BUPATI TOBA SAMOSIR
PROVINSI SUMATERA UTARA
P E N G U M U M A N NOMOR : 800/003/PPDI/BKD/2019
TENTANG
PESERTA TES YANG LULUS SELEKSI PENERIMAAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR TAHUN ANGGARAN 2018
Berdasarkan surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Republik Indonesia
selaku Ketua Tim Pelaksana Seleksi Nasional Pengadaan CPNS 2018 Nomor : K26-
30/B5212/XII/18.01 tanggal 29 Desember 2018 perihal Penyampaian Hasil
Integrasi Nilai SKD - SKB CPNS Pemerintah Kab. Toba Samosir Tahun 2018 dan
Keputusan Bupati Toba Samosir Nomor 6 Tahun 2019 tanggal 03 Januari 2019
tentang Penetapan Peserta Tes Yang Lulus Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Toba Samosir Tahun Anggaran
2018, dengan ini mengumumkan Peserta Tes yang Lulus Seleksi Penerimaan Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Toba Samosir Tahun
Anggaran 2018 untuk segera melengkapi berkas pengangkatan CPNS yakni sebagai
berikut :
I. NAMA PESERTA TES YANG LULUS SELEKSI PENERIMAAN CPNS DI
LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR TAHUN ANGGARAN
2018.
Nama peserta tes yang lulus Seleksi Penerimaan CPNS di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Toba Samosir TA 2018 adalah tercantum dalam lampiran
pengumuman ini.
II. PERSYARATAN ADMINISTRASI PENGANGKATAN CPNS
Persyaratan administrasi pengangkatan CPNS adalah sebagaimana
tersebut di bawah ini dibuat di dalam Map Kotak Plastik Bening, yakni :
1. Surat Permohonan Pengangkatan menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil yang
ditujukan kepada Bupati Toba Samosir dan ditulis tangan Peserta Tes yang
Lulus dengan pulpen tinta warna hitam serta ditandatangani di atas materai
@ Rp. 6.000,- dan fotokopi surat permohonan sebanyak 1 (satu) lembar.
2. Kartu Peserta Tes Asli dan fotokopi sebanyak 1 (satu) lembar.
3. Fotokopi sah Kartu Tanda Penduduk sebanyak 2 (dua) lembar.
4. Pasfoto. . . /2
-2-
4. Pasfoto warna ukuran 3 x 4 cm dan 4 x 6 cm masing-masing sebanyak 6
(enam) lembar.
5. Fotokopi ijazah/STTB SD, SLTP, SLTA, D-III/S-1/A IV/Profesi dan Transkrip
nilai yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang masing-masing
sebanyak 2 (dua) lembar.
6. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Tim Dokter Penguji RSUD
Porsea dan fotokopi dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar.
7. Surat keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika,
psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari Tim Dokter Penguji
Rumah Sakit Umum Daerah Porsea dan fotokopi dilegalisir sebanyak 1 (satu)
lembar.
8. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resor domisili
sesuai KTP peserta dan fotokopi dilegalisir sebanyak 1 (satu) lembar, untuk
“PERSYARATAN ADMINISTRASI PENGANGKATAN CPNS”.
9. Daftar riwayat hidup yang ditulis dengan tangan sendiri memakai huruf
kapital / balok dan tinta hitam, serta telah ditempel pasfoto ukuran 3 x 4 cm,
sesuai dengan Anak Lampiran 3 Peraturan Badan Kepegawaian Negara
Nomor 14 Tahun 2018 yang disediakan oleh pejabat yang bertanggung jawab
di bidang kepegawaian sebanyak 2 (dua) rangkap.
10. Surat Pernyataan yang diketik dan ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,-
sesuai dengan Anak Lampiran 4 Peraturan Badan Kepegawaian Negara
Nomor 14 Tahun 2018 sebanyak 2 (dua) rangkap, yang berisikan :
a. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau
lebih;
b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan
sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS,
prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
c. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara
Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik
Indonesia;
d. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat
politik praktis;
e. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik
Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
11. Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi selama 10 (sepuluh) Tahun tidak
pindah dari Pemerintah Kabupaten Toba Samosir yang diketik dan
ditandatangani di atas materai Rp. 6.000,-
III. PENYERAHAN …./3
-3-
III. PENYERAHAN PERSYARATAN ADMINISTRASI PENGANGKATAN CPNS
1. Pengumuman ini merupakan panggilan resmi kepada Peserta yang Lulus
Seleksi Penerimaan CPNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Toba Samosir
TA 2018.
2. Persyaratan Administrasi Pengangkatan CPNS pada angka romawi II di atas
diantar langsung oleh Peserta (tanpa diwakilkan) dan tidak didampingi oleh
siapapun dan disampaikan kepada Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Kabupaten Toba Samosir Cq. Bidang Pengadaan, Pensiun dan Data
Informasi, pada :
Hari : Senin - Jumat
Tanggal : 14 – 18 Januari 2019
Waktu : Pkl. 08.30 – 15.30 WIB
Pakaian : Kemeja Warna Putih dan Rok (dibawah lutut) berwarna
Hitam serta Sepatu Warna Hitam.
Tempat : Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Toba Samosir
Kompleks Perkantoran Soposurung Jl. A.B. Silalahi,
Kec. Balige Kabupaten Toba Samosir.
3. Apabila Peserta yang lulus seleksi CPNS tidak bersedia dan/atau tidak dapat
melengkapi persyaratan administrasi pengangkatan CPNS dimaksud hingga
sampai tanggal 18 Januari 2019 Pukul 15.30 WIB, maka Peserta tersebut
dianggap mengundurkan diri dan dinyatakan gugur/batal untuk diangkat
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Toba
Samosir Tahun Anggaran 2018.
4. Penyerahan Persyaratan Administrasi Pengangkatan CPNS ini tidak dipungut
biaya apapun.
IV. PENUTUP
Demikian pengumuman ini dibuat untuk diketahui dan dipenuhi
maksudnya.
Balige, Januari 2019
BUPATI TOBA SAMOSIR,
Ir. DARWIN SIAGIAN Tembusan : 1. Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik
Indonesia di Jakarta; 2. Kepala Badan Kepegawaian Negara Republik Indonesia di Jakarta; 3. Gubernur Sumatera Utara di Medan; 4. Kepala Kantor Regional VI BKN di Medan; 5. Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Porsea di Porsea; 6. Instansi yang dianggap perlu.
No. No. PESERTA NAMA FORMASI JABATAN LOKASI FORMASIKUALIFIKASI
PENDIDIKAN
NILAI
AKHIRKET
1 52121130000540 LAMBOK HASIHOLAN SIMANJUNTAK ANALIS KERJASAMA DAN PERMODALANDINAS PERDAGANGAN, PERINDUSTRIAN, DAN
KOPERASI USAHA KECIL DAN MENENGAHS-1 EKONOMI 59,68 P2/L
2 52121230000568 SEREVINA SIMAMORA ANALIS PARIWISATA DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN S-1/D-IV PARIWISATA 60,96 P1/L
3 52121230000807 YUNIKA DORTINA HUTAPEA ANALIS PARIWISATA DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN S-1/D-IV PARIWISATA 56,48 P1/L
4 52121130000484 ANDI FABRORI SIHOMBING ANALIS PEMANFAATAN RUANGDINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
RUANGS-1 ARSITEKTUR 49,52 P2/L
5 52121230000887 SUNARTI AMBARITAANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
PELAPORANKANTOR KECAMATAN AJIBATA S-1 HUKUM 57,6 P2/L
6 52121230000101 SHEREN MURNI UTAMIANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
PELAPORANKANTOR KECAMATAN BALIGE S-1 HUKUM 63,36 P2/L
7 52121130000025 ANDI SUPARNO SITORUSANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
PELAPORANKANTOR KECAMATAN BONATUA LUNASI S-1 HUKUM 52,24 P2/L
8 52121130000596 JULIUS SIMANJUNTAKANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
PELAPORANKANTOR KECAMATAN BORBOR S-1 HUKUM 48,92 P2/L
9 52121130000744 DAVID BRADHIKAANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
PELAPORANKANTOR KECAMATAN HABINSARAN S-1 HUKUM 52,52 P2/L
10 52121230000091 INDAH KARUNIA PRATIWI SITUMEANGANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
PELAPORANKANTOR KECAMATAN LAGUBOTI S-1 HUKUM 53,92 P2/L
11 52121230000355 JUNISMA CHRISTIAN BANNEANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
PELAPORANKANTOR KECAMATAN LUMBANJULU S-1 ADMINISTRASI NEGARA 54,12 P1/L
12 52121130000172 ARDI ANTO SIANIPARANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
PELAPORANKANTOR KECAMATAN NASSAU S-1 HUKUM 49,4 P2/L
13 52121130000179 RIO ARDIANANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
PELAPORANKANTOR KECAMATAN PARMAKSIAN S-1 ADMINISTRASI NEGARA 48,12 P1/L
14 52121130000606 TUAN MANGASA DOLOK SIAGIANANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
PELAPORANKANTOR KECAMATAN PINTU POHAN MERANTI S-1 HUKUM 55,28 P2/L
15 52121230000861 TRISNA RONAULI SITUMORANGANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
PELAPORANKANTOR KECAMATAN PORSEA S-1 ADMINISTRASI NEGARA 52,16 P2/L
DAFTAR NAMA PESERTA TES YANG LULUS SELEKSI PENERIMAAN CPNS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR TA 2018
LAMPIRAN I PENGUMUMAN BUPATI TOBA SAMOSIRNOMOR : 800/003/PPDI/BKD/2019TANGGAL : 03 JANUARI 2019TENTANG : PESERTA TES YANG LULUS SELEKSI PENERIMAAN
CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN TOBA SAMOSIR TAHUN ANGGARAN 2018
Pemerintah Kabupaten Toba Samosir Peserta Tes Yang Lulus Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Halaman 1 dari 7
No. No. PESERTA NAMA FORMASI JABATAN LOKASI FORMASIKUALIFIKASI
PENDIDIKAN
NILAI
AKHIRKET
16 52121230000041 TRI NASTITI MAWARLITAANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
PELAPORANKANTOR KECAMATAN SIANTAR NARUMONDA S-1 ADMINISTRASI NEGARA 51,96 P2/L
17 52121230000668 NURHALIMAH GULTOMANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
PELAPORANKANTOR KECAMATAN SIGUMPAR S-1 ADMINISTRASI NEGARA 49,32 P1/L
18 52121230000859 LASTRI RIAMA SINURATANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
PELAPORANKANTOR KECAMATAN SILAEN S-1 ADMINISTRASI NEGARA 48,92 P2/L
19 52121230000523 SRY ADYZAH SUMIATIANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
PELAPORANKANTOR KECAMATAN TAMPAHAN S-1 ILMU PEMERINTAHAN 52,68 P2/L
20 52121130000554 PRINTO DOLMAR DOLOKSARIBUANALIS PERENCANAAN, EVALUASI DAN
PELAPORANKANTOR KECAMATAN ULUAN S-1 HUKUM 52,4 P2/L
21 52121130000148 ENDANIEL FRESLY BANUREA ANALIS SISTEM INFORMASI DAN JARINGAN DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA S-1 TEKNIK ELEKTRO 52,24 P1/L
22 52121230000685 OLIVYA ANNE MARIA SIHOMBING ANALIS SUMBER DAYA MANUSIA APARATUR BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH S-1 HUKUM 59,24 P1/L
23 52121130000474 ELIMESTRO W. BARASA PEMERIKSA JALAN DAN JEMBATANDINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
RUANGS-1 TEKNIK SIPIL 51,8 P1/L
24 52121230000813 JUNIARTI BASARIA SIAHAAN PENGAWAS BANGUNAN DAN GEDUNGDINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN
PERMUKIMANS-1 TEKNIK SIPIL 54,24 P1/L
25 52121130000004 R. EXAUDI SIMON PURBA PENGAWAS BANGUNAN DAN GEDUNGDINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN
PERMUKIMANS-1 TEKNIK SIPIL 49,64 P1/L
26 52121130000303 AJI ATMA SYAPUTRA PENGAWAS FISIK PEMUKIMANDINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN
PERMUKIMANS-1 TEKNIK SIPIL 51,56 P2/L
27 52121130000492 NICO FRANSISCUS A. S PENGAWAS JALAN DAN JEMBATANDINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN
RUANGS-1 TEKNIK SIPIL 56,92 P2/L
28 52121130000372 PABER SAMOSIRPENGAWAS LAPANGAN PETUGAS KEBERSIHAN
JALAN, SALURAN DAN SELOKAN
DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN
PERMUKIMANS-1 TEKNIK SIPIL 41,8 P2/L
29 52121230000241 MELIANA SAMOSIRPENGELOLA KESEHATAN TERNAK BESAR, KECIL
DAN UNGGASDINAS PERTANIAN DAN PERIKANAN S-1 PETERNAKAN 59,44 P1/L
30 52121230000243 EFENDA ELFYANIKA BR SINURATPENGELOLA KESEHATAN TERNAK BESAR, KECIL
DAN UNGGASDINAS PERTANIAN DAN PERIKANAN S-1 PETERNAKAN 56,56 P1/L
31 52121230000440 LELA SIHITE PENGELOLA KEUANGANDINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT, DESA,
PEREMPUAN DAN PERLINDUNGAN ANAKS-1 EKONOMI 58,04 P1/L
32 52121130000007 EDWARD MANANGGAK SUKARNO S.
PENGELOLA PERLINDUNGAN TANAMAN DAN
PENGELOLAAN HASIL PERKEBUNAN DAN
KEHUTANAN
DINAS PERTANIAN DAN PERIKANAN S-1 KEHUTANAN 67,56 P2/L
33 52121130000221 ARIESTONI S. SILALAHI PENGELOLA SISTEM INFORMASIDINAS PENANAMAN MODAL & PELAYANAN
PERIJINAN TERPADU SATU PINTU
S-1/D-IV TEKNIK
INFORMATIKA58,24 P2/L
34 52121130000223 JONNI FRIDLES SILABANPENGELOLA SISTEM INFORMASI ADMINISTRASI
KEPENDUDUKAN
DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN
SIPIL
S-1/D-IV TEKNIK
INFORMATIKA55,56 P2/L
Pemerintah Kabupaten Toba Samosir Peserta Tes Yang Lulus Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Halaman 2 dari 7
No. No. PESERTA NAMA FORMASI JABATAN LOKASI FORMASIKUALIFIKASI
PENDIDIKAN
NILAI
AKHIRKET
35 52121130000244 IRMANDES ROY M. TAMBUNAN PENGELOLA TEKNOLOGI INFORMASI DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKAS-1/D-IV TEKNIK
INFORMATIKA60,48 P2/L
36 52121230000393 OKTAVIANIPENGENDALI HAMA DAN PENYAKIT IKAN AHLI
PERTAMAUPT BALAI BENIH IKAN LUMBANPEA S-1 PERIKANAN 53,8 P1/L
37 52121230000487 HANNY FARIDA SITORUS PENYULUH PERIKANAN AHLI PERTAMA DINAS KETAHANAN PANGAN S-1 PERIKANAN 56,04 P1/L
38 52121230000747 THERESIA YILFIOLA SITINJAK PENYULUH PERIKANAN AHLI PERTAMA DINAS KETAHANAN PANGAN S-1 PERIKANAN 55,24 P1/L
39 52121230000377 ERITHA ADHITIANA SINURAYA PENYULUH PERTANIAN AHLI PERTAMA DINAS KETAHANAN PANGAN S-1 PERTANIAN 61 P1/L
40 52121230000299 DEFANI JULIANA SILALAHI PENYULUH PERTANIAN AHLI PERTAMA DINAS KETAHANAN PANGAN S-1 PERTANIAN 55,96 P1/L
41 52121230000372 WINDAN SIAHAAN PENYULUH PERTANIAN AHLI PERTAMA DINAS KETAHANAN PANGAN S-1 PERTANIAN 67,92 P2/L
42 52121230001017 EVI SITORUS AUDITOR AHLI PERTAMA INSPEKTORAT DAERAH S-1 EKONOMI AKUNTANSI 59 P1/L
43 52121130000153 YUDISTIRA TUMBUR SAPUTRA MANALU AUDITOR AHLI PERTAMA INSPEKTORAT DAERAH S-1 EKONOMI AKUNTANSI 55,12 P1/L
44 52121130000154 KASPIN ABDULLAH AUDITOR AHLI PERTAMA INSPEKTORAT DAERAH S-1 EKONOMI AKUNTANSI 54,72 P1/L
45 52121220000103 A. FEBRIANA SIMANJUNTAK ASISTEN APOTEKER TERAMPIL UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI D-III FARMASI 61,92 P1/L
46 52121220000056 IRMA RISMAULI SIMANJUNTAK ASISTEN APOTEKER TERAMPIL UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PARSOBURAN D-III FARMASI 55,32 P2/L
47 52121120000023 REMON GORTAP SIAHAAN ASISTEN APOTEKER TERAMPIL UPT PUSKESMAS TAMPAHAN D-III FARMASI 56,76 P2/L
48 52121130000090ELVANDO TUNGGUL MAULIATE
SIMATUPANGDOKTER AHLI PERTAMA UPT PUSKESMAS PORSEA DOKTER UMUM 66,72 P1/L
49 52121130000415 TOGU MANATA NAIPOSPOS DOKTER AHLI PERTAMA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI DOKTER UMUM 65,44 P1/L
50 52121230000296 N. YULIANCE NURHAWATI HUTAPEA DOKTER AHLI PERTAMA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PARSOBURAN DOKTER UMUM 62,88 P2/L
51 52121130000092 HOTMAN PARASIAN PANGARIBUAN DOKTER AHLI PERTAMA UPT PUSKESMAS TANDANG BUHIT DOKTER UMUM 69,12 P2/L
52 52121230000374 YOHANA M. HUTABARAT DOKTER GIGI AHLI PERTAMA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI DOKTER GIGI 68,56 P1/L
53 52121230000330 RUTH JESSICA BR.SIAHAANPENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT AHLI
PERTAMAUPT PUSKESMAS PORSEA
S-1 KESEHATAN
MASYARAKAT50,8 P1/L
54 52121130000127 EKO PRASETYA HUTABARATPENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT AHLI
PERTAMAUPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI
S-1 KESEHATAN
MASYARAKAT57,64 P2/L
55 52121230000603DEBORAH MEYRHISA CHRISTIANI
SINAGA
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT AHLI
PERTAMAUPT PUSKESMAS RAWAT INAP PARSOBURAN
S-1 KESEHATAN
MASYARAKAT51,96 P2/L
Pemerintah Kabupaten Toba Samosir Peserta Tes Yang Lulus Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Halaman 3 dari 7
No. No. PESERTA NAMA FORMASI JABATAN LOKASI FORMASIKUALIFIKASI
PENDIDIKAN
NILAI
AKHIRKET
56 52121230000409 HELENA NAPITUPULUPENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT AHLI
PERTAMAUPT PUSKESMAS SOPOSURUNG
S-1 KESEHATAN
MASYARAKAT59,56 P2/L
57 52121230000228 EMMA VERONIKA HUTAGAOL PERAWAT AHLI PERTAMARUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
PORSEAS-1 KEPERAWATAN (NERS) 56,48 P2/L
58 52121230000390 RENTA RENATA SITUMORANG PERAWAT AHLI PERTAMARUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
PORSEAS-1 KEPERAWATAN (NERS) 52,88 P2/L
59 52121230000032 NORA DEBORA SIHOMBING PERAWAT AHLI PERTAMARUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
PORSEAS-1 KEPERAWATAN (NERS) 51,84 P2/L
60 52121230000411 ENI HARTATI LASE PERAWAT AHLI PERTAMA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP AJIBATA S-1 KEPERAWATAN (NERS) 57,32 P2/L
61 52121230000777 ELEN DEBORA PERAWAT AHLI PERTAMA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI S-1 KEPERAWATAN (NERS) 62,32 P2/L
62 52121230000349 FEBE DIAN MARPAUNG PERAWAT AHLI PERTAMA UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PARSOBURAN S-1 KEPERAWATAN (NERS) 54,28 P2/L
63 52121120000034 ELPRIJO HUTAPEA PERAWAT TERAMPILRUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
PORSEAD-III KEPERAWATAN 59,4 P1/L
64 52121220000038 EMMI SIREGAR PERAWAT TERAMPILRUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
PORSEAD-III KEPERAWATAN 51,16 P1/L
65 52121220000016 ERI PINCE ULI SARAGIH PERAWAT TERAMPILRUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
PORSEAD-III KEPERAWATAN 61,64 P2/L
66 52121220000080 RISDORO PANJAITAN PERAWAT TERAMPIL UPT PUSKESMAS RAWAT INAP AJIBATA D-III KEPERAWATAN 55,92 P2/L
67 52121220000108 EVI YULIANTI PANGARIBUAN PERAWAT TERAMPIL UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PARSOBURAN D-III KEPERAWATAN 61,36 P2/L
68 52121220000084 NERTI LISNARIA PASARIBU PEREKAM MEDIS TERAMPIL UPT PUSKESMAS RAWAT INAP AJIBATA D-III REKAM MEDIS 52,76 P2/L
69 52121120000037 FENGKI SIANTURI PEREKAM MEDIS TERAMPIL UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTI D-III REKAM MEDIS 55,84 P2/L
70 52121220000099 DORMAIDA SITI PURBA PEREKAM MEDIS TERAMPIL UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PARSOBURAN D-III REKAM MEDIS 56,92 P2/L
71 52121220000071 KATRINA HUTAPEA PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPILRUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
PORSEA
D-III LABORATORIUM
KESEHATAN48,48 P2/L
72 52121220000001 NURLELA SIMANJUNTAK PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPILRUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
PORSEA
D-III LABORATORIUM
KESEHATAN44 P2/L-2
73 52121120000011 INDRA GUNAWAN MANULLANG PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL UPT PUSKESMAS RAWAT INAP LAGUBOTID-III LABORATORIUM
KESEHATAN49,44 P2/L
74 52121220000064CHORBRINA ALDONA GABRIELLA
VERONIKA SITOMPULPRANATA LABORATORIUM KESEHATAN TERAMPIL UPT PUSKESMAS RAWAT INAP PARSOBURAN
D-III LABORATORIUM
KESEHATAN48,76 P2/L
75 52121120000007 YOGI FRANDANA PURBA TEKNISI ELEKTROMEDIS TERAMPILRUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD)
PORSEA
D-III TEKNIK
ELEKTROMEDIS54,92 P2/L
Pemerintah Kabupaten Toba Samosir Peserta Tes Yang Lulus Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Halaman 4 dari 7
No. No. PESERTA NAMA FORMASI JABATAN LOKASI FORMASIKUALIFIKASI
PENDIDIKAN
NILAI
AKHIRKET
76 52121230000164 JULIANA SIMANUNGKALIT GURU AGAMA KRISTEN AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173582 SIGUMPARS-1 PENDIDIKAN GURU
AGAMA KRISTEN54,36 P2/L
77 52121230000227 DAYA VIOLENTA SIMANJUNTAK GURU AGAMA KRISTEN AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173636 NARUMONDAS-1 PENDIDIKAN GURU
AGAMA KRISTEN55,84 P2/L
78 52121230000001 RISTA WIDYA SITINJAK GURU AGAMA KRISTEN AHLI PERTAMA SMP NEGERI 4 SATU ATAP SIRIARIAS-1 PENDIDIKAN GURU
AGAMA KRISTEN58,4 P2/L
79 52121230000474 TUTI SITORUS GURU AGAMA KRISTEN AHLI PERTAMA SMP NEGERI 5 SATU ATAP SIMANOBAKS-1 PENDIDIKAN GURU
AGAMA KRISTEN58,72 P2/L
80 52121230000095 WIDYAWATI SRININGSHI PARDOSI GURU BAHASA INDONESIA AHLI PERTAMA SMP NEGERI 3 SATU ATAP JAMBU DOLOKS-1 PENDIDIKAN GURU
BAHASA INDONESIA52,64 P1/L
81 52121230000286DAYFREERI AYU AGUSTINI
SIMAREMAREGURU BAHASA INGGRIS AHLI PERTAMA
SMP NEGERI 4 SATU ATAP MATIO
HABINSARAN
S-1 PENDIDIKAN BAHASA
INGGRIS62,08 P2/L
82 52121130000457 ALFIAN PARHUSIP GURU IPA AHLI PERTAMA SMP NEGERI 2 SATU ATAP SITORANG JAE S-1 PENDIDIKAN BIOLOGI 48,72 P1/L
83 52121230000441 EVA MARSAULINA SINAGA GURU IPA AHLI PERTAMA SMP NEGERI 3 SATU ATAP PAGARGUNUNG S-1 PENDIDIKAN BIOLOGI 88 P1/L/SP
84 52121230000610 IEN PLORA TAMBUNAN GURU IPS AHLI PERTAMA SMP NEGERI 3 SATU ATAP LUMBAN LINTONG S-1 PENDIDIKAN EKONOMI 51,76 P1/L
85 52121230001031 VALENTINA K. SITANGGANG GURU IPS AHLI PERTAMA SMP NEGERI 3 SATU ATAP PAGARGUNUNG S-1 PENDIDIKAN EKONOMI 63,8 P2/L
86 52121230000048 SARTIKA BUTAR-BUTAR GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173536 SIBUNTUONS-1 PENDIDIKAN GURU
SEKOLAH DASAR45,4 P2/L
87 52121230000022 CENNY ULI LUMBANTORUAN GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173551 LAGUBOTIS-1 PENDIDIKAN GURU
SEKOLAH DASAR53,12 P2/L
88 52121230000643 AGUSTINA PRATAMA GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173573 OMBURS-1 PENDIDIKAN GURU
SEKOLAH DASAR46,88 P2/L
89 52121230000621 NURAINUN SIBURIAN GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173604 PANGURURANS-1 PENDIDIKAN GURU
SEKOLAH DASAR42,4 P2/L
90 52121130000326 NITRO PASARIBU GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173606 PANGURURANS-1 PENDIDIKAN GURU
SEKOLAH DASAR38,8 P2/L
91 52121230000634 LYLIES RAYANI PURBA GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173607 LOBU HOLES-1 PENDIDIKAN GURU
SEKOLAH DASAR42,2 P2/L-2
92 52121130000178 DEDY BARTLOMEUS PANE GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173608 PANGUNJUNGANS-1 PENDIDIKAN GURU
SEKOLAH DASAR41,08 P2/L
93 52121230000612 WINDA MANURUNG GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173622 SIPAGABUS-1 PENDIDIKAN GURU
SEKOLAH DASAR38,4 P2/L-2
94 52121230000790 YENTI DITHA SIMAMORA GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173647 RAUT BOSIS-1 PENDIDIKAN GURU
SEKOLAH DASAR46,48 P2/L
95 52121230000220 ENDANG WITA GULTOM GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173666 SIONGGANGS-1 PENDIDIKAN GURU
SEKOLAH DASAR51,56 P2/L
Pemerintah Kabupaten Toba Samosir Peserta Tes Yang Lulus Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Halaman 5 dari 7
No. No. PESERTA NAMA FORMASI JABATAN LOKASI FORMASIKUALIFIKASI
PENDIDIKAN
NILAI
AKHIRKET
96 52121230001023 CINTAKU SILABAN GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173683 PARIKS-1 PENDIDIKAN GURU
SEKOLAH DASAR52,04 P2/L
97 52121230000085 ELYSABETH BR NABABAN GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173684 LUMBANJULUS-1 PENDIDIKAN GURU
SEKOLAH DASAR40,36 P2/L-2
98 52121230000638 YOHANA EVITAMA GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 174557 NAPITUPULUS-1 PENDIDIKAN GURU
SEKOLAH DASAR47,04 P2/L
99 52121230000448 YANICA ROSITA BR SITORUS GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 174559 SIRAIT URUKS-1 PENDIDIKAN GURU
SEKOLAH DASAR52,68 P2/L
100 52121230000707 ANGGERENI NOVENBRINA LINGGA GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 174563 LUMBAN SEWAS-1 PENDIDIKAN GURU
SEKOLAH DASAR52,92 P2/L
101 52121230000415 VALENTINA SANARIMA GULO GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 175800 LUMBAN GORATS-1 PENDIDIKAN GURU
SEKOLAH DASAR54,28 P2/L
102 52121230000649 TRI SOYAN NAPITU GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 175804 UJUNG TANJUNGS-1 PENDIDIKAN GURU
SEKOLAH DASAR50,4 P2/L
103 52121230000632 ELISA MANURUNG GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 175807 SITORUS GODANGS-1 PENDIDIKAN GURU
SEKOLAH DASAR48,4 P2/L
104 52121230000424 ERLINCE PARDOSI GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 177072 HALADOS-1 PENDIDIKAN GURU
SEKOLAH DASAR51,84 P2/L
105 52121230000360 BETTY SURIANI SITOHANG GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 177075 MOTUNGS-1 PENDIDIKAN GURU
SEKOLAH DASAR49,88 P2/L
106 52121130000196 EDY JULIANTO SITOHANG GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 177076 LUMBAN NABOLONS-1 PENDIDIKAN GURU
SEKOLAH DASAR51,72 P2/L
107 52121230000955 ENNI LOREN PANE GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 177077 SILAHISABUNGANS-1 PENDIDIKAN GURU
SEKOLAH DASAR37,68 P2/L
108 52121230000126 YULIA CHRISTY AGATHA BR SURBAKTI GURU KELAS AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 178496 JANJI MARIAS-1 PENDIDIKAN GURU
SEKOLAH DASAR41,4 P2/L
109 52121230000400 ROTUA SIRAIT GURU MATEMATIKA AHLI PERTAMA SMP NEGERI 1 PARMAKSIANS-1 PENDIDIKAN GURU
MATEMATIKA45,4 P1/L
110 52121230000957 YANTI RAMBE GURU MATEMATIKA AHLI PERTAMA SMP NEGERI 1 PORSEAS-1 PENDIDIKAN GURU
MATEMATIKA54,48 P2/L
111 52121230000519 IDA FITRIANI PANJAITAN GURU MATEMATIKA AHLI PERTAMA SMP NEGERI 3 SATU ATAP SIONGGANGS-1 PENDIDIKAN GURU
MATEMATIKA52,92 P2/L
112 52121130000414 GUNTUR SITORUS PANE GURU PENJASORKES AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173584 PANJAITANS-1 PENDIDIKAN GURU
OLAHRAGA53,52 P2/L
Pemerintah Kabupaten Toba Samosir Peserta Tes Yang Lulus Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Halaman 6 dari 7
No. No. PESERTA NAMA FORMASI JABATAN LOKASI FORMASIKUALIFIKASI
PENDIDIKAN
NILAI
AKHIRKET
113 52121130000159 JEFFRI S. T. ARITONANG GURU PENJASORKES AHLI PERTAMA SD NEGERI NO. 173651 PINTU POHANS-1 PENDIDIKAN GURU
OLAHRAGA51,72 P2/L
114 52121230000455 KENNY NAPITUPULU GURU PENJASORKES AHLI PERTAMA SMP NEGERI 1 SIANTAR NARUMONDAS-1 PENDIDIKAN GURU
OLAHRAGA56,76 P2/L
115 52121130000309 MARTIN EDWARD MANIK GURU PENJASORKES AHLI PERTAMA SMP NEGERI 4 LAGUBOTIS-1 PENDIDIKAN
PENJASORKES50,56 P2/L
116 52121130000312 RUHUT GULTOM GURU SENI BUDAYA AHLI PERTAMA SMP NEGERI 1 AJIBATA S-1 PENDIDIKAN SENI RUPA 46,76 P2/L-2
117 52121130000066 ERIK SUKANTO PANGARIBUAN GURU SENI BUDAYA AHLI PERTAMA SMP NEGERI 1 LUMBAN JULUS-1 PENDIDIKAN SENI
MUSIK47,2 P2/L
118 52121230000977 YOLANDA SARI ELISABET MANURUNG GURU SENI BUDAYA AHLI PERTAMA SMP NEGERI 1 SIANTAR NARUMONDAS-1 PENDIDIKAN SENI
MUSIK45,08 P2/L
119 52121230000573 CHAIRUL LISYA GURU TAMAN KANAK-KANAK AHLI PERTAMA TK NEGERI PEMBINA PORSEA S-1 PGTK/PAUD 59,36 P2/L
120 52121230000608 EKA DEWI SARTIKA GURU TAMAN KANAK-KANAK AHLI PERTAMA TK SATU ATAP SMART KIDS S-1 PGTK/PAUD 57,96 P2/L
BUPATI TOBA SAMOSIR,
Ir. DARWIN SIAGIANKeterangan:- P1 : Lulus SKD berdasarkan nilai ambang batas dan peringkat terbaik berdasarkan PermenpanRB No 37 Tahun 2018- P2 : Lulus SKD berdasarkan ketentuan peringkat terbaik berdasarkan PermenpanRB No 61 Tahun 2018- L : Lulus seleksi CPNS- L-2 : Lulus seleksi CPNS setelah perpindahan formasi antara lokasi formasi dalam jabatan/pendidikan yang sama- TL : Tidak lulus karena tidak masuk peringkat dalam formasi- SP : Mendapatkan nilai SKB penuh 100 karena memiliki sertifikat pendidik yang dikeluarkan Kemendikbud/Kemenristekdikti/Kemenag
Pemerintah Kabupaten Toba Samosir Peserta Tes Yang Lulus Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Halaman 7 dari 7
..............., ................... 2019
Hal : Permohonan Kepada Yth. Bupati Toba Samosir di Balige Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: a. Nama : ………………........ b. NIK : c. Tempat, Tanggal Lahir : …………........ , d. Jenis Kelamin : e. Agama : f. Kegarganegaraan : Indonesia g. Pendidikan Terakhir : h. Jabatan yang dilamar : i. Alamat Lengkap : Desa : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Telp./HP :
dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Bapak agar kiranya berkenan menerima saya untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Toba Samosir Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan pengangkatan Saya menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil, dengan ini saya lampirkan berkas sebagai berikut :
1. Kartu Peserta Tes Asli. 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk dilegalisir sebanyak 2 (dua) lembar. 3. Phasfoto warna ukuran 3x4 cm dan 4x6 cm masing-masing sebanyak 6 (enam)
lembar. 4. Fotokopi ijazah/STTB SD, SLTP, SLTA, D-III/ S-1/ A IV/ Profesi dan
Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang masing-masing sebanyak 2 (dua) lembar.
5. Surat Keterangan Jasmani dan Rohani dari Tim Dokter Penguji Rumah Sakit Umum Daerah Porsea.
6. Surat Keterangan Bebas mengkonsumsi/ menggunakan narkotika, psikotropika, prekusrsor dan zat adiktif lainnya dari Tim Dokter Penguji Rumah Sakit Umum Daerah Porsea
7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resor domisili peserta.
8. Daftar Riwayat Hidup sesuai dengan Anak Lampiran 3 Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun 2018.
9. Surat Pernyataan sesuai dengan Anak Lampiran 4 Peraturan Badan Kepegawaian Negara Nomor 14 Tahun 2018.
10. Surat Pernyataan Tidak Mengajukan Pindah Tugas keluar dari Pemerintah Kebupaten Toba Samosir selama 10 (sepuluh) Tahun.
Demikian permohonan ini saya sampaikan , atas perhatian dan kesempatan yang Bapak berikan diucapkan terima kasih.
Yang membuat pernyataan
......................................
Materai Rp.
6000
ANAK LAMPIRAN 3 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nomor Induk Kepegawaian (NIK)
2. Nama
*)
3. Kabupaten/ Kota Tempat Lahir *)
4. Tanggal Lahir *)
5. Jenis kelamin
6. Agama/ Aliran Kepercayaan
7. Status Perkawinan
8. E-Mail
9. Nomor Telepon/ Handphone
10. Alamat a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Propinsi
11. Keterangan Badan
a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna kulit
f. Ciri-ciri khas
g. Cacat tubuh
12. Kegemaran (Hobby)
*) Ditulis dengan huruf Kapital/ Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
No Tingkat Nama Sekolah/
Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat
STTB/ IJAZAH Gelar
Nomor Tanggal Pejabat
Penandatangan Depan Belakang
2. Kursus/ Latihan di dalam dan luar negeri
No Nama Kursus/ Latihan Lamanya
Nomor Tempat Institusi Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepengkatan dan Golongan ruang penggajian
No Instansi/ Perusahaan Jabatan Masa Kerja
Gaji Pokok Surat Keputusan
Tanggal Mulai
Tanggal Selesai
Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
- 3 -
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN
No Nama Bintang/ Lencana
Penghargaan Surat Keputusan
Tahun Perolehan Nama Negara/ Instansi yang memberikan Nomor Tanggal
V. RIWAYAT KELUARGA 1. Isteri/ Suami
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal
Lahir
Pekerjaan/ Posisi Jabatan
Perusahaan/ Institusi
Status Perkawinan
Akte Nikah/ Akte Cerai
Tanggal Menikah/
Cerai/ Meninggal
Status Hidup
2. Anak
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal
Lahir Pekerjaan/ Posisi
Jabatan Perusahaan/
Institusi Status Hidup
3. Orang Tua Kandung
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal
Lahir Pekerjaan/ Posisi
Jabatan Perusahaan/
Institusi Status Hidup
- 4 -
4. Saudara Kandung
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal
Lahir Pekerjaan/ Posisi
Jabatan Perusahaan/
Institusi Status Hidup
5. Bapak/ Ibu Mertua
No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal
Lahir Pekerjaan/ Posisi
Jabatan Perusahaan/
Institusi Status Hidup
VI. KETERANGAN ORGANISASI
No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Masa Kerja
Tempat PEMIMPIN ORGANISASI Tanggal Mulai
Tanggal Selesai
- 5 -
VII. KETERANGAN LAIN – LAIN
No NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISISAN
2. SURAT KETERANGAN SEHAT
3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.
................., ..............................................
Yang Membuat
(................................................)
perhatian :
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/ balok dan tinta hitam
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/ PNS/ Pensiunan PNS.
ANAK LAMPIRAN 4 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ................................................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ................................................................................
Agama : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana penjara 2
(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
................, .........................
Yang membuat pernyataan
Materai Rp. 6000
......................................
�S�����������������
�
�
Yan���er�anda��an�an�d���a�ah��n��� :�
Nama�� :� �
Tempa��dan�Tan��al�Lah�r�� :��
�en���Kelam�n� :�
�a�a�an��an����lamar� :�
A�ama� :� �
Alama��� :���
�
den�an��n��men�a�a�an�den�an��e��n���hn�a��ah�a�Sa�a��er�ed�a�men�a�d��dan���da��a�an�
men�a���an�p�ndah����a���el�ar�dar��Pemer�n�ah�Ka��pa�en�To�a�Samo��r��elama�10���ep�l�h��
�ah�n��erh���n��m�la���an��al�pen�an��a�an�Sa�a�men�ad��Calon�Pe�a�a��Ne�er��S�p�l.�
�em���an�pern�a�aan� �n�� �a�a���a��den�an��e��n���hn�a�d�� a�a��ma�era�� �an������p,�
dan� �a�a��er�ed�a� d���n���� d�m��a� pen�ad�lan� �er�a� �er�ed�a�mener�ma� �e�ala� ��nda�an� �an��
d�am��l�oleh�Pemer�n�ah,�apa��la�d��em�d�an�har���er������pern�a�aan��a�a��n�����da���enar.�
�..................,�������������2018�
������a�����m��at���r�yataa�,�
��
�.............................................�
��
����
�
Me�era���
Rp,��000,��
Lampiran V
Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 11 Tahun 2002 tanggal 17 Juni 2002 tentang Pejabat Yang Berwenang Mengesahkan Fotocopy Ijazah/STTB
PEJABAT YANG BERWENANG MENGESYAHKAN FOTOCOPY IJAZAH/STTB
NO JENJANG PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN DAN
MENANDATANGANI IJAZAH ASLI
YANG MENGESAHKAN/MELEGALISIR
FOTO COPY
1 SD SLTP SMU SMK dan yang setingkat
Kepala Sekolah yang bersangkutan
Kepala sekolah yang bersangkutan Kepala/Kabag/Kabid/Kasubdinatau yang setingkat danberkompeten pada DinasPendidikan dan Kantor KemenagKabupaten/Kota
2 UNIVERSITAS/INSTITUT Rektor dan Dekan Rektor atau Dekan atau Pembantu Dekan Bidang Akademik
3 SEKOLAH TINGGI Ketua dan Pembantu Ketua Bidang Akademik
Ketua atau Pembantu Ketua Bidang Akademik
4 AKADEMI dan POLITEKNIK
Direktur dan Pembantu Direktur bidang Akademik
Direktur atau Pembantu Direktur Bidang Akademik
5 PT AGAMA ISLAM Rektor/Ketua/Direktur/ Dekan
Pejabat yang berwenang pada Kopertais
6 PT AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN /KHATOLIK
Ketua/Direktur Urusan dan Direktur Bimas Urusan Agama yang bersangkutan
Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Kementerian Agama/Kakandep Agama Kab/Kota dan Direktur, Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan
7 SEKOLAH/AKADEMI/ PERGURUAN TINGGI KEDINASAN
Pimpinan Sekolah/Akademi/PT Kedinasan yang bersangkutan
Kepala Sekolah/Ketua/Direktur Akademik atau PT yang bersangkutan, Kapusdiklat/Kabid yang berkompeten.
Untuk Ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuansederajat dari Menteri yang bertanggungjawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebihdahulu oleh tim penilai ijazah luar negeri di Kementerian Riset Teknologi dan PendidikanTinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan
Bagi ijazah PT Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya keputusan MendiknasNomor 184/U/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditanda syahkan olehKopertis
Ijazah PT Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari PT Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi.
Untuk ijazah S2 yang dikeluarkan Program Pasca Sarjana PT Negeri dan PT Swasta, agar disahkan oleh Direktur Pasca Sarjana Perguruan Tinggi tersebut, sedangkan untuk ijazah S2 yang dikeluarkan oleh Program Pasca Sarjana yang berada pada Fakultas disahkan oleh Rektor atau Dekan atau Pembantu Dekan Bidang Akademik.
PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN PENGGANTI ATAU DOKUMEN LAINNYA
(SURAT KETERANGAN RALAT IJAZAH/YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN) YANG BERPENGHARGAAN SAMA DENGAN IJAZAH/STTB
NO JENJANG PENDIDIKAN
YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI
SURAT KETERANGAN YANG
MENGESAHKAN/MELEGALISIR FOTO COPY
1 SD SLTP SMU SMK dan yang setingkat
Kepala Sekolah yang bersangkutan
Kepala Sekolah yang bersangkutan
Kepala Bagian/Kabid/Kasubdin/yang berkompeten atau yangsetingkat pada Dinas Pendidikandan Kantor KemenagKabupaten/Kota
2 UNIVERSITAS/INSTITUT
Rektor Universitas/Institut yang bersangkutan
Rektor atau Dekan atau Pembantu Dekan Bidang Akademik
3 SEKOLAH TINGGI
Ketua dan Pembantu Ketua Bidang Akademik
Ketua atau Pembantu Ketua Bidang Akademik
4 AKADEMI DAN POLITEKNIK
Direktur Akademik dan Politeknik
Direktur atau Pembantu Direktur Bidang Akademik
5 PT AGAMA ISLAM
Rektor/Ketua/Direktur/ Dekan
Pejabat yang berwenang pada Kopertais
6 PT AGAMA HINDU/BUDHA/ KRISTEN/ KHATOLIK
Rektor/Dekan/Ketua/Direktur Bimas/Urusan Agama yang bersangkutan
Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Kementerian Agama/Kakandep Agama Kab/Kota dan Direktur, Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan
7 SEKOLAH/ AKADEMI/ PT KEDINASAN
Pimpinan Sekolah/Akademi/PT Kedinasan yang bersangkutan
Kepala Sekolah/Ketua/Direktur Akademik atau PT yang bersangkutan, Kapusdiklat/Kabid yang berkompeten.