BRONŞİOLİT TANI VE TEDAVİSİNDE YENİLİKLER
İSTANBUL MEDİPOL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK GÖĞÜS HASTALIKLARI BİLİM DALI
HERHANGİ BİR ÇIKAR ÇATIŞMAM
YOKTUR.
TANIM
Akut bronşiyolit (AB); iki yaşından küçük çocuklarda sıklıkla viral etkenlerin
neden olduğu, hışıltı, öksürük, hızlı solunum, göğüste çekilmeler ve ekspiryumda
uzama ile karakterize bronşiyollerin enflamasyonu ile seyreden bir hastalıktır.
• En sık etken “respiratory syncytial” virus (RSV) olup, geç sonbahar ve kış aylarında
epidemilere yol açar.
KLİNİK BULGULAR VE TANI
Hızlı viral antijen testleri kullanılabiliyor.
Ayaktan hastalarda tedaviye katkısı düşük olduğundan önerilmez.
Yatan hastalarda nazokomiyal infeksiyonları azaltmak açısından yararlı
olabilir
218, < 3 Ay, Ateşi Olan Bronşiolit Tanılı Süt Çocukları
Ciddi bakteriyel infeksiyon tespit edilmemiş
Bronşiolitin tanısı, klinik olarak yeterli
Viral testlerin tedaviye katkısı çok az
Luginbuhl LM, et al. Office-based treatment and outcomes for febrile infants with clinically diagnosed bronchiolitis. Pediatrics.
2008;122(5):947–954
Bazan 2 yada 3 virüs etken olabiliyor (En sık RSV ve RV).
Virüs tipine göre RSV yada RV daha ağır hastalık tablosu ile ilişkili olabilir.
Bir çalışmada solunum desteği ihtiyacı olan RSV+ 165 infantın endotrakeal
aspiratta eşlik eden bakteri var mı diye bakılmış. 70’inde (%42) bakteri tespit
edilmiş (H. İnf, M. Cat, S. Aerius, S. Pnemonia)
Bakteriyel ko-infeksiyonu olanlarda ventilasyon süresi daha uzun bulunmuş.
Thorburn K, et al. High incidence of pulmonary bacterial coinfection in children with severe RSV bronchiolitis. Thorax 2006; 61: 611–615.
AKCİĞER GRAFİSİ
Rutin olarak çekilmesi önerilmez.
265 bronşiolitli hasta
Sadece 2 hastanın akciğer grafisi ile uyumsuz
Hastaların hiçbirisinde akciğer grafi bulguları akut tedavinin değişmesini
gerektirmemiş.
Schuh S, et al. Evaluation of the utility of radiography in acute bronchiolitis. J Pediatr. 2007;150(4):429–433
Akciğer grafisinin değerlendirilmesinden sonra daha
çok antibiyotik ile tedavi etme eğilimi olmuş.
TANI İÇİN TEST NE ZAMAN YAPILMALIDIR ?
Atipik başvuru şekli
Viral enfeksiyon semptomlarının olmayışı
Şiddetli solunum sıkıntısı
Sık tekrar
Tanısal testler yapılmalıdır.
KLİNİK BULGULAR VE TANI
Rutin olarak radyolojik tetkikler ve laboratuvar incelemelerinin
yapılmasına gerek yoktur.
Bronşiyolit tanısı ve hastalığın şiddeti, öykü ve fizik muayene bulgularıyla
konmalıdır.
TEDAVİ
Salbutamol
Epinefrin
Hipertonik Salin
Steroidler
Göğüs Fizyoterapisi
Buhar, Oksijen, HFNC (Yüksek Akımlı Nazal Kanül)
Heliox
Dornaz Alfa
Ribavirin
RSV-IG
Surfaktan
2014 yılına kadar yapılmış 30 RKÇ metaanalizinde (1992 hasta)
değerlendirilmiş.
SPO2 değişmemiş
Hastaneye yatış oranını azaltmamış
Hastanede yatış süresini kısaltmamış
Hastanede yatanlarda klinik skoru düzeltmemiş
Ayaktan hastalarda klinik skoru çok hafif düzeltmiş.
ESKİ REHBER ÖNERİSİ:
Bronşiolitli çocuklarda bronkodilatör tedavi denenmeli yanıt alınıyor ise
devam edilmelidir.
SALBUTAMOL
2014 yılına kadar yapılmış 30 RKÇ metaaanalizinde (1992 hasta)
değerlendirilmiş.
SPO2 değişmemiş
Hastaneye yatış oranını azaltmamış
Hastanede yatış süresini kısaltmamış
Hastanede yatanlarda klinik skoru düzeltmemiş
Ayaktan hastalarda klinik skoru çok hafif düzeltmiş.
2014 YILINDAKİ YENİ REHBER ÖNERİSİ:
BRONŞİOLİTLİ ÇOCUKLARDA BRONKODİLATÖR TEDAVİ
(SALBUTAMOL) VERİLMEMELİDİR
SALBUTAMOL
EPİNEFRİN (YATAN HASTALARDA)
Epinefrin&plasebo
2 saate, 4 saatte bir yada sadece ihtiyacı olduğunda verilmiş.
Hastanede yatan hastalarda yatış süresi üzerine yada diğer parametrelere
olumlu etki yok.
Düzenli olarak alanlarda ihtiyacı olduğunda alanlara göre yatış süresi daha
uzun
Hartling L, et al.BMJ. 2011;342:d1714
Wainwright C, et al. N Engl J Med. 2003;349(1):27–35
Skjerven HO, et al. N Engl J Med. 2013;368(24):2286–2293
EPİNEFRİN (AYAKTAN HASTALARDA)
Neb Adr
+
Oral Dexa
800 hasta
Neb Plasebo
+
Oral Plasebo
Neb Adr
+
Oral Plasebo
Neb Plasebo
+
Oral Dexa
Plint AC, Johnson DW, Patel H, et al; Pediatric Emergency Research Canada (PERC).Epinephrine and dexamethasone in children with
bronchiolitis. N Engl J Med. 2009;360(20):2079–2089
Epinefrin Acil servise 1. gün başvuru oranını azaltıyor.
Epinefrin+ Dexa 7. gün hastaneye başvuruyu azaltıyor.
Düzeltilmiş analizlerde fark saptanmamış.
Yatan hastalarda bu tedavilerin hiçbirisi kalış süresini kısaltmıyor.
HİPERTONİK SALİN
2013 yılına kadar 11 RKÇ var (1090 hasta, 6 yatan, 1 ayaktan, 4 acil serviste yapılmış)
4 ml % ≥ 3 Hipertonik salin, ilk 3 saat saatlik, sonraki 6 saat 2 saatte 1, daha sonra
taburcu olana kadar 6 saatte bir verilmiş.
Hipertonik Salin, % 0,9 Salin ile karşılaştırılmış.
Ayaktan hastalarda verildiğinde yatış oranlarını azaltmamış.
Hastaneye tekrar başvuruları azaltmamış.
Zhang Let al. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013
HİPERTONİK SALİN
Zhang Let al. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013
HİPERTONİK SALİN
Zhang Let al. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013
YATAN HASTALARDA HASTANEDE KALIŞ SÜRESİ
ORTALAMA 1.15 GÜN DAHA KISA
Zhang Let al. Nebulised hypertonic saline solution for acute bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013
Yatan hastalarda 1., 2., 3. gün klinik semptom skorları % 0.9 Saline göre daha iyi
Önemli bir yan etki bildirilmemiş
2013 yılına kadar yayınlanmış 17 RKÇ, 2596 bronşiolitli çocukta yapılmış.
Sistemik ve İnhale steroid plasebo ve diğer tedaviler ile karşılaştırılmış.
Ayaktan hastalarda 1. ve 7. gün hastaneye başvuruları
azaltmamış
Fernandes RM, et al. Gluco- corticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database of Systematic Reviews,2013
Ayaktan hastalarda plasebo ile karşılaştırılmış
1. 2. 6. 12-24 saat ve 3-10 gün semptom skorlarında fark yok
Fernandes RM, et al. Gluco- corticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database of Systematic Reviews,2013
Yatan hastalarda hastanede kalış süresi aynı
İlk saatlerde semptom skorları biraz daha iyi
Fernandes RM, et al. Gluco- corticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children. Cochrane Database of Systematic Reviews,2013
İNHALE KORTİKOSTEROİDLER BRONŞİOLİT
SONRASI WHEEZİNG’İ ENGELLEYEBİLİR Mİ?
5 RKÇ (374 vaka) var
Engellemeye katkı
Tekrar hastaneye başvuru
Sistemik steroid kullanımı
Bronkodilatör kullanımı
Tedavi süresi açısından FARK YOK
Etkenin RSV olup olmaması da fark etmemiş
Blom DJM, et al. Inhaled corticosteroids during acute bronchiolitis in the prevention of post-bronch-iolitic wheezing. Cochrane Database of Systematic
Reviews, 2007
GÖĞÜS FİZYOTERAPİSİNİN KATKISI VAR MI?
9 RKÇ (891 vaka) var.
Yatış süresi,
Oksijen verilmesi süresi,
Bronkodilatör ve steroid kullanımı açısından FARK YOK
Roque´ i Figuls M, et al. Chest physiotherapy for acute bronchiolitis in paediatric patients between 0 and 24 months old. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012
Geçici birtakım yan etkiler (Kusma, solunum düzensizliği) görülmüş.
BUHAR VERİLMESİ YADA NEMLENDİRİLMİŞ
OKSİJEN ETKİLİ Mİ ?
1 RKÇ (156 vaka) var.
Salbutamol alanlarda 1 ve 2. saatlerde respiratuar distres semptom skoru azalmış.
Nebulize salin ile karşılaştırıldığında ise fark yok
Yüksek Akımlı Nazal Kanül (HFNC)&Hood ile karşılaştırılmış.
HFNC’de 8., 12 saatlerde SPO2 daha iyi, ancak 24. saatte fark yok.
Oksijen verilme süresi, yatış süresi açısından net sonuç yok.
Yan etki gözlenmemiş
Umoren R, et al. Steam inhalation or humidified oxygen for acute bronchiolitis in children up to three years of age. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2011
Beggs S, et al. High-flow nasal cannula therapy for infants with bronchiolitis. Cochrane Database of Systematic Reviews , 2014
HELİOX
Standart tedavi alan RSV+ ve yoğun bakıma yatırılmış Bronşiolitli vakalarda
(4RKÇ;84 vaka) oksijen ile karşılaştırılmış.
Sadece 1. saat semptom skoru daha düşük
Entübasyon oranı
Mekanik ventilasyon ihtiyacı
Oksijenizasyon indeksi
Hastanede ve yoğun bakımda kalma süresi açısından fark yok.
Heliox ile ilişkili yan etki bildirilmemiş.
Liet JM, et al. Heliox inhalation therapy for bronchiolitis in infants. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2010
DNASE (DORNAZ ALFA)
3 RKÇ (333 vaka)
Alanlar ile almayanlar karşılaştırılmış.
Yatış süresi ve semptom skoru kontrol grubunda daha iyi bulunmuş.
Enriquez A, et al. Nebulised DNAse for viral bronchiolitis in children younger than 24 months. Cochrane Database of
Systematic Reviews,2012
RİBAVİRİN
RSV + vakalara inhale olarak 12 RKÇ’da verilmiş
4’ünde mortalite daha az ancak istatistiki anlamlılık sınırında
3’ünde Mekanik Ventilatörde kalma süresi daha az
Hastanede kalma süresi daha az (istatistiki anlamlılık sınırında)
Uzun dönem SFT veya tekrarlayan wheezing açısından fark yok.
Ventre K, et al. Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young
children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007
RSV-IG PROFİLAKSİSİ
Hastanede yatış süresi daha kısa bulunmuş.
Fuller HL, et al. Immunoglobulin treatment for respiratory syncytial virus infection. Cochrane Database of Systematic
Reviews, 2006
İlk yıl
Hemodinamiyi anlamlı derecede bozan kalp hastalığı
<32 hafta preterm olup kronik akciğer hastalığı olanlara RSV-IG verilmelidir.
SURFAKTAN
MV gerektiren Bronşiolitli Hastalarda 3 RKÇ (79 vaka) ile değerlendirilmiş.
MV ve yoğun bakımda kalma süresi daha az bulunmuş.
Surfaktan grubunda oksijenizasyon (PO2/Fi02) ve CO2 atılımı daha iyi
Jat KR, et al. Surfactant therapy for bronchiolitis in critically ill infants. Cochrane Database of Systematic Reviews,
2012
ANTİBİYOTİK
Klaritromisin
Semptomun persiste etmesi, 6 ay içinde yeniden hastaneye yatış açısından fark yok.
Ampisilin IV yada oral eritromisin ile
wheezing,
nefes darlığı,
oksijen saturasyonu,
ateş ve öksürük açısından fark yok.
McCallum GB, et al. Antibiotics for persistent cough or wheeze following acute bronchiolitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews,2012
Spurling GKP, et al. Antibiotics for bronchiolitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews , 2011
ERZURUM ÖKSÜRÜK BABA
TÜRBESİ
ŞANLIURFA ‘DA ÖKSÜRÜK
TAŞI
AĞIRLIK SINIFLAMASI
Hafif Orta Ağır
Apne Yok Yok Var
DSS <50 50-70 >70
Nabız <140 140-160 >160
Retraksiyonlar Hafif Orta Ağır
SPO2 >93 86-92 <86
Siyanoz Yok - Var
SPO2 >93 için
gerekli FiO2
- % 21-40 >% 40
HAFİF DERECELİ HASTALIK
Solunum sıkıntıları bulguları anlatılır
Beslenme önerileri
Erken kontrole çağrılır
Sigara maruziyeti engellenir
AĞIRLIK SINIFLAMASI
Hafif Orta Ağır
Apne Yok Yok Var
DSS <50 50-70 >70
Nabız <140 140-160 >160
Retraksiyonlar Hafif Orta Ağır
SPO2 >93 86-92 <86
Siyanoz Yok - Var
SPO2 >93 için
gerekli FiO2
- % 21-40 >% 40
ORTA DERECELİ HASTALIK
Oksijen
Adrenalin verilmesi düşünülebilir.
İlaç verilip etkisi gözlenerek tedavi verilebilir.
Düzelmezse hastaneye yatır.
AĞIRLIK SINIFLAMASI
Hafif Orta Ağır
Apne Yok Yok Var
DSS <50 50-70 >70
Nabız <140 140-160 >160
Retraksiyonlar Hafif Orta Ağır
SPO2 >93 86-92 <86
Siyanoz Yok - Var
SPO2 >93 için
gerekli FiO2
- % 21-40 >% 40
YATAN HASTALARDA TEDAVİ
Oksijen (gerekli ise)
Hipertonik Salin
İlaç verilip etkisi gözlenerek tedavi verilebilir.
Kötüleşir ise Yoğun Bakıma al
YOĞUN BAKIMDAKİ HASTALARDA TEDAVİ
HFNC verilebilir.
Mekanik ventilatöre bağlanan hastalarda Surfaktan verilebilir.
RSV+ vakalara Ribavirin verilmesi düşünülebilir.
Mekanik ventilatöre bağlanan hastalarda kültür alınarak antibiyotik verilebilir.
Bakteri yoksa antibiyotik kesilir.
Ağır ve riskli hastalarda rehber önerilerinden farklı olarak ilaçlar verilerek
fayda görülen tedavi ile devam edilmesi düşünülebilir.
BRONŞİOLİT TEDAVİ-ÖZET
Bronşiolitli çocuklarda bronkodilatör tedavi (salbutamol) verilmemelidir.
Acil serviste Adrenalin nebul denenebilir.
Acil serviste nebulize hipertonik salin verilmemelidir.
Hastaneye yatırılan çocuklara nebulize hipertonik salin verilebilir.
Bronşiolitli çocuklarda sistemik yada inhale kortikosteroid verilmemelidir .
SPO2 % 90’ın üzerindeki vakalarda oksijen verilmesi tercih edilmeyebilir.
BRONŞİOLİT TEDAVİ-ÖZET
Göğüs Fizyoterapisi yapılmamalıdır.
Dornaz alfa verilmemelidir.
Surfaktan MV gerektiren vakalara verilebilir.
Antibiyotik verilmemelidir.
Ribavirin MV gerektiren vakalara verilebilir.
Heliox, HFNC için ek çalışmalara ihtiyaç var.
BRONŞİOLİT TEDAVİSİ ALINAN YANITA GÖRE DEVAM EDİLMELİDİR
DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM