BIVALIRUDINA EN ICP:
EVIDENCIA ACTUAL
DR. JUAN CARLOS BECERRA MARTÍNEZ
SERVICIO DE HEMODINÁMICA
CENTRO MÉDICO NACIONAL DE OCCIDENTE, IMSS
GUADALAJARA, MÉXICO
Bivalirudina:
Angiomax Costo: 400 veces mas que la heparina
Reduce isquemia similar a la HNF con menos sangrados en contexto de ICP
Se une directo a la trombina (factor IIa) e impide la conversión de fibrinógeno a fibrina
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. 2013
Bivalirudina:
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. 2013
Bivalirudina:
Farmacocinética: Cinética linearNo se une a proteínasPocas interacciones farmacológicasInhibe a la trombina soluble y la unida al coágulo Bloquea la activación plaquetaria mediada por
trombinaSe elimina por proteólisis (80%) y renal (20%)Niveles plasmáticos se correlacionan bien con
ACT
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. 2013
Bivalirudina:
Menor sangrado:Con mismos ACT, pacientes con bivalirudina
sangran menos que con heparina +- GPI IRC (<30 ml/min):
ESC recomienda infusión 1 mg/kg/hr Licencia “on label” por FDA:
ICP planeada (sin beneficio en tx médico)Pacientes con trombocitopenia inducida por
heparina
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. 2013
Bivalirudina:
ICP electiva:Bivalirudina + GPI selectiva da mismos resultados
que HNF + GPI rutinario con menos sangrado
Dosis: 0.75 mg/kg Infusión de 1.75 mg/kg/hr por lo que dure el procedimiento (o 4 hrs)○ CrCl <30 ml/min: Infusión 1 mg/kg/hr○ Hemodiálisis: Infusión 0.25 mg/kg/hr
Opie, LH. Drugs for the Heart. 8th Ed. 2013
Bivalirudina:
SICA con ICP:ACUITY: Bivalirudina mismos resultados que
HNF+GPI con menos sangrados. Pero bivalirudina + GPI rutinario sin beneficio con MAS sangrado
JAMA. 2007;297:591-602
Bivalirudina:
SICA con ICP:QUE MENSAJE NOS DEJA ACUITY?
JAMA. 2007;297:591-602
Contexto clínico HORIZONS-AMI
Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction
Columbia University Medical Center, NY
N Engl J Med 2008;358:2218-30.
Contexto clínico
HORIZONS-AMI:3,602 pacientesSICA CESST <12 hrsAleatorización:
○ Bivalirudina (Bolo 0.75 mg/kg Infusión 1.75mg/kg/hr)
○ Heparina (60 U/kg ACT 200-250 s) + Inhibidor gpIIb/IIIa
Seguimiento a 30 días
N Engl J Med 2008;358:2218-30.
Contexto clínico
HORIZONS-AMI:
N Engl J Med 2008;358:2218-30.
Contexto clínico
HORIZONS-AMI:Objetivo primario del estudio:
1. Sangrado mayor
2. Compuesto de eventos clínicos adversos:1. Sangrados
2. Muerte
3. Re-IAM
4. Revascularización repetida
5. EVC
N Engl J Med 2008;358:2218-30.
Contexto clínico
Heparina + Inhib gpIIb/IIIa
Bivalirudina Valor de P
Sangrado mayor 8.4% 5.0% <0.001
Trombocitopenia 2.9% 1.1% 0.003
MACE (muerte, re-IAM, EVC, revasc repetida)
5.5% 5.4% 0.95
N Engl J Med 2008;358:2218-30.
HORIZONS-AMI:
Contexto clínico
N Engl J Med 2008;358:2218-30.
HORIZONS-AMI:
Contexto clínico
N Engl J Med 2008;358:2218-30.
HORIZONS-AMI:
Contexto clínico
N Engl J Med 2008;358:2218-30.
HORIZONS-AMI:
Contexto clínico
N Engl J Med 2008;358:2218-30.
HORIZONS-AMI:
Contexto clínico
HORIZONS-AMI (3 AÑOS):
Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2193-204
Contexto clínico
HORIZONS-AMI (3 AÑOS):
Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2193-204
Contexto clínico EUROMAX
European Ambulance Acute Coronary Syndrome Angiography
Hospital Bichat, Paris
N Engl J Med 2013;369:2207-17
Contexto clínico
EUROMAX2,218 pacientes con SICA CESST <12 hrsAleatorizados a:
○ Bivalirudina (Bolo 0.75 mg/kg Infusión 1.75mg/kg/hr)○ Control:
Heparina (60 U/kg con GPI o 100 U/kg sin GPI) Enoxaparina (0.5mg/kg IV)
Inhibidores de gpIIb/IIIa opcional (rutinario o bailout)Seguimiento a 30 díasObjetivo primario:
○ Compuesto de muerte o sangrado mayorObjetivo secundario:
○ Compuesto de muerte, re-IAM y sangrado mayorN Engl J Med 2013;369:2207-17
Contexto clínico
N Engl J Med 2013;369:2207-17
EUROMAX
Contexto clínico
N Engl J Med 2013;369:2207-17
EUROMAX
The routine use of a gp IIb/IIIa inhibitor in the bivalirudin group was a deviation from the protocol.
Bivalirudin Control
Contexto clínico
N Engl J Med 2013;369:2207-17
EUROMAX
Contexto clínico
N Engl J Med 2013;369:2207-17
EUROMAX
Contexto clínico
N Engl J Med 2013;369:2207-17
EUROMAX
Contexto clínico
N Engl J Med 2013;369:2207-17
EUROMAX
AMBOS OBJETIVOS A EXPENSAS DE MENOR SANGRADO
Contexto clínico
N Engl J Med 2013;369:2207-17
EUROMAX
HEAT-PPCI
How Effective are Antithrombotic Therapies in Primary PCI Liverpool Heart and Chest Hospital, UK
Aleatorizado, abierto, 1,812 pacientes, Seguimiento a 28 días
Objetivo 1° eficacia: muerte, EVC, re-IAM, PCI repetida Objetivo 1° seguridad: sangrado mayor (tipo 3-5 BARC)
Lancet. 2014 Jul 4
HEAT-PPCI
Consenso que dio origen a la clasificación BARC:
Las definiciones de sangrado eran muy heterogéneas: TIMI, GUSTO, CURE, ACUITY-HORIZONS, CURRENT-
OASIS, STEEPLE, PLATO, GRACE, REPLACE-2, ESSENCE, AMLANI…
Circulation. 2011;123:2736-2747
HEAT-PPCI
Bleeding Academic Research Consortium: Tipo 0: no sangrado Tipo 1: no requiere evaluación ni tratamiento Tipo 2: requiere evaluación y tratamiento Tipo 3:
○ 3a: Descenso de Hb 3-5 g/dL, transfusión○ 3b: Descenso de Hb >5 g/dL, tamponade, cirugía○ 3c: HIC, hemorragia retiniana
Tipo 4: sangrado por CABG Tipo 5: sangrado fatal
○ 5a: sangrado fatal por sospecha clínica○ 5b: sangrado fatal con autopsia o imagen
Circulation. 2011;123:2736-2747
HEAT-PPCI
Aleatorización a:Heparina 70 U/kg Bivalirudina
○ Bolo 0.75 mg/kg Infusión 1.75mg/kg/hr
Inhibidores gpIIb/IIIa solo de rescateGrupo heparina: 15%Grupo bivalirudina: 13%
ICP:Grupo heparina: 82%Grupo bivalirudina: 83%
Lancet. 2014 Jul 4
HEAT-PPCI
Lancet. 2014 Jul 4
El primer mundo…Bivalirudin (n=905) Heparin (n=907)
HEAT-PPCI
Lancet. 2014 Jul 4
Características de los pacientes:Bivalirudin (n=905) Heparin (n=907)
HEAT-PPCI
Lancet. 2014 Jul 4
Medicamentos al alta:Bivalirudin (n=905) Heparin (n=907)
HEAT-PPCI
Objetivo primario de eficacia:Heparina: 5.7%Bivalirudina: 8.7% (RR 1.52, p=0.01)
Lancet. 2014 Jul 4
HEAT-PPCI
Objetivo primario de seguridad:Heparina: 3.1%Bivalirudina: 3.5% (p=0.59)
Lancet. 2014 Jul 4
HEAT-PPCI
Bivalirudina Heparina RR Valor p
Objetivo primario de eficacia
Muerte 5.1% 4.3% 1.18 0.43
EVC 1.6% 1.2% 1.37 0.43
Re-IAM 2.7% 0.9% 3.01 0.004
Revasc. repetida 2.7% 0.7% 4.01 0.001
Objetivo secundario de eficacia
Trombosis del stent aguda (<24 hrs)
3.4% 0.9% 3.9 0.001
Lancet. 2014 Jul 4
*Trombosis de stent subaguda (24 hrs a 1 mes) no significativa (p=0.12)
HEAT-PPCI
Lancet. 2014 Jul 4
Discusión La bivalirudina ofrece menor incidencia de
sangrados mayores comparado con heparina + inhibidores de gpIIb/IIIa rutinarios
No se ha demostrado que la bivalirudina disminuya eventos isquémicos comparado con heparina o HBPM; por el contrario, incrementa la incidencia de trombosis aguda de stent.
Discusión HEAT-PPCI es el primer ensayo aleatorizado
en comparar bivalirudina y heparina con inhibidores de gpIIb/IIIa de rescate en ambos grupos
La heparina con inhibidores de gpIIb/IIIa de rescate disminuye eventos isquémicos y trombosis aguda de stent con misma incidencia de sangrado comparado con bivalirudina.
¿Qué dicen las guías?
HORIZONS-AMI
CURRENT-OASIS 6
European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619
¿Qué dicen las guías?
BIVALIRUDIN DOSAGE:
• 0.75 mg/kg i.v. bolus• I.V. infusion of 1.75 mg/kg/h for up to 4 h after the procedure• A reduced infusion dose of 0.25 mg/kg/h may be continued for 4–12 h as clinically necessary.
European Heart Journal (2012) 33, 2569–2619
¿Qué dicen las guías?
NADA
European Heart Journal (2013) 34, 2949–3003
¿Qué dicen las guías?
ACUITYACUITYACUITY
European Heart Journal (2011) 32, 2999–3054
¿Qué dicen las guías?
European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555
ACUITY
ACUITY
¿Qué dicen las guías?
European Heart Journal (2010) 31, 2501–2555
HORIZONS-AMI
Por su atención…
Gracias!