LAMPIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 75/PMK.OS/2014 TENTANG

TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT

JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA PADA

KEMENTERIAN KESEHATAN

MENTERII<EUANGAN REPUBLII< INDONESIA

TARIF-LAYANAN BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM

RUMAH SAKIT JIWA JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

Rawat Inap

1. Akomodasi

2. NAPZA

a. Raw at I nap N apza

1) HCU Napza

2) Detoksifikasi

KELAS II

3) Hospice / Ruang Sakit Napza

b. Kegiatan Napza (Outbond/Retret)

c. Visite

1) Dokter Sub Spesialis

2) Dokter Spesialis ·

3) Dokter Umum

d. Asuhan Keperawatan

1) Intensive Care

2) Total Care

3) Parsial Care

4) Minimal Care

Per hari 125.000,-

Per orang/Paket 500.000,-

Per orang/Paket 400.000,-

(Maksimal 5 Mg) 350.000,-

per orang/Paket 300.000,-

Per kunjungan 75.000,-

Per kunjungan 50.000,-

Per kunjungan 20.000,-

Per kegiatan 40.000,-

Per kegiatan 40.000,-

Per kegiatan 40.000,-

Per kegiatan 40.000,-

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB B !'\SRI

B.

c.

2.

MEI\!lT.J�I I<EUANGAN REPUBLH< 11\lDONESIA

LAMPIRAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 7 5 I PMK • 0 5 I 2 0 14 TENTANG

TAR!F LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT

JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA PADA KEMENTER!AN KESEHATAN

TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM

RUMAH SAKIT JIWA DR. SOEHARTO HEERDJAN JAKARTA PADA KEMENTERIAN KESEHATAN

Rawat Jalan Reguler a. Registrasi

1) Pendaftaran Per pendaftaran 10. 000,-2) Administrasi Rekam Medis Per buku 15. 000,-

b. Konsultasi 1) Dokter Sub Spesialis Per konsultasi 100.000,-2) Dokter Spsialis Per konsultasi 90. 000,-3) Dokter Umum Per konsultasi 50. 000,-4) Dokter Gigi Per konsultasi 50.000,-5) Psikolog Klinis Per konsultasi 50. 000,-6) Keperawatan Per konsultasi 40.000,-7) Gizi Per konsultasi 40. 000,-8) Pekerja Sosial Per konsultasi 20. 000,-

Rawat Jalan Eksekutif a. ·Registrasi

1) Pendaftaran Per pendaftaran 10. 000,-2) Administrasi Rekam Medis Per. pendaftaran 25. 000,-

b. Konsultasi 1) Dokter Sub Spesialis Per pemeriksaan 130.000,-2) Dokter Spsialis Per konsultasi 120.000,-3) Dokter Umum Per konsultasi 70. 000,-4) DokterGigi Per konsultasi 70. 000,-5) Psikolog Klinis Per konsultasi 70. 000,-6) Keperawatan Per konsultasi 50. 000,-7) Gizi Per konsultasi 50. 000,-8) Pekerja Sosial Per konsultasi 25. 000,-

Tindakan Medis Non Opera 1. Psikoterapi Individual Dewasa per kegiatan 110.000,-2. Gigi

a. Kecil Per tindakan 65. 000,-b. Sedang Per tindakan 95. 000,-c. Besar Per tindakan 125.000,-d. Khusus Per tindakan 200.000,- s.d 650.000,-

3. Tindakan Khusus Fiksasi Per tindakan 40. 000,- s. d 175.000,-

4. Tihdakan Ke bidanan (Artus Normal) Per tindakan 1.250. 000,-5. Psikiatri Anak & Remaja Per terapi 15. 000,- s.d 45. 000,-6. Psikoterapi Anak & Remaja Per terapi 90. 000,- s. d 500.000,-

7. Psikiatrik Dewasa (Psiko Terapi Per kegiatan 110. 000,-Individual)

8. Tindakan Psikologi a. Konseling Keluarga Per test 125.000,-b. Psikoterapi Sederharia Per test 125. 000,-

9. ECT (Electro Convulsive Therapy) Per pemeriksaan 175. 000,- s. d 400.000,-

Tindakan Medis Operatif 1. Operasi Kecil Per tindakan 1.680.000,- s.d 2.040.000 2. Operasi. Sedang Per tindakan 3. 120.000,- s.d 3. 960.000 3. Operasi Besar Per tindakan 5. 040.000,- s.d 6.000.000 4. Operasi Khusus Per tindakan 9.480.000,- s.d 12.240.000,

··4

E.

F.

G.

H.

Check Up Kesehatan Jiwa 1. Psikiater

a. MCMI-III b. MMPI-2 DX

2. Psikolog a. Sederhana b. Sedang

Day Care Rehabilitasi Psikososial

Tarif Layanan Penunjang Me dis 1. EKG 2. Elektromedik

a. Brain Mapping b. EEG Konvepsional

3. Radiologi a. Sederhana 1 b. Sederhana 2 c. Sedang d. Besar e. Khusus

4. Laboratorium a. Sederhana b. Sedang c. Khusus

5. Rehabilitasi Psikiatri a. Terapi Koognitif b. Terapi Psikososiai c. Terapi Okupasi d. Program Pilihan

6. Rehabilitasi Medik

Ml::f,JTERI f(ELJANGAN F<EPLJBLII< INDONESIA

- 2-

Per tindakan Per tindakan

Per: tindakan Per tindakan

Per kunjungan

Per tindakan

Per pemeriksaan Per pemeriksaan

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

Per pemeriksaan Per pemeriksaan Per pemeriksaan

Per kegiatan Per kegiatan Per kegiatan Per kegiatan

Per pemeriksaan 7. Terapi Aktivitas Kelompok (per orang) Per kegiatan 8. Surat Keterangan

a. Kesehatan Jiwa Per surat b. Bebas Narkoba Per surat c. Visum et Repertum Per pemeriksaan

9. Tes Psikometrik Per test 10. Tes Psikologi Per test

Tarif Pendidikan dan Pelatihati 1. Pendidikan Kepaniteraan Medis

a. Program Dokter Spesialis Per orang/ paket

b. Program Dokter j Co Ass Per orang/ paket

2. Pendidikan Keperawatan a. Program Pendidikan D3:

1) Praktek Laboratorium Per orang/ paketj 5 hari

2) Praktek Klinik Keperawatan Per orang/ (PKK) paketj 5 hari

3) Praktek UAP Per orang/ paketj 5 hari

200.000,-200.000,-

100,000,-150. 000,-

90. 000,-

80. 000,-

550.000,-280.000,-

75. 000,-97. 500,-

137. 500,-162.500,-345. 000,-

10.000,- s.d 40.000,-20. 000,- s. d 150. 000,-

150.000,- s.d 200.000,-

30. 000,- s.d 40. 000,-20.000,- s.d 30. 000,-20. 000,- s.d 30. 000,-

100.000,- s. d 125.000,-30.000,- s. d 40. 000,-

10. 000,-

130.000,-130.000,-400.000,-

235.000,- s. d 600.000,-180.000,- s. d 275.000,-

2. 500. 000,-(maksimal 3

Bulan)

650.000,-(maksim:'al 5

Minggu)

100.000,-

270.000,-

160.000,-

I.

3.

4.

5,

6.

7.

8.

9.

10.

1) Praktek Laboratorium

2) Praktek Profesi Kepera.watan/ Nurse

3') Magang Dosen

Pendidikan Psikologi

MENTERI KEUANGI\N REPUBLH< INDONESIA

- 3 -

Per orang/ paketj 5 hari

Per orang/ paket/ 20 hari

Per orang/ paket/ 3 bulan

a. Kuliah Kerja Lapangan (KKL) S 1 Per orang/

paket I 2 0 hari

b. Magang 81 Per orang/

paket/40 hari

c. Praktek Magister Profesi Per orang/

paket /1 0 hari Pendidikan Lain-lain

a: Setara D3 Per orang/

paket / 2 0 hari

b. Setara 81 Per orang/

paket / 2 0 hari Magang a. Magang S 1 Kedokteran Per orang/ Paket

b. Magang D1 -D3 Per orang/

paketjlO hr

Magang S 1 Umum Per orang/

c. paket/ 10 hr

d. Magang 82 Per orang/

paket/ 10 hr

SurveyjObservasi Lapangan Per orang/ data

Studi Banding Per orangjhari

Kunjungan Institusi Pendidikan a. SMA dan sederajat Per kunjungan

b. D1 - 83 Per kunjungan

Penelitian : a. D1- D3 Per penelitian

b. D4 - 81 Per penelitian

c. 82 Per penelitian

d. 83 Per penelitian

e. Institusional Komersial Per sample

Sertifikat Kompetensi Per sertifikat

Penggunaan Sarana Dan Prasarana 1. Penggunaan Auditorium Per hari

2. Penggunaan Lahan RU:mah Sakit Tanah I lahan Per m2 / bulan

3. Penggunaan Sarana Olah Raga a. Lapangan SepakbolajFutsal Per jam b. · . Bulutangkis/ Volley Ball Per jam c. · Lapangan Terris Per jam

110.000, -

500.000,-

750.000,-

350.000, -

700.000,-

250.000, -

350. 000,-

410.000, -

250.000,-

150.000,-

200.000,-

300.000,-

100.000,-1

275.000, - kali

500.000,-1.000.000, -

250.000,-500.000, -750.000,-

1.000.000, -2.000. 000,-

10. 000,-

2. 500. 000, -

8.150,-

75. 000, -

50.000,-50.000,-

./ltv

4.

5. 6.

7.

MENTER! KEUANGAN . REPUBLIK INDONESIA

- 4 -

d. Penggunaan Lahan untuk ATM Per bulan 1.100. 000,-BRI

e. Asrama Pu tri Per kamarj 40.000,-harijorang Wisma Diklat

Kamar Deluxe Per kamar/

50.000,-a. harijorang

b. Kamar Standart Per kamarj

45.000,-harijorang

Perawatan Jenazah per kegiatan 500.000,-Ambulance a. Tarif Dasar per 25 KM Per 25 Km 300.000,-b. Tarif Tambahan per KM PerKm 6.000,-

Bus a. Dalam Kota (10 Jam) Per hari 1.500.000,-b. Luar Kota (paket) Per hari 2.500.000,-

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

ttd.

MUHAMAD CHATIB B L\SRI