reconstruction demeure ainsi souvent un problème complexe et peut représenter un véritable défi chirurgical. De multiples techniques ont été proposées. Historiquement, Enneking et Dunham 7, Erikson 8 et Steel 9 ont été les premiers à décrire des procédures conservatrices, après résection tumorale au niveau de l’acétabulum à la fin des années 1970. Par la suite, d’autres techniques de reconstruction ont été développées, et elles ont eu recours à des prothèses massives de bassin 10-

12, des prothèses en selle (« saddle-prothèse ») 13-16, des allogreffes massives de bassin 17-20 voire des autogreffes autoclavées 21,22. D’autres auteurs ont privilégié la réalisation d’arthrodèses ilio-fémorales ou ischio-fémorales 23 en y associant parfois une autogreffe vascularisée 24,25. Enfin des techniques de transposition de hanche 26 ont été également décrites. Dans la littérature, il semble que l’utilisation de prothèses massives de bassin et des allogreffes massives soit prépondérante. Puget et Uthéza ont décrit une autre technique de reconstruction 27. Elle fait appel à une autogreffe massive, par transposition de l’extrémité proximale du fémur homolatéral. Il s’agit d’une procédure biologique de reconstruction, sans les inconvénients d’une allogreffe (fractures et défaut de consolidation) 20,28. Ce procédé de reconstruction du bassin est employé dans les Services de Chirurgie Orthopédique du Centre Hospitalier Universitaire de Toulouse depuis 1981. L’objet de ce travail est l’évaluation de cette technique chirurgicale appliquée aux lésions tumorales du bassin à extension périacétabulaire. Dans cette optique, dans un premier temps, nous rappellerons les bases de l’anatomie de la région pelvienne et de sa biomécanique. Puis, dans un deuxième temps, après un rappel sur la prise en charge des tumeurs osseuses, nous décrirons en détails les différents temps de la technique chirurgicale. Enfin, nous en exposerons les résultats, avant de les comparer

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aux données de littérature relatives autres procédés de reconstruction du bassin.

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2. ANATOMIE ET BIOMECANIQUE

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2. ANATOMIE ET BIOMECANIQUE Une parfaite connaissance de l’anatomie pelvienne est un pré-requis indispensable à l’exercice de cette chirurgie de reconstruction du bassin. Nous en rappelons les principaux points et renvoyons le lecteur aux ouvrages de référence si besoin 29-31. 2.1. Anatomie de l’articulation coxo-fémorale 2.1.1. Anatomie descriptive 29-31 Le pelvis réalise la jonction entre le tronc et les membres inférieurs. Également appelé bassin en raison de sa forme en entonnoir, il loge les organes digestifs et urinaires ainsi que ceux de la gestation. Il transmet les forces de gravitation aux membres inférieurs via la hanche, qui permet l’orientation du membre pelvien dans l’espace lors de la locomotion, la station debout ou assise. Le bassin est divisé en grand et petit bassin par le détroit supérieur. Le détroit supérieur est une ligne virtuelle correspondant au bord supérieur du pubis, la ligne arquée et le promontoire tandis que le détroit inférieur est limité en avant par l’extrémité inférieure de la symphyse pubienne, sur les cotés par les branches ischio-pubiennes, les tubérosités ischiatiques et les ligaments sacro-tubéreux, puis en arrière par le coccyx. Le grand bassin est situé au-dessus du détroit supérieur. Le petit bassin est situé entre le détroit supérieur et inférieur et est fermé caudalement par la plancher pelvien. D’un point de vue ostéologique, la ceinture pelvienne est constituée de trois pièces osseuses : le sacrum, impair et médian et les 2 os iliaques, pairs et symétriques. Le sacrum, formé par la fusion des cinq vertèbres sacrées constitue le prolongement du bloc vertébral. Il a une forme de pyramide quadrangulaire dont le sommet caudal s’articule avec un petit os, le coccyx. Il s’intègre comme une clé de voûte entre les 2 os iliaques avec lesquels il s’articule par le biais des articulations sacro-iliaques. L’os iliaque est le plus grand os plat du corps humain (Figure 2.1). On lui décrit deux faces. La face latérale est divisée en trois portions : une portion moyenne (l’acétabulum), une portion supra-acétabulaire (la face glutéale) et une portion infra-acétabulaire (le cadre obturateur). La face médiale est divisée en deux parties par la ligne arquée ou innominée. Au-dessus de la ligne arquée, on distingue la fosse iliaque et la face sacro-pelvienne qui contiennent la surface articulaire de la sacro-iliaque, et en arrière la tubérosité iliaque où s’insère le ligament sacro-iliaque postérieur. En-dessous de la ligne arquée, on distingue la surface quadrilatère, surface lisse qui correspond à la portion endo-pelvienne de l’acétabulum, puis caudalement, la face pelvienne du foramen obturé, du corps du pubis et de la branche ischio-pubienne. L’os coxal, présente également un bord crânial (la crête iliaque), un bord ventral avec l’épine iliaque antéro-supérieure (EIAS) et antéro-inférieure (EIAI), l’éminence ilio-pectinée, point de jonction entre le pubis et l’ilion, un bord caudal qui continue le bord ventral en formant un angle droit, l’angle du pubis, un bord dorsal avec les épines iliaques postéro-supérieure (EIPS), postéro-inférieure (EIPI), et l’épine ischiatique délimitant la petite et grande incisure ischiatique.

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Figure 2.1. Les os du bassin (d’après Atlas d’anatomie humaine, Netter FH) D’un point de vue morphologique l’os iliaque présente un aspect hélicoïdal, où l’on peut distinguer d’une part l’aile iliaque et d’autre part le cadre obturateur, l’axe de cette hélice « le moyeu » (Figure 2.2), étant constitué par la cavité cotyloïde ou acétabulum. L’acétabulum comprend une surface articulaire semi-lunaire, avec cornes ventrales et dorsales, séparées par l’incisure acétabulaire. A ce niveau le ligament transverse réunit les deux cornes, la ventrale est peu marquée, la dorsale saillante et arrondie. Cette large échancrure, réunie par un ligament, autorise une certaine souplesse à la cavité d’où une certaine adaptation

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lors de la marche. Le pourtour de la cavité acétabulaire forme un rebord saillant, le sourcil cotyloïdien. Figure 2.2. L’os coxal (d’après Atlas d’anatomie humaine, Netter FH) 2.1.2. Le concept des colonnes 32,33 Emile Letournel a décrit le concept des deux colonnes osseuses de l’acétabulum pour une meilleure approche de la chirurgie acétabulaire correspondant à une réalité anatomique plus intéressante pour le praticien, notamment dans l’interprétation des clichés radiologiques et le choix des approches chirurgicales.

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Le cotyle est compris dans la concavité d’une arche qui limite deux colonnes osseuses : la colonne ventrale (ou antérieure) et la colonne dorsale (ou postérieure). La colonne dorsale (ou postérieure) ou ilio-ischiatique, est triangulaire, elle comprend : un bord dorsal constitué par les deux échancrures sciatiques (petites et grandes), une face médiale, constituée par la surface quadrilatère en haut et la face médiale de l’ischion en bas, une face dorsale avec la surface rétro-cotyloïdienne, et la tubérosité ischiatique, une face ventro-médiale, avec en haut la corne dorsale et en bas la face latérale de l’ischion. La colonne ventrale (ou antérieure) ou ilio-pubienne, s’étend du tiers ventral de la crête iliaque à la symphyse pubienne, elle présente une portion iliaque correspondant à la partie ventrale de l’aile iliaque ; une portion cotyloïdienne correspondant à la paroi ventrale et corne ventrale du cotyle ; une portion pubienne formée par le corps du pubis, la branche horizontale et la partie haute de la branche ischio-pubienne. L’acétabulum est situé entre les deux branches d’un Y renversé. L’angle crânial de l’arche est arrondi par une lame de tissu osseux compact : le toit du cotyle. Le cotyle regarde en bas et en avant, il forme un angle de 30 à 40° avec l’horizontale, avec une orientation vers l’avant de 30° dans le plan frontal. Il s’articule avec la tête fémorale pour constituer l’articulation coxo-fémorale. 2.1.3. Isthme iliaque 34,35 La répartition du tissu osseux au sein de l’os iliaque est hétérogène. En effet il existe des zones de forte densité osseuse, avec un tissu osseux compact, résistant et parcouru de travées osseuses. C’est dans une région rétrécie de l’os iliaque, véritable détroit que creuse l’échancrure sciatique, comprise entre la facette auriculaire de l’os iliaque d’une part et la cavité acétabulaire d’autre part, que l’os atteint son maximum d’épaisseur et de résistance. Cette région où passent toutes les forces aboutissant au fémur, à l’ischion et au pubis est appelée l’isthme iliaque. Cette zone a des dimensions restreintes, elle est comparable à l’étranglement d’un sablier, incurvé sur son axe, et dont les parties évasées correspondent aux deux surfaces articulaires. A ce niveau les corticales sont très épaisses, tel un os long. Cette portion intercalaire parcourue de travées osseuses apparaît comme la continuité de l’architecture fémorale. 2.1.4. La tête fémorale La tête fémorale est classiquement représentée par les 2/3 d’une sphère. Elle est supportée par le col fémoral qui assure la jonction avec la diaphyse fémorale. L’axe du col fémoral est oblique en haut, en dedans et en avant, et forme avec l’axe diaphysaire un angle « d’inclinaison » d’environ 125° pour l’adulte, et un angle « de déclinaison » de 10 à 30° ouvert en dedans et en avant. La forme et la taille du col sont variables en fonction des individus, avec 2 types caricaturaux : le type bréviligne (où les angles sont réduits) et le type longiligne (où les angles sont augmentés). L’antéversion du col fémoral évolue avec la croissance depuis 30° à la naissance à 12° environ chez l’adulte. Cette évolution correspond à une adaptation à la position érigée. L’antéversion joue un rôle dans l’équilibre de la

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hanche. Ainsi en appuyant sur la tête fémorale, l’acétabulum génère un mouvement de rotation externe et une sub-luxation antérieure de la tête. Les muscles rotateurs internes ont donc un rôle essentiel pour la stabilité, la congruence et la bonne répartition des contraintes dans l’articulation de la hanche. Lors de la marche, il se produit une rotation interne corrigeant l’antéversion du col permettant une mécanique plus satisfaisante. La direction du col fémoral par rapport à l’acétabulum conditionne la répartition des pressions articulaires, or la direction du col fémoral par rapport au cotyle est insuffisamment définie par l’antéversion anatomique, elle est en effet modifiée par la flexion-extension fémorale et plus encore par des mouvements de rotation axiale interne du fémur, le mouvement de rotation interne du fémur favorisant une répartition correcte des pressions, la disparition de ce mouvement lors de certaines malformations congénitales ou acquises est peut-être le facteur déclenchant qui précipite vers la coxarthrose 36. 2.1.5. Eléments d’union et de coaptation articulaire La contention est assurée par le système ligamentaire, le bourrelet (ou labrum) et la capsule articulaire. Parmi les ligaments, on retiendra à la face ventrale le ligament de Bertin ou ilio-fémoral, ainsi que le ligament pubo-fémoral, à la face dorsale le ligament ischio-fémoral. Ces ligaments sont tendus en extension et détendus en flexion, leur orientation en pas de vis a pour effet d’enfoncer la tête dans le cotyle en extension favorisant la stabilisation de hanche. Le ligament rond est un reliquat anatomique, jouant un rôle dans la limitation des mouvements de hanche. Le bourrelet acétabulaire, ou labrum est un anneau fibro-cartilagineux inséré sur le sourcil cotyloïdien, il constitue un facteur de coaptation de l’articulation coxo-fémorale grâce à la pression négative de la hanche profonde, le labrum a également une fonction de centreur lors de phase motrice du pas, le labrum est donc un stabilisateur de la hanche. La capsule articulaire constitue un manchon cylindrique tendu entre l’os iliaque et l’extrémité supérieure du fémur. Si l’orientation du col fémoral intervient de manière considérable dans la stabilité de hanche, l’action des muscles est également essentielle, on distingue d’une part les muscles de la région iliaque et de la région glutéale: - La région glutéale est constituée en superficie du grand fessier et du muscle tenseur du fascia lata, le grand fessier est le plus puissant muscle du corps humain et le plus gros. Il est tendu depuis la crête iliaque, les bords latéraux du sacrum et du coccyx ainsi que sur la face dorsale du ligament sacro-tubéral pour se terminer sur le bord dorsal du tractus ilio-tibial et sur le fémur. Il est formé de 2 faisceaux : un superficiel et un profond ; le muscle tenseur du fascia lata s’insère sur le cinquième ventral de la lèvre latérale de la crète iliaque pour se terminer sur le quart supérieur du bord ventral du tractus ilio-tibial. Dans un plan moyen : le muscle moyen fessier tendu depuis la face latérale de l’ilion jusqu’à la face latérale du grand trochanter, il joue un rôle essentiel dans l’équilibre du bassin, évitant la chute du bassin du fait de la pesanteur. Il est

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constitué de 3 faisceaux, il est rotateur interne par son faisceau ventral et rotateur externe par son faisceau dorsal. Dans un plan profond on distingue en avant le petit fessier qui s’insère sur la face latérale de l’ilion, devant la ligne glutéale ventrale se terminant sur le grand trochanter, il se comporte comme le faisceau ventral du moyen fessier, et en postérieur le groupe des muscles pelvi-trochantériens, de direction transversale, du bassin au massif trochantérien, avec de haut en bas, le muscle pyramidal, l’obturateur interne, les jumeaux, l’obturateur externe et le carré crural, tous rotateurs externes et co-aptateurs de hanche. - La région iliaque est formée par le muscle psoas-iliaque, constitué de 2 portions musculaires : le muscle grand psoas qui s’insère sur les faces latérales des corps vertébraux de T12 à L5 et sur le bord caudal des processus costiformes et le muscle iliaque qui a pour origine la fosse iliaque, l’aile du sacrum et l’articulation sacro-iliaque et se termine sur le petit trochanter. Le psoas est fléchisseur de hanche et, selon la position de flexion-extension, le psoas est soit rotateur externe soit interne. Le psoas est un muscle postural, il est le muscle de la station érigée. Le bassin constitue également un site d’insertion pour les muscles de la cuisse avec - les muscles ventraux constitué par le sartorius qui s’insère de l’EIAS à la patte d’oie, le muscle droit antérieur, s’insère par un tendon bifurqué, sur la face latérale de l’EIAS via son tendon direct, et dans le sillon supra-acétabulaire via le tendon réfléchi, il se termine sur la base de la patella ; il est fléchisseur de hanche et surtout extenseur de genou (il s’agit d’un des chefs du muscle quadriceps). - Les muscles médiaux de la cuisse organisés en trois plans : le plan superficiel comprend les muscles pectiné, long adducteur et gracile, le plan moyen formé du court adducteur et le plan profond constitué du grand adducteur. Ils sont tous adducteurs, ils sont extenseurs lorsque la hanche est fléchie, lorsque la hanche est en extension, ils deviennent successivement des fléchisseurs. Les adducteurs sont indispensables pour l’équilibre du bassin en appui bilatéral, en effet lorsque le bassin est en appui bilatéral, son équilibre transversal est assuré par l’action simultanée et bilatérale des adducteurs et des abducteurs (moyen et petit fessier). 2.2. Structures nerveuses et vasculaires 29,30 Le bassin osseux entretient des rapports étroits avec des éléments anatomiques essentiels pour la vie, et la fonction des membres inférieurs. Il s’agit des différentes structures vasculo-nerveuses qui traversent cette région anatomique. 2.2.1. Structures nerveuses (Figure 2.3) Le plexus lombaire, est situé le long des faces latérales des corps vertébraux lombaire, dans l’interstice des deux chefs séparant le muscle psoas-iliaque, il est constitué par l’union des nerfs spinaux L1, L2, L3 et L4, son principal tronc nerveux est représenté par le nerf fémoral, il naît des racines L2, L3 et L4, il chemine entre les deux plans du muscle psoas, dans la fosse iliaque puis passe sous ligament inguinal dans la lacune musculaire, une fois passé le ligament inguinal il se divise en ses branches terminales destinées au quadriceps fémoral et

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muscle sartorius, auparavant il aura innervé le muscle psoas et pectiné. Le nerf fémoral a également une fonction sensitive et la sensibilité de la face ventrale de la cuisse, et face ventro-médiale du genou, de la jambe et de la cheville via les nerfs cutanés ventraux de la cuisse, et nerf saphène et saphène accessoire. Le nerf obturateur, branche terminale du plexus lombaire, il est constitué également des racines L2, L3 et L4, ce nerf émerge du bord médial du muscle psoas, dans le petit bassin il chemine sur le muscle obturateur interne, une fois traversé le foramen obturé il se divise en deux branches, une ventrale et un dorsale qui participent à l’innervation des muscles adducteurs et à la sensibilité cutanée du tiers inféro-médial de la cuisse et du genou. Le nerf cutané latéral de la cuisse, ancien nerf fémoro-cutané, est un nerf uniquement sensitif provenant des racines L2 et L3, il émerge du bord latéral du muscle psoas au niveau de la crête iliaque, il chemine sur le muscle iliaque et passe sous le ligament inguinal à environ 1 cm de l’épine iliaque ventro-crâniale, il va donner la sensibilité de la face latérale de la cuisse. Le plexus lombosacré constitué par l’union des rameaux lombaires L4, L5, et sacraux S1, S2, S3. Les rameaux ventraux de L4, L5 s’unissent pour former le tronc lombosacré, il participe à la formation du nerf glutéal supérieur et du nerf sciatique, la racine L5 est le plus gros nerf spinal lombaire il s’anastomose avec la racine L4 à la sortie du tunnel lombosacré, tunnel ostéo-fibreux inextensible, le tronc lombosacré traverse la fosse iliolombaire en rapport étroit avec le squelette, il mesure environ 4 cm de long pour une largeur de 1 cm, il se récline sur le bord ventro-crânial de l’aileron sacré, et reste au contact de ce dernier sur lequel il imprime un empreinte, ce nerf reste médial par rapport à l’articulation sacro-iliaque, à environ 1 cm, il ne franchit jamais cette dernière, il s’éloigne ensuite du plan osseux dont il est séparé par le muscle pyriforme. Les neurofibres issues de L4 assurent la sensibilité de la face latérale de la jambe et la motricité des muscles de la loge antéro-latérale de la jambe. Les fibres issues de L5 participent à la constitution des nerfs glutéaux supérieur et inférieur, elles donnent la sensibilité de la face dorsale et latérale du pied, L5 intervient dans l’innervation de l’extenseur propre de l’hallux et des fibulaires. Le tronc lombosacré est rejoint par la branche ventrale de S1, à environ 1 cm en dessous du détroit pelvien supérieur, à l‘aplomb de l’articulation sacroiliaque, et formera alors le nerf sciatique qui poursuit sa direction avant de sortir du bassin par le canal sous-piriforme. La racine S1 est de plus petit diamètre que la racine L5, elle quitte le canal vertébral sous le pédicule S1, et se dirige ensuite latéralement vers le dehors, en avant du muscle piriforme, il donne des rameaux pour les nerfs glutéaux supérieur et inférieur et le nerf cutané postérieur de la cuisse ; les racines S2, S3 et S4 calquent leur trajet sur la racine S1. Le tronc lombosacré donne une première branche qui s’unit à une branche plus grêle provenant de la face dorsale de S1 formant le nerf glutéal supérieur, qui sortira du pelvis par le foramen supra-piriforme, accompagné de l’artère glutéale supérieure (ou artère fessière), ce nerf émerge dans le plan profond de la fesse en décrivant une boucle vers le haut au contact de l’os coxal, il perfore le moyen fessier pour cheminer entre le moyen et le petit fessier et se divise en deux branches, crâniale et caudale (accompagné de branches artérielles). Il innerve les muscles petit et moyen fessiers, ainsi que le muscle tenseur du fascia lata.

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Le nerf glutéal inférieur est constitué de fibres provenant de L5, S1 et S2, il sort du pelvis par le foramen infra-piriforme, il se divise en plusieurs branches pour innerver le muscle grand fessier. Le nerf sciatique est constitué par les racines lombaires L4, L5 via le tronc lombosacré et les racines sacrés S1, S2 et S3, il est le plus long et le plus gros nerf de l’organisme. Le nerf sciatique sort du bassin par le foramen infra-piriforme, dans la région glutéale il se projette au tiers supérieur d’une ligne unissant l’épine iliaque dorso-crâniale à la tubérosité ischiatique, son trajet est légèrement médial par rapport au milieu de la ligne unissant le grand trochanter à la tubérosité ischiatique. Il passe donc sous le muscle piriforme, en avant du muscle grand fessier, en arrière des muscles jumeaux, obturateur interne et carré fémoral et en dehors de la tubérosité ischiatique, il poursuit son trajet dans la cuisse dans la région fémorale postérieure passant en avant des muscles ischio-jambiers (chef long du biceps fémoral). Après avoir donné des branches musculaires pour les muscles ischio-jambiers, il se divise en ses deux branches terminales le nerf tibial et le nerf fibulaire commun. Le nerf sciatique assure la flexion de la jambe, la flexion et l’extension du pied, son territoire sensitif concerne la face dorso-latérale de la jambe et l’ensemble du pied. Figure 2.3. Les nerfs de la hanche et de la fesse (d’après Atlas d’anatomie humaine, Netter FH)

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2.2.2. Chirurgie orthopédique tumorale et risques nerveux Le nerf cutané latéral de la cuisse, dont la branche fessière est destinée aux téguments de la région supéro-latérale de la fesse est systématiquement sacrifié lors de l’abord antérieur. Le nerf sciatique peut être envahi par la tumeur, sa résection n’est toutefois pas une contre-indication absolue à la chirurgie de reconstruction. Il sera repéré lors d’un abord postérieur et l’opérateur portera une attention permanente sur celui-ci pour ne pas le léser lors de la mise en place d’écarteur ou l’étirer, le genou sera fléchi pour éviter que le nerf « prenne la corde » à l’origine de lésion par étirement et risque de paralysie du contingent sciatique poplité externe. Le nerf obturateur pourra être sacrifié si besoin, sans dommages exo et endo-pelviens. Le nerf crural (ou nerf fémoral) peut être envahi par la tumeur, il sera repéré lors d’un abord antérieur ilio-inguinal dans sa loge musculaire. 2.2.3. Le réseau artériel et veineux pelvien (Figure 2.4) Le réseau artériel pelvien s’organise à partir d’un axe artériel allant de la bifurcation aortique à l’artère fémorale. Il est constitué successivement de l’artère iliaque commune puis l’artère iliaque externe et donne une branche principale : l’artère iliaque interne. Le réseau veineux est calqué sur le réseau artériel. - Le pédicule iliaque externe : L’artère iliaque externe s’étend de l’articulation sacro-iliaque au ligament inguinal le long du muscle psoas. Elle chemine au-dessus de la ligne innominée. Elle se continue par l’artère fémorale, et donne les artères épigastriques et circonflexes iliaques. La veine iliaque externe longe médialement l’artère iliaque externe, elle s’unit à la veine iliaque interne pour former la veine iliaque primitive ou commune. - Le pédicule iliaque interne : L’artère iliaque interne naît de l’artère iliaque commune, et plonge dans le petit bassin où elle assure la vascularisation des organes intrapelviens. Elle se dirige vers le bas et le dedans puis vers l’arrière, passant en avant de l’aileron sacré ; elle reste en dedans de l’articulation sacro-iliaque où elle reste à distance du plan osseux dont elle est séparée par la veine iliaque externe. Elle se place en dehors de la veine iliaque interne, et à environ 1 cm en-dessous de la ligne du détroit supérieur, elle se divise en de multiples

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branches. L’artère glutéale supérieure, est la plus grosse branche de l’artère iliaque interne, elle naît à hauteur de l’artère iliaque interne, elle passe entre le tronc lombosacré et la branche antérieure de S1. Elle décrit ensuite une boucle et sort du bassin au sommet de la grande incisure ischiatique, accompagnée par le nerf glutéal supérieur. Elle vascularise les muscles de la fesse. Son abord chirurgical est difficile et ses blessures potentiellement graves. L’artère glutéale inférieure ou artère ischiatique, branche terminale postérieure de l’artère iliaque interne, sort du bassin par le canal infra-piriforme en accompagnant le nerf sciatique. Elle s’anastomose avec l’artère fémorale profonde et l’artère glutéale supérieure. Le pédicule pudendal, artère et veine, cheminent ensemble. Branche de l’artère iliaque interne, l’artère pudendale sort du bassin par la partie basse de la grande incisure ischiatique, elle contourne l’épine ischiatique pour rentrer dans le petit bassin par la petite incisure ischiatique et vasculariser les organes périnéaux. L’artère obturatrice, est une longue artère collatérale de l’artère iliaque interne dont elle se sépare en dessous de la ligne innominée. Elle est accompagnée par le nerf obturateur, avec lequel elle sort du bassin par le canal obturateur pour ensuite se diviser en deux branches pour les muscles adducteurs de la cuisse. Elle présente une anastomose avec l’artère iliaque externe portant le nom d’artère corona mortis, dont les plaies seront à redouter lors d’un abord ilio-inguinal. Figure 2.4. Les vaisseaux pelviens (d’après Précis d’anatomie et de dissection Rouvière H)

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2.2.4. Chirurgie orthopédique tumorale et risques vasculaires 37,38 Il apparaît donc de multiples structures vasculaires qui présentent des rapports étroits avec les reliefs osseux du bassin faisant courir le risque de lésions vasculaires, pouvant engager le pronostic vital, d’autant plus que cette chirurgie pelvienne s’adresse à des lésions tumorales. Ces dernières, souvent agressives, peuvent de plus, engendrer des remaniements des tissus péri-tumoraux rendant la dissection délicate. Le risque vasculaire peut être évalué en pré-opératoire par le recours à des examens complémentaires tel que l’artériographie ou l’angioscanner. Certaines structures sont particulièrement à risque. Le pédicule iliaque externe, et en particulier l’artère iliaque externe, est en rapport étroit avec l’os coxal et est peu mobile, fixée par ses collatérales (épigastrique inférieure, circonflexe iliaque) ; elle croise le quadrant ventro-cranial de l’acétabulum. Le pédicule obturateur est également en contact étroit avec l’os coxal tout le long de son trajet vers le canal obturateur, il reste cependant protégé des structures osseuses par le muscle obturateur interne. L’artère glutéale supérieure (ancienne artère fessière) peut-être lésée lors d’un abord postérieur extensif vers la grande échancrure ischiatique, son saignement peut être dangereusement abondant et très difficile à contrôler. De plus, elle est accompagnée par le nerf glutéal supérieur et un geste d’hémostase mal contrôlé peut léser ce dernier, à l’origine d’une insuffisance du moyen fessier par paralysie (irréversible). La ligature de l’artère glutéale supérieure peut, quant à elle, entraîner une nécrose des muscles fessiers. Les artères corona mortis (Figure 2.5), anastomose directe entre l’artère iliaque externe et obturatrice, peuvent être lésées lors d’un abord ilio-inguinal au niveau des branches ilio-pubiennes, leur saignement peut se révéler particulièrement dramatique d’où leur appellation. Cependant, si des études anatomiques retrouvent cette anastomose avec une grande fréquence chez le cadavre, ces dernières paraissent moins constantes en chirurgie pelvienne et très rares sont les hémorragies décrites du fait de lésions de ces artères dans la littérature ; la prudence toutefois s’impose 39. L’artère fémorale commune est également exposée aux lésions chirurgicales iatrogènes car elle n’est séparée de la capsule antérieure que par le plan du muscle psoas-iliaque 40. Par ailleurs, il existe également un important réseau veineux pré-sacré, pouvant être lésé lorsque la résection intéresse l’articulation sacro-iliaque. Figure 2.5. Préparation anatomique, corona mortis, rapport entre réseau iliaque externe et obturateur (d’après Darmanis S et coll39)

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2.2.5. Viscères pelviens Le petit bassin est également le siège de nombreux viscères pelviens (rectum et appareil uro-génital). Les lésions tumorales osseuses peuvent envahir ces structures mais aussi avoir un retentissement sur le fonctionnement de ces derniers. Si le bassin permet le transfert du poids du corps aux membres inférieurs, il intervient également dans le maintien de la statique et la fonctionnalité de ces organes pelviens notamment par le biais de la paroi pelvi-périnéale. Cette dernière est constituée à la fois d’un système suspensif : les ligaments sacrotubéral, sacroépineux et anococcygien et d’un système de soutènement musculaire, véritable diaphragme pelvien constitué des muscles élévateurs de l’anus et coccygiens. Cette paroi joue un rôle majeur dans la continence urinaire et anale. Aussi toute altération d’une de ses composantes : structure osseuse, ligamentaire ou musculaire de la paroi pelvi-périnéale peut entraîner des troubles dans la transmission des forces, générant des troubles de la statique pelvienne (prolapsus, incontinence…). 2.3. Biomécanique 2.3.1. Généralités

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Les études biomécaniques concernant le bassin sont nombreuses et pour certaines anciennes, comme en témoignent les dessins de Léonard de Vinci sur l’étude des forces au niveau du bassin. Cet intérêt pour cette région anatomique tient au rôle fondamental joué par cette dernière dans l’acquisition de la station érigée, de la bipédie puis de la marche ; elle est le résultat de plusieurs milliers d’années d’évolution 31. En dehors de leur action sur les organes intra pelviens, le bassin et l’articulation coxo-fémorale assurent à la fois la transmission des charges et la locomotion. La hanche et le bassin sont soumis à des contraintes importantes ; Pauwels les a analysées sur l’articulation coxo-fémorale en station unipodale 41. Il a ainsi décrit un modèle d’équilibre de la hanche, en station unipodale, en considérant les différentes forces s’exerçant dans le plan frontal. Dans ce démembrement des forces, Pauwels tient compte de la gravité et de la force musculaire des muscles abducteurs, ainsi que le bras de levier des muscles abducteurs et du poids corporel, il apparaît alors que l’intensité des contraintes s’exerçant sur l’articulation coxo-fémorale est de l’ordre de 4 fois celle du poids corporel, ce qui correspond à une pression de 16 à 20 kg par cm2. Il s’agit cependant d’un modèle simplifié, bidimensionnel, ne tenant pas compte de tous les facteurs en jeu mais qui fournit un enseignement notable sur l’intensité des forces agissant sur la hanche 42. L’architecture du bassin et de l’extrémité proximale du fémur est le résultat de ces contraintes 43 : le système trabéculaire de l’os spongieux au niveau du bassin et du fémur témoigne des lignes de force mécaniques qui parcourent le corps depuis le rachis jusqu’aux membres. Au niveau de l’extrémité proximale du fémur, pour éviter le cisaillement de la base du col du fémur, des lamelles d’os spongieux sont disposées en système de travées, avec deux faisceaux qui s’épanouissent dans le col et la tête. Un premier faisceau prend naissance de la corticale externe de la diaphyse et se termine sur la partie inférieure de la corticale céphalique, c’est le faisceau arciforme. Un deuxième faisceau s’étend de la corticale interne de la diaphyse et de la corticale inférieure du col du fémur et se dirige verticalement vers la partie supérieure de la corticale céphalique ; il constitue l’éventail de sustentation. Le croisement de ces deux faisceaux forme un système ogival, de densification osseuse nommé noyau de la tête fémorale, il s’appuie sur une zone extrêmement solide que constitue l’épaisse corticale inférieure du col fémoral appelé « éperon de Merkel » ou calcar. Au niveau du bassin, il existe également des systèmes trabéculaires qui transmettent les forces depuis l’articulation sacro-iliaque jusqu’au cotyle et l’ischion. Un premier système de travées s’étend depuis la partie supérieure de la surface auriculaire (sacro-iliaque) puis se condense au bord postérieur de l’échancrure sciatique, formant l’éperon sciatique, pour se terminer sur la partie inférieure du cotyle. Un deuxième système de travées est issu de la partie inférieure de la surface auriculaire jusqu’à la partie supérieure du cotyle où il se poursuit par les travées de pression de l’éventail de sustentation. Un troisième système dit « sacro-ischiatique » part de la surface auriculaire avec les deux faisceaux précédents, puis descend vers l’ischion ; ce système de travées supporte le poids du corps en position assise. Enfin, des travées s’engagent dans la branche horizontale du pubis complétant ainsi l’anneau pelvien. Cette disposition des travées osseuses est donc le reflet architectural des forces s’exerçant sur l’anneau pelvien. En station bipodale, le poids du corps (P) se répartit en deux composantes égales vers les ailes du sacrum puis à travers les

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éperons sciatiques vers l’acétabulum. Au niveau de ce dernier, la résistance du sol au poids du corps (R) est transmise par le col du fémur et la tête fémorale (Figure 2.6). Une partie de cette résistance vient s’annuler avec la résistance opposée au niveau de la symphyse pubienne après avoir traversé la branche horizontale du pubis. L’ensemble de ces lignes de force forme un anneau 44, et les différents systèmes trabéculaires du bassin vont conduire ces contraintes à travers l’anneau pelvien. Figure 2.6 Répartition des forces au niveau du bassin (d’après Kapandji I.44)

2.3.2. La poutre (Figure 2.7) Nous avons vu qu’au niveau du bassin, il existe une structure anatomique fondamentale qui correspond à la zone de transmission privilégiée des forces du bassin vers le rachis, appelée l’isthme iliaque 34,45. Aussi d’un point de vue biomécanique, l’os coxal peut donc être décomposé en deux structures. Une structure centrale, solide, par laquelle passe toutes les contraintes : « la poutre » ou isthme iliaque. C’est une zone de résistance maximum 34,46. Une seconde structure qui associe deux arcs-boutants dynamiques, véritables haubans permettant de modeler l’os iliaque, afin de mieux équilibrer la répartition des contraintes. Cette structure est formée par l’aile iliaque, qui, mise en tension par l’action des muscles fessiers va constituer un premier hauban, mais aussi par la zone obturatrice, régulée par les actions musculaires (notamment les ischio-jambiers) qui va constituer un second hauban.

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Lors de l’étude des contraintes reparties au niveau du bassin, il apparaît des déformations au niveau du bassin et la poutre voit ses déformations auto-régulées par l’action des deux arcs-boutants dynamiques qui s’opposent à la déformation 34,46. L’os coxal transmet donc les forces depuis l’articulation sacro-iliaque jusqu’à l’articulation coxo-fémorale par le biais de cette structure centrale (poutre ou isthme iliaque), au niveau de laquelle se repartissent les travées d’os spongieux. Afin d’optimiser la transmission de ces efforts au niveau du bassin, l’aile iliaque et le cadre obturateur se comportent comme de véritables haubans dynamiques (insertions musculaires multiples) lors de la mise en charge. (Comme dit précédemment les forces en présence sont représentées par le Poids P et la résultante R du sol au poids du corps.) Le bassin se comporte comme un anneau dont la déformation est autorégulée par la mise en charge en appui monopodal 47. Ainsi, après résection acétabulaire, le nouveau système doit non seulement rechercher la fonction d’appui, mais également respecter, si possible, le fonctionnement physiologique de l’anneau pelvien pour tendre à diminuer les complications mécaniques. La structure de remplacement de la région acétabulaire devra donc disposer de propriétés intrinsèques d’élasticité comparable à l’os iliaque. Cette structure pourra être une allogreffe ou une autogreffe osseuse, soit d’os iliaque (pour l’allogreffe) ou d’extrémité proximale de fémur ; en effet le caractère cortico-spongieux de ce greffon alliant résistance et déformabilité répond aux exigences de cette région anatomique, ce qui facilitera son ostéointégration dans ce néo-bassin. Figure 2.7. Schématisation de la poutre (d’après J Puget) 2.3.3. Applications Le bassin se comportant comme un anneau, on peut considérer que chaque portion de l’anneau est encastrée dans l’ensemble. Ainsi, par l’interposition d’un fragment osseux dont l’élasticité correspond à celle de l’os iliaque, le fonctionnement physiologique du bassin sera reconstitué 47. Le respect « des arcs boutants » optimisera au mieux ce fonctionnement, cependant la conservation de ces derniers sera fonction de la résection, et aussi des voies d’abord en choisissant des voies aussi peu délabrantes que possible.

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La fixation du greffon ne devra pas être trop rigide, pour permettre une transmission des contraintes proches de l’état antérieur, sinon la diminution des contraintes sur l’arc pelvien antérieur (ou postérieur) expose à une non-consolidation de cette extrémité et à un descellement précoce. Pour rétablir le fonctionnement physiologique en anneau du bassin, le transplant devra être fixé au niveau de l’arc postérieur et de l’arche antérieure pelviens. Ainsi, une partie des forces sera transmise vers la symphyse pubienne, et une autre vers le sacrum, favorisant la consolidation des extrémités de la greffe. En respectant ces principes de biomécanique la fixation de l’autogreffe nécessite que peu de matériel. En outre, sur le plan fonctionnel, la géométrie du bassin est à prendre en compte, la restitution du volume et la latéralisation de la crête iliaque, zone de fixation des fessiers permet de diminuer la boiterie. Un bon centrage de la nouvelle articulation coxo-fémorale permet d’assurer la longévité du montage. L’extrémité proximale du fémur homolatéral, constitue une bonne réponse pour le comblement du défect osseux, en effet ce dernier est situé sur le site opératoire et son prélèvement peut faciliter la résection tumorale, le caractère cortico-spongieux de ce greffon facilitera son ostéointégration, il présente de plus une double courbure similaire à la géométrie spatiale de l’os iliaque 47 (Figure 2.8). Figure 2.8. Similitudes entre l’extrémité proximale du fémur et l’os iliaque (d’après J Puget)

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3. PRINCIPES GENERAUX DE LA CHIRUGIE TUMORALE OSSEUSE

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3. PRINCIPES GENERAUX DE LA CHIRURGIE TUMORALE OSSEUSE Le traitement des tumeurs malignes osseuses primitives ou secondaires est aujourd’hui bien codifié. Il relève d’une prise en charge multidisciplinaire et répond à des règles strictes. 3.1. Tumeurs primitives 3.1.1. Réunion de concertation pluridisciplinaire Le traitement de ces malades doit être systématiquement discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire où chirurgiens, oncologues, radiologues et anatomo-pathologistes se concertent pour optimiser la prise en charge du patient. De plus, le traitement des tumeurs malignes osseuses ne devrait s’envisager que dans des centres spécialisés ; une prise en charge dans un service non adapté peut conduire à des erreurs 48 associées à une perte de chance pour le patient. 3.1.2. Planification préopératoire L’imagerie médicale tient une place prépondérante dans le traitement chirurgical des tumeurs osseuses 5,49,50. Elle permet de suggérer un diagnostic, de guider la biopsie et de choisir la voie d’abord. La radiographie standard apporte des renseignements à but diagnostique et pour le suivi de la pathologie. La réalisation des ¾ alaire et obturateur est souhaitable. La tomodensitométrie (TDM) permettra une analyse précise de l’architecture osseuse (Figure 3.1, page suivante) ; des reconstructions en 3 dimensions peuvent avoir un intérêt dans la planification du geste chirurgical. La TDM doit être injectée, dans la mesure du possible, pour analyser les rapports tumoraux avec les structures vasculaires. L’envahissement des parties molles, l’étude des limites de la tumeur et la recherche d’éventuelles lésions tumorales à distance mais dans un même compartiment (skip métastases) seront mieux étudiés par l’imagerie par résonance magnétique (IRM). A partir d’un bilan complet d’imagerie, et après concertation avec l’équipe de radiologie, le chirurgien pourra juger de l’extirpabilité de la lésion, des voies d’abord, des limites de résection à prévoir, ainsi que des modalités de la biopsie. A noter que d’autres techniques d’imagerie telle que la tomographie à émissions de positrons (TEP) tendent à prendre une place croissante dans l’évaluation pré-opératoire et post-opératoire des tumeurs osseuses.

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Figure 3.1. Coupe TDM d’un chondrosarcome du bassin (*) 3.1.3. Biopsie 51 Ainsi après un examen clinique rigoureux et un bilan d’imagerie complet, une biopsie sera envisagée. Elle devra être effectuée dans un centre spécialisé, par l’équipe qui prendra en charge le patient pour la future résection tumorale. Seuls les cas de lésions tumorales bénignes caricaturales pour lesquelles le diagnostic est certain sur les seuls arguments radio-cliniques peuvent se passer d’une biopsie diagnostique comme dans les fibromes osseux non ossifiant ou les exostoses. Il est aussi possible de réaliser d’emblée une biopsie exérèse pour certains types tumoraux : chondromes, kystes osseux essentiels, ostéomes ostéoïdes. Par contre, la biopsie est indispensable en cas de suspicion d’une lésion tumorale maligne ou de diagnostic incertain. La biopsie peut être alors soit percutanée, soit chirurgicale, en sachant que le risque de biopsie non contributive est de 20% pour les biopsies percutanées (qui offre moins de matériel au pathologiste) et de 7% pour les biopsies chirurgicales 51,52. La biopsie percutanée est réalisée sous contrôle radiologique à l’aide d’une aiguille ou d’un trocart. Le point de ponction sera tatoué par un marqueur indélébile, Ce type de prélèvement peut poser d’importantes difficultés diagnostiques pour le pathologiste. La biopsie chirurgicale est la méthode de référence et obéit à des règles strictes. Elle est réalisée par une courte voie d’abord, sur le trajet de la future voie d’abord. Le trajet sera aussi direct que possible, sans décollement, vaisseaux et nerfs ne doivent pas être exposés. Il faut prélever suffisamment de matériel pour le diagnostic histologique. La fermeture se fait plan par plan par des points séparés ne prenant pas largement les tissus. Si un drainage s’avère nécessaire, le point de sortie du drain sera à proximité (<1cm), dans l’axe de la cicatrice, pour pouvoir être excisé lors de la chirurgie de résection. Le choix de la voie d’abord pour la biopsie est capital, il devra être

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excisé en bloc avec la masse tumorale lors de la chirurgie de résection. Il doit donc être réfléchi en fonction de la future voie d’abord pour la chirurgie définitive de résection-reconstruction. Les modalités de la biopsie seront discutées avec radiologues et anatomo-pathologistes. Le produit de la biopsie est envoyé en anatomo-pathologie avec un fragment fixé et non fixé, de même un prélèvement est envoyé en bactériologie. Le choix du mode de prélèvement dépend du type de tumeurs suspectées (les sarcomes d’Ewing nécessitant un matériel tumoral moins abondant que les chondrosarcomes pour l’histologiste). Le choix dépend aussi de la localisation tumorale ; au niveau du bassin, une biopsie percutanée, si elle est possible, est préférable. Elle évite d’avoir recours à de grandes voies d’abord dont le trajet peut être difficile à exciser. Toutefois, on peut être amené à privilégier une biopsie chirurgicale en cas de lésion du toit et/ou de la colonne antérieure (une incision le long de la crête iliaque est préférable en descendant le long de la table externe et/ou interne de l’aile iliaque) ou en cas de localisation à la colonne postérieure, une voie postéro-latérale est préférable sans exposition du nerf sciatique. 3.1.4. Traitement médical adjuvant ou néo-adjuvant La chimiothérapie a considérablement changé le pronostic de certains sarcomes osseux, elle est aujourd’hui admise dans la prise en charge des ostéosarcomes et des sarcomes d’Ewing. Dans le traitement des ostéosarcomes, la chimiothérapie est généralement utilisée sur un mode néo-adjuvant, elle permet la réduction du volume tumoral facilitant le geste de résection-reconstruction et contrôle au mieux la dissémination métastatique. Il en est de même pour les sarcomes d’Ewing, où en outre, la réponse tumorale à la chimiothérapie mesurée sur la pièce de résection constitue un facteur pronostic majeur. La radiothérapie joue également un rôle important dans le traitement des sarcomes d’Ewing ; sa place reste limitée dans le traitement des ostéosarcomes et chondrosarcomes qui sont radio-résistants. Le chondrosarcome relève quant à lui quasi-exclusivement d’un traitement chirurgical. 3.1.5. Topographie et classification des tumeurs du bassin La localisation des tumeurs osseuses malignes de l’acétabulum a été définie par Enneking 7. Il divise l’os iliaque en trois régions : la zone I correspond à l’aile iliaque, la zone II à l’acétabulum et la zone III au cadre obturateur. L’atteinte tumorale correspondra à une des six situations topographiques suivantes : zone I, zone II, zone III, zone I+II, zone II+III et zone I+II+III 53 (Figure 3.2). Figure 3.2 Les zones d’Enneking 64

(d’après B.Tomeno)

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Il convient de distinguer les localisations tumorales en zone II, où l’atteinte de la région acétabulaire imposera la résection de cette dernière, et par conséquent une reconstruction de l’articulation coxo-fémorale afin que le patient recouvre une fonction correcte. Pour les atteintes en zone I, il convient de distinguer les résections n’interrompant pas la continuité de l’anneau pelvien de celles qui l’interrompent. Dans le premier cas, aucune reconstruction n’est en général nécessaire, l’acétabulum, l’isthme iliaque et l’articulation sacro-iliaque n’étant pas atteinte, la transmission des forces s’effectue « normalement » depuis le rachis jusqu’aux membres inférieurs. Par contre dans le second cas de figure, avec interruption de l’anneau pelvien, une reconstruction sera nécessaire. Les atteintes de la zone III, quand elles sont isolées ne nécessitent pas de reconstruction après résection, et cela même en cas d’interruption de la continuité de l’anneau pelvien 5. 3.1.6. Résection Les principes généraux de résection chirurgicale des tumeurs osseuses malignes ont été édictés par Enneking 53. Le geste de résection devra être au mieux extra-tumoral, en « bloc », sans voir la tumeur. La zone de biopsie sera également réséquée en bloc avec la tumeur. L’objectif de la résection sera donc de passer à distance de la tumeur, et de la zone réactionnelle péritumorale. Au niveau osseux, des prélèvements endomédullaires seront réalisés sur les tranches de sections restantes. Après résection, la pièce sera mesurée, orientée et radiographiée avant d’être envoyée en anatomopathologie, accompagnée des renseignements anamnestiques et radiographiques (Figure 3.3). Figure 3.3. Résection en bloc : radiographie de la pièce d’exérèse En fonction de la distance entre la tumeur et la zone d’exérèse, on distingue : - La résection large : Les limites de la résection passent à distance de la tumeur en tissu sain. Pour les parties molles, une distance de 1 cm doit exister avec la tumeur, pour l’os, les coupes osseuses doivent passer au moins à 2 cm des limites tumorales. Cette résection reste dans le même compartiment que la tumeur. Il s’agit de la résection de référence dans les tumeurs osseuses.

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- La résection marginale : les limites de la résection passent au contact de la capsule péri tumorale, il ne s’agit pas d’une résection carcinologique proprement dite, cependant dans certaines situations et notamment au niveau du bassin les marges centimétriques sont difficile à respecter, la présence d’éléments nobles vasculo-nerveux peut autoriser par endroit ce type de résection. - La résection intra-lésionnelle : Les limites de la résection passent dans la tumeur, la résection n’est donc pas carcinologique. - La résection radicale : Décrite par Enneking, elle consiste en une résection de l’ensemble du compartiment contenant la tumeur. Cette résection n’a pas montré de supériorité par rapport à la résection large en terme de survie, et de récidive locale, de plus elle interdit toute possibilité de reconstruction. Elle est aujourd’hui abandonnée. - La résection dite contaminée : Lors du temps de résection, il se produit une ouverture involontaire de la tumeur. Au niveau du bassin, la proximité des viscères du petit bassin et des gros vaisseaux rend difficile l’obtention d’une résection avec des marges satisfaisantes sur l’ensemble de la tumeur 52. 3.1.7. Reconstruction après exérèse des tumeurs au niveau du bassin, Annexe 9.5 Les résections en zone II de Enneking ont de grandes incidences fonctionnelles avec raccourcissement et impossibilité de mise en charge. Dans le cas de telles résections, la reconstruction sera nécessaire et aura donc pour objectif d’assurer une fonction d’appui en respectant au mieux les règles de biomécaniques pelviennes. Plusieurs modalités de reconstruction sont décrites dans la littérature, le choix dépendra du type tumoral, du type et de l’extension de la résection et des habitudes des opérateurs : - Un sacrifice musculaire et/ou nerveux trop important, avec exérèse des muscles fessiers ou du nerf glutéal supérieur orientera plutôt vers une technique d’arthrodèse. La réalisation d’une arthroplastie dans ce contexte serait source d’instabilité prothétique et de boiterie majeure 5. Une atteinte tumorale de la tête fémorale contre-indique une reconstruction avec autogreffe fémorale homolatérale 47. - L’atteinte du sacrum et du plexus sacré rend la chirurgie conservatrice du membre hypothétique, et très aléatoire quand au résultat fonctionnel. - Enfin, le patient, son âge (physiologique) et sa demande fonctionnelle seront à prendre en compte par le chirurgien dans le type de reconstruction à lui proposer. Les premières techniques chirurgicales de reconstruction décrites étaient des techniques d’arthrodèses 7,23. Ennecking et Dunham 7 ont décrit la réalisation de ces arthrodèses, elle pourra être ilio-fémorale si la résection intéresse l’ischion et l’acétabulum ou ischio-fémorale si la résection touche l’ilium et l’acétabulum. Si la réalisation d’une arthrodèse parait un geste chirurgical moins complexe qu’une reconstruction prothétique, l’obtention d’une fusion ischio-fémorale ou ilio-fémorale peut être difficile à obtenir du fait, d’une part de l’importance des contraintes s’exerçant au niveau du bassin, et d’autre part de l’inadéquation des

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surfaces en présence, notamment pour les arthrodèses ilio-fémorales. De plus, la voie d’abord extensive propre à cette chirurgie conduit à une dévascularisation de l’os peu propice à l’obtention d’une consolidation osseuse. Pour Campannaci et Capanna 23, seulement 40 % des arthrodèses aboutissent à une fusion complète. Aussi, ont été développées des techniques de pseudarthrodèses. Dans une arthrodèse ilio-fémorale, après avoir ôté de la tête fémorale son cartilage articulaire, cette dernière est encastrée dans l’aile iliaque (après la réalisation d’une encoche) ; la fixation sera généralement assurée par une ou plusieurs plaques d’ostéosynthèses. Cependant cette technique peut s’accompagner d’une importante inégalité de longueur des membres inférieurs, c’est pourquoi une allogreffe peut être interposée, la fixation sera alors assurée par une plaque d’ostéosynthèse voire par un clou. La fixation peut être plus légère, par de simples fils métalliques autorisant une certaine mobilité, il se produit alors une pseudarthrodèse 23, la fusion n’est alors pas obtenue, cette intervention autorise une certaine mobilité pouvant faciliter la position assise. Mais il apparaît que les résultats fonctionnels de ces pseudarthrodèses sont mauvais, moins bons que ceux que l’on peut attendre d’une arthrodèse ilio-fémorale. Dans une arthrodèse ischio-fémorale, on recherche la fusion entre la tête fémorale et la région obturatrice, la fixation est généralement réalisée par des vis ou des plaques d’ostéosynthèses. La stabilité du montage pourra être complétée par l’adjonction de greffons fibulaires, éventuellement vascularisés 24,25, encastrés entre le trochanter et le sacrum et/ou de montage type rachidien (tiges de Harrington). Comme précédemment, des pseudarthrodèses ischio-fémorales furent réalisées mais conduisirent à des échecs, avec de sévères instabilités et furent abandonnées. Les reconstructions du bassin, peuvent faire appel à des greffes osseuses massives pour combler la perte de substance (Figure 3.4a), elles ont pour objectif de restaurer une bonne fonction immédiate en recréant le site anatomique articulaire emporté par la résection. Il pourra s’agir d’allogreffe ou d’autogreffe. Pour la reconstruction par allogreffe massive 17-19, il s’agit en général de greffons iliaques cryoconservés et irradiés. Le greffon sera fixé à la région sacro-iliaque et la symphyse pubienne, par des vis ou des plaques d’ostéosynthèse et devra être sous-dimensionné pour favoriser la cicatrisation cutanée. La tête fémorale du patient, si elle est saine, peut être conservée ou remplacée par une prothèse. Ces techniques de reconstructions sont lourdes et grevées d’un taux de complications non négligeable : infections, défaut de cicatrisation ou de consolidation, défaillance du greffon et luxation prothétique étant les plus fréquentes. D’autres auteurs utilisent pour la reconstruction de la zone d’exérèse la pièce de résection préalablement irradiée et décontaminée 21,22. Enfin, le recours à des matériels prothétiques, sans apport de substance biologique, s’est développé dans la chirurgie tumorale de l’acétabulum. Il peut s’agir de prothèses spécifiques de bassin 10-12. L’amélioration de l’usinage et la souplesse de fabrication, alliées au progrès de l’imagerie médicale permettent la fabrication de prothèse sur mesure (Figure 3.4b). Toutefois, elles répondent difficilement aux exigences biomécaniques de la région acétabulaire, la transmission des contraintes très perturbées se repartit essentiellement au niveau des attaches de l’implant à l’origine de faillites précoces de ce matériel. En outre ces prothèses de bassin n’échappent pas aux écueils des prothèses massives avec

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infection et luxation. Les Saddle prothèses ou prothèse en selles 13-15 (Figure 3.4c), mises au point initialement par Nieder 16 pour les reprises de prothèses totales de hanche infectées, et inspirées du concept de pseudarthrodèse, peuvent être utilisées. Elles sont indiquées dans les suites de résection emportant les zones II et III de Enneking, mais il est impératif de pouvoir disposer de l’aile iliaque où s’effectue l’ancrage de cette prothèse via une pièce en selle. Une pièce intermédiaire s’articule avec la pièce en selle permettant à la fois des mouvements rotatoires et du fait de sa modularité d’adapter la longueur, cette pièce est solidarisée à une tige fémorale. La modularité de ce système permet de s’adapter pour obtenir la longueur nécessaire. De plus amples ilustrations de méthodes de reconstructions sont proposés en Annexe 10.7 Pour notre part, nous faisons appel à une technique mixte de reconstruction à la fois biologique par l’intermédiaire d’une autogreffe fémorale (Figure 3.5), et prothétique par l’utilisation d’une prothèse massive (système PP™, Tornier, Monbonnot, France). L’objet de ce travail est l’évaluation de cette technique. Figure 3.4. Reconstructions du bassin avec respectivement allogreffe (a), prothèse de bassin (b) et saddle prothèse (c) 64,18

Figure 3.5. Reconstruction par autogreffe du fémur 3.2. Tumeurs métastatiques

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Les mêmes principes généraux de prise en charge s’appliquent pour les tumeurs secondaires. Leur prise en charge relèvera aussi d’une concertation multidisciplinaire médico-chirurgicale. Le même bilan exhaustif d’imagerie sera conduit, d’autant plus qu’un geste chirurgical sera envisagé. La biopsie apparaît moins indispensable, celle-ci sera discutée en fonction de l’histoire clinique et de la présentation radiologique, et le plus souvent si un geste chirurgical est nécessaire il sera effectué sans biopsie préalable. Les métastases de la région acétabulaire sont à risque fracturaire, et peuvent générer une impotence fonctionnelle majeure, avec perte de la marche, voire grabatérisation du patient. Face à cette situation, plusieurs possibilités thérapeutiques sont possibles, ces dernières seront fonction à la fois de la nature de la tumeur, de son risque fracturaire, de son origine, et de l’état général du patient, ses plaintes fonctionnelles et sa motivation : - Nature et origine de la tumeur : Des traitements médicaux adjuvants sont à la disposition du thérapeute, et s’avèrent parfois suffisants chez un patient polymétastatique ; le recours à l’hormonothérapie est possible pour les cancers mammaires et prostatiques. - Risque fracturaire : Si Mirels a décrit un score pour évaluer le risque de fracture pour les métastases affectant les os longs en fonction de leur aspect radiologique et leur localisation 54, il n’en existe pas pour les métastases pelviennes. On se base donc sur l’aspect lytique ou non de la tumeur et sur sa taille, en sachant qu’une bonne analyse de ces tumeurs pelviennes nécessite un bilan d’imagerie associant au minimum une radiographie standard et un TDM. - Etat général du patient : La présentation clinique est capitale dans le choix thérapeutique, avec évaluation de la douleur : son intensité (échelle EVA), son retentissement, son vécu par le malade. Il faudra étudier la fonction de marche, l’autonomie du sujet 55. Dans la décision thérapeutique, l’état général du patient cancéreux est primordial, plusieurs scores permettent d’apprécier le statut physiologique du malade : l’index de Karnosky qui est un facteur pronostique classique en cancérologie, le statut OMS. Le score de Tokuhashi 56 semble plus adapté au patient métastatique, les scores élevés orientent vers la chirurgie, les scores bas vers un traitement non chirurgical (cimentoplastie, radiothérapie). Ce score intègre l’état général, le nombre de métastases, avec ou non atteintes viscérales et /ou osseuses, le type de primitif 55. Cependant il est décrit pour les métastases du rachis. Parmi les possibilités thérapeutiques, on retiendra la chimiothérapie et/ou radiothérapie combinée à une mise en décharge, des traitements radio-chirurgicaux (cimentoplastie sous contrôle radioscopique) et la chirurgie. En ce qui concerne cette dernière, il apparaît que la prise en charge de tumeurs métastatiques uniques (ou tout au moins de localisation uniquement osseuse) peut relever d’un traitement chirurgical radical avec reconstruction secondaire 56,57. C’est surtout le cas dans les cancers du sein et du rein. Les lésions secondaires avec une espérance de vie limitée, mais suffisante pour poser l’indication opératoire, bénéficieront de techniques de reconstruction qui seront plus ou moins complexes, faisant largement appel au ciment. Il pourra ainsi s’agir soit de résection avec reconstruction selon les mêmes modalités que pour les tumeurs primitives, soit de curetage complet de la zone tumorale comblée par du ciment et éventuellement armée par des clous de Steinmann avec prothèse totale de hanche

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(technique décrite par Harrington, Figure 3.6) 58,59, soit si la zone tumorale est limitée, d’un curetage comblement par du ciment et armature par un anneau de soutien, soit en fin dans des cas particulier, où l’espérance de vie est limitée, d’une technique du baleinage avec utilisation d’une longue plaque d’ostéosynthèse et comblement de la zone tumorale par du ciment impacté. Afin de préciser les indications chirurgicales, Harrington a classé les lésions métastatiques de l’acétabulum en fonction de l’atteinte de l’acétabulum 60. Il distingue 4 classes et propose un traitement chirurgical propre à chacune - dans la classe 1, la corticale latérale, le toit et le mur médial sont intègres, la lésion est petite et peut se traiter par une prothèse totale de hanche, - dans la classe 2, le mur médial est déficient, il propose donc une prothèse de hanche avec anneau de soutien, - dans la classe 3, la cortical latérale et le toit, ainsi que le mur médial sont déficients un comblement par ciment armé avec prothèse de hanche est recommandé, - dans la classe 4, la résection doit être carcinologique et nécessite une reconstruction soit par allo ou auto-greffe ou prothèse massive ou Saddle prothèse comme pour une tumeur primitive. Figure 3.6 Reconstruction de type Harrington2

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4. TECHNIQUE CHIRURGICALE

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4. TECHNIQUE CHIRURGICALE : Résection et autogreffe segmentaire du fémur homolatéral 4.1. Bilan pré-opératoire L’intervention chirurgicale doit être précédée d’un bilan préopératoire exhaustif tant local que général. Le chirurgien devra ainsi disposer d’un bilan radiographique complet associant des radiographies standard du bassin en incidence de face et de ¾ alaire et obturateur. L’évaluation précise de l’architecture osseuse tumorale et péri-tumorale sera analysée par une TDM au mieux avec des reconstructions 3D. Cet examen est complété par l’injection de produit de contraste afin de visualiser les vaisseaux iliaques et fémoraux. De plus, si la tumeur est hypervascularisée, un geste d’embolisation pré-opératoire pourra être réalisé (48h avant l’intervention chirurgicale). L’analyse précise de la localisation d la tumeur et de l’envahissement tumoral (osseux et des parties molles environnantes) ainsi que la planification des marges d’exérèse nécessitent une collaboration étroite avec le médecin radiologue avec la réalisation d’une IRM. Si une chimiothérapie néo-adjuvante a été réalisée, une nouvelle IRM doit être effectuée après la chimiothérapie et avant l’intervention chirurgicale afin d’évaluer la réponse tumorale. Au terme de ce bilan, l’opérateur doit être capable : 1) d’évaluer la taille et les limites de la pièce de résection, 2) de choisir la voie d’abord la plus adaptée pour en assurer la résection la plus complète 3) de planifier la taille de la pièce fémorale nécessaire à la reconstruction ; un calque pré-opératoire peut être ainsi réalisé permettant d’évaluer plus facilement la dimension de l’autogreffe à venir. 4.2. Préparation anesthésique Cette chirurgie lourde et potentiellement très hémorragique, nécessite un accompagnement anesthésique rigoureux et attentif, des structures de réanimation doivent être disponibles pour recevoir le patient dans les suites immédiates de l’intervention. Le patient sera intubé et ventilé, pour ce type d’intervention une voie veineuse centrale, ainsi qu’une voie veineuse périphérique de gros calibre seront mis en place. Un cathéter artériel permettra un monitoring précis de la pression artérielle. Une sonde urinaire sera posée, elle permettra de surveiller la diurèse, de faciliter le geste chirurgical par la vidange de la vessie, et de s’assurer en per-opératoire de l’absence de plaie vésicale avec si nécessaire par l’injection de bleu de méthylène.

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Dans cette chirurgie tumorale, la récupération sanguine per et post opératoire est impossible (procédé du cell-saver), aussi des culots globulaires et concentrés plaquettaires seront réservés. 4.3. Sécurisation du geste chirurgical Une telle chirurgie peut faire courir un risque vital au patient et nécessite une sécurisation maximale du geste chirurgical. Le bilan d’imagerie préopératoire aura permis d’identifier l’environnement de la tumeur à la fois vasculaire et viscéral. Ainsi, il faudra s’assurer de la disponibilité si nécessaire d’un chirurgien vasculaire ; la résection tumorale pouvant se compliquer d’une lésion vasculaire ou nécessiter la réalisation d’un pontage en cas d’envahissement tumoral des vaisseaux. Il faudra également savoir discuter le dossier avec des collègues chirurgiens viscéraux : l’atteinte des viscères digestifs peut nécessiter une dérivation, le repérage de l’uretère avec mise en place d’une sonde double J permettra de prévenir une plaie accidentelle, une dérivation des urines peut également être nécessaire en cas d’envahissement vésical. Si la tumeur osseuse est hypervascularisée (métastases thyroïdiennes et rénales notamment), un geste d’embolisation sera effectué par des radiologues interventionnels, dans les jours précédents la chirurgie (48 heures) (Figure 4.1). Il permettra de minimiser les pertes sanguines. Cependant, ce geste n’est toutefois pas geste anodin ; des cas de nécrose cutanée étendue, secondaires à une obturation complète des pédicules fessiers ont été décrits 61. Figure 4.1. Procédure d’embolisation pré-chirurgicale (patiente présentant un sarcome indifférencié hypervascularisé)

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4.4. Installation et voie d’abord 4.4.1. Voies élargies 62 4.4.1.1. Voie de Enneking Première voie décrite pour ce type d’indication. Le patient pourra être positionné en décubitus latéral ou en décubitus dorsal, un coussin sous la fesse. L’incision débute depuis l’EIPS, elle s’incurve en avant le long de la crête iliaque jusqu’à l’EIAS (Figure 4.2). Elle emprunte ensuite le trajet d’une voie ilio-crurale sur environ 7 cm puis s’incurve en dehors sur la cuisse pour rejoindre la ligne médiane jusqu’à l’insertion distale du muscle grand fessier. Le fascia lata est incisé selon l’incision cutanée, les muscles fessiers sont détachés depuis la crête iliaque avec un lambeau périosté. Une ostéotomie du grand trochanter est réalisée, et si nécessaire le muscle grand fessier est détaché du fémur sur son insertion distale ce qui permet d’améliorer l’exposition. Les muscles fessiers sont réclinés en bloc vers l’arrière, le nerf sciatique et les vaisseaux glutéaux sont découverts. Un accès est possible vers l’épine ischiatique et la tubérosité ischiatique, les ligaments sacro-tubéreux et sacro-épineux peuvent être individualisés à la palpation. Les muscles pelvi-trochatériens sont alors sectionnés au besoin et une arthrotomie peut être réalisée. L’accès au petit bassin est également possible après avoir détaché les muscles de la paroi abdominale le long de la crête iliaque, l’insertion du muscle iliaque étant, quant à elle, ruginée en sous-périosté jusqu’au niveau de la résection iliaque. Cette voie offre une vision intéressante du bassin. Cependant, si la résection doit s’étendre très en avant, sur l’arc antérieur pelvien, une voie antérieure accessoire

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complémentaire, centrée sur le cadre obturateur et la symphyse pubienne devient nécessaire. Figure 4.2. Incision cutanée voie d’Enneking (d’après Campanacci 23)

4.4.1.2. Voie de Steel 9 Elle est proche de la voie de Enneking. Cette voie décrit un grand S ; l’incision cutanée longe la crête iliaque puis l’arcade crurale et s’infléchit pour contourner d’avant en arrière la partie haute de la cuisse pour rejoindre sa face postérieure, dans le pli sous-fessier. L’exposition au cours de la voie de Stell est proche de celle qu’offre la voie de Enneking, mais avec un meilleur jour sur l’arc antérieur pelvien en suivant l’arcade crurale. Elle est ainsi similaire à celle d’une voie ilio-inguinale. Figure 4.3. Incision cutanée en S de la voie de Steel

4.4.1.3. Voie de Dana-Mears

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Il s’agit d’une voie tri-radiée (Figure 4.4). Le point central des 3 incisions est localisé au niveau du grand trochanter : une première incision, antérieure, se dirige vers l’EIAS, une deuxième incision, postérieure, vers l’EIPS et une troisième incision, dans le grand axe du fémur s’étendant distalement sur plusieurs centimètres. Figure 4.4. Incision cutanée triradiée en Y de D Mears (d’après Masquelet et coll.62)

Une trochantérotomie permet de relever les muscles moyen et petit fessiers vers le haut. L’origine du TFL est incisée depuis la crête iliaque et distalement divisée sur sa portion tendineuse, il sera chargé avec les muscles fessiers. L’accès à la capsule articulaire, à une partie de l’aile iliaque et de la colonne antérieure est ainsi obtenu. Une arthrotomie pourra être réalisée si besoin. L’incision pelvi-trochantérienne permet l’exposition de la colonne postérieure depuis la tubérosité ischiatique à la grande échancrure sciatique. Cette voie est intéressante pour les résections en bloc des tumeurs de l’os iliaque et de l’extrémité proximale du fémur.

4.4.1.4. Voie ilio-inguinale étendue Il s’agit d’un abord ilio-inguinal classique qui peut être étendu à la demande soit en arrière, où l’incision se poursuit vers l’EIPS, soit vers le bas, en ligne droite se projetant en regard de l’articulation sacro-iliaque. Le grand fessier pourra être ruginé exposant la fosse iliaque externe, l’exposition de l’articulation sacro-iliaque est également possible. En avant, l’incision peut être prolongée vers le cadre obturateur controlatéral, permettant une exposition complète de la symphyse pubienne et si besoin de la branche horizontale du pubis controlatérale. De même, une extension de l’incision dans le pli génito-crural permettra l’exposition du foramen obturé.

4.4.1.5. Voie ilio-crurale étendue

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Elle reprend l’incision cutanée classique au niveau de la crête iliaque, cette incision s’incurve au niveau de l’EIAS et s’étend sur la cuisse plus distalement qu’une voie d’abord antérieure classique en suivant le même axe (Figure 4.5). Le temps suivant consiste en l’ouverture de l’aponévrose du TFL, qui est récliné en dehors. La branche fessière du nerf fémoro-cutané est sacrifiée, on rugine l’insertion alaire du TFL, puis les muscles fessiers sont alors ruginés sur l’aile iliaque jusqu’à la capsule et à la grande échancrure sciatique, en étant vigilant à ne pas léser le pédicule glutéal supérieur. La rugination de l’insertion alaire du TFL peut s’étendre jusqu’au contact du tendon réfléchi du muscle droit antérieur, on obtient alors un accès total à l’aile iliaque. Figure 4.5. Incision cutanée voie ilio-crurale étendue (d’après Masquelet et coll.62)

Ultérieurement, soit les tendons des petit et moyen fessiers sont sectionnés au niveau de leur insertion distale et sont réclinés vers le haut et l’arrière, de même que le muscle pyramidal, l’accès au nerf sciatique et à la grande échancrure sciatique est alors possible. La petite échancrure sciatique sera exposée par section des muscles obturateurs et jumeaux. Ces sections pourront être remplacées par une trochantérotomie, le grand trochanter sera ensuite réinséré avec l’insertion des fessiers sur la future prothèse. L’exposition pourra être améliorée au besoin. La section du tendon direct et la libération du muscle psoas libèrent le jour sur la colonne antérieure jusqu’à l’éminence ilio-pectinée. La désinsertion des muscles abdominaux sur la partie interne de la crête iliaque et la rugination du muscle iliaque libèrent l’accès de la fosse iliaque interne et au tiers postérieur du détroit supérieur.

4.4.2. Voies classiques

4.4.2.1. Voie ilio-inguinale

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Cette voie a été décrite par Judet et Letournel 33, à partir de la voie de Smith-Petersen. Le patient est installé en décubitus dorsal, l’incision cutanée s’étend depuis les deux tiers antérieurs de la crête iliaque, elle devient concave à partir de l’EIAS, en se dirigeant en haut et en dedans pour atteindre la ligne médiane à deux travers de doigt au-dessus de la symphyse pubienne (Figure 4.6). Figure 4.6. Incision cutanée de la voie ilio-inguinale (d’après Masquelet et coll.62)

Dans sa portion iliaque, les muscles abdominaux sont incisés sur la crête iliaque puis désinsérés à la rugine de la fosse iliaque interne jusqu’au détroit supérieur et à l’articulation sacro-iliaque. Dans sa portion abdominale, l’aponévrose de l’oblique externe est incisée depuis l’EIAS jusqu’à la ligne médiane. Durant cette phase, il faudra repérer le nerf fémoro-cutané (qui se situe au contact de l’EIAS soit jusqu’à deux centimètres en dedans d’elle) et repérer l’orifice superficiel du canal inguinal. Il faut passer au-dessus de ce dernier ; l’aponévrose de l’oblique externe est décollée des plans profonds et réclinée vers le bas, mettant à nu le tendon conjoint et l’insertion de sa partie musculaire sur l’arcade crurale (ou ligament inguinal). Le tendon conjoint et l’arcade crurale sont alors séparés au bistouri en incisant les fibres aponévrotiques qui les unissent. Le fascia iliaca est incisé et ouvert en totalité

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jusqu’à la bandelette ilio-pectinée (épaississement du fascia iliaca), repérée au doigt. Elle est ensuite sectionnée au ciseau jusqu’à l’éminence ilio-pectinée au ras de l’os, libérant ainsi le psoas de son aponévrose. Un lac large en caoutchouc est alors placé sous le muscle psoas iliaque, le nerf crural et le nerf fémoro-cutané libérés au préalable de quelques centimètres. En dedans, un lac est posé sur le cordon spermatique chez l’homme, alors que le ligament rond peut être incisé chez la femme. Le fascia et la partie fibreuse du conjoint sont incisés à quelques millimètres de leur insertion basse. Le dernier temps est la mobilisation des vaisseaux iliaques externes. Leur bord externe a été clivé en libérant la bandelette ilio-pectinée, la face antérieure exposée en incisant le fascia transversalis. Les vaisseaux sont libérés au doigt pour préserver les lymphatiques profonds qui les accompagnent en respectant l’environnement celluleux périvasculaire. Il faut éviter de léser une éventuelle anastomose rétro-pubienne de l’artère iliaque externe avec l’artère obturatrice. Les vaisseaux sont mis sur lac. Une fois l’ensemble des éléments nobles libérés et mis sur lac, mobilisables transversalement, il apparaît trois fenêtres (externe, intermédiaire et interne) (Figure 4.7) qui permettent d’accéder à différentes régions du bassin : - La fenêtre externe (muscle psoas iliaque refoulé en dedans) permet de visualiser l’ensemble de la fosse iliaque interne et de la crête iliaque, l’articulation sacro-iliaque avec possibilité de dégager 2 centimètres d’aileron sacré. - La fenêtre moyenne (psoas iliaque refoulé en dehors et vaisseaux en dedans), donne accès à la colonne antérieure depuis l’éminence ilio-pectinée jusqu’à la partie moyenne de la branche horizontale du pubis. Un accès instrumental et digital à toute la surface quadrilatère jusqu’à l’échancrure sciatique est possible ; de même qu’à l’épine sciatique. - La fenêtre interne permet de visualiser la partie interne de la branche horizontale du pubis et la symphyse pubienne.

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Figure 4.7. Présence de trois fenêtres d’exposition (d’après Masquelet et coll.62)

La fermeture débute par la réinsertion des muscles obliques de l’abdomen en s’appuyant au besoin sur l’aponévrose fessière. Le canal inguinal est reconstruit, le tendon conjoint et la lèvre supérieure du fascia iliaca sont réinsérés à l’arcade crurale jusqu’aux vaisseaux. Le fascia transversalis est suturé jusque devant les vaisseaux. L’aponévrose de l’oblique externe est suturée. Cette voie offre un très bon accès sur toute la colonne antérieure, par la fenêtre externe on visualise l’ensemble de la fosse iliaque interne et de la crête iliaque, l’articulation sacro-iliaque avec possibilité de dégager 2 cm d’aileron sacré ; par la fenêtre moyenne on visualise la colonne antérieure depuis l’éminence ilio-pectinée jusqu’à la partie moyenne de la branche horizontale du pubis, enfin par la fenêtre interne l’accès à la partie médiale de la branche horizontale du pubis jusqu’à la symphyse pubienne est possible. Figure 4.8. Représentation schématique de l’accès osseux de la voie ilio-inguinale

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4.4.2.2. Voie ilio-crurale L’incision débute au niveau des deux tiers antérieur de la crête iliaque, comme la voie précédente, elle reprend les principes de la voie d’abord de Smith-Petersen avec exposition de la fosse iliaque interne par rugination du muscle iliaque après incision des muscles obliques (Figure 4.9 a). Au besoin les muscles fessiers peuvent également être désinsérés de la crête iliaque et de la fosse iliaque externe. Dans la voie ilio-crurale classique, la fosse iliaque externe est respectée ; au niveau de l’EIAS, l’incision s’infléchit et suit le relief du muscle sartorius comme dans une voie de Hueter. Au niveau de l’EIAS, l’arcade crurale est détachée avec le muscle sartorius, la branche latérale du nerf cutané latéral de la cuisse sera sacrifiée. Puis le muscle psoas iliaque est libéré, il est sectionné soit au niveau de l’arcade crurale, soit au niveau de son insertion du petit trochanter, ou par ostéotomie de ce dernier. Cette libération permet un accès à la colonne antérieure de l’acétabulum , avec un très bon jour sur la crête iliaque, la partie haute de la colonne antérieure et le corp du pubis, l’articulation sacro-iliaque (Figure 4.9 b). L’accès à l’articulation coxo-fémorale est aisé en suivant l’abord de Hueter, par l’intervalle entre le sartorius et le tenseur du fascia lata. Figure 4.9. Incision cutanée (a) et représentation schématique de l’accès osseux (b) de la voie ilio-crurale (d’après Masquelet et coll.62)

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4.4.2.3. Voie de Kocher-Langenbeck Le patient est installé en décubitus latéral, le genou est fléchi et devra être maintenu ainsi durant toute l’intervention pour détendre le nerf sciatique. L’incision cutanée comporte deux branches. La branche supérieure (voie de Langenbeck) part du sommet du grand trochanter en se dirigeant vers l’EIPS, l’incision se prolonge jusqu’à environ deux travers de doigts de cette dernière. La branche inférieure (voie de Kocher) part du sommet du grand trochanter en faisant une angulation avec la précédente et suit l’axe de la cuisse (Figure 4.10a). A la partie supérieure de l’incision, on dissocie les fibres musculaires du grand fessier jusqu’au grand trochanter après incision du fascia lata. Ce dernier est ensuite incisé le long du fémur. Le muscle grand fessier est innervé par le nerf glutéal inférieur, aussi en le discisant à la partie moyenne on peut rencontrer de volumineux filets nerveux destinés à l’innervation de son tiers supérieur. La bourse séreuse prétrochantérienne est incisée, puis on repère en suivant la face postérieure du carré crural, le nerf sciatique. L’expansion aponévrotique du muscle grand fessier est sectionnée à environ 1 cm de son insertion sur le fémur, cela offre un meilleur jour à la région acétabulaire et permet de refouler plus aisément le nerf sciatique. Les muscles pelvi-trocantériens sont ensuite sectionnés : le muscle pyramidal, les obturateurs et les jumeaux et le carré fémoral. La section des pelvi-trochantériens permet l’exposition du plan capsulaire postérieur et si besoin l’abord articulaire est possible par capsulotomie. Les muscles sont refoulés permettant l’exposition de la surface rétro-acétabulaire. Le bord antérieur de la grande échancrure sciatique, ainsi que l’épine sciatique peuvent être atteints (Figure 4.10b). Figure 4.10. Incision cutanée (a) et représentation schématique de l’accès osseux (b) de la voie de Kocher-Langenbeck (d’après EMC)

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4.4.3. Double voie simultanée Les voies d’abord élargies s’accompagnent de délabrement musculaires majeurs, pouvant grandement péjorer les suites opératoires de la reconstruction et le résultat fonctionnel de cette dernière. Aussi, la réalisation de doubles abords simultanés permet une exposition satisfaisante et complète de la zone de résection, tout en préservant la musculature péri-articulaire. Les doubles abords de la région acétabulaire ont initialement été développés dans la chirurgie traumatologique pour les fractures de cotyle, décrit par Letournel puis Apoil 63, leur utilisation s’est naturellement élargie au traitement chirurgical des tumeurs de l’acétabulum 64. Ils sont réalisés dans cette indication dans le service de chirurgie orthopédique du CHU Rangueil depuis 1985. La technique du double abord simultané pose le problème de l’installation, le temps antérieur étant au mieux réalisé en décubitus dorsal, et le temps postérieur en décubitus latéral. Ces doubles voies nécessitent donc une installation dynamique avec une possibilité de roulis de la table opératoire, ce qui est permis par la plupart des tables opératoires modernes. La stabilité du patient doit être assurée par de solides appuis thoraciques, lombaires et pubiens. Dans notre Service, a été mis au point un appareillage moulé en matière plastique type corset, plusieurs tailles sont disponibles permettant de s’adapter au morphotype du patient 47 (Figure 4.11). Ce corset possède

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une têtière et un hémi-tronc qui permet de bloquer entièrement le tronc du patient. Ce matériel se fixe sur la table opératoire au moyen d’appuis postérieurs et antérieurs. Grâce à ce corset, le patient pourra être positionné successivement en décubitus dorsal et latéral en minimisant les points d’appuis et améliorant ainsi le confort du patient pour cette intervention longue et éprouvante pour le malade comme pour l’équipe médico-chirurgicale. La position initiale du patient est à 45° en arrière par rapport à la table, une bascule de 45° en avant ou en arrière permettra de positionner successivement en décubitus dorsal et latéral. Le membre inférieur du coté opéré est laisse libre, le genou pourra être fléchi à la demande. Figure 4.11. Installation sur corset, double voie simultanée L’utilisation de ce corset permet donc l’installation standard dans la réalisation des voies antérieures et postérieures. Dans la chirurgie de résection-reconstruction, le double abord associe - une voie antérieure : une voie ilio-inguinale qui permet un accès à toute la colonne antérieure et accès à la face endopelvienne, jusqu’à l’articulation sacro-iliaque et - une voie postérieure type Kocher-Langenbeck, permettant l’accès à toute la colonne postérieure et l’articulation coxo-fémorale. Cependant, ce corset n’est qu’un artifice technique permettant d’augmenter le confort du patient et du chirurgien, et l’installation en décubitus latéral sur table ordinaire (et non orthopédique) est également possible avec appui sacré postérieur, appui antérieur iliaque controlatéral (et non-pubien) et appui thoracique.

4.4.4. Choix de la voie d’abord Le choix de la voie d’abord est d’abord fonction de la localisation tumorale, qui sera évaluée précisément en préopératoire par l’imagerie associant TDM et IRM. Les voies d’abord élargies (Enneking, Steel, voie ilio-crurale

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étendue) ou les doubles voies simultanées peuvent être indiquées dans toutes les situations, elles permettent en effet, un accès aux régions endo et exopelvienne. Grâce à ces voies, l’opérateur pourra contrôler la région acétabulaire et les colonnes antérieure et postérieure. Ces voies d’abord sont indiquées devant des tumeurs volumineuses étendues aux 2 colonnes de l’acétabulum. Dans ces situations notre préférence s’est rapidement orientée vers les doubles abords. En effet, ceux-ci permettent une aussi bonne exposition au prix d’un délabrement moindre, même si en début d’expérience ce sont des voies de Enneking ou Steel qui furent utilisées. Par ailleurs dans des cas où la localisation tumorale reste limitée à une colonne et/ou à l’acétabulum, une voie d’abord unique type postérieure ou antérieure sera possible. Ainsi, des tumeurs limitées à l’acétabulum ou étendues uniquement à la colonne postérieure du cotyle peuvent relever d’une voie postérieure type Kocher-Langenbeck. De même, une atteinte limitée à la colonne antérieure peut relever d’une voie d’abord antérieure, de type ilio-inguinale qui pourra être étendue à la cuisse pour faciliter la prise de l’autogreffe et la reconstruction prothétique du fémur.

4.5. Matériel L’ensemble du matériel à disposition devra être vérifiée avant l’intervention. L’installation sera fonction de la voie d’abord, la nécessité d’un double abord s’effectuera au mieux avec un patient installé sur corset dont la taille sera choisie en fonction de la morphologie du patient. La vérification du bon choix de corset ainsi que sa bonne fixation sur la future table opératoire devra être soigneusement vérifiée la veille par l’équipe opératoire. Les instruments couramment utilisés pour les abords de hanche seront utilisés : écarteurs contre-coudés, écarteurs de Homann, d’Anderson, écarteurs auto statiques type Charnley et/ou Beckmann… Des valves de type Leriche, ou valves malléables sont intéressantes pour refouler les

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viscères pelviens et autres parties molles lors de l’abord ilio-inguinal. Des instruments propres à la chirurgie vasculaire seront utilisés : clips vasculaires, clamps vasculaires, instruments « fins ». Des instruments de chirurgie osseuses : scies oscillantes sur moteur, voire scie de Gigli, rugines, ciseau à frapper, lames, ostéotomes, daviers type Müller et Verbbruge sont nécessaires pour le temps osseux de la chirurgie. Pour la reconstruction, la fixation de la pièce fémorale nécessitera des agents d’ostéosynthèse avec des vis corticales et spongieuses de diamètre 3,5 et 4,5 mm, des plaques dites « de reconstruction » ou plaque à cotyle qui pourront être chantournées à la demande. Du fil métallique pourra être utilisé parfois pour fixer l’autogreffe et le plus souvent pour repositionner les ostéotomies du grand trochanter et petit trochanter sur une prothèse fémorale massive qui dans notre expérience est une prothèse de type Puget, système PP™ (Société Tornier, Montbonnot, France). Le nécessaire à l’implantation d’une pièce cotyloïdienne : avec fraises montées sur moteur, le recours à des anneaux de soutien est fréquent pour renforcer l’armature du futur cotyle, qui sera implanté sur l’autogreffe. L’adjonction de ciment pour la fixation de la pièce cotyloïdienne sera prévue. La disposition de matériel pour pulser du liquide de lavage est souhaitable pour une meilleure prise du ciment. Au fémur, nous utilisons une prothèse de type PP™ pour la reconstruction (Figure 4.12). Cette prothèse a initialement été mise au point pour la prise en charge des fractures pertrochantériennes, son indication s’est rapidement étendue aux reprises prothétiques associées à une perte de substance osseuse. Il s’agit d’une prothèse modulaire, à embase variable. Elle comprend une tige fémorale disponible en 2 longueurs (180/270) avec cinq diamètres possibles (11, 13, 15, 17, 19 mm), de section quadrangulaire, elle est courbée dans le plan sagittal pour épouser la courbure physiologique du fémur à concavité postérieure. La tige est surmontée d’une collerette d’appui. Sur la tige, viendra s’appliquer l’embase sur laquelle elle sera vissée, l’antéversion fémorale est réglable. La hauteur de l’embase est variable avec des tailles croissantes de 20 à 160 mm, l’embase est perforée ce qui permettra la réinsertion des différentes ostéotomies du grand trochanter et petit trochanter. Une tête prothétique viendra s’adapter sur le cône morse du col de l’embase métaphysaire, quatre longueurs de col sont possibles (court, moyen, long, extra-long) et trois diamètres de tête sont possibles (22,28, 32 mm). Au total cet implant permet donc une très grande modularité apte à s’adapter à de grandes variations de

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hauteur fémorale, la taille de la pièce fémorale dépendant étroitement de la taille de la pièce de résection tumorale acétabulaire. Grand trochanter et petit trochanter seront refixés sur la pièce métaphysaire via le plus souvent des cerclages métalliques. Figure 4.12. La prothèse de type Puget – Système PP™ (Tornier, Montbonnot, France)

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4.6. Temps opératoires

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Les points d’appui doivent être rigoureusement contrôlés par l’équipe chirurgicale et anesthésique avant le champage. Les voies d’abords auront été dessinées au crayon dermographique. Le patient aura été préparé, et la peau désinfectée selon les protocoles du CLIN, le champage doit être large englobant tous le membre inférieur homolatéral doit être pris dans le champ opératoire. En cas de double abord les deux voies sont champées simultanément. La peau du patient sera isolée du champ opératoire par la pose d’opsites bétadinées. On veillera au maintien de la position semi-fléchie du genou, pour protéger le nerf sciatique.

4.6.1. Temps de résection 47 Après l’installation du patient, le temps de résection débute par la voie d’abord qui sera dictée par la localisation de la tumeur. Dans cet exposé nous considérerons que la tumeur nécessite un double abord simultané. L’intervention débute par la voie antérieure de type ilio-inguinale, après les différentes étapes de dissection évoquée plus haut, on obtient trois fenêtres : interne, intermédiaire et externe, en mobilisant transversalement les éléments mis sur lacs, l’exposition au niveau de ces fenêtres est améliorée. Par la fenêtre externe, l’opérateur a accès à la face endo-pelvienne du pelvis jusqu’à l’aileron sacré homolatéral et l’articulation sacro-iliaque par cette voie peut être abordée. Le seul et principal obstacle à l’abord osseux intra-pelvien de l’os iliaque est représenté par le muscle iliaque qu’il faudra soigneusement ruginer. La masse tumorale sera individualisée à la palpation et l’opérateur aura toujours à l’esprit de s’éloigner de cette dernière afin de disposer de marges d’exérèse satisfaisantes : au moins 2 cm pour les coupes osseuses. Le muscle iliaque sera désinséré à son origine. Dans l’environnement tumoral, on préservera des parties molles afin de ne jamais passer trop au contact de la tumeur. Cependant si des éléments nobles sont au contact de cette dernière (nerveux ou artériel) sans être envahis, on pourra alors se contenter de passer au ras de la capsule tumorale par une dissection prudente, souvent aidé d’une compresse. La résection sera alors marginale sur cette portion. L’exposition endopelvienne s’effectue donc de manière lente et progressive, jusqu’à individualiser les zones de coupes osseuses au niveau alaire. Cette progression prudente va conduire l’opérateur jusqu’à l’aileron sacré, il pourra individualiser les éléments nerveux du plexus sacré avec notamment le tronc lombo-sacré qui pourra être repéré. Plus en dehors, la grande échancrure sciatique sera individualisée ainsi que les éléments vasculo-nerveux qui la

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traversent : nerf sciatique et artère glutéale supérieure. Par la fenêtre intermédiaire, ou interne l’opérateur aura accès à la branche ilo-pubienne, ainsi qu’au corps du pubis, l’incision peut-être étendue vers le cadre obturateur controlatéral, et donne accès à la symphyse pubienne et au pubis controlatéral. On prendra soin à chaque étape à ne pas léser les éléments mis sur lac : vaisseaux et cordon. Les insertions musculo-tendineuses sont sectionnées, l’ensemble de la branche ilio-pubienne doit être libérée. La bandelette ilio-pectinée et les muscles adducteurs sont sectionnés. Si la résection l’impose, l’insertion des grands droits sera également sectionnée, le versant endo-pelvien du trou obturateur sera ruginé. On pourra compléter l’exposition exo-pelvienne de la colonne antérieure, en ruginant les insertions du tenseur du fascia lata et du sartorius. L’abord de la hanche est alors possible. Au terme de cet abord antérieur, l’ensemble de la colonne antérieure aura été exposé, ainsi qu’une grande partie de la face endo-pelvienne de l’hémi-bassin. La tumeur aura été individualisée à la palpation sans jamais ouvrir son compartiment. La dissection aura été portée au-delà des limites de cette dernière afin de pouvoir protéger les éléments nobles non emportés par la résection (nerf sciatique, plexus sacrée) et de disposer de marges d’exérèses osseuses satisfaisantes. L’opérateur dispose alors d’une évaluation précise de la taille de la pièce de résection, qui aura été au préalable planifiée. Les coupes osseuses peuvent être réalisées à cette étape : au niveau alaire endo-pelvien et au niveau de la branche ilio-pubienne ou du corps du pubis. Des champs humides sont alors tassés dans les différents espaces de décollement et l’abord postérieur peut commencer. Le patient installé sur corset, est basculé de la position de décubitus dorsal à latéral par le biais du « roulis » de la table opératoire. On réalise alors une voie de Kocher-Langenbeck, après ouverture du tenseur du fascia lata, le muscle grand fessier est dissocié dans le sens de ces fibres. La bourse pré-trochantérienne est excisée, le nerf sciatique est repéré et les muscles pelvi-trochantériens sont sectionnés au ras de leur insertion fémorale du carré fémoral jusqu’au pyramidal et réclinés en arrière. L’insertion distale du grand fessier est sectionnée. On peut procéder à une arthrotomie postérieure en H ou en arbalète. On individualise les insertions trochantériennes du moyen fessier et du vaste externe, en les préservant. On procède alors aux ostéotomies trochantériennes : avec ostéotomie du grand trochanter dans un plan sagittal de type digastrique afin de conserver l’insertion du vaste et des fessiers et

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maintenant une continuité musculaire. Une deuxième ostéotomie perpendiculaire à la première permet de détacher le petit trochanter et ainsi de préserver l’insertion du muscle psoas-iliaque. La hanche est alors luxée, on s’assure du caractère macroscopiquement sain de la tête fémorale, confirmant les examens d’imagerie pré-opératoire. On peut alors procéder au prélèvement de l’autogreffe fémorale dont les dimensions auront été planifiées en préopératoire et confirmées durant le temps antérieur par l’évaluation de la dimension de la pièce de résection tumorale, de plus l’utilisation de calques pré-opératoires aura permis de définir la dimension de l’autogreffe. Le niveau d’ostéotomie est en général à environ 10 cm du sommet de la tête fémorale, soit à l’émergence distale du petit trochanter, pour des reconstructions des zones I et II ou II et III de Enneking, cela est en général suffisant, pour des reconstructions intéressant plus de 2 zones, des greffons de 12 à 14 cm sont nécessaires. On procède donc à l’ostéotomie transversale fémorale sur mesure, après avoir protégé la portion distale du fémur par la pose d’un davier de Verbbruge. Après résection de l’extrémité proximale du fémur, l’exposition est grandement améliorée facilitant la fin de la résection tumorale. Le cotyle est parfaitement visualisé la partie inférieure de ce dernier est libérée, ainsi que la membrane obturatrice. L’ensemble de la colonne postérieure est visualisé, la branche ischio-pubienne ruginée, libérée de ses insertions musculaires ; on pourra alors procéder à la coupe osseuse en prenant soin au caractère carcinologique de la résection. Progressivement l’ensemble de la pièce de résection sera mobilisé, on complètera les coupes osseuses si besoin par la voie postérieure ou antérieure, et on finira de libérer les dernières parties molles attenantes à la pièce, en prenant garde de ne jamais ouvrir la tumeur qui pourrait contaminer le champ opératoire. La pièce est alors enlevée en bloc de la zone opératoire. Elle est isolée, repérée par des fils par l’opérateur pour l’anatomo-pathologiste, puis elle est envoyée sans l’ouvrir en anatomo-pathologie. Dans le même temps, des prélèvements osseux spongieux seront effectués au niveau des tranches de section et envoyés en anatomo-pathologie. Le temps de résection est alors terminé, à tout moment de ce temps l’opérateur pourra faire appel à la radiographie pour mieux repérer dans l’espace la zone de résection et les coupes osseuses. Il convient alors de combler l’espace laissé libre par la résection, d’assurer une nouvelle continuité pelvienne, et de permettre la marche, c’est le temps de reconstruction.

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4.6.2. Temps de reconstruction 27,47

Le temps de reconstruction aura en fait débuté dés la prise de l’autogreffe fémorale. Ainsi après résection de l’extrémité proximale du fémur, cette dernière est préparée par un aide opératoire, l’ensemble du cartilage articulaire de la tête fémorale est excisé. Un prélèvement osseux d’os sous-chondral pourra être envoyé en anatomo-pathologie pour confirmer histologiquement le caractère sain de la tête fémorale. La décision d’orientation de la greffe sera alors prise, l’objectif sera d’avoir un centrage de la néo-articulation aussi proche que possible de l’état antérieur, assurant ainsi une bonne action du hauban fessier garant d’une meilleure stabilité et longévité des implants prothétiques. En outre, le cintre de l’autogreffe permet de latéraliser dans sa position anatomique le cotyle prothétique, grâce à la très bonne similitude de courbure entre le détroit supérieur de l’os iliaque et l’extrémité proximale du fémur. D’autre part, la région d’implantation du futur cotyle devra être aussi spongieuse que possible, correspondant le plus souvent à la région trochantérienne (Figure 4.13). Figures 4.13. Fraisage du cotyle en zone trochantérienne, montage tête en bas :

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Dans des cas particuliers où la résection n’intéresse qu’une partie du cotyle en zone II, la tête fémorale, riche en os spongieux pourra, seule, servir d’implantation du cotyle prothétique (Figure 4.14). Figure 4.14. Tête fémorale zone d’implantation du cotyle Au total et en tenant compte des considérations précédentes, on peut en déduire que pour une résection en zone I et II le montage pourra être utilisé « tête fémorale en haut » ; la tête venant s’encastrer dans l’aile iliaque. A l’inverse, pour des résections de la zone II et III, le montage pourra être « tête en bas », avec notamment la possibilité d’utiliser la tête fémorale comme support osseux à la fixation du cotyle prothétique si la résection en zone II est partielle. La tête fémorale ou la diaphyse fémorale pourront être travaillées à la scie oscillante pour effectuer un tenon-mortaise et faciliter sa fixation dans la région alaire. Si la résection concerne uniquement la zone II, l’orientation de l’autogreffe pourra être « tête en haut » ou « tête en bas » en fonction des conditions locales. Une fois la décision d’orientation de l’autogreffe prise, celle-ci sera fixée temporairement dans le bassin par des broches de 20/10ème à la fois au niveau alaire et obturateur. La fixation définitive de l’autogreffe est le plus souvent assurée par du matériel d’ostéosynthèse type vis AO et/ou plaque de reconstruction 3,5. La fixation proximale fait le plus souvent appel à des

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vis spongieuses d’ostéosynthèse dont la direction correspond à la résultante de Pauwels lors de la mise en charge. Au niveau de l’arc antérieur pelvien, la fixation est le plus souvent assurée par une plaque d’ostéosynthèse chantournée pour l’adapter aux reliefs osseux. Les principes de mise en place de ces implants sont identiques à ceux utilisés pour l’ostéosynthèse des fractures en traumatologie. Puget insiste sur le caractère « léger » des moyens de fixations afin de ne pas trop rigidifier le montage qui conserve un fonctionnement élastique plus adéquat pour la transmission des contraintes à l’ensemble de l’anneau pelvien (Figure 4.15). Cela facilite la consolidation des zones de transitions autogreffe – bassin. A l’inverse, une fixation trop rigide entraîne à terme un arrachement. Figure 4.15. Fixation souple, par cerclage au niveau de l’arc antérieur

Une fois le comblement de l’espace de résection par l’autogreffe réalisé vient le temps de pose des implants prothétiques. La pose du cotyle pose peu de problème

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quand la zone II a été réséquée partiellement, dans ces cas la tête fémorale servira alors de réceptacle au néo cotyle. Il persiste des reliefs osseux de l’ancienne cavité acétabulaire qui a été partiellement réséquée qui seront employés par l’opérateur comme soutiens et guides pour l’orientation de la future pièce acétabulaire. Dans les autres cas, c’est dans la région trochantérienne de l’extrémité proximale du fémur que sera implantée le cotyle. Cette portion est spongieuse et prolongée par les deux lames corticales du col fémoral. Cette zone est solide et permet un bon ancrage, une cavité sphérique est alors creusée dans la région trochantérienne de manière progressive ; le diamètre habituel est de 46 mm. Parfois l’extrémité proximale du fémur est trop étroite en zone d’implantation pour fixer un cotyle de dimension correcte, il suffit alors d’agrandir la surface osseuse par l’utilisation d’un anneau de soutien, un fragment de tête fémorale de banque vissée peut également être adjoint à la reconstruction pour en augmenter le diamètre. Une fois l’anneau de soutien positionné, un cotyle en polyéthylène ou mieux, un cotyle à double mobilité sera scellé avec du ciment aux antibiotiques ; l’opérateur s’assurera du caractère vertical du bassin lors du scellement. Une fois le temps cotyloïdien achevé, la mise en place de la prothèse fémorale pose peu de difficultés. En effet, le système de prothèse type Puget PP™, permet de s’adapter facilement à la perte de substance fémorale, du fait du grand nombre d’embases disponibles. La mise en place de cet implant ne diffère pas de la technique chirurgicale standard décrite dans la reprise des prothèses totales de hanche. La tige fémorale est impactée dans la diaphyse fémorale après le passage des râpes, cette tige dispose d’un appui diaphysaire avec collerette permettant d’augmenter la stabilité de l’implant. Une embase est ensuite vissée sur la tige fémorale, la hauteur de l’embase sera adaptée à la hauteur de la résection fémorale. La hauteur du col est également modulaire et sera choisie en fonction de la stabilité de l’implant et du repositionnement des ostéotomies trochantériennes (Figure 4.16). Le grand et petit trochanters seront ensuite fixés autour de l’embase prothétique, celle-ci étant perforée afin de recevoir les armatures métalliques pour fixer le grand trochanter, porteur des fessiers et du vaste latéral, et le petit trochanter, porteur du muscle psoas (Figures 4.17 et 4.18

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Figure 4.16. Prothèse en place La fermeture des voies d’abord peut alors s’effectuer au niveau des 2 voies. Dans la fermeture de la voie ilio-inguinale, une attention particulière sera portée sur la fermeture du canal inguinal, le tendon conjoint est réinséré sur l’arcade crurale puis l’aponévrose de l’oblique externe. Dans les suites, des drains aspiratifs sont mis en place dans chacune des voies d’abords. Un pansement compressif type Spica pourra être mis en place initialement, un coussin d’abduction sera placé pour les 48 premières heures. Figure 4.17. Exemple de reconstruction par autogreffe, tête en bas Figure 4.18 Exemple de reconstruction par autogreffe, tête en haut

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4.7. La période post-opératoire En post-opératoire, le patient est placé en service de soins intensifs ou de réanimation. Les premiers jours, le patient est surveillé au lit, un soin particulier est porté à la lutte contre la tendance au positionnement en rotation externe, en raison de l’atteinte du hauban externe qui n’est pas toujours fixé de manière rigide et qui doit se positionner. Un coussin d’abduction est mis en place durant les premiers jours, le patient doit bénéficier d’un programme d’éducation contre les positions luxantes. L’appui partiel est autorisé à la fin de la 3ème semaine post-opératoire, avec une totalisation de l’appui à la fin de la 6ème semaine. Tous les patients ont bénéficié d’une antibioprophylaxie avec une céphalosporine durant 48h selon les recommandations. Une prophylaxie anti-thrombotique a également été instaurée jusqu’à déambulation en appui complet.

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5. MATERIEL ET METHODES

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5. MATERIEL ET METHODES

5.1. Matériel

5.1.1. Critères d’inclusion Il s’agit d’une étude rétrospective regroupant 30 patients, opérés dans les deux Centres Hospitalo-Universitaires de Toulouse (28 patients sur le site de Rangueil, et 2 patients sur le site de Purpan) sur une période allant du 22 juillet 1981 au 29 septembre 2007. Tous les patients inclus ont bénéficié d’une reconstruction chirurgicale de l’acétabulum selon la technique de Puget 27 décrite précédemment. L’espace de résection tumoral de la région périacétabulaire a été comblé par translation de l’extrémité proximale du fémur homolatéral, fixée sur l’arc antérieur et l’arc postérieur de l’anneau pelvien ; le fémur proximal étant reconstruit par la mise en place d’un implant prothétique.

5.1.2. Démographie et Etiologies Notre série comportait 20 femmes et 10 hommes, d’âge moyen 50,1 ans (19 – 76) à la chirurgie.

5.1.2.1. Anamnèse La douleur est apparue comme le symptôme majeur de ce type de pathologie, elle était présente dans 28 cas (93,5%) d’horaire le plus souvent mixte : mécanique et inflammatoire. Une atteinte neurologique était présente dès le diagnostic dans 6 cas (5 atteintes du nerf sciatique et 1 atteinte du nerf crural). Il s’agissait dans tous les cas d’une symptomatologie douloureuse (sciatalgie et cruralgie) associée chez 3 patients à un déficit moteur sciatique (atteinte isolée du contingent fibulaire commun dans 2 cas et paralysie complète dans un cas). Dans 4 cas les patients présentaient un syndrome de masse tumorale, palpable, avec un retentissement sur le bas appareil digestif dans 2 cas.

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Chez 3 patients la tumeur a généré une impotence fonctionnelle totale, avec grabatisation du sujet. La durée d’évolution des symptômes avant la prise en charge chirurgicale orthopédique était en moyenne de 5,88 mois (1-24 mois)

5.1.2.2. Etiologies Les pathologies ayant conduit à cette intervention étaient : - 10 tumeurs osseuses primitives : 5 chondrosarcomes, 3 sarcomes d’Ewing, 1 sarcome très indifférencié dont la nature exacte n’a pu être précisée, et une tumeur à cellules géantes. - 11 tumeurs osseuses secondaires : 6 métastases mammaires, 2 métastases thyroïdiennes, 2 métastases rénales, 1 métastase issue d’un adénocarcinome œsophagien - 5 tumeurs plasmocytaires, avec 3 myélomes et 2 plasmocytomes isolés qui ont évolué secondairement en myélome. - 3 carcinomes à envahissement local : 2 cancers colorectaux et 1 adénocarcinome utérin, - dans 1 cas, il s’agissait d’une ostéonécrose de la région acétabulaire post-radique, la patiente ayant bénéficié d’une radiothérapie du bassin pour le traitement d’un lymphome local acétabulaire, compliquée d’une ostéonécrose de la région acétabulaire avec fracture et luxation intra-pelvienne de la tête fémorale.

5.1.2.3. Localisation tumorale Tous les patients ont bénéficié d’un bilan radiographique standard (bassin de face et incidence de ¾ alaire et obturateur) et d’une TDM. Les 20 patients, les plus récemment opéré depuis 1990 ont pu bénéficié d’une IRM pré-opératoire. Selon la classification de Enneking, les lésions étaient localisée en zone II (isolément) dans 8 cas, en zones I+II dans 9 cas, en zones II+III dans 9 cas et en zones I+II+III dans 4 cas (Figure 5.1).

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Figure 5.1. Localisation tumorale selon la classification de Enneking

5.1.2.4. Statut métastatique au diagnostic Cinq patients présentaient des lésions poly-métastatiques d’emblée, dont 2 avaient des métastases viscérales (pulmonaires) : - dans 1 cas, il s’agissait d’une tumeur maligne primitive à type de sarcome indifférencié avec métastases pulmonaires - pour les 4 autres cas il s’agissait de lésions tumorales secondaires associées à d’autres lésions métastatiques : 3 cancers du sein dont 1 cas avec 1 métastase unique au sternum (en dehors du cotyle), et 1 cas avec métastases costales et rachidiennes et un cas avec métastases osseuses et hépatique, 1 cancer de la thyroïde avec métastases pulmonaires et sacrées A part on peut noter l’existence de 3 myélomes dès le diagnostic initial.

5.1.2.5. Traitements néo-adjuvants (chimiothérapie, radiothérapie, embolisation) :

Douze patients ont bénéficié d’un traitement médical avant la chirurgie. Sept patients ont bénéficié d’une chimiothérapie néo-adjuvante : 3 sarcomes d’Ewing, 1

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sarcome indifférencié avec métastase pulmonaire et 3 lésions secondaires mammaires. Une radiothérapie locale pelvienne avant la chirurgie orthopédique a été conduite dans 8 cas : - les 3 cas de carcinomes à envahissement local ont eût une radiothérapie avant la chirurgie orthopédique, qui a été précédée dans 2 cas de la chirurgie viscérale pelvienne d’exérèse de l’utérus ou du rectum. Pour un cas, la chirurgie digestive a été effectuée dans les suites de la chirurgie orthopédique (à 2 mois), - 1 cas de tumeur maligne primitive : un sarcome hautement indifférencié (chimiothérapie associée), - 2 cas de tumeur secondaire mammaire, chez ces patientes, la chimiothérapie a été associée à la radiothérapie, - 1 plasmocytome solitaire et - 1 patiente présentant un lymphome localisé, traité par radiothérapie locale ayant conduit à une ostéonécrose acétabulaire responsable de grabatérisation à l’origine de la chirurgie orthopédique de reconstruction. Enfin un patient présentant un cancer de la thyroïde a été traité par IRAthérapie (thérapie à l’iode radioactive par voie systémique pour le traitement des cancers thyroïdien). Un geste d’embolisation de la tumeur pré-chirugical a été effectué dans 5 cas. Il a été indiqué dans les deux tumeurs secondaires du rein, une tumeur secondaire de la thyroïde, une tumeur secondaire de l’œsophage, et une tumeur primitive osseuse à type de sarcome indifférencié. Ce geste s’est compliqué dans un cas d’une parésie sciatique portant sur le contingent poplité externe, chez une patiente présentant initialement une sciatalgie non parétique avant l’embolisation.

5.2. Méthodes – Paramètres analysés

5.2.1. Paramètres opératoires et complications Les données relatives à l’intervention ont été notées : installation et voies d’abord, durée opératoire, implants utilisés (type, taille, diamètre…), taille, positionnement et mode de fixation de l’autogreffe, greffes (allogreffes ou autogreffes) associées et complications opératoires. Nous avons privilégié une évaluation des pertes sanguines globales au cours de la période péri-opératoire plutôt qu’une évaluation des pertes uniquement opératoires. Une formule standardisée 65 a été utilisée pour calculer le volume globulaire total perdu : VGP=VST x (Hte préopératoire- Hte J5) + n CG (VGP : Volume Globulaire Perdu, Hte : Hématocrite en %, VST : Volume Sanguin Total 62ml/kg

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chez la femme, 68 ml/kg chez l’homme, CG : Culot Globulaire de volume 150 à 180 ml). Toutes les complications post-opératoires rencontrées ont été consignées : infections précoces, luxations, complications générales systémiques et locorégionales (neurologiques, thromboemboliques…).

5.2.2. Paramètres anatomopathologiques (résection tumorale)

Les résultats anatomo-pathologiques ont été pris en considération en relevant : la taille de la pièce de résection, en prenant compte le plus grand diamètre de la tumeur) ainsi que l’évaluation des marges d’exérèses histologiques en classant les résections en totale et large, marginale ou intra-lésionnelle.

5.2.3. Paramètres cliniques

Sur les 30 patients opérés, huit patients étaient vivants lors de l’évaluation. Chez ces patients, l’évaluation clinique a été réalisée grâce au score de Postel et Merle d’Aubigné 66 pour l’évaluation fonctionnelle et au score oncologique de la Musculo Skeletal Tumor Society (MSTS) 67 pour l’évaluation globale. Ce dernier score est un score propre à la cancérologie il intègre à la fois des données fonctionnelles (douleur, handicap, aide à la marche, fonction, appui) mais également psychologique, le vécu de la maladie et de l’intervention chirurgicale. (Annexe 10.4) Les complications tardives ont été notées : infections, luxations, troubles cicatriciels…

5.2.4. Paramètres radiologiques L’ensemble de l’analyse radiographique des reconstructions de bassin a été mené par un seul évaluateur différent des opérateurs. Cette analyse a été réalisée à partir de radiographies standard du bassin de face. Nous avons exclu de cette évaluation radiographique les patients décédés précocement (au cour des 6 premiers mois suivant la reconstruction) avant toute ostéointégration, et pour lesquels nous ne disposions que de peu de données d’imagerie. Vingt-deux patients ont été inclus dans cette analyse. L’évaluation a porté sur l’ostéointégration de l’autogreffe selon les critères de Nigro et Grace68. L’intégration

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radiographique de la greffe a ainsi été notée comme complète (stade 1), partielle (stade 2), résorbée (stade 3) ou inerte (stade 4). L’ostéointégration est jugée complète quand l’os iliaque et la greffe paraissent homogènes avec un remodelage trabéculaire. L’ostéointégration est jugée partielle quand la radio-opacité de la greffe apparaît hétérogène et/ou quand il existe une solution de continuité partielle entre l’autogreffe et l’os environnant. La résorption est définie comme une diminution du contact os environnant-autogreffe et une diminution de la radioopacité de la greffe pouvant aller jusqu’à la résorption complète. En ce qui concerne le stade 4, la greffe est inerte, il n’y a pas de remodelage. Le contact os environnant- autogreffe n’évolue pas, la radioopacité de l’autogreffe peut diminuer. Les patients ayant bénéficié de radiothérapie pelvienne pré ou post opératoire ont été notés, le rôle de la radiothérapie sur l’ostéointégration du greffon a pu être évalué. Un descellement a été retenu lors de la migration des implants ou une modification de leur orientation. Les ossifications ectopiques ont été évaluées selon la classification de Brooker et col.71.

5.3. Analyse statistique L’analyse statistique a été éffectuée à l’aide du logiciel JMP (Statistical Discovery™, SAS). Les résultats de significativité statistique présentés dans cette analyse sont basés sur le test de Wilcoxon et du Khi-2. Le test de Wilcoxon est un test non paramétrique qui permet d’évaluer la relation entre une variable quantitative et une variable qualitative. Cela signifie qu’il n’a pas besoin de supposer la normalité des données pour s’appliquer. Toutefois, il est suffisamment puissant pour obtenir de bons résultats lorsque les données suivent une loi normale. Il est fortement conseillé dans le cas de petits échantillons. Le test du Khi-2 est un test qui permet d’évaluer l’indépendance entre 2 variables qualitatives. Attention, à son utilisation en cas d’échantillons de faible taille. Les analyses des courbes de survie reposent sur 2 méthodes. La méthode de Kaplan-Meier qui est basée sur un calcul de probabilités conditionnelles et la méthode de l’incidence cumulée qui est une alternative à la méthode de Kaplan-Meier lorsque la courbe de survie à estimer se fait sur un échantillon présentant des effets concurrents, ce qui est le cas dans notre série où la survie des implants entre en

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compétition avec la survie des patients. La survie a été calculée à partir de la date d’intervention jusqu’à la date de décès ou des dernières nouvelles. Les tests étaient considérés comme significatifs pour p inférieur à 0,05.

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6. RESULTATS

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6. RESULTATS

6.1. Résultats opératoires

6.1.1. Installation et voies d’abord

La voie d’abord a été fonction de la localisation tumorale (colonne antérieure ou postérieure), mais également de l’expérience de l’opérateur. Les abords utilisés ont été : un double abord simultané dans 13 cas avec utilisation systématique du corset dans le service du CHU Rangueil, une voie antérieure isolée dans 9 cas, une voie postérieure isolée dans 3 cas et une voie de type Enneking-Steel dans 5 cas (utilisés en début d’expérience) (Tableau 6.1). Tableau 6.1 : Les différentes voies d’abord dans le temps :

Période Enneking Double voie Antérieure isolée Postérieure isolée 1981-1985 2 1985-1990 2 4 2 1990-1995 1 4 1995-2000 3 1 2000-2005 4 1 2 2005-2007 2 1 1

6.1.2. Durée, saignement et complications opératoires Le temps opératoire, du début de l’incision à la fermeture cutanée, a été en moyenne de 5 heures (4 – 7). Le volume globulaire Total perdu a été en moyenne de 2 250ml (679 – 7148 ml) correspondant à un volume sanguin perdu de 5 625 ml (1697- 17 870 ml), en considérant un taux d’hématocrite à 40%. Les patients ont reçu en moyenne 10,6 culots globulaires (3 – 40) au cours de l’hospitalisation. Aucune complication per-opératoire n’a été rencontrée lors des 30 interventions chirurgicales.

6.1.3. Implants utilisés A l’acétabulum, 14 anneaux de soutien ont été implantés (9 anneaux de Müller, 4 anneaux de Ganz et 1 croix de

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Kerboull) suivis du scellement d’un polyéthylène dans l’anneau dans 13 cas et d’un implant de type double mobilité à cimenter (MOBILI-T™, Tornier, Montbonnot, France) cimenté dans un anneau de Müller pour la dernière patient de notre série. Après fraisage de l’autogreffe, 10 cupules en polyéthylène ont été directement scellées, 4 cupules métalliques sans ciment ont été impactées puis vissées : 2 cupules Atlas™ (Fournitures Hospitalières, Heimsbrunn, France), et 1 cotyle DuralocTM (Depuy, Varsaw indiana, USA) et StellionTM (Société FII, Saint-Just-Malmont, France). Le diamètre moyen de l’implant acétabulaire (cimenté ou non) était de 46 mm (44 – 50). La zone d’implantation de l’acétabulum s’est parfois révélée trop étroite pour la mise en place d’un implant cotyloïdien standard. Des artifices techniques ont alors été utilisés. Dans 2 cas, les opérateurs ont chantourné des plaques d’ostéosynthèse vissées en avant et en arrière pour agrandir la cavité acétabulaire dans laquelle la cupule a été secondairement scellée. Dans 3 cas, l’utilisation de greffons osseux a permis de réaliser des butées antérieures ou postérieures, voire latérales pour combler le défect de paroi du néocotyle. Pour 2 patients, il s’agissait d’autogreffes prélevées directement sur le bassin du patient, et pour 1 patient d’une allogreffe de tête fémorale. Au fémur, une tige modulaire de type prothèse de Puget (Système PP™, Tornier, Montbonnot, France) a été implantée dans 29 cas avec chez tous ces patients, réalisation d’ostéotomies du grand et petit trochanter avec réamarrage sur l’embase du système PP. La hauteur de l’embase était en moyenne de 80 mm (20 – 140). Pour une patiente, une tige fémorale standard de type Omnicase™ (Société centerpulse, Zimmer) a été implantée.

6.1.4. Greffe En dehors du cas où l’autogreffe prélevée n’était constituée que du col et de la tête fémorale, la taille de l’autogreffe, depuis le sommet de la tête fémorale jusqu’à la tranche de section diaphysaire fût en moyenne de 14 cm (9 – 17) (Figure 6.1). L’orientation du greffon fût variable. Dans 18 cas, la tête fémorale fût fixée en proximal (os iliaque). Dans 12 cas la tête fémorale fût fixée en distal (os pubien). Les orientations du greffon « tête en bas » concernaient plutôt les résections en zone I+II de Enneking (dans 6 cas sur 12) mais a

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également été utilisé dans 3 cas pour une résection isolée de la zone II, 2 cas pour une résection des zones II et III et 1 cas lors d’une atteinte des 3 zones. Des agents d’ostéosynthèse ont été utilisés dans tous les cas. Les matériels d’ostéosynthèse employés furent placés uniquement au niveau des extrémités de l’autogreffe. Dans aucun cas de la série le matériel d’ostéosynthèse fût appliqué sur toute la greffe. Dans 20 cas, la fixation de l’autogreffe a associé une fixation par vis sur une extrémité le plus souvent en proximal et une fixation par plaque sur l’autre extrémité le plus souvent en distalité (pubien). Pour 4 patients, la fixation fût réalisée par plusieurs plaques d’ostéosynthèse, en proximal comme en distal. Dans 5 cas, la fixation fût confiée uniquement à des vis. Dans 1 cas, l’ostéosynthèse a associé un cerclage métallique sur une extrémité et une fixation par plaque d’ostéosynthèse sur l’autre extrémité. Figure 6.1 Exemple de montage avec greffon de taille de 17 cm pour sarcome d’Ewing (courtoisie du Pr P Bonnevialle)

6.2. Résultats anatomopathologiques

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La taille de la pièce de résection mesurée par son plus grand diamètre fût en moyenne de 10,4 cm (5 – 17). La résection a été jugée totale et large dans 14 cas (48%) (4 tumeurs malignes primitives et 10 tumeurs secondaires), marginale dans 9 cas (32%) et intra-lésionnelle dans 6 cas (20%) (1 tumeur primitive osseuse, 1 carcinome à envahissement local, et 4 lésions secondaires). Pour un cas il n’existait pas de lésions tumorales, mais des lésions nécrotiques, ces dernières étaient les conséquences d’une radiothérapie locale indiquée dans le traitement d’un lymphome local.

6.3. Résultats cliniques - Survie Au plus long recul, on retrouvait, parmi les 30 patients que comptait notre collectif de départ : - 7 patients survivants lors de la dernière évaluation avec un recul moyen de 87,5 mois (38- 257). Quatre patients sont indemnes de toute maladie néoplasique (4 tumeurs primitives), deux patients ont présenté une récidive locale prise en charge chirurgicalement, pour l’un il s’agissait d’une récidive locale de tumeur à cellules géantes (dont il peut être considéré aujourd’hui comme guéri), et pour le second un sarcome d’Ewing ce dernier a bénéficié de radiothérapie complémentaire sur le site de récidive locale , deux patientes survivantes ont présenté des lésions métastatiques, il s’agit pour ces deux patientes de tumeurs secondaires (myélome et rein), avec dans un cas une lésion rachidienne de nature myélomateuse présente initialement lors de la chirurgie du bassin ; pour le second cas les lésions métastatiques sont apparues secondairement à plus de 4 ans de la chirurgie de reconstruction les lésions sont localisées à l’aile iliaque controlatérale et au rein initialement sain, elle fait actuellement l’objet d’un traitement par chimiothérapie son pronostic est sombre à court terme. - Une patiente ayant pu être évaluée fonctionnellement est décédée récemment des suites de sa maladie néoplasique, le cancer primitif était un adénocarcinome mammaire. - 2 patients sont perdus de vue. Leur statut précis était inconnu mais ils pourraient être considérés comme étant décédés du fait de l’ancienneté des dossiers (1986, 1987) et de la gravité de la pathologie tumorale initiale (une tumeur secondaire du sein et un myélome). Cependant, ne connaissant pas la date de survenue de leur éventuel décès,

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ces données n’ont pas pu être prises en compte dans le calcul de la survie. - 21 patients sont décédés après une durée moyenne de 29,2 mois (2-205 mois). 5 étaient polymétastatiques d’emblée et sont morts du fait de leurs métastases, pour les 2 patients perdus de vue l’étiologie du décès est inconnue, pour deux patientes l’étiologie reste obscure pour une elle est probablement survenue des suites d’un état de sepsis généralisé à point de départ probablement urinaire, avec contamination de la reconstruction (compte rendu d’autopsie), pour une patiente âgée de 76ans lors de la chirurgie, opérée dans les suites d’une nécrose radique du cotyle l’origine du décès est inconnue, en outre les suites opératoires avait été remarquablement simple chez cette dernière, les autres patients sont décédés des suites de l’évolution de leur maladie néoplasique. La présence de métastases au moment du diagnostic apparaît comme un facteur péjoratif sur la survie (p=0,02), à la différence de la qualité de l’exérèse qui ne montrait pas d’impact sur la survie des patients (p=0,84). Le score MSTS moyen était de 19,3 points sur 30 (8 – 29), soit 64,3% (26,7 – 96,7) Dans notre série les scores fonctionnels semblaient meilleurs pour les tumeurs osseuses primitives, ainsi que chez le sujet jeune. Les scores fonctionnels (PMA ou MSTS) étaient meilleurs chez les sujets jeunes de moins de 50 ans, et dans le cadre des tumeurs primitives. Cependant, l’âge et le caractère secondaire ou primitif de la tumeur étaient étroitement liés puisque les patients métastatiques avaient un âge significativement plus élevé que les patients atteints de tumeur primitive (p=0,017). En effet, dans les tumeurs primitives le MSTS est en moyenne de 24,8 (20-29) soit 82 % (66,7-96,7) versus 10,33 (8-13) soit 34,44% (26,7-43,3) pour les tumeurs secondaires. Et pour les sujets de moins de 50 ans le MSTS est de 25,7 (21-29) soit 85,8% (70-96,7) versus 12,75 (8-20) soit 42,5% (26,7-66,7) pour les sujets de plus de 50 ans (Tableau 6.2). Le score PMA moyen est de 12,5 sur 18 (8 –18). Les mêmes constatations quant à la tendance aux meilleurs résultats chez les sujets jeunes et en cas de tumeurs primitives peuvent être faites. Tableau 6.2

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PMA MSTS

Primitives 14,6 (12-18) 24,6 (20-29) soit 82% Tumeurs

Secondaires 9 (8-10) 10,3 (8-13) soit 34,4%

< 50 ans 15,2 (13-18) 25,7 (21-29) soit 85,85% Age

> 50 ans 9,7 (8-12) 12,7 (8-20) soit 42,5%

6.4. Résultats radiologiques

6.4.1. Ostéointégration de l’autogreffe Six cas de résorption partielle de l’autogreffe ont été notés. Il est apparu que pour 4 de ces 6 cas, la lyse partielle est survenue secondairement dans un contexte de récidive locale sur une autogreffe radiologiquement complètement ostéointégrée 3 fois et partiellement ostéointégrée 1 fois. Dans 3 cas, cette lyse a été prouvée anatomopathologiquement, après reprise chirurgicale ; dans 1 cas, c’est l’imagerie médicale et l’évolution de la maladie néoplasique qui ont fait fortement suspecter la récidive tumorale. Dans 2 cas, une résorption de l’autogreffe s’est produite mais non associée à une récidive locale (prélèvements histologiques négatifs lors de la reprise), à l’origine de descellements précoces des implants acétabulaires (7 et 11 mois) et source de reprises multiples. Ces 2 patientes avaient subi une radiothérapie pelvienne (en post opératoire du fait de résection inadéquate). Pour les 16 autres patients inclus dans cette analyse radiographique, l’intégration a été complète portant à 19 le nombre de patients ayant eu une autogreffe complètement ostéointégrée (stade 1) soit 86,4% des patients. Si l’on exclut les cas de récidives locales, nous n’avons noté aucun cas de pseudarthrose aux extrémités du greffon, et aucune fracture de l’autogreffe ne s’est produite.

L’étude de l’intégration de la greffe en comparant les populations ayant subi une radiothérapie à celle exempte de radiothérapie permet d’établir l’effet négatif sur l’ostéointégration de l’autogreffe : il existe un lien significatif entre la radiothérapie et la nécrose de l’autogreffe (p=0,04).

6.4.2. Etudes des implants

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Le suivi radiographique dans le temps a permis d’objectiver une mobilisation des implants acétabulaires dans 4 cas. Ces 4 descellements aseptiques acétabulaires sont survenus en moyenne à 42,7 mois (7 – 144) dont 3 descellements sont survenus précocement dans la première année. Dans 2 cas, le descellement est survenu dans un contexte de lyse de l’autogreffe, ces patients ayant également reçu un traitement par radiothérapie. Dans ces 2 cas, l’implant cotyloïdien utilisé initialement était un métal-back vissé, pour l’autre cas un polyéthylène cimenté dans l’autogreffe. Les reprises chirurgicales ont consisté à la mise en place d’anneaux de soutien, avec pour 2 cas un complément d’allogreffe. Le 4ème cas de descellement est survenu tardivement, à 12 ans de la reconstruction. Aucune mobilisation des implants fémoraux n’est à déplorer.

6.4.3. Ossifications hétérotopiques : Parmi les 22 cas inclus dans cette analyse radiologiques, nous avons noté : une absence d’ossification (grade 0) dans 12 cas, une ossification grade I chez 5 patients, une ossification grade II chez 2 patients, une ossification grade III chez 3 patients et aucune ossification grade IV.

6.5. Complications et reprises chirurgicales (Annexe 10.5)

6.5.1. Complications post-opératoires

6.5.1.1. La récidive locale

Six patients (20%) ont présenté une récidive locale. Il s’agissait de 3 cas de tumeurs osseuses primitives (deux chondrosarcomes, et une tumeur à cellules géantes), 2 cas tumeurs secondaires (rénale et mammaire) et un cas de cancer colorectal à envahissement local. Ces récidives faisaient suite à une résection intra-lésionnelle dans trois cas et marginale dans les trois autres cas. Leur délai moyen d’apparition était de 18 mois (4 – 60) et elles ont conduit à une reprise chirurgicale dans quatres cas. La reprise chirurgicale n’a été jugée contributive que dans un cas où elle a permis une exérèse complète de la tumeur suivie du comblement du défect par du ciment et

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ostéosynthèse complémentaire de l’autogreffe. Pour 2 patients la résection complémentaire n’a pas pu être carcinologique, avec dans un cas une complication vasculaire per-opératoire, pour une patiente le saignement per-opératoire a interrompue la procédure chirurgicale. Pour les deux patients, n’ayant pas été opérée, le diagnostic de récidive locale a été posé sur des arguments d’imagerie et d’évolution cliniques. La survenue de récidive locale a été significativement plus fréquente en cas de résection intra-lésionnelle par rapport aux exérèses larges carcinologiques (p=0,02) où nous n’avons pas noté de récidive. La récidive locale est liée à la qualité de l’exérèse chirurgicale.

6.5.1.2. Infections – Troubles cicatriciels Cinq patients ont présenté des incidents cicatriciels, avec retard de cicatrisation et/ou cicatrice inflammatoire et/ou écoulement séreux. Un patient a subi une reprise de cicatrice avec lavage. L’évolution a dans tous les cas été favorable et aucune infection profonde n’a été notée chez ces patients. A noter, 1 volumineux hématome postopératoire sans complication compressive. Cinq patients (17%) ont présenté une infection sur matériel. Le délai moyen de survenue était de 30,6 mois (4 – 72). Dans un cas, l’infection tardive était secondaire à une dissémination hématogène à point de départ pulmonaire, avec isolement d’un pneumocoque. Pour les infections de site opératoire précoces, les germes isolés furent un E. coli, un Pseudomonas aeruginosa (bacille pyocyanique) et un streptocoque. Dans un cas, aucun germe n’a été authentifié.(infection diagnostiquée post-mortem sur autopsie) Ces infections ont conduit dans 3 cas sur quatre à un débridement, lavage précoce qui semble avoir permis la guérison pour un patient, pour 2 cas le décès précoce des patients après lavage ne permettait pas de conclure (5 et 10 mois) en faveur d’une éventuelle guérison. Pour une patiente l’infection s’est chronicisée, malgré de multiples débridements chirurgicaux. Nous n’avons pas trouvé de différence significative en terme de durée opératoire, de pertes sanguines en fonction

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de la survenue ou non d’une infection (respectivement p=0,64 et p=0,22). Nous n’avons pas, non plus pu mettre en évidence l’influence de la réalisation d’une thérapie adjuvante (chimiothérapie, radiothérapie) ou de l’étendue de la résection selon la classification de Enneking (respectivement p=0,43 et p=0,45).

6.5.1.3. Luxations Huit patients (27%) ont présenté une luxation. Pour 3 patients (10%), la luxation a été récidivante conduisant à une reprise chirurgicale. Dans 2 cas, les luxations ont été secondaires à une reprise chirurgicale. Le délai moyen de survenue de la première luxation après un geste chirurgical est de 96 jours (4 – 300). La luxation la plus tardive était secondaire à un descellement de l’implant acétabulaire. Pour 3 patients, une reprise chirurgicale a été effectuée, avec dans 2 cas, modification de l’antéversion des implants et retension des parties molles, et dans un cas, mise en place d’un croissant anti-luxation. Aucune récidive n’est survenue dans les suites de ces reprises chirurgicales. Les 5 autres patients ont tous bénéficié d’une réduction par manoeuvres externes sous anesthésie générale (dont 3 cas de réduction difficile ayant nécessité le recours à une table orthopédique). Aucune récidive n’a été notée. La patiente ayant présenté une luxation suite à un descellement de l’implant acétabulaire a bénéficié d’une chirurgie de reprise avec changement des implants cotyloïdiens. Nous n’avons pas trouvé de différence significative pour la survenue des luxations en fonction des voies d’abord (p=0,11), de la localisation tumorale selon Enneking (p=0,081). Nous n’avons pas non plus mis en évidence d’influence de l’âge des patients (p=0,94) ou du nombre d’interventions subies (p=0,93). Le faible collectif de notre étude doit faire interpréter ces données avec prudence.

6.5.1.4. Complications neurologiques Six patients présentaient des signes neurologiques avant l’intervention, dont trois avec déficits moteurs portant sur le nerf sciatique par atteinte du contingent fibulaire commun. Un de ces 3 patients a présenté une aggravation de ses signes neurologiques avec paralysie sciatique dans les suites d’un geste d’embolisation (par embolisation (accidentelle ?) de l’artère glutéale inférieure).

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Cinq patients ont présenté des complications neurologiques dans les suites de l’acte chirurgical : - Dans 3 cas, il y a eu une aggravation de la symptomatologie neurologique (plutôt secondaire à la résection tumorale, avec des tumeurs à proximité des troncs nerveux comme en atteste la symptomatologie pré-opératoire) : o avec pour un cas une parésie du nerf fibulaire commun, o et pour 2 cas atteintes du nerf crural avec parésie. - Deux patientes ont présenté une paralysie motrice du nerf fibulaire commun dans les suites d’une reprise chirurgicale avec récupération partielle pour un cas. Dans un cas, l’atteinte nerveuse était secondaire à la compression par un anneau de soutien de type Bursch-Schneider.

6.5.2. Reprises chirurgicales Au total, nous avons dénombré 22 reprises chirurgicales majeures. Douze patients ont nécessité une reprise chirurgicale majeure et 4 ont du subir des reprises chirurgicales itératives Les causes de reprises étaient : - Infection : 4 patients, 5 lavages chirurgicaux - Luxation : 3 patients, 3 interventions - Descellement aseptiques : 4 cas, 7 interventions une patiente compte 4 interventions, - Récidive tumorale locale : 4 cas, 7 interventions, un patient compte 4 interventions de reprises. Parmi les 4 patients ayant eût des reprises itératives les étiologies ont été les suivantes : - 1 patient a subi 4 reprises chirurgicales pour récidives locales, - 1 patient a subi 3 reprises chirurgicales pour descellement puis 2 pour infection avec lavage et une dernière pour descellement et compression du nerf sciatique par l’anneau de soutien de type Bursch-Schneider, - 1 patient pour luxation puis descellement acétabulaire, - 1 patient pour récidive locale puis infection avec lavage chirurgical Une patiente a été réopérée pour incident cicatriciel, sans complication infectieuse secondaire ; portant à treize le nombre de patient ayant subi des réinterventions soit 43,3 % des patients de la série.

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Le risque de reprise chirurgicale a été évalué par la méthode de l’incidence cumulée : La reprise chirurgicale, quelle qu’en soit la cause, était de 34,2% à 60 mois et 45% à 138 mois (figure N°6.2). Quant au risque de reprise chirurgicale pour cause mécanique, à l’exclusion des reprises chirurgicales pour récidives locales, il était de 20% à 60 mois, 24,3% à 120 mois (Figure N° 6.3). L’analyse de la survie de la technique de reconstruction a été réalisée en prenant comme échec toute cause de reprise chirurgicale (y compris récidive locale) ; on retrouve une meilleure survie du montage en comparaison à celle des patients (Figure N° 6.4). Figure 6.2 Analyse du risque de reprise (TOUTES CAUSES) à 12 mois : 20% (I.C. à 95% : 5-54,6%) à 24 mois : 30,6% (I.C. à 95% : 0-63%) à 60 mois : 34,2% (I .C. à 95% : 0-66%) à 120 mois : 35,8%(I.C. à 95% : 0-70%) à 138 mois : 45% (I.C. à 95% : 0-72%) Figure 6.3 : Analyse du risque de reprise CAUSES MECANIQUES à 12 mois : 18,7% (I.C. 95%:10-53) à 24 mois : 20% (I.C.95% :10-59) à 60 mois : 20% (I.C.95% :10-67) à 120 mois :24,3% (I.C. 95% : 10-72) à 138 mois :30,8% (I.C. 95% :2-96)

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6.5.3. Autres complications D’autres complications générales ont été notées 3 thromboses veineuses profondes postopératoires (deux distales et une proximale) non compliquées, 2 syndromes occlusifs postopératoires, ayant régressé après traitement médical, 1 syndrome de détresse respiratoire aigue sur oedème aigue du poumon d’étiologie indéterminée et 1 hépatite médicamenteuse. En synthèse des complications : cf. Annexe 10.5. -15 patients ont présenté des complications majeures (infection, luxation, descellement, récidive locale, complication neurologique) soit 50 % de la série, à cela s’ajoute une paralysie sciatique des suites d’une embolisation pré-opératoire. -si on retient les complications mineures se sont 22 patients au total qui ont présenté des complications soit 73,3 % des patients. -On dénombre un total de 47 complications dont 35 sont considérées comme majeure. Figure 6.4 : Répartition des complications

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Des illustrations de différents cas-clinique ont été rapportées en Annexe 10.8.

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7. DISCUSSION

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7. DISCUSSION

Critiques de notre série Il s’agit d’une étude rétrospective ce qui impose d’emblée une certaine prudence dans l’interprétation des résultats. Vingt patients étaient décédés au dernier recul. Deux patients étaient perdus de vue et ont été considérés comme décédés. Huit patients seulement étaient disponibles pour l’évaluation clinique fonctionnelle. Si notre collectif peut sembler faible, il s’agit cependant, comparativement aux autres séries de la littérature, d’un nombre important de patients pour ce type de pathologie et ce type de prise en charge très spécifique. En effet, ce travail porte sur une technique chirurgicale originale, qui dispose aujourd’hui d’un recul intéressant, mais qui n’a fait l’objet que de peu de publications ou de communications 27,72,73. Sa diffusion reste essentiellement limitée au territoire hexagonal, même si récemment, des auteurs français ont pu rapporter les résultats d’une variante de la technique originelle 74. Notre série dispose ainsi d’un nombre de patients et d’un recul qui nous semble suffisants pour pouvoir la comparer aux autres techniques utilisées dans la reconstruction de la région périacétabulaire après résection de tumeurs malignes du bassin. Cependant, toutes les séries ne sont pas homogènes en terme d’âge, d’étiologies tumorales (secondaires ou primitives), voire même de technique chirurgicale ce qui peut rendre la comparaison difficile. Tous les patients de notre série ont bénéficié dans notre centre de la technique chirurgicale de reconstruction de bassin de Puget qui consiste au rétablissement de la continuité de l’anneau pelvien, interrompu par la résection tumorale, grâce à une autogreffe prélevée aux dépends du fémur proximal homolatéral. En ce sens, il s’agit d’une série monocentrique homogène, mais si le principe de la technique a toujours été le même, des évolutions ont permis d’améliorer la procédure. Les doubles abords n’ont pas été utilisés chez les premiers patients de la série (entre 1981 et 1985) chez qui l’intervention a plutôt été réalisée par une approche de type Enneking-Steel. Quant au corset, développé au sein de notre Service, il n’a été utilisé de manière régulière qu’à partir de 1985. Le choix de l’approche chirurgicale ne peut cependant pas être univoque et il est, de toutes les façons, guidé par la localisation précise ainsi que par l’extension tumorale. Le bilan d’imagerie pré-opératoire (et notamment l’IRM) trouve ici toute sa place : il a été d’une aide précieuse dans ce choix.

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Les modes de fixation ont également été variables, guidés par le stock osseux disponible ainsi que par l’« auto-stabilité » de la greffe une fois encastrée entre l’os iliaque et l’os pubien. Enfin, si tous les patients ont bénéficié d’une résection de la région péri-acétabulaire (zone II de Enneking), dans notre série, l’étiologie n’était une tumeur primitive que dans 10 cas contre 16 cas de tumeurs secondaires et 3 cas de néoplasie de voisinage avec extension osseuse par contiguïté. Cela diffère de la plupart des études rencontrées dans la littérature, où les tumeurs primitives dominent. Ainsi, cette proportion importante de patients métastatiques d’emblée lors de la chirurgie constitue un écueil quant à l’analyse de la survie des patients, si on veut comparer notre technique aux autres séries. C’est pour cela qu’une analyse de la survie de la procédure a aussi été réalisée. La place de la chirurgie conservatrice dans la prise en charge des tumeurs de l’acétabulum La chirurgie tumorale du bassin reste complexe et exigeante. La difficulté de l’acte opératoire débute par le temps de résection dont l’objectif doit être l’obtention de marges d’exérèse adéquate respectant les principes de résection décrits par Enneking 75. Une résection en bloc, avec des marges chirurgicales saines, est corrélée avec un taux moindre de récidives locales 11,18,76,77, et également une meilleure survie des patients 11,76-79. Malheureusement, régulièrement cela n’est pas obtenu, avec des résections marginales voire parfois intralésionnelles qui sont un facteur de risque de récidive locale 79. Comme c’est le cas pour les autres publications, notre expérience témoigne aussi de cette difficulté. Nous avons ainsi observé des récidives locales chez 20 % des patients ce qui est comparable aux données de la littérature10-18,74. Biau et coll. 74 en rapportent 4 cas sur 13 patients opérés selon une technique proche de celle étudiée ici, tandis que Delloye et coll. 18 et Langlais et coll. 19 en rapportent entre 18 et 29 % après reconstruction par allogreffes pour tumeurs du bassin. La récidive locale apparaît comme directement liée à la qualité des marges d’exérèse initiales. Nous confirmons ces données. En effet, si la difficulté pour obtenir des marges saines dépend bien évidemment du degré d’extension et d’envahissement de voisinage de la tumeur, la localisation tumorale intervient également ; ainsi pour Ozaki 77, la chirurgie en zone 3 est plus à risque de récidive locale. Nous n’avons pas pu mettre en évidence le rôle péjoratif de

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la survenue d’une récidive locale sur la survie du malade, mais pour beaucoup d’auteurs elle constitue un facteur de mauvais pronostic et influe négativement sur la survie du patient. Le bilan d’imagerie préopératoire (TDM et surtout IRM) est ici d’un intérêt majeur : il prépare le temps de résection en guidant le choix de la voie d’abord et appréciant au mieux les marges d’exérèse souhaitables et possibles. Pour améliorer le temps de résection, le recours à la navigation pourrait être utile. Obtenir une résection complète de la tumeur, en bloc, avec des marges d’exérèse saines doit donc être l’objectif premier et constant du chirurgien quelle que soit la technique de reconstruction envisagée. La localisation acétabulaire de la tumeur, qu’elle soit primitive ou secondaire, ajoute à la gravité du diagnostic. En effet, le patient verra son pronostic vital mis en jeu du fait de la difficulté d’obtenir une exérèse tumorale complète et définitive, ainsi que son pronostic fonctionnel, et plus globalement son autonomie et sa qualité de vie, du fait des risques de perte de la fonction de sa hanche. Les résections simples ou les amputations pelviennes sont grevées d’un fort taux de complications (41% dans la série de Carter et coll. 80). En outre, elles s’accompagnent constamment d’un mauvais résultat fonctionnel. Même si Steel 9 a obtenu de meilleurs résultats fonctionnels et esthétiques après une résection plutôt qu’après une amputation pelvienne, ils restent médiocres avec une reprise de la marche parfois possible mais précaire associée à une forte boiterie et à la nécessité d’aides techniques pour la marche. Aussi, les indications des amputations pelviennes se sont considérablement restreintes ; elles ne concernent actuellement plus que les volumineuses tumeurs dont la résection exige d’importants sacrifices vasculo-nerveux. A ce propos, Masterson et coll. 81,s’interroge sur l’opportunité d’une chirurgie aussi délabrante chez des patients ayant une espérance de vie très limitée, un traitement médical étant peut être plus opportun. Quant à la résection simple, si elle demeure une option possible, son mauvais pronostic fonctionnel doit faire envisager une procédure de reconstruction. Ce d’autant que plusieurs études ont conclu à l’absence de différence significative entre ces procédures délabrantes et la chirurgie conservatrice en terme de résultats carcinologiques 7,8,76,78. Les traitements conservateurs offrant un meilleur résultat fonctionnel au prix de séquelles moindres, ainsi, lorsque l’acétabulum est atteint, la résection du bassin sera préférentiellement associée à une technique de reconstruction 7,8,76,78. Celle-ci sera plus au moins complexe

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et aura pour objectif la restitution de la fonction d’appui et de locomotion propre à cette région. La chirurgie de reconstruction - Les résultats fonctionnels Les résultats fonctionnels observés dans notre série sont bons, avec un score MSTS moyen de 64,3% (26,7 – 96,67). Ces données sont comparables à celles observées après reconstruction faisant appel à d’autres techniques (Tableau 7.1). En 2000, un travail piloté par le Groupe d’Etude des Tumeurs Osseuses (GETO) 82 avait analysé les résultats fonctionnels des différentes procédures de reconstruction après résection tumorale au bassin chez 38 patients. Il en ressortait une supériorité de la reconstruction de type Puget (Tableau 7.2). Par contre, le score PMA moyen de notre série était de 12,5 sur 18 (8 – 18) [8 patients survivants au recul moyen de 78 mois (18 – 252)], ce qui pouvait apparaître sensiblement inférieur par rapport à celui rapporté par Biau et coll. 74 qui était de 15 (13 – 17) [7 patients survivants au recul moyen de 48 mois (12 – 107)]. Cela peut s’expliquer par le recul plus long de notre série, mais sous-entend une dégradation possible des résultats au cours du temps. Les résultats fonctionnels à attendre de la technique de Puget sont donc bons, meilleurs que ceux des arthrodèses et résections isolées 9,23. Ils sont proches mais restent sensiblement supérieurs à ceux obtenus après implantation d’une « saddle prothèse » 13-15. Ils sont comparables à ceux observés dans les séries de reconstruction par allogreffe massive de bassin 18,19. Ces bons résultats sont conditionnés par plusieurs facteurs dont le dénominateur commun est la conservation du capital musculaire de qualité avec notamment un hauban fessier tonique. Ainsi, les infections et les reprises chirurgicales multiples ont un impact négatif majeur, tandis que les sujets jeunes, présentent de meilleurs résultats cliniques. Cela avait déjà été noté par d’autres 14,18,83. Afin de conserver l’insertion du hauban fessier, l’équipe de Cochin 74 a modifié la technique de Puget en préservant une baguette osseuse trochantérienne au niveau du fémur. Cela aurait pour avantage d’augmenter la stabilité prothétique et d’améliorer les résultats fonctionnels. Il faut cependant noter que, si ces auteurs ne relèvent que 1 cas de luxation sur un total de 13 procédures, ils associent un protocole post-opératoire strict avec traction-suspension durant deux semaines puis immobilisation dans un corset de type Spica pendant 6 semaines supplémentaires, avant la remise en charge à la fin du deuxième mois post-opératoire.

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Par ailleurs, en diminuant la largeur de l’autogreffe et donc la zone de future implantation du cotyle 74 ils fragilisent la greffe ; un cas de fracture de l’autogreffe a ainsi été observée à 10 mois post-opératoire dans leur série associée à un descellement de la cupule. Tableau 7.1 Revue de la littérature - Résultats fonctionnels

Méthodes de reconstruction Score MSTS Arthrodèse 86, 87 64 % Reconstruction par allogreffe 17, 18, 19 56- 68% Prothèse massive de bassin 11, 15, 89 37-70 % Saddle prothèse 13, 14, 15, 90, 91 51-63 %

Technique de Puget (notre série) 64,3 % Tableau 7.2. Résultats fonctionnels de différentes méthodes de reconstruction, Groupe d’Etudes des Tumeurs Osseuses 2000.

Méthode de reconstruction Score MSTS

Arthrodèse 45 %

Prothèse de bassin 37%

Saddle prothèse 57%

Technique de Puget 69%

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- Le devenir du greffon L’ostéointégration de l’autogreffe a été obtenue chez 86% des patients. Nous avons observé deux cas de résorption massive de l’autogreffe, avec lyse de plus de la moitié du greffon et compliquée d’un descellement acétabulaire. Ces 2 patients avaient subi de la radiothérapie, suggérant le rôle néfaste de cette dernière sur le « comportement biologique » du greffon comme nous l’avons déjà mentionné plus haut. Cependant, une autogreffe, même irradiée en post-opératoire devrait posséder des qualités intrinsèques meilleures en comparaison à une allogreffe cryconservée qui, dans certains cas, peut avoir déjà subi une irradiation préalable. Mulroy et Harris 84 ont analysé les résultats d’une série de 46 autogreffes de tête et col fémoral, utilisées pour la reconstruction acétabulaire au cours de prothèses totales de hanches chez des patients présentant une coxarthrose secondaire à une dysplasie. Ils ont retrouvé plusieurs cas de lyse massive de l’autogreffe ce qui a conduit dans 9 cas à une révision pour descellement acétabulaire, tandis que 12 autres cas présentaient des signes radiographiques de descellement patent, ce qui portait à 46 % le taux d’échec en moyenne à 6,4 ans (2,9 – 12,7). Nous n’avons pas observé de cas similaires, mais le recul de nos observations était plus faible du fait de la pathologie tumorale à l’origine de décès précoces. Une surveillance régulière s’impose donc à long terme chez les patients survivants parallèlement à la recherche d’une éventuelle récidive locale. Pierchon et coll. 85 ont constaté, dans ce même cadre nosologique d’autogreffe sur PTH dysplasique, que l’incorporation du greffon s’effectue d’autant mieux que la greffe est intercalée entre la cupule et l’os coxal transmettant un maximum de contraintes. Ce même principe s’applique à l’autogreffe massive segmentaire du fémur utilisée dans la technique que nous évaluons. Il convient en effet d’encastrer la greffe entre l’arc postérieur (os iliaque) et l’arc antérieur (os pubien) du pelvis. C’est la mise en charge d’une part et les haubans musculaires d’autre part qui mettront l’autogreffe en contrainte l’autogreffe et chacune de ses extrémités favorisant par là même une consolidation précoce. Ce principe, qui est la base de la technique, a été respecté dans toutes les reconstructions et aucun défaut de consolidation n’a été observé. Delloye et coll. 18 ont observé sur un total de 16 allogreffes massives pour reconstruction du bassin, une absence de consolidation aux extrémités dans 3 cas dont un associé à un démontage précoce. Ils n’ont noté ni lyse ni fracture du greffon mais un total de 9 reprises chirurgicales ont été nécessaires au niveau de la

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reconstruction au recul moyen de 41 mois. Langlais et coll. 19 sur une série de 13 patients ont dénombré un cas de fracture de fatigue de l’allogreffe. D’après leur expérience et leur analyse bibliographique, ces auteurs ont estimé le taux de pseudarthrose à environ 15%, et celui de fracture entre 10 et 20% après utilisation d’allogreffe. - Les complications Si les amputations pelviennes et les résections simples sont associées à de forts taux de complications 9,81, la chirurgie conservatrice du bassin avec reconstruction n’en est pas dénuée. La fréquence de survenue de telles complications est très variables, de 25 à 100% selon la technique considérée et les auteurs 10,11,13,16-18,22,74. La plupart des complications rencontrées ne sont pas spécifiques de telle ou telle technique et force est de constater que la technique de reconstruction par autogreffe du fémur homolatéral étudiée ici, n’échappe pas à cette règle. Ainsi, nous déplorons un taux de complications dans notre série de 50% (Tableau 7.3), ce qui est comparable aux autres techniques. Certains auteurs ont donc proposé des techniques « épurées » avec peu de matériel à type de résection-arthroplastie de la hanche. Les résultats fonctionnels étaient bons pour leurs promoteurs mais au prix d’un fort raccourcissement et avec persistance d’une complication majeure dans 30% des cas…26,83 Tableau 7.3 Pourcentage de Complications rencontrées dans les techniques de reconstruction du bassin.

Méthode de reconstruction Pourcentage de complications Arthrodèse 85 25 % Reconstruction par allogreffe 17, 18, 19, 91 36-89 % Saddle prothèse 11, 14, 15, 90, 91, 92 31- 100 % Prothèse massive de bassin 11, 15, 12, 89 39- 83 % Technique de Puget (notre série) 50 %

La luxation a été la complication la plus fréquemment rencontrée dans notre série, avec un taux de 26,6 %, pour des taux publiés allant de 0 à 41% 10,18,19,74. Il s’agissait le plus souvent de luxations précoces ; le délai moyen de survenue étant de 96 jours. L’équipe de Cochin 74 propose, dans les suites de la chirurgie, d’installer le patient sur un dispositif de traction-suspension durant deux semaines puis dans un corset de type Spica pendant 6 semaines supplémentaires. La remise en charge n’est effectuée qu’à

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partir de la fin du deuxième mois post-opératoire. Ce protocole post-opératoire est associé à un taux de luxation après la chirurgie initiale de seulement 7%, mais de 21,4% si on prend en compte les reprises chirurgicales. Les luxations ne conduisent pas toujours à une reprise chirurgicale, dans 62% une réduction simple a été suffisante. Dans ce contexte de chirurgie tumorale, l’instabilité prothétique est multifactorielle. Elle associe l’atteinte des parties molles du fait de la résection ou de la radiothérapie à l’origine d’une insuffisance musculaire et la difficulté de restituer une anatomie satisfaisante, ce qui est à l’origine d’une diminution de l’action du hauban fessier. Les sidérations musculaires secondaires aux complications infectieuses, récidives locales et chirurgies itératives sont également autant de facteurs à l’origine de la luxation. Enfin, la perte des repères osseux peut conduire à une mauvaise orientation ou un mauvais positionnement des implants. L’utilisation de systèmes fibrosants autour de la reconstruction articulaire, de ligaments artificiels, ainsi que des cotyles rétentifs ont été proposés. Les implants acétabulaires à double-mobilité pourraient également être une solution. Ils apportent toutefois une réponse partielle car la luxation est le plus souvent secondaire à un effet de décoaptation par insuffisance du système abducteur. Si par leur effet « grosse tête » (gros diamètre) les implants à double-mobilité retardent la survenue de la luxation, ils ne peuvent totalement compenser la grande insuffisance musculaire. Abudu et coll. 10 ont retrouvé un taux de luxation de 41% ; ils rapportent dans leur expérience, une réduction importante des luxations par l’utilisation de tête fémorale de gros diamètre. Il serait donc souhaitable de combiner ces différentes procédures par l’association d’implants double-mobilité ou avec des têtes de grand diamètre associés des plasties (artificielles ou non) afin de reconstruire aussi les éléments de coaptation ligamentaire 74. Les autres types de reconstructions, et notamment l’utilisation des « saddle prothèses » peuvent présenter des complications mécaniques proches. Ce sont des luxations (3 cas sur 17 patients opérés pour Cottias et coll. 14), des migrations proximales (4 cas sur 17) voire des désassemblages. Le descellement aseptique représente la seconde complication mécanique en fréquence, après la luxation, rencontrée dans notre série. Nous avons en dénombré 4 cas ; il s’agissait toujours d’un descellement acétabulaire. L’implant fémoral n’a montré aucun signe de défaillance

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dans cette série. Pour mémoire, cela est également le cas dans la série de 17 saddle prothèses au recul moyen de 48 mois (8 – 84) rapportée par Cottias et coll. 14. Dans 3 cas, le descellement est survenu précocement, au cours de la première année. Pour 2 de ces cas, la responsabilité directe du greffon a pu être retenue puisque le descellement est survenu dans les suites de la lyse de l’autogreffe qui a entraîné une faillite du support osseux d’une cupule vissée et d’une cupule cimentée. Il faut préciser que cette lyse est survenue dans les suites d’une radiothérapie, et ce en dehors de tout contexte de récidive locale. La radiothérapie a effet négatif sur le comportement de l’autogreffe vis-à-vis de l’implant acétabulaire. Elle peut entraîner une nécrose osseuse plus ou moins sévère de la greffe mais elle peut aussi empêcher l’ostéointégration d’une cupule non cimentée hypothéquant ainsi la stabilité secondaire de l’implant. Il serait possible de recommander l’utilisation de cupule cimentée en cas d’antécédent d’irradiation de la hanche. Malheureusement, la radiothérapie pelvienne adjuvante peut être décidée devant la découverte à l’examen anatomopathologique de marges de résection incomplètes ou en cas de résection contaminée, ce qui ne peut pas être prévue a priori. La cupule étant implantée dans la région trochantérienne de l’autogreffe, en cas de stock osseux suffisant, il semble préférable d’utiliser une cupule non cimentée impactée puis vissée. Une autre cause de mobilisation des implants peut être la survenue d’une récidive locale à l’origine d’une lyse de la greffe. Cette dernière survient plutôt à une de ses extrémités, au niveau du site de l’ostéotomie iliaque ou pubienne aboutissant à une faillite du montage avec mobilisation de la greffe qui supporte la cupule. Il ne s’agit donc pas réellement d’un descellement. Les causes sont intriquées puisque ces récidives locales peuvent survenir après une exérèse incomplète et donc associée à une radiothérapie adjuvante… En prenant pour échec les reprises pour échecs complications mécaniques ou infectieuses, le taux de survie de la reconstruction à 10 ans a été dans notre série de 75,7 % (IC 95% : 10 - 72). Cela est associé à un risque de reprise chirurgicale pour cause mécanique ou infectieuse de 20 % à 5 ans et de 24,3% à 10 ans. En dehors des cas où une nécrose de l’autogreffe s’est produite, les complications mécaniques (autres que la luxation) ont été très rares. Ainsi, compte tenu de la difficulté de la procédure, ces résultats témoignent de la fiabilité la reconstruction de région acétabulaire, apte à recevoir une cupule cimentée ou non cimentée. Ces données sont similaires à ceux d’autres auteurs, et notamment l’équipe de Cochin, qui retrouve,

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dans une étude portant sur 13 patients, un risque de reprise pour défaillance mécanique de 16% (IC : 95% 0 – 39) 74. L’infection reste l’événement le plus redoutable dans les suites de l’intervention. Elle altère grandement le résultat fonctionnel et nécessite des chirurgies itératives pouvant être à l’origine de nouvelles complications. L’infection a concerné 16% des patients de notre série, et est retrouvée dans la littérature avec une fréquence variable, entre 0 et 43 % selon la technique utilisée et de la taille de la série 10-

19,22,74. Elle est ainsi de 12 à 15 % après reconstruction par allogreffe massive pelvienne 17-19 et de 12 à 18 % après implantation d’une saddle-prothèse 13-15. Elle a concerné 3 patients sur les 13 cas rapportés pour Biau et coll. 74, dont 2 ont nécessité l’ablation complète du matériel. En effet, les complications infectieuses sont toujours graves et de traitement difficile. Pour obtenir la guérison, l’ablation du matériel est recommandée, mais dans ce contexte de reconstruction du bassin, cela conduirait à la réalisation d’une résection complète de la hanche avec un résultat fonctionnel extrêmement médiocre. En cas de diagnostic précoce, le lavage articulaire associé au remplacement des pièces modulaires (embase fémorale si la reconstruction trochantérienne le permet et au minimum tête fémorale, insert en polyéthylène d’une cupule non cimentée ou de type double mobilité) reste une possibilité. Ce traitement chirurgical, associé à une antibiothérapie multiple, intraveineuse, à forte dose et guidée par de multiples prélèvements, après avis d’un confrère infectiologue, permet parfois d’obtenir la guérison de l’infection. Cette méthode a été employée pour 4 de nos patients avec dans un cas une guérison apparemment acquise et dans un deuxième autre cas, une infection qui s’est chronicisée. Les deux derniers patients sont décédés précocement dans les mois qui ont suivi le geste chirurgical de débridement, ne permettant pas de préjuger de l’efficacité du traitement. Classiquement, on retrouve comme facteurs favorisant les infections : l’état d’immunodépression du patient du fait des thérapies adjuvantes, le caractère étendu champ opératoire avec de grands secteurs de décollement et des pertes sanguines importantes, ainsi que l’abondance de matériel d’ostéosynthèse, nécessaire à la reconstruction. Notre étude n’a toutefois pas pu isoler de tel facteur favorisant. Le faible effectif expliquant l’absence de résultats significatifs. Nous avons noté dans les suites opératoires de la reconstruction, une atteinte neurologique dans 10 % des cas. Le taux était de 17 % si l’on inclut les 2 cas survenus dans les suites d’une reprise chirurgicale. Ce taux est comparable

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à ceux retrouvés dans la littérature : 3 à 30 % selon les séries 5. Il faut noter que 100% des patients présentant ces complications présentaient des signes neurologiques en préopératoire qui ont été aggravés du fait de l’intervention. Cette complication parait plus secondaire au geste de résection tumorale qu’à la technique de reconstruction. Au total, dans notre série, l’ensemble des complications a amené à une reprise chirurgicale chez 36 % des patients. Cela représente un risque cumulé de révision chirurgicale toute causes confondues de 34 % à 5 ans et de 37 % à 10 ans. Comme précédemment, nos résultats étaient proches de ceux rapportés par Biau et coll. 74 qui ont retrouvé un risque cumulé de 32 % (4 – 59) à 4 ans. Delloye et coll. 18 après reconstruction par allogreffe massive ont rapporté 11 reprises chirurgicales dont 9 portant exclusivement sur la reconstruction acétabulaire. Les indications retenues pour la technique de Puget De multiples techniques de reconstruction ont donc été proposées après résection des tumeurs du bassin atteignant la région périacétabulaire (zone II de Enneking). Il semble qu’actuellement, les meilleurs résultats fonctionnels soient obtenus grâce aux procédures suivantes : reconstruction par autogreffe massive (technique de Puget) ou par allogreffe de bassin, saddle-prothèses ainsi que les dernières évolutions des prothèses sur mesure de bassin. Cependant, l’obtention d’un bon résultat fonctionnel et d’une bonne qualité de vie pour le patient ne sera possible qu’à la faveur d’un faible taux de complication. Or, quelle que soit la technique choisie, ce risque demeure important. Il faut donc choisir, selon le « profil » du patient, celle qui présente les « risques les plus acceptables » par rapport aux bénéfices que l’on en attend. Dans la technique que nous défendons, l’opérateur apporte un greffon autologue. Cela permet une meilleure ostéointégration en comparaison aux allogreffes 18,19, et donc limite le risque de complication locale précoce (fracture du transplant, pseudarthrose des extrémités). Les qualités biologiques de la reconstruction assurent quant à elle une bonne longévité au montage. Cependant, il n’existe pas technique idéale et universelle pour le traitement de ces tumeurs acétabulaires et le choix dépendra de la localisation tumorale et de son extension osseuse et aux parties molles environnantes.

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La technique de reconstruction du bassin de type Puget s’adresse aux tumeurs acétabulaires isolées (zone II), ou s’étendant au cadre obturateur (zone II+III), ou à l’aile iliaque (zone I+II), et parfois aux 3 zones. Le bilan d’imagerie préopératoire est, ici plus qu’ailleurs, fondamental dans le choix de recourir ou pas à cette technique. En effet, il existe des limites à ces indications et de vraies contre-indications qu’il faut bien connaître : - Une atteinte de la tête fémorale interdit la reconstruction par autogreffe du fémur homolatéral. - En cas de tumeur très volumineuse, la résection impose un sacrifice musculaire et osseux important générant d’importants espaces de décollement qui peuvent être la source d’infections. De plus, le sacrifice des muscles fessiers est responsable de boiterie sévère et d’instabilité prothétique majeure. Aussi la technique de Puget ne sera pas indiquée en cas de tumeurs exigeant une large résection sacrifiant l’environnement musculaire de la hanche. Des techniques plus simples avec peu de matériel pourront par contre être proposées chez ces patients comme la transposition de hanche ou des arthrodèses ischio-fémorales si le capital osseux le permet. - L’extension sacrée de la résection tumorale rend difficile la réalisation du montage ; la structure osseuse du sacrum étant peu propice à la fixation proximale de l’autogreffe. De plus, il s’agit le plus souvent de tumeurs volumineuses envahissant les zones I+II et nécessitant un sacrifice musculaire important. Dans notre série, aucune résection ne s’est étendue à l’articulation sacro-iliaque. - Les tumeurs de voisinage (viscères pelviens) avec extension osseuse au bassin posent le difficile problème de leur résécabilité. S’il ne s’agit pas d’une contre-indication vraie, une planification extrêmement rigoureuse et une intervention associant les opérateurs des différentes spécialités sont alors obligatoires pour assurer le succès de la procédure et prévenir les multiples complications post-opératoires possibles. Cas particulier des métastases de l’acétabulum Le traitement chirurgical des métastases de la région péri-acétabulaire est plus complexe encore. Cette pathologie est fréquente (le bassin constituant le deuxième site métastatique après le rachis et avant les côtes) et grave au plan général (prés de 50% des patients opérés d’une tumeur

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secondaire de l’acétabulum décèderont dans l’année) 4 et local (ces métastases sont volontiers invalidantes et douloureuses, à risque fracturaire et peuvent conduire à la grabatérisation du patient). Avant toute décision thérapeutique, l’intensité du handicap ainsi que le soulagement que l’on en attend, devront être mis en balance avec le risque élevé de complications pouvant survenir au cours ou dans les suites des techniques chirurgicales utilisée 2,4. La mortalité péri-opératoire dans cette indication n’est pas rare ; le principal facteur de risque de décès étant la présence de métastases viscérales associées 4. Ainsi, le traitement de ces lésions secondaires relève le plus souvent de la chimiothérapie et radiothérapie. La chirurgie a sa place dans la prise en charge de telles lésions, mais son objectif doit être modeste, à savoir traiter un problème mécanique local par la prévention ou le traitement d’une fracture pathologique de l’acétabulum. Cette chirurgie répond aux principes énoncés par Harrington 60 : curetage de la tumeur puis du comblement du défect osseux par du ciment (polyméthylméthacrylate) armé par des clous de Steinmann suivi de la mise en place d’une PTH avec anneau soutien. Le comblement de larges espaces tumoraux par du ciment conduit à des descellements précoces, c’est pourquoi cette technique sera plutôt indiquée pour des patients à espérance de vie limitée. Dans des cas où l’espérance de vie est plus importante, une technique de résection-reconstruction peut être envisagée, mais elle doit être réservée aux métastases uniques 18. Elle s’adresse donc essentiellement aux métastases thyroïdiennes ou rénales voire mammaires, mais elle peut également s’appliquer pour traiter un lymphome osseux résistant à la radiothérapie et restant symptomatique 2 ainsi qu’à des cas sélectionnés de myélomes pour lesquels les récents progrès de la chimiothérapie permettent des survies prolongées. Ces situations où une chirurgie de résection-reconstruction est prévue, correspondent à la classe IV de Harrington où le praticien devra obtenir une résection carcinologique ; le procédé de reconstruction permettant alors de combler l’espace laissé libre par la résection tout en redonnant la fonction d’appui 86. La technique de reconstruction de l’acétabulum par autogreffe du fémur homolatéral peut donc être proposée chez des patients métastatiques préalablement sélectionnés et informés des suites opératoires parfois compliquées, et après concertation multidisciplinaire.

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8. CONCLUSION

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8. CONCLUSION

Notre étude a porté sur une technique originale de reconstruction de l’acétabulum après résection du fait de tumeurs osseuses. Cette technique est née au début des années 80 à Toulouse ; sa faisabilité est liée à des réflexions et des travaux sur la biomécanique pelvienne. La méthode idéale de reconstruction de l’acétabulum dans les tumeurs malignes du bassin reste encore un sujet de controverse, cependant, la technique proposée ici, qui a recours à l’utilisation d’une autogreffe segmentaire du fémur homolatéral, apporte une solution simple à un problème complexe. Nos résultats ont pu démontrer la fiabilité de cette technique : les montages sont viables et durables dans le temps, la longévité de certaines de ces reconstructions l’atteste. Les indications chirurgicales de reconstruction du bassin sont rares et notre collectif, avec 30 patients, apparaît important. De plus, cette technique est maintenant partagée par d’autres équipes chirurgicales, donnant de la force à sa valeur. Cette technique n’échappe pas aux complications rencontrées dans la chirurgie tumorale de reconstruction de l’acétabulum. Elle permet toutefois d’espérer un bon résultat fonctionnel de la reconstruction, les mauvais résultats étant plus la conséquence de l’évolution de la maladie ou de la trop importante résection des parties molles péri-tumorales. L’expérience de cette intervention, et l’enseignement tiré de nos échecs nous permettront de mieux appréhender les indications de cette technique afin d’en diminuer les complications et d’en améliorer les résultats fonctionnels Mr le Professeur D Rougé Mr le Professeur J Puget Doyen de la Faculté de Médecine Président du jury de Toulouse-Rangueil

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9. BIBLIOGRAPHIE

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10. ANNEXES

10. Annexes

Annexe 1 : Rappels sur les tumeurs du bassin L’indication de reconstruction du bassin est en général posée dans le cadre de tumeur du bassin, il nous apparu utile de rappeler en annexe les principales tumeurs malignes primitives ou secondaires pouvant donner lieu à des reconstructions du bassin.

10.1. Les Tumeurs malignes primitives du bassin

Les tumeurs malignes primitives osseuses sont des maladies rares, parmi lesquelles dominent l’ostéosarcome, le chondrosarcome et le sarcome d’Ewing. La classification de ces tumeurs est essentiellement basée sur la différenciation tumorale, l’aspect macroscopique et microscopique des éléments cellulaires constitutifs ainsi que leurs produits d’élaboration. Les tumeurs osseuses

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primitives malignes représentent 0,5 à 0,9 % de l’incidence des cancers; quant aux tumeurs osseuses primitives malignes localisées au bassin, elles ne représentent que 10% de l’ensemble des tumeurs osseuses. 10.1.1. Les Chondrosarcomes : Il s’agit d’une tumeur maligne possédant une différenciation cartilagineuse plus ou moins achevée mais sans production directe d’os ni de tissu ostéoïde par les cellules tumorales. Le chondrosarcome est la deuxième tumeur osseuse de l’adulte après l’ostésarcome, représentant environ 20% des tumeurs osseuses malignes primitives de l’os. Le bassin constitue sa localisation préférentielle, dans 22 à 39% des cas. Il s’agit d’une tumeur de l’adulte ; l’âge moyen de découverte est en moyenne de 40 ans, avec une légère prédominance masculine. On distingue les chondrosarcomes primitifs survenant sur un os préalablement sain, des chondrosarcomes secondaires (20 % des cas) qui correspondent à la transformation maligne d’un chondrome, unique ou multiple (maladie d’Ollier), mais également d’une exostose soit solitaire, soit dans le cadre d’une maladie exostosante multiple. Le chondrosarcome peut également être radio-induit ou compliquer l’évolution d’une maladie de Paget ou encore d’une dysplasie fibreuse. D’un point de vue topographique, on distingue les chondrosarcomes centraux se développant dans le canal médullaire qui représentent la majorité des chondrosarcomes conventionnels, et les chondrosarcomes périphériques présents à la surface de l’os. Ceux sont ces derniers que l’on rencontre en général dans les tumeurs du bassin. Sur le plan histologique, les chondrosarcomes sont classés en fonction de leur grade qui varie en fonction du degré de différenciation cellulaire. Ainsi, on trouve les chondrosarcomes très peu différenciés (grade III) avec des cellules polygonales ou fusiformes et les chondrosarcomes moyennement différenciés (grades II) où il est aisé d’en reconnaître la nature cartilagineuse et la malignité. Pour les chondrosarcomes très bien différenciés (grade I), la distinction entre un chondrosarcome (malin) et un chondrome (bénin) est parfois très difficile ce qui rend le diagnostic de malignité délicat, et demande un travail souvent long et difficile à l’anatomo-pathologiste. Cette distinction sera néanmoins d’autant plus importante que le sujet est porteur d’une maladie prédisposant aux chondrosarcomes (maladie d’Ollier, maladie des exostoses multiples). A noter qu’il existe également des formes dédifférenciées. Le risque métastatique est associé au grade

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histologique : 15 % pour les grades I, 40% pour les grades II et 75 % pour les grades III. La majorité des chondrosarcomes sont de faible grade. Les formes dédifférenciées ont une évolution très péjorative avec des taux de survie à 5 ans entre 0 et 18 %. La présentation clinique ne diffère pas de celle des ostéosarcomes et est dominée par un syndrome de masse et des douleurs. Au niveau du pelvis, comme la plupart des autres tumeurs osseuses, le diagnostic est souvent tardif, à un stade où la tumeur, déjà volumineuse, peut envahir les éléments de voisinage à l’origine de douleurs neuropathiques (cruralgie ou sciatalgie par irritation des racines nerveuses), de signes urinaires ou de manifestations vasculaires et notamment veineuses (thrombose et œdème). Le bilan radiographique pourra mettre en évidence les caractéristiques des tumeurs de la lignée cartilagineuse avec calcification granuleuse, floconneuse, arciforme ou annulaire. Au niveau du bassin, les tumeurs d’aspect cartilagineux chez l’adulte sont, jusqu’à preuve du contraire, des chondrosarcomes. Le traitement du chondrosarcome repose essentiellement sur la chirurgie. Certaines formes non résécables peuvent bénéficier de radiothérapie. Des formes dédifférenciées susceptibles de répondre à la chimiothérapie ont été décrites. En dehors de ces cas particuliers, le seul traitement adapté est l’exérèse chirurgicale carcinologique. C’est la qualité du geste chirurgical (caractère complet et large de l’exérèse) qui constitue, avec le grade histologique, l’élément pronostic principal. L’absence de traitement adjuvant efficace, la taille de la tumeur et la situation profonde du bassin rend l’exérèse et la reconstruction secondaire d’autant plus difficile. 10.1.2. Les Sarcomes d’Ewing : Le sarcome d‘Ewing est une tumeur hautement maligne constituée d’une prolifération de petites cellules rondes, ovoïdes indifférenciées et se présentant cliniquement et radiologiquement comme une tumeur primitive de l’os (la souche tumorale en cause n’étant pas clairement identifiée). L’étiologie du sarcome d’Ewing reste encore inconnue. Il représente 15 à 20 % des tumeurs osseuses malignes ; son incidence est évaluée à 50 à 80 cas par an en France. La plupart des cas sont diagnostiqués entre 5 et 30 ans. Il existe une légère prédominance masculine ; le bassin est atteint dans 27 % des cas environ. Histologiquement, le sarcome d’Ewing se caractérise par une population cellulaire particulière, monomorphe de

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petite taille à noyau ovalaire ; on note d’importants remaniements avec des plages de nécroses. L’immuno-histochimie apporte de précieux renseignement avec certains antigènes (NSE, NHK) tandis que la biologie moléculaire apporte une aide importante au diagnostic par la recherche de la translocation chromosomique t(11;22). Sur le plan clinique, on retrouve des douleurs et impotence fonctionnelle. L’évolution est le plus souvent rapide et est alors associée à un syndrome inflammatoire avec fièvre. Radiographiquement, on retrouve typiquement une lésion étendue, comportant un aspect lytique incomplet, spongieux et cortical, sans ostéocondensation, avec un aspect « vermoulu » qui peut s’associer à une importante réaction périostée, lamellaire donnant la classique image en « pelure d’oignon ». Les formes métastatiques, lors du diagnostic représentent un patient sur 4. Ces lésions secondaires sont pulmonaires dans 50 % des cas, médullaires dans 25% des cas et osseuses dans les 25 % restants. La chimiothérapie néoadjuvante permet une chirurgie plus facile et moins délabrante. De plus, elle permet une augmentation de la survie globale de 5 à 50 %. La radiothérapie peut également être associée au traitement chirurgical, en connaissant le risque de sarcome secondaire évalué à 6%. Les facteurs pronostics de ces maladies localisées étant la taille, le volume tumoral initial, et la réponse histologique à la chimiothérapie. Il convient également de distinguer les formes localisées et les formes métastatiques où le pronostic reste très mauvais, avec un taux de survie à 5 ans de seulement 20%. 10.1.3. Les Ostéosarcomes : Il s’agit de tumeurs malignes dont les cellules élaborent directement de l’os ou de la substance ostéoïde. Ils représentent environ un tiers des tumeurs osseuses malignes, soit, en France une incidence de 100 à 150 cas par an. On note une nette prédominance masculine avec 1,5 à 2 hommes pour 1 femme. Les ostéosarcomes présentent deux pics de fréquence : le premier entre 10 et 20 ans (50 % des cas) puis la fréquence diminue régulièrement jusqu’au second pic entre 50 et 60 ans. Dans cette tranche d’âge, il s’agit alors principalement d’ostéosarcomes développés à partir d’une maladie osseuse bénigne. Dans 90% des cas, les ostéosarcomes sont primitifs, mais ils peuvent également compliquer l’évolution de lésions osseuses bénignes (maladie de Paget, dysplasie fibreuse, infarctus osseux), notamment chez le sujet d’âge mûr, ou survenir à la suite

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d’une irradiation ionisante (doses supérieures à 3 000 rads). Les ostéosarcomes se localisent préférentiellement sur la métaphyse des os longs, près des épiphyses fertiles (près du genou, loin du coude). Le bassin représente quant à lui environ 8 % des localisations de l’ostéosarcome. Sur le plan histologique, l’ostéosarcome est défini comme une prolifération tumorale de cellules polymorphes présentant des atypies nucléaires plus ou moins marquées ; la production directe d’os par ce fond tumoral se traduit par la présence d’os lamellaire calcifié, ou plus souvent immature et peu calcifié (ostéoïde). On distingue des ostéosarcomes dits « conventionnels », de haut grade de malignité qui représentant près de 90 % des ostéosarcomes et des ostéosarcomes de bas grades. Ces derniers sont caractérisés par une malignité essentiellement locale avec d’une part un fort risque de récidive si l’exérèse est non carcinologique, mais également d’autre part un risque de dédifférenciation vers un ostéosarcome de haut grade à potentiel métastatique. C’est parmi ces ostéosarcomes de bas grade que l’on retrouve les ostéosarcomes juxta-corticaux. Au niveau clinique, un syndrome douloureux domine en général le tableau ; parfois il s’agit d’un syndrome de masse. L’état général est, quant à lui, conservé assez longtemps. Le bilan radiographique retrouve habituellement une image mixte, associant des zones claires secondaires à la disparition des travées spongieuses, et des zones denses, irrégulières, pommelées, donnant un aspect en verre dépoli. On peut retrouver une extension au sein des parties molles, avec des foyers d’ossifications radiaires et centrifuges en « feu d’herbes ». Il peut exister également une réaction périostée plus ou moins marquée. Si ces aspects radiographiques sont facilement reconnaissables au niveau des os longs, dans le cas des tumeurs du bassin, l’interprétation radiographique peut s’avérer beaucoup plus difficile, retardant d’autant le diagnostic. Avant l’introduction de la chimiothérapie, le pronostic des ostéosarcomes était extrêmement sévère. En effet, chez les patients traités par exérèse carcinologique exclusive, plus de la moitié des patients développaient des métastases pulmonaires dans les 6 mois, avec un taux de survie à 5 ans de moins de 20%. L’apparition de la chimiothérapie adjuvante et néoadjuvante a radicalement modifié le pronostic de ces tumeurs ; on peut espérer désormais des taux de survie à 5 ans de 71 %. En effet, la chimiothérapie première permet tout d’abord la réduction du volume tumoral. Le traitement chirurgical local conservateur est ainsi favorisé. De plus la chimiothérapie prévient une éventuelle dissémination métastatique. Les métastases

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pulmonaires sont les plus fréquentes et constituent la cause principale de décès. Les métastases osseuses se rencontrent dans 15 à 20 % des cas. On reconnaît actuellement comme facteurs pronostiques des ostéosarcomes : ta taille (bon si moins de 10 cm), la localisation (pronostic défavorable en cas de tumeur axiale), l’âge (mauvais avant 12 ans et après 21 ans), la présence de métastases d’emblée lors du diagnostic, un taux élevé de LDH (supérieur à 2 fois le normale) la réponse à la chimiothérapie (critère de Huvos : pourcentage de cellule tumorales viable résiduelles sur l’ensemble de la tumeur). Pour les ostéosarcomes de haut grade, qui ont un potentiel métastatique élevé, le pourcentage de nécrose post-chimiothérapie au sein de la pièce de résection constitue un facteur pronostic majeur. 10.1.4. Les Fibrosarcomes : Il s’agit de tumeurs malignes à cellules fusiformes (fibroblastiques) n’élaborant ni cartilage, ni os. De fréquence rare, elles représentent 3 à 8 % de l’ensemble des tumeurs malignes osseuses primitives. Sans prédominance de sexe, elles surviennent en général entre la deuxième et sixième décennie. Il s’agit, pour 80% d’entre elles, de formes primitives, et pour 20 % de formes dites secondaires (radiations ionisantes, maladie de Paget, dysplasie fibreuse, infarctus osseux). Leur localisation est comparable à celle des ostéosarcomes. Les fibrosarcomes se présentent en général comme une image ostéolytique soit centrale, soit périphérique avec un éventuel envahissement des parties molles. Le traitement est médico-chirurgical, et le pronostic est sévère. Il parait influencé par le degré de différenciation avec 10 % de survie à 5 ans pour les formes indifférenciées et 30% pour les formes différenciées. 10.1.5. Les Tumeurs à cellules géantes des os (TCG) : Egalement appelées tumeurs à myéloplaxe, il s’agit de tumeurs fréquentes qui représentent 10 à 20% de l’ensemble des tumeurs bénignes du squelette. Ces tumeurs sont constituées d’un tissu richement vascularisé comportant des cellules mononuclées (ou cellules du stroma qui sont les éléments actifs de la tumeur : ovoïdes, à noyau d’aspect variable et cytoplasme peu abondant) et des cellules géantes (qui sont des ostéoclastes hyperplasiques et hypertrophiques) régulièrement réparties. Elles sont le plus souvent bénignes (90% des cas) du point de vue carcinologique, bien que pouvant présenter des extensions

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locales impressionnantes. Elles sont caractérisées par une forte tendance à la récidive locale. Parfois, elles sont malignes, soit d’emblée (5%), soit par dégénérescence d’une forme bénigne (5%), et donnent des métastases, essentiellement pulmonaires. On peut ainsi les classer en 3 grades : grade 1 (bénin, peu agressif), grade 2 (bénin, agressif) et grade 3 (malin). C’est une tumeur de l’adulte jeune, localisée au bassin dans 4 à 5 % des cas. Les TCG se présentent sous la forme d’images purement lytiques, parfois associées à un liseré d’ostéosclérose périphérique et avec des cloisons donnant un aspect en « nid d’abeille ». Certaines TCG ne présentent ni cloison ni ostéosclérose. La tumeur souffle souvent la corticale et peut aller jusqu’à la rompre (en règle sans réaction périostée). Le traitement est presque exclusivement chirurgical, il s’agit en général d’un curetage-comblement de la lésion. A noter que l’exérèse doit être généreuse, emportant l’ensemble du contenu cavitaire, du fait de la possible coexistence de zones bénignes et malignes. Les récidives et les formes malignes sont beaucoup plus fréquentes au niveau du tronc (bassin). A ce niveau, les TCG sont en règle trop agressives pour être accessibles à un curetage comblement et relèvent plutôt de résection-reconstruction. 10.1.6. Autres tumeurs malignes primitives du bassin : - L’Histiocytome fibreux malin : Tumeur rare, représentant moins de 1 % des tumeurs malignes primitives de l’os, elle touche essentiellement l’adulte entre 30 et 70 ans, sans prédominance de sexe. Elle se rencontre préférentiellement au niveau sur la métaphyse des os longs et au pelvis. Les histiocytomes ont été classés en plusieurs variétés en fonction de leur caractéristique histologique : pléomorphique en amas, myxoïde, inflammatoire, à cellules géantes, et angiomatoïde. La diffusion métastatique est précoce et multifocale, elle peut être osseuse mais surtout viscérale (en particulier pulmonaire). La chirurgie est la base du traitement des formes à bas grade, pour les formes à haut grade, les chimiothérapies néo-adjuvantes et adjuvantes ont leur place. Le jeune âge est un facteur de bon pronostic. - Les Lymphomes osseux : Les lymphomes non hodgkiniens osseux représentent 3% des tumeurs osseuses malignes. Il s’agit d’une pathologie de l’adulte de plus de 50 ans avec une prépondérance masculine. Ces tumeurs ne constituent en général pas une

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indication chirurgicale, et dans les formes localisées la chimiothérapie permet d’obtenir 90 % de survie. 10.2. A part : Les tumeurs plasmocytaires : Il s’agit de prolifération néoplasique de plasmocytes matures et immatures. Elles représentent 1% de l’ensemble des cancers. On distingue le plasmocytome solitaire le plus souvent osseux, du myélome multiple des os. Le plasmocytome localisé osseux est rare, il se présente sous la forme d’une lésion le plus souvent lytique. La lésion siège préférentiellement au niveau du squelette axial, au bassin et au rachis. Le patient ne présente pas toujours une gammapathie monoclonale, et n’a pas d’infiltration médullaire (biopsie ostéomédullaire normale). Le diagnostic de plasmocytome osseux solitaire est histologique et sera posé sur la biopsie de la lésion tumorale. Ces tumeurs sont en général très radiosensibles, cependant l’évolution vers un myélome multiple est fréquente (44 à 64% des cas). Le myélome est la forme la plus fréquente (4,1/100 000 hab. par an) et la plus péjorative des tumeurs plasmocytaires (taux de survie à 5 ans de 20%). Le myélome se définit comme l’expression d’une prolifération plasmocytaire maligne généralisée atteignant principalement la moelle osseuse. Il atteint l’adulte d’âge mûr avec un pic de fréquence à 70 ans. Les manifestations cliniques sont en rapport avec la prolifération plasmocytaire (destruction osseuse, conséquences hématologiques) et la surproduction de protéines anormales. Le diagnostic repose essentiellement sur des critères biologiques et histologiques. Le traitement fait appel à la chimiothérapie ; ces dernières années ont été marquées par l’apparition de nouvelles molécules qui ont permis une amélioration nette de la survie des patients. Myelome et plasmocytome provoquent des lésions ostéolytiques aléatoires et déstabilisantes. L’évolution est rapide et prête aux complications mécaniques. De plus les géodes rencontrées dans cette pathologie sont particulières, en effet ces dernières ne se réparent jamais : une lésion ostéolytique du myelome reste ostéolytique après traitement et ne se recalcifie pas, le risque fracturaire persiste. Ainsi avec l’amélioration de la survie des patients un rôle plus important sera accordé à la chirurgie orthopédique dans le traitement des lésions osseuses à risque fracturaire.

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De nombreux autres types de tumeur peuvent être localisées au bassin ; cette liste n’est donc pas exhaustive. Elle vise à faire un rappel des principales étiologies de tumeurs osseuses primitives malignes auquel le chirurgien orthopédiste pourra être confronté dans la chirurgie de reconstruction du cotyle.

10.3. Les tumeurs secondaires des os à localisation pelvienne

L’apparition de tumeurs secondaires des os au cours des maladies cancéreuses est devenue une éventualité fréquente à tel point que chez le sujet de plus de cinquante ans, la plupart des tumeurs osseuses sont des tumeurs secondaires. En effet, les progrès de la cancérologie ont rendu possible le développement de métastases osseuses au cours de l’évolution de pathologies malignes jusqu’alors mortelles avant l’apparition des localisations osseuses. Les métastases osseuses représentent 10 à 15 % des métastases et constituent le troisième site métastatique après le poumon et le foie. Presque tous les cancers peuvent donner des métastases osseuses au cours de leur évolution, mais cinq cancers sont particulièrement réputés pour leur caractère ostéophile et sont responsables de 80% des métastases osseuses : les cancers du sein, cancers broncho-pulmonaires, cancers de la prostate, cancers de la thyroïde et du rein. Les métastases osseuses peuvent être métachrones ou synchrones d’une tumeur primitive, mais dans 23% cas, la découverte d’une ou plusieurs métastases osseuses est inaugurale, ce qui pose le problème du diagnostic du cancer primitif, en sachant que, dans 3 à 4% des cas, le primitif demeurera inconnu. Les métastases osseuses affectent le plus souvent le squelette axial, car il représente le premier site de formation de la moelle osseuse, aussi quand la première métastase osseuse apparaît en un autre point du squelette, cela traduit une maladie agressive ou ancienne. Le bassin représente le deuxième site métastatique osseux après le rachis et avant les côtes. Le cancer du sein représente le premier pourvoyeur de métastases osseuses (30% des métastases). Elles se présentent en général sous la forme de tumeurs ostéolytiques. Dans le cas des néoplasies mammaires, l’utilisation de la chimiothérapie a amélioré la survie des patientes et, en 20 ans la médiane de survie a doublé. L’hormonothérapie peut également être utilisée. Cependant, comme nous le verrons plus loin, dans le cas de localisations métastatiques à risque fracturaire, et/ou occasionnant une impotence fonctionnelle, et/ou unique,

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pour une patiente en bon état général, un traitement chirurgical peut être également proposé. Le cancer de la prostate, responsable de 16 % des métastases osseuses ; est à l’origine de tumeurs plutôt ostéocondensantes, en général à faible risque fracturaire. Il est le plus souvent bon répondeur à l’hormonothérapie. L’utilisation de la radiothérapie est possible et le recours à la chirurgie dans les métastases prostatiques reste rare. Le cancer broncho-pulmonaire peut être responsable de tumeurs ostéolytiques parfois volumineuses notamment au niveau du bassin. Celles-ci peuvent être révélatrices de la maladie cancéreuse. Le cancer de la thyroïde donne volontiers des métastases osseuses. Pour ces dernières, l’iode 131 n’a aucune efficacité (sauf pour les tumeurs de petite taille), la chimiothérapie n’a pas démontré d’impact sur la survie et la chirurgie peut donc constituer une option thérapeutique. Pour le cancer du rein, aucune chimiothérapie n’a montré d’impact sur la survie, pour une métastase unique le traitement chirurgical curatif pourra être envisagé.

210

Annexe 10.2 : Liste des dossiers des patients inclus dans l’étude

Cas Nom Prénom Sexe Date de naissance 1 ALB vin M 24/07/1935 2 AMR kar M 11/10/1964 3 AND con F 04/12/1924 4 ARA dan M 20/01/1974 5 AUR hel F 12/06/1943 6 BOE ros F 09/06/1939 7 BOU gil F 08/08/1928 8 BRU mic M 10/11/1935 9 CAB luc M 10/10/1962 10 CAP eli F 09/10/1931 11 CAR joc F 03/10/1983 12 DIE pau F 04/12/1946 13 DUL chr M 03/08/1965 14 HEN geo F 30/06/1938 15 JEA joe M 29/04/1953 16 KIN mic M 24/03/1938 17 LAZ jos F 30/04/1936 18 MAR jea F 03/07/1936 19 MAR luc F 04/04/1925 20 PER gin F 10/05/1945 21 RAH mad M 13/11/1962 22 RAY mar F 28/09/1963 23 RAY mar M 05/09/1917 24 REY and F 22/01/1920 25 ROM gil M 19/07/1960 26 RUL sim F 20/06/1922 27 TEY mic M 28/01/1933 28 TOU chr F 31/08/1952 29 VAR mar F 14/08/1951

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30 VIG bri F 11/11/1949 10.3. Annexe 3 : Fiche de révision tumeur du bassin Nom : Prénom DDN Sexe Coordonées médecin- traitant : Généraliste : Cancérologue : Histoire de la maladie : Date de début des symptômes : Symptôme de début : douleur masse signes neuro autre Symptômes dus à une métastase : oui non (primitive) Date du diagnostic Délai ou durée d’évolution avant la prise en charge orthopédique Existence de métastases lors du diagnostic Description de la tumeur : Type Rx : condensante(scérotique) lytique Imagerie pré-op : TDM IRM ArtérioG Topographie : type Enneking : I (aile iliaque) II (cotyle) III(ischion)

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Dimension Type anatomopathogique : Ostéo S Chondro S Ewing Métastase Autre: Agressivité tumorale : Chimio pré-opératoire : non Oui Type de cure nb de cure Radiothérapie pré-opératoire: non oui………………….Gy Embolisation pré-op : non oui Chirurgie : Date chir : Geste chirurgical : Intervention : Décubitus Latéral Dorsal Corset oui non Voie d’abord : Préservation : Grand trochanter : oui non Petit trochanter : oui non Taille de l’autogreffe fémorale : ………….. cm Synthèse de l’autogreffe : Proximale : rigide : non oui

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Distale : rigide : non oui Greffes associées à la technique : Autogreffe : non oui Allogreffe : non oui Complications opératoires : Saignement opératoire : Poids : Hte pré-op : Hte à J5 : CGA reçus : Durée opératoire : Antibioprophylaxie : Limites de l’exérèse : Totale et Larges Totale et limites Non –totales : à préciser Traitement adjuvant post-op : Chimiothérapie post-opératoire : non Oui ………….Type de cure Nb de cure Radiothérapie post-opératoire : non oui…………….Gy Complications post-opératoires : Générales : Locales : cicatrice septique Luxation démontage : où ? Reprise chirugicales : - Date geste : - Date geste : - Date geste : Evolution Radio : (évolution de la greffe) :

214

Date de consolidation aux extrémités : Proximale délai : Distale délai : Lyse de la greffe : non oui Densification de la greffe : non oui Fracture de la greffe : non oui date : Devenir : Evaluation de la greffe : Critères de Nigro : Date Stade I Stade II Stade III stade IV Ossification: Date Brooker I Brooker II Brooker III Broker IV Résultats : Date d’évaluation : recul : mois Tumoral : pas de récidives récidives locales : date Diagnostic : Reprise chir : date : Radio au dernier recul : Solide Démontée pseudarthrose Clinique : En vie DCD cause DC : maladie Tumorale autre :

215

Fonction : PMA : douleur : /6 Mobilité : /6 Stabilité : /6 Score M.S.T.S.

216

10.4. Annexe 4 - Score MSTS (Musculo-Skeletal Tumor Society):

217

10.5. Annexe 5 : Tableau des Complications et Reprises :

CAS Diagnostic initial

complications Type Traitement

Cas 1 Métastase Adénocarcinome oesophagien

oui 1. Paralysie Crurale 2. Infection 3. Récidive Locale

Observation Lavage chirurgical Observation

Cas 2 Myélome Oui 1. paralysie sciatique 2. Luxation

Observation Révision chirurgicale

Cas 3 Adénocarcinome Rectal

Non

Cas 4 Sarcome Ewing Oui 1. Récidive Locale 2. Infection

Révision chirurgicale Lavage chirurgical

Cas 5 Métastase Adénocarcinome Mammaire

Non

Cas 6 Métastase Adénocarcinome rénal

Oui 1. Descellement acétabulaire 2. Descellement Acétabulaire 3. Descellement Acétabulaire 4. Infection 5. Luxation 6. Compression nerveuse (sciatique)

Révision chirurgicale Révision chirurgicale Révision chirurgicale Lavage x 2 Réduction Révision chirurgicale

Cas 7 Sarcome indifférencié

Non

Cas 8 Métastase Cancer Thyroïde

Non

Cas 9 Sarcome Ewing Non

Cas 10 Métastase Adénocarcinome Mammaire

Non

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Cas 11 Sarcome Ewing Non

Cas 12 Métastase Adénocarcinome rénal

Oui Récidive Locale Révision chirurgicale

Cas 13 Myélome Non Cas 14 Métastase

Adénocarcinome mammaire

Oui Récidive Locale Observation

Cas 15 Chondrosarcome Oui Complication Neurologique Récidive Locale

Observation Révision Chirurgicale x 4

Cas 16 Métastases Adénocarcinome mammaire

Non

Cas 17 Plasmocytome Oui 1. Luxation 2. Descellement Acétabulaire à 12 ans

Réduction Révision chirurgicale

Cas 18 Adénocarcinome Colo-rectal

Non

Cas 19 Ostéoradionécrose Non Cas 20 Plasmocytome Oui Infection

Tardive Lavage chirurgical

Cas 21 Tumeur à Cellules Géantes

Oui Récidive Locale

Révision Chirurgicale

Cas 22 Chondrosarcome Oui Luxation Révision chirurgicale

Cas 23 Métastases Adénocarcinome mammaire

Non

Cas 24 Chondrosarcome Non Cas 25 Chondrosarcome Oui Luxation Réduction Cas 26 Adénocarcinome

utérus Oui Luxation

Infection

Cas 27 Chondrosarcome Oui Luxation Descellement

Révision chirurgicale Révision chirurgicale

Cas 28 Métastases Adénocarcinome Mammaire

Non

219

Cas 29 Myélome Oui Luxation/ Descellement acétabulaire Paralysie sciatique Luxation

Révision chirurgicale Observation Réduction

Cas 30 Métastases Cancer Thyroïde

Non

220

10.6 Annexe 6 : Liste des abréviations

EIAS Epine Iliaque Antéro Supérieure EIAI Epine Iliaque Antéro Inférieure EIPS Epine Iliaque Postéro Supérieure EIPI Epine Iliaque Postéro Inférieure LN Lombairenuméro de vertèbre

MSTS Muscular Skeletal Tumor Society P.P. Prothèse Puget P.T.H Prothèse Totale de Hanche P.M.A Postel Merle d’Aubigné SN Sacrénuméro de vertèbre

TN Thoraciquenuméro de vertèbre

TESS Toronto Extremity Salvage Score TFL Tenseur Fascia Lata

221

10 .7 Annexe 7 : Autres méthodes de reconstruction 10.7.1. Arthrodèses • Arthrodèses ischio-fémorales

• Arthrodèses ilio-fémorales

Figures d’après Toméno et Anract 64

Figure d’après Fuchs et coll. 87

222

10.7.2. Transpositions de hanche : Transposition du type I : une partie de l’acétabulum a pu être conservée et est transposée avec la tête fémorale, sur le sacrum ou l’aile iliaque.

Transposition de type II A : Tous l’acétabulum est réséqué et la tête fémorale est transposée au sacrum, un manchon fibreux fera office de capsule

223

Transposition type IIB : l’articulation coxofémorale doit être réséquée, une prothèse est implantée au fémur

Figures issues de l’article : Hip transposition as universal surgical procédure for periacetabular tumors of the pelvis.J. Surg Oncol. Gebert et coll. 26

224

Figure d’après Gebert 26 : Sarcome d’Ewing zone I+II enfant Transposition de hanche à 24 mois 10.7.3. Saddle-prothèse : Nécessité de conservation de l’aile iliaque :

Figure d’après Toméno et Anract 64

225

Figure d’après Cottias et coll. 14

226

Figure d’après Cottias et coll.14 Migration supérieure d’un implant. Dernières évolutions des implants type Saddle prothèse :

Figure d’après Menendez et col.12

10.7.4. Prothèses de Bassin : Plusieurs types :

227

Figure d’après Ozaki et coll. 89 Figure d’après Guo et coll. 12

Figure d’après Jaiwals et coll. 11

228

Prothèse sur mesure et/ou modulaires :

Figure d’après Guo et coll.12

Figure d’après Ozaki et coll. 89

229

Prothèse infectée, d’après Ozaki et coll89

Rupture d’implant, d’après Guo et coll.12

230

10.7.5. Les allogreffes de bassin Avec prothèse : Sans prothèse :

Figures d’après Delloye et coll. 18

231

Figure d’après Langlais et coll. 19

Cas particulier : Récidive tumorale sur PTH, Cas Clinique J Puget :

Traitement :

232

10.7.6. Autogreffe de fémur homolatéral, variante technique : Conservation d’une baguette trochantérienne continue, Service Cochin Pr Toméno B et Anract P.

233

Figures d’après Biau et coll.74

234

Figure d’après Biau et coll.7

235

10.8. Annexe 8 : cas cliniques Cas n° 21, Tumeur à Cellules Géantes, Zone II +III :

-Récidive Locale à 5 ans, de la reconstruction :

236

-Reprise chirurgicale, cimentoplastie, résultat radiologique à 20 ans :

237

Cas n ° 27 , Chondrosarcome, zone I + II :

-Post-opératoire immédiat :

238

-Complications : Luxation J 45 :

Reprise chirurgicale - croissant anti-luxation puis descellement :

239

-Résultat radiologique post-reprise chirurgicale :

240

Evolution favorable à 3 ans de la chirurgie initiale. Cas n° 22, Chondrosarcome zone II

241

-résultat radiologique post-opératoire :

-Complication : Luxation :

242

-Reprise chirurgicale, modification antéversion cotyle :

-Résultats radiologiques à 8 ans :

243

244

Cas n°6, métastase rénale unique zone II :

-Post-opératoire :

245

-Complications : Descellement 1 : première reprise chirurgicale

246

Descellement 2-Deuxième reprise chirurgicale :

Descellement 3-Troisième reprise chirurgicale :

247

…complication infectieuse, 3 nouvelles interventions chirurgicales (2 lavages, 1

248

modification de l’anneau de soutien) dernière radiographie, septembre 2009 :

249

Cas n°20, Plasmocytome zone II+I :

-Post-opératoire :

250

-Résultat radiologique à 4 ans :

251

252

253

POURCEL Aurélien Titre : Reconstruction du bassin par autogreffe segmentaire du fémur homolatéral à propos de 30 cas. Toulouse le 06 octobre 2009

Résumé : Le bassin constitue un site fréquent de localisation tumorale osseuse maligne. La reconstruction osseuse après exérèse tumorale en zone périacétabulaire avec extension articulaire reste un problème complexe. Plusieurs options existent, mais aucune méthode ne semble, pour l’heure, offrir des résultats cliniques très satisfaisants avec une morbidité faible. La technique de Puget, pour reconstruire les pertes de substance périacétabulaire après exérèse tumorale en zone périacétabulaire, utilise comme autogreffe l’extrémité supérieure du fémur homolatéral qui, une fois retournée, est ajustée et permet de rétablir la continuité anatomique et mécanique pelvienne pour la transmission des charges. Une cupule acétabulaire peut être ensuite implantée. Le fémur proximal est remplacé par une prothèse modulaire de reconstruction (système PP™) non cimentée. Il s’agit d’une étude rétrospective analysant les résultats de cette technique pratiquée dans notre Service entre 1981 à 2007. L’étude porte sur 30 patients (20 femmes, 10 hommes) d’âge moyen 50 ans (19 – 76) lors de l’intervention. On dénombrait 10 tumeurs primitives (dont 6 chondrosarcomes), 11 tumeurs métastatiques et 5 secondaires à un myélome, 3 carcinomes pelviens à envahissement local et une ostéonécrose post-radique pour traitement d’un lymphome du bassin. Selon la classification de Enneking, les lésions tumorales étaient localisées en zone II (isolément) dans 8 cas, en zones I+II dans 9 cas, en zones II+III dans 9 cas et en zones I+II+III dans 4 cas. Les complications per et post-opératoires ont été notées. Les résultats fonctionnels ont été évalués selon le score oncologique de la Musculo Skeletal Tumor Society (MSTS) et le score fonctionnel de Postel et Merle d’Aubigné (PMA). Quinze patients (50%) ont rencontré au moins une complication sévère. On dénombrait au total : 6 récidives locales, 5 infections, 8 luxations (dont 2 après reprise chirurgicale), 3 descellements précoces, 6 complications nerveuses (dont 1 post-embolisation et 2 après reprise chirurgicale) et 6 cas de lyse partielle de la greffe (4 dans un contexte de récidive locale et 2 dans les suites d’une radiothérapie adjuvante). Ainsi, 15 patients (50%) ont présenté au moins une complication majeure ayant conduit à 22 reprises chirurgicales chez 12 patients (36%), dont 4 avec reprises itératives. L’ostéointégration de la greffe a été obtenue dans 86 % des cas. Aucune pseudarthrose ni fracture du greffon n’ont été notées. A la révision, 23 patients étaient décédés des suites de leur maladie néoplasique à en moyenne 29,1 mois (2 – 205 mois). Huit patients ont pu être évalués cliniquement au recul moyen de 78 mois (18 – 252). Le score MSTS moyen était de 64,3 % (27 – 96,7) et le score PMA moyen de 12,5 sur 18 (8 – 18). Comme les autres techniques de reconstruction du bassin, la reconstruction par autogreffe du fémur homolatéral n’échappe pas aux complications. Leur risque de survenue doit toutefois être relativisé en fonction de la gravité de la maladie tumorale et du soulagement que l’on attend de l’intervention. L’information du patient et la prise de décision thérapeutique multi-disciplinaire trouvent ici toute leur place. Pour nous, il s’agit d’une technique de reconstruction fiable ; les résultats

254

fonctionnels et anatomiques rapportés ici étant très encourageants. Cependant, les indications doivent être bien posées, en gardant toujours à l’esprit les limites techniques qui parfois s’imposent à nous.

Titre en anglais : Reconstruction of the pelvis with ipsilateral femoral autograft

DISCIPLINE ADMINISTRATIVE : MEDECINE SPECIALISEE CLINIQUE

MOTS-CLES : Tumeurs malignes, acétabulum, résection, reconstruction, autogreffe du fémur homolatéral, complication, fonction, innovation

Faculté de Médecine Toulouse-Purpan- 37, allées Jules Guesde- BP 7202-31073 Toulouse Cedex 7

Directeur de Thèse : Dr Jean-Michel LAFFOSSE TABLEAU 7.4 TECHNIQUES DES RECONSTRUCTIONS :

auteurs Type Nombre Recul (mois)

Complications (%) Totale - Infection - Récidive locale - Mécanique

Reprises (%)

survie Score fonctionnel

Jaiwals et col. 11

2008 Prothèse de bassin

91 33 (dcd)/ 91 (vivant)

58% -30% -31% -24,3%

23,7% 76% à 5 ans 65% à 10 ans

TESS : 59,4%*

Guo et col.12

2007 Prothèse de bassin

28 30 39% -14,2% -25% -10,7%

17,85% MSTS : 62%

Ozaki et col.89

2002 Prothèse de bassin

12 57 83,3% -50% -33,3% -25%

66,67% 42% à 3ans MSTS : 37%

Menendez et col.16

2009 Saddle prothèse

27 13 56% -24% -20% -20%

15 reprises

72% à 3 ans 60% à 5 ans

MSTS : 67%

Aljassir et col.13

2005 Saddle prothèse

27 45 -22% -22% -44%

MSTS : 51%

255

Cottias et col.14

2001 Saddle prothèse

17 42 65% -17,6% -29,4% -64,7%

47% MSTS :56,67%

Delloye et col. 18

2007 Allogreffe de bassin

18 41 -5,5% -29% -27,8%

46% MSTS :66,3%

Langlais et col.19

2001 Allogreffe de bassin

13 84 50% -18% -18% -33-58,33%

MSTS :56,4%

Beadel et col.94

2006 Allogreffe De bassin

21 68,5% -inf : 52,6% -15,7% -descel. Aseptique :15,78% -luxation : 26,31%

MSTS :61%

Kim et col.22

2007 Autogreffe pasteurisée

11 38 45% -9% -18% -27%

36% MSTS : 61%

Biau et col.74

2009 Autogreffe fémur

13 49 -15% -38,4% -30,8%

30,8% 68% à 4ans PMA :15

Notre série Autogreffe fémur

30 42,8 50% -17% -20% /-26,7%

43% 65,8% à 5 ans MSTS :64,3% PMA : 12,5

-* : le TESS score ou score de Toronto est un score oncologique fonctionnel reconnu, il est en général plus favorable que le score M.S.T.S.93