Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Beratungsergebnisse nach Fachgebieten
Beratungsergebnisse Allgemeinmedizin
Innere Medizin
Orthopäde
Chirurgie
Psychiatrie
Dermatologie
Banaler Infekt
Neurologie
Pädiatrie
Früherkennungsuntersuchungen
Urologie
HNO
Unspezifische Beschwerden
Schäfer, HM 2006 (Landpraxis) Zeitschrift für Allgemeinmedizin (79) 63-67
Orthopädie
Hans-Michael Schäfer - Arbeitsbereich Lehre
Johann Wolfgang Goethe-Universität, Frankfurt am Main
Lernziele
1. Häufige Beratungsanlässe „Bewegungsapparat“:
Wirbelsäule und Gelenke
2. Wegweisende anamnestische Angaben
3. Klinische Leitbefunde
4. Allgemeinmedizin: zwischen abwartendem Offenhalten
und abwendbar gefährlichem Verlauf
5. Die Nationale Versorgungsleitlinie (NVL)
„Kreuzschmerz“
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1. Beschwerden der Halswirbelsäule (HWS)
1.1 Lokales HWS-Syndrom
1.2 Pseudoradikuläres oberes HWS-Syndrom
„Zervikozephalsyndrom“
1.3 Pseudoradikuläres und radikuläres unteres HWS-
Syndrom „Zervikobrachialsyndrom“
1.4 Posttraumatisches HWS-Syndrom „HWS-
Schleudertrauma“
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1. Beschwerden der HWS
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1.1 Akutes lokales HWS-Syndrom
Subjektive Angabe:
Objektiver Befund:
Therapie:
Wärme, Halskrawatte,
Neuraltherapie, medikamentös,
physiotherapeutisch
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1.2 Pseudoradikuläres oberes HWS-Syndrom
„Zervikozephalsyndrom“
Subjektive Angabe:
Objektiver Befund:
Differenzialdiagnosen:
Migräne und andere
Kopfschmerzformen, M. Menière,
vertebrobasiläre Insuffizienz,
Blutdruckschwankungen
Therapie:
Wärme, Halskrawatte,
Neuraltherapie, medikamentös,
physiotherapeutisch: manuelle
Therapie
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1.3 Pseudoradikuläres und radikuläres unteres
HWS-Syndrom „Zervikobrachialsyndrom“
Subjektive Angabe:
Objektiver Befund:
Differentialdiagnosen/Red flags:
Nucleus pulposus-Prolaps!
Radikuläres HWS-Syndrom
Leitsymptome:
Segmental identifizierbar!
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1.3 Radikuläres unteres HWS-Syndrom
Dermatomversorgung der zervikalen Spinalnerven
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1.3 Radikuläres unteres HWS-Syndrom
C5: M. deltoideus – BSR - caudaler Deltoideusbereich
C6: Bizeps – M. brachioradialis – BSR, RPO –
Daumen, radialer Zeigefinger
C7: Daumenballen, M. trizeps, M.pronator teres – TSR
Zeige- und Mittelfinger, radialer Ringfinger
C8: Kleinfingerballen, Fingerbeuger – TSR –
ulnarer Teil Ringfinger Kleinfinger
Nervenwurzel – Kennmuskel – Reflex - Dermatom
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1.4 Posttraumatisches HWS-Syndrom „HWS-
Schleudertrauma“
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2. BWS-Syndrom „Thorakalsyndrom“
Subjektive Angabe:
Objektiver Befund:
Differentialdiagnosen:
Therapie:
Wärme, Neuraltherapie, medikamentös,
physiotherapeutisch, inkl. manuelle Therapie
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2. BWS-Syndrom „Thorakalsyndrom“
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Gleich behandelbarer Patient
„Herr Doktor, mir brennt es da so komisch am Rücken!...“
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3. LWS-Syndrom „Kreuzschmerz“
Fall aus der Praxis
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3. LWS-Syndrom „Kreuzschmerz“
Herr Manfred Keller,
60 Jahre alt, verheiratet, Werkzeugmacher
S: Seit gestern nach Heben eines schweren Werkzeugkoffers am Arbeitsplatz „Hexenschuss“ Bewegungsabhängiger Kreuzschmerz mit zeitweiliger Ausstrahlung ins rechte Gesäß, Keine Verstärkung durch Husten, Niesen, Pressen, normales Stuhlverhalten/Urinieren
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3. LWS-Syndrom „Kreuzschmerz“
O: Schmerzskoliose, etwa hälftige (schmerzhafte) Bewegungseinschränkung der BWS/LWS in alle Richtungen
Orientierende neurologische Prüfung ohne pathologischen Befund
A: „Kreuzschmerz“
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Die nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz
DEGAM-Leitlinie „Kreuzschmerz“ von 2003
Zusammenfließen der Leitlinien mehrerer medizinischer
Fachgesellschaften:
nationale Versorgungsleitlinie Kreuzschmerz
Erstveröffentlichung Dezember 2010
Leitlinien werden in Hinblick auf ihre Validität bezüglich
der Primärversorgerebene reevaluiert
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Kreuzschmerzen
Unkomplizierte Kreuzschmerzen > 80%
Radikuläre Kreuzschmerzen ca. 5%
Komplizierte Kreuzschmerzen ca. 1%
Extravertebrale Kreuzschmerzen ca. 2%
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Unkomplizierte Kreuzschmerzen
Bewegungsabhängig
meistens dermatomübergreifend, Ausstrahlung bis
oberhalb des Knies (pseudoradikuläre
Kreuzschmerzen)
Guter Allgemeinzustand
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Radikuläre Kreuzschmerzen
Einseitige Schmerzen im Bein (meist schlimmer als die
Kreuzschmerzen selbst), ausstrahlend bis unterhalb
des Knies
Taubheitsgefühl und Parästhesien im
Versorgungsgebiet einer oder mehrerer Nervenwurzeln
Positiver Lasègue-Test
Reflexauffälligkeiten
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Komplizierte Kreuzschmerzen
Frakturen
Tumore
Entzündungen
Abszedierungen
Ausgeprägte neurologische Ausfälle
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Extravertebrale Kreuzschmerzen
Aortenaeurysma
Darmkolik
Harnwegsinfekt
Erkrankungen der Prostata
…
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Hausärztliche Diagnostik
- Anamnese -
Beschwerden
Schmerzcharakteristika
Assoziierte Beschwerden
Bisheriger Krankheitsverlauf
Beeinträchtigung im Alltag
Schmerzmittelkonsum
Eigene Vorstellung des Patienten zu Ätiologie und
Behandlung
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Anamnese
komplizierende Faktoren
Zunahme/Persistenz der Beschwerden trotz Therapie
Schlechter AZ
Adäquates Trauma
Neurologische Ausfälle (Blase, Mastdarm, Lähmungen
in den Beinen)
Hinweise auf bzw. bekannte tumoröse, entzündlich
rheumatische Erkrankungen, Immunsuppression
(einschließlich system. Steroidgabe), Osteoporose
Fieber
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Risikofaktoren für chronische Verläufe
Radikuläre Beschwerden
Anhaltende und rezidivierende Symptome
Arbeitsunfähigkeit > 4-6 Wochen
Psychosoziale Faktoren
Geringer Bildungsstand
Pessimistische/resignative/depressive Stimmung
Starkes Krankheitsgefühl
Private oder berufliche Unzufriedenheit
Rentenwunsch
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Körperliche Untersuchung
Beweglichkeit der BWS/LWS
Muskelkraft Füße und
Großzehen
ME-Reflexe ASR, PSR
Sensibilität medialer, lateraler
Unterschenkel, lateraler Fuß
(Kiebler-Zeichen)
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Keine weitere apparative Diagnostik
bei „nicht spezifischen Kreuzschmerzen“:
Akuten unkomplizierten Kreuzschmerzen und
rezidivierenden Beschwerden ohne Risikofaktoren für
chronische Verläufe
Fehlende Hinweise für gefährliche Verläufe
(A)
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Erfassung psychosozialer Risikofaktoren
bei anhaltenden Kreuzschmerzen länger als
4 Wochen trotz leitliniengerechter Maßnahmen
(A)
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Weitergehende somatische und psychosoziale
Diagnostik
bei anhaltenden Schmerzen (> 12 Wochen)
(A)
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Indikation zu bildgebenden Untersuchungen
Keine bei akutem Kreuzschmerz nach klinischem
Ausschluss gefährlicher Verläufe
Bei klinischem Verdacht auf komplizierten
KS/extraverebralen KS bzw. Warnhinweisen (Red
Flags)
Einmalig Rö-LWS
in 2 Eb.
(A)
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Indikation zu bildgebenden Untersuchungen
subakuter unkomplizierter Kreuzschmerz (6-12 Wo)
ohne Besserung, ausgeprägter und
aktivitätseinschränkender Schmerzen
Progression trotz LL-gerechter Therapie
bei chron. Kreuzschmerz (>12 Wo) trotz LL-gerechter
Therapie nach Ausschluss von psychosozialen
Chronifizierungsfaktoren
bei klinischen Hinweisen auf Organpathologie bei
chron. KS
(A)
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Erweiterte Diagnostik
notwendig je nach Verdachtsdiagnose und Dringlichkeit
CT, MRT, Skelettszintigraphie z.B. bei V.a. tumoröse
Prozesse, Persistenz radikulärer Beschwerden (> 1-2
Wochen) trotz Therapie
Sono Abdomen
(A)
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Erweiterte Diagnostik
Labor (BSG, Urinstix etc.) je nach Verdachtsdiagnose
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Erweiterte Diagnostik
notwendig bei komplizierenden Faktoren
Klärung der OP-Indikation bei therapieresistenten
radikulären Beschwerden
Klinikeinweisung bei:
V.a. Cauda eqina-Syndrom
Tumorverdacht
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Nicht vergessen ...
Notwendig bei rezidivierenden Kreuzschmerzen
mit Risikofaktoren für chronische Verläufe:
Ggf. frühzeitige Überweisung zum
Psychiater/Psychotherapeuten!
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Therapie von Kreuzschmerzen
Medikamentöse Therapie für alle akuten/subakuten
moderaten Kreuzschmerzen
PCM insbesondere bei älteren Patienten
NSAR oral
Nicht parenteral applizieren
Schwache Opioide bei fehlendem Ansprechen
Reevaluation der Opioidtherapie nach 4 Wo-3Mon.
Keine transdermale Applikation von Opioiden bei
akutem oder subakutem Kreuzschmerz
(B)
(A)
(A)
(A)
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Therapie von Kreuzschmerzen
Basistherapie für alle akuten unkomplizierten Kreuzschmerz
Kognitive Verhaltenstherapie bei subakutem KS und
Vorliegen psychosozialer Risikofaktoren
Optional „O“: Manipulation/Mobilisationsbehandlung
durch Geübte
Optional „O“ : Rückenschule
(A)
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Therapie von Kreuzschmerzen
Keine Anwendung von perkutan, intravenös,
intramuskulär applizierbarer Analgetika und Corticoide,
Mischinfusionen (A)
Muskelrelaxanzien nur, wenn nichtmedikamentöse
Maßnahmen oder nichtopiode Analgetika keine
ausreichende Wirkung zeigen (O)
Antidepressiva bei chron. Kreuzschmerzen (B)
Keine Antikonvulsiva (B)
Keine Phytotherapeutika bei akutem KS (B)
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Primärprävention – Maßnahmen der Rehabilitation
Körperliche Bewegung: Vermeidung/Verkürzung
Schmerzepisoden/Arbeitsunfähigkeit, Auswahl des
Verfahrens individuell „A“
Edukation/Schulung „B“
Ergonomie „B“
Reha bei chronischem KS „A“
Eingangsassessment, individ. Therapieplan „A“
Berufliche Wiedereingliederung „A“
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Keine Evidenz bei unspezifischem Kreuzschmerz für
Elektrotherapie, Kältetherapie (A)
Kurzwelle, Diathermie, Magnetfeldtherapie (A)
TENS (A)
Ergotherapie (A)
Akupunktur (A)
Bettruhe (A)
Therapeutischer Ultraschall (A)
Invasive Maßnahmen (A)
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4. Gelenkbeschwerden als Beratungsanlass
Schultergelenke
Ellenbogengelenke
Handgelenke
Fingergelenke
Ileosakralgelenk
Hüftgelenke
Kniegelenke
Sprunggelenke und Füße
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Schultergelenke
Periarthrosis (-arthritis)
humeroscapularis
Schultergelenksarthrose
AC-Gelenksarthrose
Untersuchung:
Globaler Bewegungstest
Stress-Test für das AC-
Gelenk
DS von Insertionen oder
Leitmuskeln
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Ellenbogengelenksbeschwerden
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Ellenbogengelenksbeschwerden
Bursitis olecrani
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Handgelenke, Hand und Finger
Carpaltunnelsyndrom
Dupuytren‘sche Kontraktur
Tendovaginitis stenosans „de Quervain“
Fingerpolyarthrosen „Heberden“ und „Bouchard“
Rhizarthrose
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Carpaltunnelsyndrom
Carpaltunnelsyndrom
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Dupuytren‘sche Kontraktur
Dupuytren‘sche
Kontraktur
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Fingerpolyarthrosen „Heberden“ und
„Bouchard“
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Hüft- und Kniegelenke, Füße
Psychosomatik?
Coxarthrose
Bursitis trochanterica/M. tensor fasciae latae
Gonarthrose
Chondropathia patellae
Ligamentosen Kollateralbänder medial und lateral
Meniscopathien
Bakerzyste, Kniegelenkerguss
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Coxarthrose
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Chondropathia patellae
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Ligamentosen, Meniscopathien
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Hüft- und Kniegelenke, Füße
Sprunggelenksdistorsion
Sprunggelenksarthrose
Metatarsalgie
Fußfehlform
Fersensporn
Podagra (Arthritis urica)
Hallux valgus
Großzehengrundgelenksarthrose
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Fußbeschwerden, Fehlform, Fersensporn
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Beschwerden des Bewegungsapparates nehmen mit
steigendem Alter zu ...
„Heirate doch einen Archäologen!
Je älter du wirst, um so
interessanter findet er dich!“
Agatha Christie