1
(gevangenis en heropvoeding)
(volledig verbod)
(persoonlijkheid)
(behandeling gericht op abstinentie)
(CGT, o.a. cue-exposure)
(gecombineerde T)
(biologische naar combinatie )
4
2
Dierexperimentele studies
self-
administration
electrical self-
stimulation
conditioned place
preference
reinforcement
specific
addiction liability of drugs
pleasure centres
specific
mode of action
motivational aspects
not specific
motivational properties
8
3
Er zijn twee belangrijke
beloningstrajecten
Mesolimbisch dopamine traject:
dopaminerge neuronen die
dopamine vrijstellen in de
ventrale tegmentale area (VTA)
van de hersenstam naar de
nucleus accumbens
Mesocorticale dopamine traject
dopaminergice neuroens met
verbinding van de VTA naar de
orbitofrontale cortex VTA ligt in de pons
De nucleus accumbens voor de amygdala.
Het ZOEK systeem
ventral tegmental area
bevat de neurotransmitter dopamine
reward
11-12-2013
4
/serotonin
Vmat
transporter stimulatie
DA/5HT
Drugs veroorzaken dopamine vrijstelling
• cocaine
• ritalin
vesicle
-methamphetamine
-MDMA (Ecstasy)
Vmat
transporter
serotonin/
DA/5HT
0
50
100
150
200
0 60 120 180
Time (min)
% o
f B
asa
l D
A O
utp
ut
NAc shell
Empty
Box Feeding
Source: Di Chiara et al.
FOOD
100
150
200
DA
Co
ncen
tra
tio
n (
% B
aselin
e)
Mounts Intromissions Ejaculations
15
0
5
10
Co
pu
latio
n F
req
uen
cy
Sample
Number
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Scr Scr
Bas Female 1 Present
Scr Female 2 Present
Scr
Source: Fiorino and Phillips
SEX
Natuurlijke beloningen verhogen de
Dopamine spiegels
5
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1100
0 1 2 3 4 5 hr
Time After Amphetamine
% o
f B
asal
Rele
ase
DA DOPAC HVA
Accumbens AMPHETAMINE
0
100
200
300
400
0 1 2 3 4 5 hr Time After Cocaine
% o
f B
asal
Rele
ase
DA DOPAC HVA
Accumbens COCAINE
0
100
150
200
250
0 1 2 3 hr
Time After Nicotine
% o
f B
asal
Rele
ase
Accumbens Caudate
NICOTINE
Source: Di Chiara and Imperato
Effect van Drugs op Dopamine spiegels
100
150
200
250
0 1 2 3 4hr Time After Ethanol
% o
f B
asal
Rele
ase
0.25 0.5 1 2.5
Accumbens
0
Dose (g/kg ip)
ETHANOL
Drugs verstoren het beloningssysteem
VTA
nucleus accumbens
nucleus caudatus
hippocampus: interfereert met het geheugen
cerebellum: coördinatie- en evenwichtsstoornissen
6
Functie Hersenstructuren Neurotransmitters
Beloning
Anhedonie
Ventral Tegmental Area (VTA)
Nucleus Accumbens (NcAcc)
Endorphines (-receptors)
Dopamine
Disinhibitie
Impulsiviteit
DLPFC
ACC
Norepinephrine, 5HT
GABA, Glutamate
Conditionering
Craving
NcAcc (Ventral Striatum)
Amygdala
Thalamus
Prefrontal Cortex (OFC, ACC)
Dynorphines (-receptors)
Dopamine
CRH
Glutamate
Importantie/
Salience
OFC
VMPFC
Dopamine
Gewoonte-
vorming
Putamen, NcCaudatus
(Dorsal Striatum)
Dopamine
Onthouding Locus Ceruleus Norepinephrine, CRH
Glutamate
Naief
Experimenteren
Matig Gebruik
Binge gebruik
(impulsief gebruik)
Misbruik
Schadelijk Gebruik
Afhankelijkheid
(craving)
Verslaving
(compulsief gebruik)
Van Ree, 2002; de Vries and Schippenberg, 2002; Kreek et al, 2002; Van den Brink, 2006; Volkow, 2004; Koob and Volkow, 2010
normal subject
cocaine abuser (1 month post)
cocaine abuser (4 months post)
Effect van Cocainegebruik
op Dopamine D2 receptoren Het geheugen van drugs
niet gebruiker cocaïnegebruiker
frontaal
Amygdala
niet geactiveerd Activatie van
de amygdala
www.drugabuse.gov
7
Controle METH Gebruiker
Verlies aan Dopamine Transporter
na excessief Metamfetamine gebruik
Source: Volkow, N.D. et al., Am J. Psychiatry, 158(3), pp. 377-382, 2001.
DAT herstel na
langdurige abstinentie
van metamfetamine
Source: Volkow, N.D. et al., Journal of Neuroscience, 21(23), pp. 9414-9418, December 1, 2001. 28
8
29
n = 17)
tested
Volkow et al. THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE • Vol. 45 • No. 11 • November 2004
Nucleus
accumbe
ns
Amphetamines Opiates
THC PCP
Ketamine Nicotine
Alcohol
benzodiazepines barbiturates
Dopamine Pathways
OFC SCC
PFC
ACG
INHIBITORY CONTROL
MOTIVATION/ DRIVE
Hersenbanen betrokken in verslaving
Hipp
Amyg
MEMORY/ LEARNING
NAcc
VP REWARD
9
• Verslaving heeft kenmerken van impulsiviteit en compulsiviteit.
• Bij impulsiviteit ligt het nastreven van positieve
emoties op de voorgrond.
• Bij compulsiviteit liggen negatieve emoties ten
grondslag aan gedachten/gedrag.
• Bij verslaving: overgang van impulsiviteit naar
compulsiviteit.
10
• Principes van gedragsdynamiek
A
B
C
Prefrontale
Cortex
C gedrag B gedrag
dopamine initiated
(Miller & Cohen, Annu. Rev. Neurosci. 24 [2001] 167)
Orbito-
frontale cortex
Gedragspaden in competitie voor expressie
Expressie wordt bepaald door:
Dominantie van gedragspaden
Sterkte van de PFC bij selectie
Relevantie van motivatie (OFC)
Activatie van de Dopamine reward pathway initieert een gedragspad
A C
B Prefrontale
Cortex
Hoe wordt gedrag verslaving ?
B B B B Verslaafd
gedrag
dopamine
Orbito-frontale
cortex
39
Hervalrisico is vergelijkbaar met dat van
andere chronische ziekten
Type I Diabetes
Drug Addiction
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Hypertension Asthma
40
to
60
%
30
to
50
%
50 t
o 7
0%
50
to
70
%
Perc
en
t o
f P
ati
en
ts W
ho
Rela
pse
McLellan et al., JAMA, 2000.
McLellan AT, Lewis DC, O’Brien CP, Kleber HD;
Drug Dependence, A Chronic Medical Illness, JAMA, Oct 4, 2000
11
Als ik er maar
eentje kan
nemen zal ik
normaal zijn,
net als mijn
vrienden
• Intoxicatie: vitale functies
• Ontwenning: detoxificatie
• Stabiliseren ▫ Comorbiditeit
▫ Psychosociale factoren
• Terugvalpreventie
43
Detectiedrempel Disinhibitie
Attentional Bias Cue-Reactiviteit Craving Relapse
Conflict Registratie
Herhaalde Beloning
12
Herhaalde beloning
Stress
Druggerelateerde stimulus
Attentional bias Cue-reactivity Craving
Detectiedrempel Inhibitie
Conflict registratie
• Disulfiram
• Naltrexone
• Nalmefene
Anti-craving
drug
• Acamprosate
• Topiramate?
• NAC?
Agonist
• Baclofen?
• Memantine?
Cognitive
enhancer
• Modafinil
Antagonist
rTMS
DBS
Bio feedback
CET
MET
CBT
WM-training
AB- training
CM CM ?
CRA
Early
Compliance Late
Compliance
Percent
Abstinence
Duration
Motivation
Married
Abstinent
Baseline
Age Dependence
Severity
Treatment
Strong effect
Moderate Effect
Weak effect
Compliance and Outcome Koeter, Van den Brink, Lehert, 2010 (n=2305)
Welk behandeldoel
Opiaten
Abstinentie Substitutie
Alcohol
Abstinentie Gecontroleerd drinken
Wie beslist over het doel ?
Behandelretentie
Mythen van
verslavingsbehandeling
Mythe van de auto-medicatie
Enkel de ‘onderliggende’ stoornis behandelen
werkt meestal niet
Van depressies gaat men niet drinken
MAAR drugs doen je je wel goed voelen (hoewel
minder en minder na verloop van tijd)
13
Mythe van de automedicatie
Mythe van de karakterzwakheid
Zwakheid of wilskracht heeft weinig te maken met
verslaafd worden
Hoog opgeleide, sterke personen bezwijken voor
de beste drugs ter wereld
Mythen van
verslavingsbehandeling
Mythe van de auto-medicatie
Myth van karakterzwakheid
Mythe van tegen de drank kunnen
Het “Wooden Leg” Syndrome voorspelt
alcoholisme en niet immuniteit tegen alcoholisme
Mythen van
verslavingsbehandeling
Mythe van de auto-medicatie
Myth van karakterzwakheid
Mythe van tegen de drank kunnen
Mythe van de detoxificatie
Ontwennen is gemakkelijk
Abstinent blijven is enorm moeilijk
Mythen van
verslavingsbehandeling
Mythe van de auto-medicatie
Mythe van karakterzwakheid
Mythe van tegen de drank kunnen
Mythe van de detoxificatie
Mythe van hersenomkeerbaarheid
Verslaving zorgt voor permanente neurotransmitter
en chemische veranderingen
Beschadiging verhoogt het risico op permanente
paranoïa en hallucinatie (bij alcohol en stimulantia)
Mythen van
verslavingsbehandeling
14
Herstel mogelijk ?
Na twee jaar zijn sommige
dopamine deficits hersteld
Functionele stoornissen
kunnen blijven bestaan
Kwetsbaarheid persisteert
Conclusies
Verslaving is ook een hersenziekte
Chronische aandoeningen vereisen een
flexibele strategie en diverse interventies
Herval is een leersituatie
Behandeling werkt op lange termijn
Behandeling is rendabel