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ELEMENTI UTILI ALLA VERIFICA DI APPRENDIMENTO

AZIENDA SANITARIA DI FIRENZE

DISCIPLINA MEDICINA

CORSO PER OSS, 201

L’indagine medica (o l’arte di fare diagnosi)

• DIAGNOSI (dià, attraverso; gnosis, conoscenza): processo di attribuzione di un fenomeno (o di un gruppo di fenomeni), dopo averne considerato ogni aspetto, a una categoria.

• In medicina. Serve a riconoscere una malattia (categoria) in base a dei sintomi o dei "segni" (fenomeni), i primi manifestazioni soggettive presenti nel paziente, i secondi evidenti anche al medico.

• L'insieme dei sintomi e segni di cui alcuni specifici detti patognomonici ed altri più o meno generici, caratterizza il quadro clinico di una sindrome o di una malattia.

• L'insieme dei metodi di diagnosi si chiama diagnostica. La diagnostica è detta "clinica" (dal greco klìne, letto) quando si basa sull'esame diretto del paziente da parte del medico o "strumentale" quando si avvale di apparecchiature o strumenti particolari (come accade in ecografia, endoscopia, radiologia, ecc.).

Procedimento diagnostico - 1• Anamnesi: indagine sulla storia clinica del paziente che viene

interrogato direttamente o desunta dal racconto dei familiari. Serve a raccogliere i dati riguardanti i precedenti familiari e personali oltre che quelli fisiologici e patologici sia remoti che recenti.

• Esame obiettivo: esame del paziente alla ricerca dei sintomi e dei segni presenti. In questa fase il medico si avvale delle classiche manovre di ispezione (di cute, mucose, ecc.), palpazione (dell'addome, ecc.), percussione (del torace, ecc.) e della auscultazione (del cuore, del torace, ecc.).

• Valutazione del quadro clinico e comparazione analogica dello stesso a quelli di malattie caratterizzate dai medesimi segni e sintomi.

• Diagnostica differenziale: discriminazione tra le patologie analoghe che vengono progressivamente eliminate in base alla presenza o assenza di altri sintomi e segni. In questa fase risultano determinanti le indagini strumentali.

La termoregolazione è sotto il controllo di centri termoregolatori situati nella regione preottica

dell’ipotalamo i quali ricevono segnali termici locali (temperatura del sangue circolante) e periferici

(termorecettori superficiali e profondi). I neuroni presenti nei centri termoregolatori sono sensibili a variazioni

positive o negative della temperatura corporea rispetto alla temperatura di riferimento (37°C). Quando la

temperatura si sposta da quella di riferimento vengono innescati processi termogenetici o termodispersivi atti

a mantenere l’omeostasi.

Termoregolazione

VARIAZIONI FISIOLOGICHE della TEMPERATURA CORPOREA

- lieve aumento nel pomeriggio (maggiore attività muscolare);

- non differenze di sesso nei bambini (tranne che dopo il menarca)

- ovulazione

Tipi di febbre: il rialzo termico febbrile assume andamenti caratteristici a seconda delle cause.

Febbre continua: si mantiene sempre al di sopra dei 37°C nonostante le oscillazioni giornaliere (tifo Salmonella Typhi)

Tipi di febbre

Febbre remittente: la temperatura rimane sempre al di sopra di 37°C anche se nel corso della giornata si hanno variazioni molto alte –anche un grado- (febbre settica-setticemia)

Febbre intermittente: si hanno dei picchi ipertermici alternati a fasi (ore o giorni) di apiressia (assenza di febbre): nella malaria a seconda dell’agente eziologico (plasmodium) si ha una febbre quotidiana, terzana (febbre il primo giorno, apiressia il secondo e febbre il terzo) o quartana (febbre il primo giorno, apiressia per due giorni e febbre il quarto)

Febbre ondulante: si hanno cicli febbrili e afebbrili che durano vari giorni con passaggio graduale (per crisi) dagli uni agli altri (brucellosi)

Febbre ricorrente: come sopra ma il passaggio fra una fase è l’altra e per lisi (linfoma di Hodgkin)

PRINCIPALI CAUSE DI RIALZO FEBBRILE (in Pediatria)

1) INFEZIONI: batteri, virus, miceti, protozoi, ecc 2) CONNETTIVITI: es. m. reumatica, artrite reumatoide, lupus 3) DISIDRATAZIONE

4) FARMACI : a) a dose normale: sulfamidici, cefalosporine, eritromicina,

diuretici, antiaritmici b) a dose eccessiva: atropina, antistaminici, aloperidolo, salicilati

5) TRAUMI ed ematomi

6) DENTIZIONE (?)

Quando fare la terapia sintomatica ?

- nei bambini “sani” quando la temperatura supera i 38,5-39 °C

- nei bambini con problemi neurologici e in quelli che hanno già presentato crisi convulsive ‘febbrili’ già a temperature più basse: 37,5 °C

Regolazione della glicemia

• Glicemia = concentrazione plasmatica di glucosio

• Variazioni fisiologiche della glicemia– Aumento post-prandiale– Diminuzione con lo sforzo fisico e il digiuno

• 1 solo ormone ipoglicemizzante: l’INSULINA• Secreta dalle cellule-pancreatiche• Una secrezione basale continua consente l’utilizzo periferico del glucosio • Picchi di secrezione post-prandiali

• Numerosi ormoni iperglicemizzanti• Consentono di evitare o compensare l’ipoglicemia • Esempi: glucagone, catecolamine, GH, cortisolo..• Il glucagone favorisce in particolare il rilascio epatico di glucosio durante il

digiuno

Definizione del diabete mellito

• Il diabete mellito viene definito dalla presenza di una iperglicemia cronica, secondaria a un difetto di produzione e/o di azione dell’insulina. È un disturbo endocrino-metabolico.

• L’iperglicemia cronica induce una serie di complicanze sistemiche che interessano in particolare occhi, reni, sistema cardiovascolare e sistema nervoso.

• I criteri diagnostici sono stati rivalutati nel 1997 (ADA: American Diabetes Association)

Criteri diagnostici (ADA, 1997)

• Il diabete mellito (DM) può essere definito da uno dei seguenti criteri:

• In base alla glicemia– Glicemia a digiuno > 126 mg/dl– Oppure: in presenza di sintomatologia tipica qualsiasi valore

di glicemia > 200 mg/dl

• In base al test di carico orale con glucosio 75 g (= OGTT o “curva glicemica” con misurazione della glicemia ogni 30’ per 2 ore)– Glicemia 2 ore dopo carico orale > 200 mg/dl

Fattori di rischio per il diabete di tipo 2

• Il diabete di tipo 2 è il più frequente (> 90 % dei casi di diabete)

• Tipicamente caratteristico dell’ età matura (> 40 anni), interessa pazienti sempre più giovani

• Fattori di rischio – Familiarità ++ (ereditarietà multigenica)– Età– Obesità

• Stile di vita: alimentazione e sedentarietà

• Patologie associate (frequenti)– Dislipidemia, sindrome metabolica..

Obesità e diabete

• L’obesità viene definita da un “body mass index” = BMI > 30 kg/m2;

interessa circa 20 % della popolazione mondiale (stima del 2003)

• L’obesità viscerale è particolarmente dannosa da un punto di vista metabolico, perché resistente all’effetto anti-lipolitico dell’insulina aumentata produzione di acidi grassi liberi (NEFA) insulino-resistenza a livello di muscolo e fegato.

• Il tessuto adiposo non è una semplice riserva di grassi ma un vero organo endocrino le cellule adipose producono varie molecole capaci di indurre insulino-resistenza, in particolare leptina, TNF-, resistina, interleuchina-6

• Ciò spiega come l’obesità rappresenta un fattore di rischio per il diabete di tipo 2 e perché la riduzione ponderale migliora la glicemia dell’obeso.

Le complicanze del diabete

• La microangiopatia diabetica– Alterazioni specifiche del microcircolo retinopatia, nefropatia e neuropatia diabetiche

• La macroangiopatia diabetica– Ateromatosi precoce e diffusa complicanze

cardiovascolari

• Altre complicanze– Aumentata sensibilità alle infezioni– Cataratta– Piede diabetico

La microangiopatia diabetica

1. La RETINOPATIA diabetica• Retinopatia semplice proliferativa• Altre complicanze visive: glaucoma, cataratta.. “oftalmopatia diabetica” complessa con calo del visus

1. La NEFROPATIA diabetica• Glomerulopatia diabetica IRC progressiva• Fattori aggravanti: macroangiopatia e ipertensione

1. La NEUROPATIA diabetica• Patogenesi mista: microangiopatia + danni metabolici

diretti (polioli, alterazioni della mielina…)

L’insufficienza respiratoria cronica

• Principali cause:– I.R. di tipo ostruttivo

• Patologie a carico delle vie aeree, in particolare a livello bronchiale• Esempi: asma, bronchite cronica (causa principale: fumo di

sigaretta)

– I.R. di tipo restrittivo• Incapacità del polmone ad espandersi• Esempi: patologie del tessuto interstiziale, della pleura, della gabbia

toracica

– I.R. miste • Componenti restrittiva e ostruttiva• Esempio: l’enfisema (secondario a bronchite cronica)

Insufficienza respiratoria acuta

• Cause– Infettive

• Polmoniti di origine virale, batterica, da funghi.. estese, spesso bilaterali

– Vascolari• Embolia polmonare• Edema polmonare emodinamico (scompenso cardiaco Sn)

– Meccaniche• Ostacoli sulle vie respiratorie• Traumatismi toracici • Patologie acute della pleura (pneumotorace, versamenti pleurici…)

– Tossiche• Intossicazione CO• Inalazione

– Neurologiche• Centrali: coma, patologia bulbare• Neuromuscolari: tetano, curari, miastenia…

L’edema polmonare• L’edema polmonare emodinamico – o classico - è una

manifestazione di scompenso cardiaco sinistro

• E’ un trasudato che origina dai capillari e interessa progressivamente:– Il tessuto interstiziale– Gli alveoli (senza alterarne la struttura)

• Si manifesta con dispnea (di tipo ortopnea) e espettorato schiumoso contenente aria ± emazie

• Evoluzione: il trattamento del fattore responsabile dello scompenso può portare a regressione completa dell’edema

Forme cliniche delle cardiopatie ischemiche

• L’angina pectoris• Una stenosi moderata può essere asintomatica in condizioni di

riposo l’ischemia diventa sintomatica in caso di aumentato fabbisogno di O2

• L’ischemia è transitoria e reversibile dolore retrosternale intenso, durata < 10 mn

• L’infarto miocardico acuto• L’occlusione di un’arteria coronarica o di una sua branca

(trombosi occludente, aneurisma dissecante, spasmo prolungato) determina un’ ischemia definitiva e irreversibile del territorio miocardico corrispondente con evoluzione spontanea verso la necrosi la zona infartuata diventa funzionalmente inutile.

Fattori prognostici nell’IMA

• La gravità dell’IMA dipende da vari fattori– L’estensione

• In termini di spessore e superficie della zona infartuata

– La localizzazione • Più severi gli infarti anteriori• Danno ischemico a carico di strutture specifiche

(innervazione, valvole cardiache..)

– Le condizioni del miocardio restanti• Cardiopatia pre-esistente (ischemica o altra)

– Eventuali condizioni morbosi associate • ipertensione, insufficienza respiratoria, anemia..

La malattia di Alzheimer: che cosa è….

La malattia di Alzheimer è una sindrome a decorso cronico e progressivocausata da un processo degenerativo che distrugge progressivamente

le cellule del cervello

Provoca un deterioramento irreversibile di tutte le funzioni cognitive superiori,fino a compromettere l'autonomia funzionale nelle attività della vita quotidiana

Rappresenta la causa più comune di demenza nei paesi occidentali

Il rischio di contrarre la malattia aumenta con l'età

L'inizio è generalmente insidioso e graduale e il decorso lento, con una durata mediadi 8-10 anni dalla comparsa dei sintomi

Diagnosi di Demenza

1. Perdita delle abilità intellettive di gravità tale da interferire con le attività lavorative e sociali

2. Perdita della memoria

3. Almeno una della seguenti alterazioni:• perdita del pensiero astrattoperdita del pensiero astratto• perdita delle capacità di giudizioperdita delle capacità di giudizio• perdita di funzioni definite perdita di funzioni definite corticali superioricorticali superiori quali: quali:

Nella diagnosticare di demenza si riscontra:

AfasiaAfasia (l'alterazione o la perdita della facoltà del linguaggio)

Aprassia Aprassia (perdita della capacità di eseguire sequenze motorie apprese con l'esperienza )

AgnosiaAgnosia (perdita della capacità di riconoscere persone o oggetti già noti ed il loro uso appropriato )

Deficit visuospazialiDeficit visuospaziali

Infiammazione acuta

• Calor• Rubor• Tumor• Dolor

• Functio laesa