Avohoidon potilasryhmityksen käyttö tk:n johtamisessa
Outi Elonheimo
LKT, dosentti
Akateeminen terveyskeskus, Helsingin yliopisto
Toimitusjohtaja
DRG Medical Systems oy
Kuopio 11.1.2013
Kuinka moni tietää
Mitä potilaita terveyskeskus hoitaa? Ja mitä potilaan hoitamiseksi tehdään?
• Paljonko resursseja kuluu?• Paljonko euroja kuluu?
Tuotetaanko oikeita palveluja? Tehdäänkö asiat oikein? Tasataanko resurssit järkevästi? Saako väestö tasapuoliset palvelut?
Avohoidon potilasryhmityksen hyödyt tk:n johtamisessa
APR strategisen tason tarkastelussa APR operatiivisen johdon työvälineenä Vakioraportit, vuosiraportointi Miten APR käyttöön?
• APR-tuotteistus fullAPR episodiAPR
Esimerkit Kouvolasta (full- ja episodiAPR 3,5 vuotta, kattava kirjaaminen), mahdollisuuksien mukaan Kuopiosta (VATT:n tk-tuottavuustutkimushanke 1.1.11-30.4.12)
Tuotannon kuvaamiseksi tarvitaan Potilaskunnan kuvaus
• Mitä sairauksia tai toisiinsa liittyviä sairauksia potilaat sairastavat potilasryhmät
Hoitotuotannon (potilastyön) määrän mittaus• Mitä toimintoja (toimenpiteitä) potilaiden
hoitamiseksi tehdään Toiminnoille annettu km. kustannuspaino
(APR-pisteet), joka kuvaa eri ammattiryhmien työaikapanostusta
• Tietyn potilasryhmän hoitamiseksi tehdyt toiminnot yhteen laskettuna ovat sairauden hoitamiseksi tehty terveyspalveluiden tuotanto
• Terveyskeskuksen kokonaistuotanto on kaikkien potilasryhmien yhteenlaskettu tuotanto
Tuotteistus (potilasryhmitys) – tk-johdon työkalu
Johtaminen on taitolaji, johon tarvitaan kunnon työkalut
Samat tiedot voitava hyödyntää useissa johtamistehtävissä (poliittinen päätöksenteko, strateginen suunnittelu, päivittäistoiminnan johtaminen), annettava myös kliinikolle kuva omasta työstään ja potilaskunnastaan
Ei pidä aiheuttaa kliinikolle turhaa vaivaa• Jotain pitää silti tehdä:
Osattava kuvata, mitä potilaan ongelmia hoidan
(Ja mitä potilaalle tein)
Palveluiden kokonaistuotannon tarkastelua
Strateginen johtaminen• Terveyskeskuksen painopistealueet ja
resurssien kohdentaminen (Tehdäänkö oikeita asioita?)
Minkä sairauksien hoitaminen antaa suurimman terveyshyödyn tai säästää eniten resursseja?
Ajankohdan tai ulkoisten tekijöiden (poliittisten päätösten) vaikutus toimintaan ja tuotantoon
• Ulkoistuksen seuranta• Tasapuolisten palveluiden takaaminen
väestölle, yhtenäiset hoitokäytännöt• Toimintayksiköiden työn vaikutus toisiin
yksiköihin: esim. vastaanotot vs. päivystys• Resurssien tarpeen perustelu poliitikoille…
POTILASKIRJO
MITÄ POTILAITA MEILLÄ HOIDETAAN?
PALJONKO PALVELUJA TUOTETAAN?
Palvelujen kokonaistuotanto
Kouvolan terveyskeskuksen avohoidon palvelutuotannon (=resurssien käytön) jakauman
muutos sairaustyypeittäin
MIHIN TK:N RESURSSIT KÄYTETÄÄN?
Sama ilman pandemian hoitoa
Terveysasemien tuotannon vertailu v. 2011Tasapuoliset palvelut eri kaupunginosien väestöille?
Ulkoistuksen vaikutusten seuraaminen
Syys-marraskuu 2009terveysasemienkaikkien potilasryhmienkokonaistuotanto (APR-pisteet)
Saman verran vastaanottopalveluja eri kaupunginosien väestöille?
Koko Kouvolan tk 2011
Koko Kouvolan tk 2011
Tuotannon muutos
Koko Kouvolan tk 2011
Ehkäisevän terveydenhuollon yksiköiden ehkäisevästä th:sta lähtöisin olevien hoitoepisodien tuotannon vertailut Kouvolan tk:ssa v. 2010-12
Sitä tehdään, mitä mitataan…
… siis täytyy mitata kokonaisuutta!
Ennaltaehk th:n voimavarojen suhteellisten osuuksien muutokset 2011-2012 avovastaaotoilla
0 %
10 %
20 %
30 %
40 %
50 %
60 %
70 %
80 %
90 %
100 %
Terve lapsi tai nuori
Terve aikuinen
Raskaus
Lapsen tai nuoren psyyken tai kehityksen häiriöt
Lähde: Miika Linna, Järvisydän 12/12
Kouvolan tk:n toimintayksiköiden tuotanto v. 2011
Kunkin toimintayksikön osuus tuotannosta
Yksittäisen potilasryhmän hoidon tarkastelua
Operatiivinen (päivittäistoiminnan) johtaminen Toimintakäytäntöjen kehittäminen
• Poikkeamien ja kehittämiskohteiden etsiminen (volyymiltaan tai voimavarojen käytöltään suuret potilasryhmät)
• Hyvät käytännöt muutoksen pohjaksi• Muutoksen seuranta
Sairauden hoidon toimintakäytäntöerot terveyskeskusten välillä (lähde: tk-tuottavuuustutkimus)
Erot havaitaan km. resurssien käytöistä ja muista indeksiluvuista
Diabetes ja elinkomplikaatiot -episodin km. resurssien käytön vertailu
(yhden potilaan hoitamiseksi vuoden aikana käytetyt km. resurssit)
Terveysasemien toimintakäytäntöjen vertailu
Diabetes ja elinkomplikaatiot -episodin kokonaisresurssien käyttö terveysasemittain
Potilasryhmän kokonaistuotanto
Diabetes ja elinkomplikaatiot -episodin resurssien käyttö / 1000 as vertailu
Väestöön suhteutettu resurssien käyttö
Diabetes ja elinkomplikaatiot -episodin työnjako
Työnjaon vertailu
Diabetes ja elinkomplikaatiot -episodin hoitoprosessiin osallistuneiden yksiköiden tuotanto-osuudet
Toimintakäytäntömuutosten seuranta Kouvolassa 2-vuotinen esimiesten muutos-
ja kehittämiskoulutus, jossa päätettiin panostaa mm. diabeteksen hoidon painopisteen siirtämiseksi komplikaatioiden ehkäisemiseen• Esimiehet koulutettiin seuraamaan ja
analysoimaan runsasta toimintatietoa• Toimintakäytäntöjen muutosten toteuttaminen
omissa yksiöissä henkilökunnan kanssa• Seurantamittareiden käyttö
Vähenikö Diabetes ja elinkomplikaatiot –potilasryhmän resurssien käyttö?
Lisääntyikö komplisoitumattomien diabeetikoiden hoito?
Komplisoitumattomien diabeetikoiden hoitotuotanto lisääntyi ja tasapuolistui
Diabetes ja elinkomplikaatiot -potilasryhmän hoitotuotanto väheni
Komplisoitumattomien diabeetikoiden hoitoon panostaminen lisääntyi 180 tuntia vuodesta 2010 vuoteen 2012
Komplisoitumattomien diabeetikoiden hoitoon panostaminen väheni yli 3000tuntia vuodesta 2010 vuoteen 2012. Työpanos on käytettävissä muiden sairauksien hoitoon.
Oman työn sisällön tarkastelu
Päivittäistoiminnan kehittämisen väline: Työntekijöiden oman työn kuvaus
• Oman potilaskunnan tarpeiden hahmottamiseksi
• Omien työtapojen kuvaamiseksi• Vastaanottoaikataulun laatimiseksi• Toimenkuvan määrittämiseksi,
kehittymiskeskustelujen pohjaksi
Kliinikon potilaat
Kliinikon vuoden potilaat (lkm)
Saman lääkärin toimenpiteet (lkm) 1 vuoden aikana
Kliinikon toimenpiteet
Resurssien käyttö
Saman lääkärin vuoden aikana toimenpiteisiin käyttämät resurssit (APR-pisteinä)
Potilaskirjo
Saman lääkärin työmäärän jakautuminen sairausryhmittäin (1 vuosi)
Kliinikon potilaat
Potilaskirjo
Kontaktien lkm ≠ resurssien käyttö
Toiminnan johtamiseksi tarvitaan
Kokonaisuuden kuvaamista, jotta löydetään ne kohteet, joiden toimintakäytäntöjä kehittämällä hyödynnetään vähäiset voimavarat parhaiten
Yksittäisten sairausryhmien toimintakäytäntöjen ja työnjaon kuvausta, jotta parhaat paikalliset toimintakäytännöt saadaan suunniteltua ja muutosta seurattua
Jämäkkää, suunnitelmallista johtamista, jotta muutokset saadaan toteutettua
Kunnolliset työkalut ja paljon työtä, oikotietä onneen ei ole (osaoptimoinnin vaara piilee aina!)
Raportoinnista (1)
Terveysasemien ja toimintayksiköiden työn seuranta: sairauksien hoidon, potilaskirjon ja tehtyjen toimenpiteiden sekä kliinikon oman työn seurannan raportit vakioraportteina netissä kerran kuussa (seuraavan kuukauden 5. päivä)• Terveysasemien ja toimintayksiköiden työn ja
toimintakäytäntöjen analysointi potilasryhmittäin
• Esimiesten koulutus tiedon hyödyntämiseen
Vakioraportit kuukausittain netissä
Raportoinnista (2)
Räätälöidyt analyysit tk-johdon pyytämistä kohteista
Vuosiraportointi osana toimintakertomusta• Kullekin toimijatasolle tarvittavalla
tarkkuudella Poliitikot ja päätöksentekijät Tk:n johto Toimintayksiköiden esimiehet Yksiköiden työntekijät Yksittäiset työntekijät
Miten APR-tuotteistus käyttöön?
Helpostitai
Kattavasti
APR-tuotteistus Nopea ja helppo tapa kuvata terveyskeskuksen potilaskirjo
ja saada arvio sen tuotannon määrästä (AvoHILMOn mukaiset) potilaskontaktitieot suoraan
potilastietojärjestelmästä• vain käynnin syyt (ICD10- tai ICPC-diagnoosit tai ASL)
Raportointi sairausryhmittäin = tk:n sairauskirjo (sairauksien hoidon tarkastelu)
Palvelutuotannon määrä ”valtakunnallinen keskiarvo” omien potilaiden hoidossa• Potilaat ryhmitellään sairaus-ammattiryhmä-kontaktityyppi –
ryhmiin• Ryhmille annetaan palvelutuotantoa kuvaava kustannuspaino
APR-terveyskeskusten keskimääräisen resurssien käytön mukaan
Mahdollistaa resurssien käytön ja työnjaon vertailun, tuotantohinnoittelun (mm. ulkopaikkakuntalaskutukseen) ja episoditarkastelun
FullAPR sairauden hoitokontaktin sisällön hahmottamiseksi
Kun terveyskeskuksen työntekijät kirjaavat myös toimenpiteitä (SPAT tai ATL-toiminnot), saadaan myös tarkka kuvaus oman hoitotuotannon sisällöstä ja määrästä• Potilaan ongelma + hoitamiseksi tehdyt toimenpiteet
yhden kontaktin aikana = fullAPR-tuote• Tuotannon määrää= toimenpiteiden km.
kustannuspainojen summa (todellinen oma tuotanto) Hyödyt: Oman tuotannon määrän ja
toimintakäytäntöjen kuvaus ja vertailun terveyskeskuksen sisällä eri yksiköissä• Yksiköiden toimintatapojen erot, hoitotuotannon
vertailu (kontaktin km. resurssit)• Ammattiryhmien välisen työnjaon vertailu• Hoitotoimenpiteiden ja potilaan hoitopolun vertailu
Eri toimenpiteet
Eri määrä ja panostus
Yksikön toimenpiteiden resurssit / 1000 asukasta
Terveysasemien yksiköiden toimenpiteiden tuotantoerot
Hinnoittelussa on käytetty terveysasemien omia tuotantokustannuksia. Erot johtuvat poikkeavista hoitokäytännöistä.
EpisodiAPR (eAPR) on varsinainen tuote
Yhdistää saman potilaan saman sairauden (ja siihen läheisesti liittyvien sairauksien/komplikaatioiden) hoidon eri ammattiryhmien erilaisilla hoitokontakteilla• Kuvaa toteutuneen hoitoprosessin eli episodin ja sen
hoitamiseksi käytetyt resurssit (hoitotuotannon määrän) Kuvaa sairauksien hoidon sijasta potilaita ja
potilaiden sairauksien hoidon kokonaisuuksia (hoitoprosessia) toiminnan johtamisen kannalta ja kliinisesti mielekkäinä kokonaisuuksina (potilaskirjo), ja paljonko minkäkinlaisten potilaiden hoitamiseksi kuluu resursseja
EpisodiAPR-ryhmien muodostuminen yhden potilaan (vuoden aikaisista) hoitokontakteista
APR-ryhmittely
APR-ryhmittelijä jakaa terveyskeskuksen potilaat potilasryhmiin (episodeihin) sairauksien ja niiden hoitamiseksi tehtyjen toimintojen mukaan• Yksi potilas voi päätyä useampaan episodiin
sairauksistaan riippuen• Yhdellä kontaktilla voidaan hoitaa useamman
episodin ongelmia, ”päädiagonoosia” ei tarvitse määrittää
Kuvaus terveyskeskuksen potilaskirjosta eli potilaiden hoitoepisodeista sekä palvelutuotannon määrästä
POTILASKIRJO
Palvelujen kokonaistuotanto
Episodipotilasryhmitys (EPR) kuvaa alueen terveydenhuollon
kokonaisuuden
Strategiset mittarit ja suorituskyvyn mittaaminen terveydenhuollossa
Tuotoksen määrittely - Hoitoketjut/episodit
Terveyskeskus x Sairaala y
Hoitojaksoja
A) Alueellinen
episodi
Avokäyntejä
Sairaala z
B) Tuottaja-
kohtainen epi-
sodi
O1 O2 DRG1 DRG3 O3
Sairaanhoitopiiri 1 Sairaanhoitopiiri 2
DRG2
Potilaan hoitokokonaisuuteen liittyvät tapahtumat 3 eri palvelutuottajalla
Potilaanhoitoon liit-tyvät tapahtumatyhdessä sairaa-lassa (z)
Lähde: Miika Linna
Erilliset tuotteistukset
Erikoissairaanhoidossa ja pth:n laitoshoidossa DRG
Perusterveydenhuollon avohoidossa APR
Terveyspalvelutuotannon määrän raportointia kehitetty erikseen
Kustannuslaskentaa kehitetty erikseen
Kuvataan tuotanto läpi koko julkisen terveydenhuollon
Koko terveydenhuollon tuotannon kuvausEpisodipotilasryhmitys EPR =
APR+DRG (toimintolaskentapohjaiset tuotteistukset)
Kouvolassa speksattu potilaskohtaisella tuotantotiedolla: APR + tk-vuodeosastoHILMO + esh:n poliklinikkatuotanto (APR) + esh-vuodeosastoHILMO• APR:n episodiryhmät laajennetaan kattamaan
myös erikoissairaanhoidon potilaskirjon => EPR
EPR mahdollistaa
Alueellisesti yhtenäisten palvelutuotantotapojen muodostamisen ja tuotannon seurannan
Alueellisten toiminnan muutosten vaikutusten seurannan
Pth:n toiminnan tehostamisen vaikutusten seurannan esh:ssa ja päinvastoin
Eri alueiden terveyspalveluiden käytön ja tuotannon vertailun palveluntuottajasta riippumatta• Alueellisen tuottavuuden mittaamisen
Alueellisesti yhtenäisen kustannuslaskennan
Hyvinkääläisten sairauksien hoidon potilastyön kustannukset
v. 2010
Outi ElonheimoDRG Medical Systems Oy
Aineisto: Hyvinkään kaupungin asukkaat (45 523 as)
• Hyvinkään sairaanhoitoalueen somaattisen erikoissairaanhoidon käyttö v. 2010 (Hilmo)– Esh:n poliklininen toiminta (ml. päiki)– Esh:n vuodeosastotoiminta (ml. muu kirurgia)– esh:n ja pth:n yhteispäivystys
• Hyvinkään terveyskeskuksen vuodeosastotoiminta (Hilmo)
• Hyvinkään terveyskeskuksen avohoito (APR-tuotteistus)• Yhtenäisenä resurssimittana käytetty potilastyön
määrän mukaisia kustannuksia
Kuva 2: Hyvinkääläisten sairauksien hoitokustannukset (€) esh-pth-yksiköittäin v. 2010, 5 resurssien käytöltään suurinta APR-tuoteryhmää
Kuopio, TOP-25 kustannukset
Strategiset mittarit ja suorituskyvyn mittaaminen terveydenhuollossa 0 2000000 4000000 6000000 8000000 10000000
Helppohoitoiset infektiotKrooninen keuhkosairaus
Lapsen tai nuoren psyyken tai kehityksen häiriötSydämen rytmihäiriöt
SilmäsairausDementia tai vanhuudenheikkous
Muu tuki- ja liikuntaelinsairausPäihteiden väärinkäyttö
Terve aikuinenVakavat infektiot
IhosairausNivelrikko
Oireet tai tarkemmin määrittelemättömät tilatSelkä- ja kaularangan sairaudet
AivoverenkiertohäiriöIskeminen sydänsairaus ja sydäninfarkti
RaskausSydämen vajaatoiminta tai muu sydänsairaus
Muu neurologinen sairausMahavaivat
DepressioMuu psyyken sairaus tai ongelma
Pahanlaatuinen kasvainVamma tai myrkytys
ESH
PTHAVO
PTH VOS