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Ca ipofaringo-laringeo: chirurgia
CAP. 4 – ALTERAZIONI FUNZIONALI IATROGENE E STRATEGIE
RIABILITATIVE CHIRURGICHE
R. Merlo, R. Raffaelli, A. Pastore
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La chirurgia oncologica a cielo aperto del collo (e della laringe nel particolare) prevede sempre degli esiti funzionali quali:
• deficit dei meccanismi sfinterici,• alterazione dei meccanismi di propulsione,• modificazioni della via di transito del bolo,• lesioni della innervazione sensitiva e motoria
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•Il planning operatorio deve prevedere accorgimenti utili non solo per la demolizione ma anche per la ricostruzione
•Il successo funzionale dell’intervento sarà legato anche alla riabilitazione post-operatoria
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Funzioni laringee
• Respirazione
• Fonazione
• Deglutizione
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• Laringectomia totale semplice o allargata
• Chirurgia laser• Chirurgia funzionale
- LOS
- CHP CHEP
- STL
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Laringectomia Totale
• Allestimento di un ampio tracheostoma, regolare
• Allestimento di un segmento faringo-esofageo con caratteristiche vibratorie
• Apposizione di una protesi fonatoria
(primaria o secondaria)
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Chirurgia Funzionale Laringea: Critical Points
• tracheotomia temporanea• preservazione della mucosa ipofaringea con
ricostruzione di un ampio imbocco del seno piriforme per facilitare la deglutizione
• preservazione del nervo laringeo superiore per mantenere la sensibilità della mucosa dei seni piriformi
• mantenimento di almeno una unità crico-aritenoidea funzionante
• (preservazione della porzione superiore dell’epiglottide negli interventi dove è indicato)
• pessia tra l’osso ioide e la laringe residua
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Unità crico-aritenoidea• scheletro fibrocartilagineo:
cartilagine cricoide, una o due cartilagini aritenoidi con relativa articolazione crico-aritenoidea
• da un apparato muscolare: muscoli crico-aritenoideo laterale e posteriore, muscolo interaritenoideo (se sono conservate entrambe le aritenoidi)
• da un apparato vascolo-nervoso: nervo ricorrente, arteria laringea postero-inferiore
• dalla mucosa aritenoidea come piano di copertura.
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Movimento unità crico-aritenoidea
• una componente verticale dovuta al muscolo crico-aritenoideo posteriore che fa ruotare l’aritenoide con un movimento circolare verso l’alto e l’esterno con apertura del lume laringeo
• una componente orizzontale dovuta al muscolo crico-aritenoideo laterale che provoca una rotazione verso l’interno dell’aritenoide con chiusura del lume laringeo.
Ripristino della funzione respiratoria
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Posizionamento unità crico-aritenoidea
• L’innalzamento avviene attraverso la pessia tra il moncone laringeo residuo e l’osso ioide, il contatto con la retrotrazione della base lingua.
• La neoglottide sarà cosi formata:• anteriormente dalla base lingua (e dal
residuo di epiglottide quando presente) • posteriormente da almeno una unità crico-
aritenoidea funzionante.
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Neoglottide
• La funzione fonatoria sarà legata essenzialmente alla vibrazione dei cappucci aritenoidei
• La funzione deglutitoria sarà assicurata dalla chiusura della neoglottide con la retropulsione attiva ed energica della base lingua e il duplice movimento delle aritenoidi di innalzamento (muscolo crico-aritenoideo posteriore) e di chiusura (muscolo crico-aritenoideo laterale)
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CHP
2 aritenoidi
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CHP
1 aritenoide
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• Nonostante l’impegno del chirurgo, del foniatra e del logopedista in alcuni casi il ripristino delle funzioni laringee rimane problematico ed è necessario reintervenire chirurgicamente.
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Esiti della cordectomia laser
• Formazione di sinechie a livello della commessura anteriore che provocano disturbi alla fonazione e/o alla respirazione (microlaringoscopia laser)
• Disfonia legata all’insufficienza glottica (laringoplastica iniettiva)
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Esiti della chirurgia funzionale laringea
• Presenza di flap mucosi a livello aritenoideo che riducono lo spazio respiratorio impedendo la decannulazione del paziente (microlaringoscopia laser)
• diastasi della pessia che provoca un allontanamento della neolaringe dalla base lingua con minore efficacia del meccanismo sfinterico (revisione di pessia)
• ipertono del muscolo crico-faringeo che provoca un restringimento faringo-esofageo con relativa disfagia (miotomia chirurgica o chimica con tossina botulinica del muscolo crico-faringeo)
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Esiti della laringectomia totale
• Stenosi ipofaringea dovuta ad anomali esiti cicatriziali (dilatazioni endoscopiche)
• Ipertono del muscolo crico-faringeo (miotomia chirurgica o chimica)
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Grazie per l’attenzione