Barreras y retos en los sistemas de información
de eventos adversos
Ramón Limón Ramí[email protected]
Seguridad Clínica: 2 modelos
Cuantificación
InferenciaFlexibilidad Comprensión
Fortalezas
Sesgos de confusiónSesgos de percepciónDebilidades
Asociación estadísticaOpinión de expertosAtribución causal
Estudios de Incidencia/ Prevalencia/ Casos-controles
Análisis de caso/ Causas Raíz/ Árbol de problemas
Metodología
EpidemiologíaPsicología
Análisis de SistemasDisciplinas
Colectiva Factores de riesgo
IndividualAtribución causal
Aproximación
Marco conceptual
SECUNDARIA- Sistemas de VigilanciaEpidemiológica
- Sistemas de Notificación y Registro
- Análisis Causas Raíz“A Posteriori”
PRIMARIA
- AnálisisModal de Fallos y susEfectos
- Valoración del riesgoindividual
- Vulnerabilidad del Paciente
“ A Priori”
PREVENCIÓNCOLECTIVAINDIVIDUAL
Sistemas de Información y Control de EA
Sistemas de Vigilancia:
Vigilancia Activa:
Revisión Historias Clínicas: EPINE, ENEAS, EPIDEA, IBEAS.
Alertas Sanitarias: a partir de información crítica sanitaria.
Vigilancia Pasiva:
Análisis de Bases de datos secundarias: CMBD.
Revisión de las Reclamaciones.
Sistemas de Notificación y Registro:
Voluntarios vs. Obligatorios. Generales vs. Específicos, etc.
Análisis Causas Raíz.
La necesidad de un sistema de información en SP
• Múltiples dimensiones de la SP• Información fragmentada con múltiples subsistemas– CMBD hospitalario
– Vigilancia epidemiologica I. nosocomial
– Sistemas de fármacovigilancia y declaración de RAM– Hemovigilancia
• Necesidad de integración subsistemas
A. Primaria Medicamentos Urgencias HospitalesTecnología
y productos sanitarios
SI Seguridad de Pacientes
Sistema de notificación efectos adversos
Funciones del Sistema de Vigilancia
� Detección oportuna de situaciones de
riesgo.
� Monitorización de la efectividad de las
intervenciones
Procesos de Vigilancia
� Detección: identificación de caso y/o brote.
� Notificación.
� Análisis e interpretación: informes (tablas,
gráficos, mapas, patrones, tendencias).
� Intervención: control y/o respuesta.
� Posicionamiento: comparaciones en el
tiempo y/o entre pares.
Atributos del Sistema de Vigilancia
� Simplicidad: en estructura y funcionamiento.
� Flexibilidad: para adaptarse a los cambios de necesidades de
información.
� Calidad: validez de los datos.
� Aceptabilidad: de las personas e instituciones.
� Sensibilidad: para detectar casos y brotes.
� Valor predictivo positivo.
� Representatividad: tiempo, lugar y persona.
� Estabilidad.
Sistemas de Información y Control de EA
Vigilancia Pasiva:
Análisis de Bases de datos
secundarias: CMBD.
Revisión de las Reclamaciones.
Sistemas de vigilancia activa
• Infección nosocomial.• Microorganismos multirresistentes.• RAM.• Errores de medicación.• Caídas.• Úlceras por presión.• Adecuación del uso de dispositivos (flebitis).• Errores diagnósticos.• Incidentes en la recepción de pruebas
diagnósticas.• Complicaciones quirúrgicas.• Complicaciones de la anestesia.• Adecuación de medidas profilácticas.
¿Cómo integrar toda
esta información?
Módulo A: Identifica el EA.
Módulo B: Describe la
lesión y sus efectos.
Módulo C: Momento de la
hospitalización en que
ocurrió el efecto.
Módulo D: Principales
problemas en el proceso
asistencial.
Módulo E: Factores
causales y posibilidades
de prevención.
GUÍA CRIBADO +
MÓDULO AMÓDULO AMÓDULO A
MÓDULO B
MÓDULO C
MÓDULO D
MÓDULO D
MÓDULO D
MÓDULO E
Metodología: MRF2
Estudio de los casos
SUCESOS ADVERSOS
LESIÓN O COMPLICACIÓN EN EL PACIENTE
INCIDENTES
RELACIONADA CON SU PROPIA PATOLOGÍA
RELACIONADA CON LA ASISTENCIA SANITARIA
ALTA EVIDENCIA DE ASOCIACIÓN CON ASISTENCIA SANITARIA - EA
BAJA EVIDENCIA DE ASOCIACIÓN CON LA ASISTENCIA SANITARIA
ALERTAS DE LA GUÍA DE CRIBADO
NO HA OCURRIDO NINGÚN EVENTO(FALSO POSITIVO)
GUÍA DE CRIBADO NEGATIVA
PACIENTES A ESTUDIO
EA EVITABLES EA POCO O NADA EVITABLES
1
2
3
SUCESOS ADVERSOS
LESIÓN O COMPLICACIÓN EN EL PACIENTE
INCIDENTES
RELACIONADA CON SU PROPIA PATOLOGÍA
RELACIONADA CON LA ASISTENCIA SANITARIA
ALTA EVIDENCIA DE ASOCIACIÓN CON ASISTENCIA SANITARIA - EA
BAJA EVIDENCIA DE ASOCIACIÓN CON LA ASISTENCIA SANITARIA
ALERTAS DE LA GUÍA DE CRIBADO
NO HA OCURRIDO NINGÚN EVENTO(FALSO POSITIVO)
GUÍA DE CRIBADO NEGATIVA
PACIENTES A ESTUDIO
EA EVITABLES EA POCO O NADA EVITABLES
1
2
3
HospitalHospital Hospital
Pasado Presente Futuro
AP CSS AP CSS
+ #
+ Compensa a #~ se pierde
~
Estudios de incidencia
HospitalHospital Hospital
Pasado Presente Futuro
AP CSS AP CSS
Estudios de prevalencia
Día a estudio
EPIDEA
• Corte de prevalencia para el estudio de la frecuencia, impacto yevitabilidad de los EA.
• Se realiza a la vez que el EPINE, aunque pueden realizarse
múltiples cortes a lo largo del año.
• Valor añadido a otros sistemas de vigilancia:
– Identifica los EA que están más relacionados con la asistencia sanitaria
que con el proceso nosológico en sí.
– Estima el impacto del EA en el paciente y en la asistencia que se le
ofrece.
– Evalúa si el EA se podría haber evitado y de qué manera.
– Permite a los órganos de decisión poder priorizar los problemas de SP y diseñar y evaluar estrategias que hayan podido llevarse a cabo tanto a
nivel autonómico como local.
• Ya se han realizado 6 ediciones con la participación de la mayoría
de los hospitales de la CV.
Plan de gestión de la seguridad del paciente de la CV 2009-13
Estrategia K• El estudio EPIDEA es la única referencia global de la situación
actual de los EA en la sanidad valenciana.
• Desde su aparición, EPIDEA se ha ido realizando gracias a la
dedicación y esfuerzo de sus promotores y a la buena voluntad de
los directivos y los responsables de medicina preventiva de los diferentes departamentos.
• Es objetivo de esta iniciativa es normalizar la realización periódica
de los estudios EPIDEA, APEAS y el clásico EPINE para que se
realicen en la totalidad de los Departamentos, aplicando los recursos necesarios para su elaboración, definiendo plazos de
entrega de los resultados y la difusión de sus resultados.
EPIDEA 2005-10
EPIDEA 2005 2006 2007 2008 2009 2010*
Hospitales 20 21 20 19 17 10
Hospitales Grandes (≥ 500 camas)
5 4 4 3 3 0
Hospitales Medianos (200 – 499 camas)
11 10 11 11 10 7
Hospitales Pequeños (< 200 camas)
4 7 5 5 4 3
Pacientes a estudio 4.626 4.151 4.661 4.608 4.183 1.884
* Resultados provisionales
6,7%
5,4%
7,3%
6,7%
6,2%
8,9%
5,3%
4,1%
5,9%
5,3%
4,8%
6,5%
6,0%
4,8%
6,6%
6,0%
5,5%
7,7%
4,0%
5,0%
6,0%
7,0%
8,0%
9,0%
10,0%
2005 2006 2007 2008 2009 2010*
* Resultados provisionales
EPIDEA 2005-10
EPIDEA 2005-10
0%
5%
10%
15%
20%
25%
2005 2006 2007 2008 2009 2010*
Especialidades médicas Especialidades quirúrgicas Obstetrica Pediatria UCI
68,5%
76,6%80,8%
84,1%
73,3%
88,0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
2005 2006 2007 2008 2009 2010*
Leve o Moderado
Grave
EPIDEA 2005-10
50,8%
55,9%58,6%
61,8%
66,4%
72,0%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
2005 2006 2007 2008 2009 2010*
EA Evitable
EA Inevitable
EPIDEA 2005-10
Errores de medicación
n %
Error en la prescripción 9 34,62
Error en la administración 6 23,08
Error en la monitorización 16 61,54
n %
INTRAVENOSO 6 23,08
SUBCUTANEO 1 3,85
ORAL 14 53,85
TOPICO 1 3,85
OTRA ADMINISTRACION 4 15,38
Total 26 100,00
n %
ANTIBIOTICO 4 15,38
ANTIDIABETICO 2 7,69
CARDIOVASCULAR 5 19,23
ANTICOAGULANTE 6 23,08
AINES 1 3,85
DIURETICOS 2 7,69
OTRA MEDICACION 6 23,08
Total 26 100,00
n %
Ninguna subyacente
Retraso en la prescripción 1 3,85
Retraso en administración
Error en la prescripción 3 11,5
Dosis inadecuada 10 38,5
Vía inadecuada
Error en administración
Monitorización inadecuada 11 42,3
Total 25 100
Errores de medicación
Monitorización Dosificación
Ameride 1 0
Furosemida 1 0
Insulina 0 1
Metformina 1 0
Linezolid 1 0
Amoxi-clav. e Imipenem 0 1
Zidovudina 1 0
Ibuprofeno 0 1
Amiodarona 1 0
Digoxina 2 1
Verapamilo 0 1
HBPM 0 1
Acenocumarol 2 2
Warfarina 1 0
Fosfatos 0 1
Total 11 10
Reducir tiempo
de profilaxis
quirúrgica
Monitorización
adecuada
Ajuste de la
dosis
Errores de medicación
Infección Nosocomial
Relación con la asistencia
(%)
1 26,9%
2 2,4%
3 12,0%
4 25,3%
5 28,5%
6 4,8%
Total 249 (100%)
Evitabilidad (%)
1 13,7%
2 5,5%
3 17,1%
4 46,6%
5 14,4%
6 0,0%
Perdidos 2,7%
Total 146 (100%)62,4% altamente asociadas a la
asistencia 62,7% altamente evitables
135 Infecciones asociadas a los cuidados
n %
HERIDA QUIRURGICA 54 40
PROCEDIMIENTO INTERNO INVASIVO 8 5,93
TRACTO URINARIO 15 11,11
TRACTO RESPIRATORIO 24 17,78
SANGRE 25 18,52
OTRO LUGAR DE LA INFECCION 9 6,67
Total 135 100,00
Infección Nosocomial
n %
Drenar o quitar material necrótico 5 3,70
Tratamiento antbiótico 8 5,93
Fisioterapia adecuada 7 5,19
Cuidados de mantenimiento 55 40,74
Otros 23 17,04
En blanco 37 27,41
Total 135 100,00
Preparación
higiénica del
paciente
63,6% evitable
Infección Nosocomial
• Puede integrar varios sistemas de vigilancia, aportando indicadores de frecuencia de los EA.
• Valora el grado de asociación entre un evento adverso y la asistencia sanitaria.
• Estudia el impacto del EA en el paciente y sus factores contribuyentes.
• Permite recoger información sobre cómo se podría haber evitado el EA.
Ventajas
Limitaciones
• Basado en la revisión de la HC.• Juicios de valor.• Dificultad para realizar el estudio en
planta.• Poco personal.• Algunos indicadores no se pueden
calcular por falta de denominador.– Densidades de incidencia.– Infección de herida en cirugía limpia.
Indicadores SIVCEA
• Clásicos• Claculables• Adaptación de la GC a los contratos
de gestión• Basados sólo en casos
Indicadores SIVCEA
• Frecuencia de los diferentes EA.
• Mortalidad asociada a cada tipo de EA.• Estancia hospitalaria secundaria a EA.• Ámbito asistencial en el que ocurre el EA.
• EA que ocasionan ingreso.• Proporción de EA que podrían haberse
evitado.
Futuro SIVCEA
• Nuevos:– Densidad de incidencia de EA por días de
dispositivo.– Frecuencia de infecciones por grado de
contaminación de cirugía.– Exitus en GRD de baja mortalidad (más fácil por
CMBD)– Ingresos por descompensación DM– IQ en fractura de cadera más allá de las 48 horas– Frecuencia de UPP. – Frecuencia de UPP en pacientes de alto riesgo.
Futuro SIVCEA
• Basados sólo en los casos.– Demora media en técnicas y exploraciones que provocan
un EA. – Errores de medicación: Indicación de IECAS o ARA2 en
nefropatía diabética o SCA.– Duplicidad terapéutica en pacientes con EA.– Cumplimiento de la valoración del riesgo en pacientes con
UPP. – Cumplimiento o problemas aparecidos durante la
realización del check-list.– Grado de cumplimiento de los bundles en pacientes con IN.– Adecuación de la profilaxis quirúrgica en pacientes con IN.– Adecuación del uso de dispositivos en ITU, flebitis, NAV…
• ¿Nuevos estándares?
Dificultades previas: SNR HUSJd’A
� Instaurado en el 2008, aún con la problemática de responsabilidad penal y civil no resuelta.
� Objeto: ¿Sólo incidentes sin daño o también EA?� Identificación: ¿Se indican los datos del paciente?� Cultura: ¿Voluntario u obligatorio?� Información: ¿Preguntas abiertas o cerradas?� Formato: ¿En papel o en Intranet?� Promoción: ¿Cómo conseguir que se notifique?
Sistema de Notificación de EA e incidentes
La agencia que recibe los informes debe ser capaz de difundir recomendaciones y consensuar actuaciones con las organizaciones implicadas.Misión de la Comisión de Seguridad.
Sensible
Las recomendaciones deben centrarse en cambios en el sistema, los procesos y los recursos.Promoción de la cultura proactiva desde la Comisión de Seguridad.
Orientado hacia el sistema
Envío de recomendaciones a las personas que las precisen. Especialmente en riesgos importantes Directamente o a través de la Comisión de Seguridad.
Ágil
Valorando las circunstancias del suceso reportado. Realización de ACR en sucesos centinela o claves
Análisis por expertos
Independiente de la autoridad con capacidad de castigar al informador o su organización Valorado por la Comisión de Seguridad
Independiente
Paciente, informador e instituciónInformación del paciente se borra a la semanaInformación del notificador es opcional.
Confidencial
No debe producir temor a castigo o represaliaNo punitivo
Formulario de notificación
� Fecha de la notificación� Fecha del evento� Resuma que es lo que ocurrió� Indique la causa del suceso adverso� Indique los factores que influyeron en la aparición del suceso
adverso� ¿Cuál de estas afirmaciones describe mejor el impacto sobre el
paciente?� Indique las repercusiones del suceso adverso sobre el paciente� ¿Qué atención recibió el paciente a consecuencia del efecto
adverso?� ¿Qué es lo que se podría haber hecho para evitar este problema?� ¿Cómo se podrían controlar los factores influyentes en la
aparición de este suceso adverso?
Sistemas de notificación potencialmente integrables
� RAM.� Errores de medicación.� Infección nosocomial.� Microorganismos multirresistentes.� Caídas.� Úlceras por presión.� Adecuación del uso de dispositivos.� Errores diagnósticos.� Incidentes en la recepción de pruebas
diagnósticas.� Complicaciones quirúrgicas.� Complicaciones de la anestesia.
Ventajas
• Recoge información que podría pasar desapercibida en un sistema de vigilancia.
• Necesidad sentida por los profesionales.
• Capacidad de actuación inmediata.• Posibilidad de hacer ACR.
Limitaciones
• Duplicidad en las notificaciones.• Dificultad para establecer los
denominadores (proceso asistencial).• Información basada sólo en los casos.
Conclusiones
• Ambos abordajes son complementarios y necesarios.
• Vigilancia: Medir.• Notificación: Comprender y actuar.• Posibilidad de estándares basados en
casos.