Download - BEZKREVNÍ MEDICÍNA – PŘÍNOS NEBO SCHIZMA?
Novinky v bezkrevní medicíně, PrNovinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008aha, 2008
BEZKREVNÍ MEDICÍNA – BEZKREVNÍ MEDICÍNA – PŘÍNOS NEBO SCHIZMA?PŘÍNOS NEBO SCHIZMA?
Ivan ČundrleIvan Čundrle
KARIM FN BrnoKARIM FN Brno
LF MULF MU
Novinky v bezkrevní medicíně, PrNovinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008aha, 2008
64 let od smrti Karla 64 let od smrti Karla LandsteineraLandsteinera
objevitel 3 krevních objevitel 3 krevních skupin a Rh faktoruskupin a Rh faktoru
nositel Nobelovy nositel Nobelovy cenyceny
zásluha o rozvoj zásluha o rozvoj transfuziologie, transfuziologie, trvající „nechtěně“ trvající „nechtěně“ dodnesdodnes
Novinky v bezkrevní medicíně, PrNovinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008aha, 2008
Španělská občanská válka Španělská občanská válka 1936 - 19391936 - 1939
potřeba krve u úrazů potřeba krve u úrazů a „chudokrevnosti“a „chudokrevnosti“
boom podání krve boom podání krve
u válečných zraněníu válečných zraněnírozdíl od „mírových“ rozdíl od „mírových“
podmínek je podání podmínek je podání krevní transfuze krevní transfuze conditio sine qua non conditio sine qua non
Novinky v bezkrevní medicíně, PrNovinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008aha, 2008
Bezkrevní medicínaBezkrevní medicína
• nový obor, špičková nový obor, špičková medicínamedicína
• neplatí pro neplatí pro mimořádné události, mimořádné události, válečné dění, válečné dění, hromadná neštěstí, hromadná neštěstí, teroristické útoky…teroristické útoky…
Novinky v bezkrevní medicíně, PrNovinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008aha, 2008
Spotřeba allogení krve ve Spotřeba allogení krve ve světěsvětě
1.5 dárce/100 1.5 dárce/100 obyvatelobyvatel
75 000 000 75 000 000 odběrů/rok/světodběrů/rok/svět
nacionalismus?nacionalismus?Švýcarsko, Dánsko, Švýcarsko, Dánsko,
Francie = 10 Francie = 10 dárců/100 !dárců/100 !
Novinky v bezkrevní medicíně, PrNovinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008aha, 2008
!!!!!!100 let po objevení krevních 100 let po objevení krevních
skupinskupin
Krevní deriváty se podávají (erytrocyty, ČZP, Krevní deriváty se podávají (erytrocyty, ČZP, trombocyty, koncentráty faktorů, trombocyty, koncentráty faktorů, imunoglobuliny, albumin) imunoglobuliny, albumin) bezbez jednotných jednotných mezinárodních kritérií.mezinárodních kritérií.
Transfunduje se dle Transfunduje se dle „chuti a nálady“„chuti a nálady“ . .
Sanguis studie: relevantní transfuzní kritéria:Sanguis studie: relevantní transfuzní kritéria:
klinika A – podáno 1.3 ery, 0.8 CZP a 0.8 tromboklinika A – podáno 1.3 ery, 0.8 CZP a 0.8 trombo
klinika B – nepodáno nicklinika B – nepodáno nic
Novinky v bezkrevní medicíně, PrNovinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008aha, 2008
Budget Budget
bezpečnost bezpečnost xx cena cena- erytrocytový koncentrát erytrocytový koncentrát 85 €85 €
- čerstvě zmražená plazma čerstvě zmražená plazma 45 €45 €
- trombocytový koncentrát trombocytový koncentrát 450 €450 €
Ohrožená pracoviště:Ohrožená pracoviště:
- s velkou operativou- s velkou operativou
- s onkologickými nemocnými- s onkologickými nemocnými
Novinky v bezkrevní medicíně, PrNovinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008aha, 2008
Obecné indikace k podání Obecné indikace k podání erytrocytůerytrocytů
• zlepšení saturace arteriální krve kyslíkem a zlepšení saturace arteriální krve kyslíkem a zvýšení dodávky kyslíku tkánímzvýšení dodávky kyslíku tkáním
• cíl nemusí být splněncíl nemusí být splněn
• u selhávajícího srdce je transfuze neúčinnáu selhávajícího srdce je transfuze neúčinná
obsah kyslíku v arteriální krviobsah kyslíku v arteriální krvi ccaaOO2 2 (ml.dl(ml.dl-1-1) je lineárně závislý) je lineárně závislý
na koncentraci hemoglobinu cHb (g.dl na koncentraci hemoglobinu cHb (g.dl -1-1) a srdečním výdeji ) a srdečním výdeji CO (l.minCO (l.min-1-1))
Novinky v bezkrevní medicíně, PrNovinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008aha, 2008
Na čem závisí fyziologická cHb Na čem závisí fyziologická cHb
u savců ?u savců ? (cHb=5-15 g.dl (cHb=5-15 g.dl-1-1))1.1. kyslíkový transportní kyslíkový transportní
mechanismusmechanismus (2,3 DPG)(2,3 DPG) 2.2. prostředí, ve kterém prostředí, ve kterém organismus žijeorganismus žije domorodec Andy/Himalájedomorodec Andy/Himaláje kytovec v arktickém kytovec v arktickém moři má cHb=0moři má cHb=0
Novinky v bezkrevní medicíně, PrNovinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008aha, 2008
„„Transfusion trigger“-Transfusion trigger“- historiehistorie
Hb 100 g/l, Htk 0,3 Allenovo pravidlo 1972 Hb 100 g/l, Htk 0,3 Allenovo pravidlo 1972
Hb 60 - 100 g/lHb 60 - 100 g/l ASA ASA 19961996
Hb 90 g/lHb 90 g/l „Velká“ cévní chirurgie „Velká“ cévní chirurgie 19971997
Hb 70 g/lHb 70 g/l Kriticky nemocný Kriticky nemocný 19991999
Hb 80 g/lHb 80 g/l Pacienti k CABG Pacienti k CABG 19991999
Hb 70 g/lHb 70 g/l Sepse Sepse 20042004
Hct 25% Hct 25% Ak. koronární sy Ak. koronární sy 2004 2004
Shander, A.: Anemia: Risks, Tolerance and Pharmacologic Adjuvans Shander, A.: Anemia: Risks, Tolerance and Pharmacologic Adjuvans forfor
Treatment. Treatment. ITACCS, 2005, 126 - 135ITACCS, 2005, 126 - 135
Novinky v bezkrevní medicíně, PrNovinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008aha, 2008
Transfuze erytrocytů během Transfuze erytrocytů během operačních výkonůoperačních výkonů
souvislost nízkého Hb a mortalitysouvislost nízkého Hb a mortality nebyla prokázánanebyla prokázánaCarson JL et al.: Perioperative blood transfusion and postoperative Carson JL et al.: Perioperative blood transfusion and postoperative
mortalitymortalityJAMA, 279, 1998, 199 – 205JAMA, 279, 1998, 199 – 205- cHb ≥ 8 g.dl- cHb ≥ 8 g.dl-1-1
souvislost nízkého Hb a komplikacísouvislost nízkého Hb a komplikací nebyla prokázánanebyla prokázánaBush RL et al.: A prospective , rndomized trial imiting perioperative red Bush RL et al.: A prospective , rndomized trial imiting perioperative red
bloodbloodcell transfuion in vascular patientscell transfuion in vascular patientsAM.J.Surg., 174, 1997, 143 - 147AM.J.Surg., 174, 1997, 143 - 147- cHb ≤ 9 g.dl- cHb ≤ 9 g.dl-1-1
Novinky v bezkrevní medicíně, PrNovinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008aha, 2008
Transfuze erytrocytů na ICUTransfuze erytrocytů na ICU srovnání přežívání a komplikací mezi srovnání přežívání a komplikací mezi restriktivní (restriktivní (<< 7 7
g.dlg.dl-1-1) ) a liberální hodnotou (a liberální hodnotou (<< 10 10 g.dlg.dl-1-1) cHb) cHb
restriktivní strategierestriktivní strategieHebert PC et al.: Multicenter randomised controlled clinical Hebert PC et al.: Multicenter randomised controlled clinical
trial of trial of transfusion requierements in critical caretransfusion requierements in critical careN.Eng.J.Med., 340, 1999, 409-417 N.Eng.J.Med., 340, 1999, 409-417
změna původního postojezměna původního postoje kardiologů k restriktivní kardiologů k restriktivní hladině hladině
u pacientů s ICHSu pacientů s ICHS liberální hladina (9-10 g.dlliberální hladina (9-10 g.dl-1-1) pouze u AIM a NAP) pouze u AIM a NAP
Publikovaná doporučeníPublikovaná doporučení
ČSARIM, ČHS, ČSÚCH, ČSTH, ČSIM:ČSARIM, ČHS, ČSÚCH, ČSTH, ČSIM: postup u ŽOKpostup u ŽOK priorita „damage control surgery“priorita „damage control surgery“Spahn, Černý, et al.:Spahn, Černý, et al.: Management of bleeding following major trauma: European Management of bleeding following major trauma: European
guidelines. Open acces Critical Care 2007guidelines. Open acces Critical Care 2007ASA:ASA: cHb = 6 g/dl vždy, cHb =10 g/dl cHb = 6 g/dl vždy, cHb =10 g/dl
nikdynikdy Task force on perioperative blood transfusion and adjuvant Task force on perioperative blood transfusion and adjuvant
therapies. Practice guidelines for perioperative blood therapies. Practice guidelines for perioperative blood transfusion and adjuvant therapies: an update report. transfusion and adjuvant therapies: an update report.
Anaesthesiology, 105, 2006, 198 – 208Anaesthesiology, 105, 2006, 198 – 208
Novinky v bezkrevní medicíně, PrNovinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008aha, 2008
Hemoprotein = Hemoprotein = metalloproteinmetalloprotein• HemoglobinHemoglobin
• MyoglobinMyoglobin
• LaktoglobinLaktoglobin
• NeuroglobinNeuroglobin
• CytoglobinCytoglobin
Novinky v bezkrevní medicíně, PrNovinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008aha, 2008
NeuroglobinNeuroglobin
transport kyslíkutransport kyslíku vysoká afinitavysoká afinita skladování kyslíkuskladování kyslíkuNO detoxifikaceNO detoxifikacemodulace aktivity modulace aktivity
terminální oxidázyterminální oxidázy
Mammen,P.P.A., et al.: Mammen,P.P.A., et al.: Neuroglobin, A Novel Member Neuroglobin, A Novel Member of the Globin Familly, Is of the Globin Familly, Is Expressed in Focal regions of Expressed in Focal regions of the Brainthe Brain
Cytochem 50, 2002, 1591 - 1598Cytochem 50, 2002, 1591 - 1598
Novinky v bezkrevní medicíně, PrNovinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008aha, 2008
2005 první izolace lidského 2005 první izolace lidského neuroglobinu z CSFneuroglobinu z CSF
• Neuroglobulin z jiného zdroje Neuroglobulin z jiného zdroje
se používá v experimentu na zvířatechse používá v experimentu na zvířatechPesce,A., et al.: Neuroglobulin and cytoglobin. Pesce,A., et al.: Neuroglobulin and cytoglobin.
Fresh blood for the vertebrate globin familyFresh blood for the vertebrate globin family
EMBO Rep, 2002, Dec, 3(12), 1146 - 1156EMBO Rep, 2002, Dec, 3(12), 1146 - 1156
• Neuroglobin humánní ?Neuroglobin humánní ? Casado,B., et al.: Human neuroglobin protein in cerebrospinal fluid http://creativecommons.org/licences/by/2.0
Novinky v bezkrevní medicíně, PrNovinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008aha, 2008
Neuroglobin a cytoglobinNeuroglobin a cytoglobin
• antarktičtí tuleni antarktičtí tuleni WeddeloviWeddelovi
• 90 minut pod vodou90 minut pod vodou
• neuroglobin a neuroglobin a cytoglobincytoglobin
• přednost dodávky přednost dodávky kyslíku do mozkukyslíku do mozku
Novinky v bezkrevní medicíně, PrNovinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008aha, 2008
SchizmaSchizma
- transplantace srdcetransplantace srdce
- transplantace jatertransplantace jater
- výkony u anemických výkony u anemických těhotnýchtěhotných
- výkony u velkých výkony u velkých nitrobřišních operacínitrobřišních operací
- výkony u dětí s těl.hm.výkony u dětí s těl.hm.<< 5 5 kgkg
- všechny výkony u Svědků všechny výkony u Svědků JehovovýchJehovových
bez krevní transfuze a bez krevní transfuze a krevních derivátů !!!krevních derivátů !!!
- běžná klinická praxeběžná klinická praxe
krevní transfuze krevní transfuze
v nadbytku !!!v nadbytku !!!
!!!!!!parametr esenciálního minima parametr esenciálního minima
kyslíku kyslíku avDOavDO22
Zander R., et al.: Therapeutische Grenzwerte der Akuten, Arteriellen HypoxieZander R., et al.: Therapeutische Grenzwerte der Akuten, Arteriellen Hypoxie
Anestesiol.Intensivmed.Schmerzther., 31, 1996, 372-374 Anestesiol.Intensivmed.Schmerzther., 31, 1996, 372-374
princip princip „nejpomalejší lodě“„nejpomalejší lodě“
nejvyšší avDOnejvyšší avDO22 = = srdcesrdce
- malý průtokmalý průtok
- velká intenzita spotřeby kyslíkuvelká intenzita spotřeby kyslíku
- velká extrakcevelká extrakce
- i přes autoregulaci je ohroženoi přes autoregulaci je ohroženo
jako jako prvníprvní při při cHb cHb << 4,4 g.dl 4,4 g.dl-1-1
při dýchánípři dýchání atm. vzduchuatm. vzduchu
Novinky v bezkrevní medicíně, PrNovinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008aha, 2008
Bezkrevní medicína Bezkrevní medicína
• stále je jednodušší krev stále je jednodušší krev podat než nepodatpodat než nepodat
• transfuzní kritéria transfuzní kritéria nemají holistický přístupnemají holistický přístup
• nedostatečná právní nedostatečná právní ochrana ošetřujícího ochrana ošetřujícího lékařelékaře
• rovnováha mezi rovnováha mezi ochotou darovat krev a ochotou darovat krev a přijmout cizí krevpřijmout cizí krev
• nezávislý tým odborníků:nezávislý tým odborníků:
- výzkumvýzkum
- transfuzní kritériatransfuzní kritéria
- rovnováha argumentů rovnováha argumentů pro a proti podání krvepro a proti podání krve
- rozvoj bloodless surgeryrozvoj bloodless surgery
- odborná garance odborná garance
- listina práv a svobodlistina práv a svobod
(Svědci Jehovovi)(Svědci Jehovovi)
Novinky v bezkrevní medicíně, PrNovinky v bezkrevní medicíně, Praha, 2008aha, 2008
ZávěrZávěr
komise pro bezkrevní medicínukomise pro bezkrevní medicínu
Proč?Proč?
Kdy?Kdy?
Jak?Jak?
Kde?Kde?