Download - Calidad de las Notas de Enfermeria
“CALIDAD DE LAS NOTAS DE ENFERMERIA “
ESTUDIO REALIZADO EN EL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA DEL HOSPITAL NACIONAL
ALMANZOR AGUINAGA ASENJO
AUTORES LIC.ENFERMERA ANGELICA ALVA LEON
LIC.ENFERMERA MARLENY GOMEZ NAVARRO LIC.ENFERMERA LUPE RIVERA GONZALES
INSTITUCION :
HOSPITAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO
ESSALUD
SEDE ACADEMICA :
UNIVERSIDAD RICARDO PALMA –CHICLAYO
NOVIEMBRE AÑO 2003
LAMBAYEQUE-PERU
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MODELO DE EVALUACION DE ESTANDARES PARA LA
ACREDITACION
NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN : Hospital Nacional “Almanzor Aguinaga Asenjo
“ Servicio de Hospitalización : Medicina Interna
UBICACIÓN : 2° Piso ala “B” de Hospital Nacional “ Almanzor Aguinaga Asenjo
“ .
Provincia Chiclayo Dpto. Lambayeque.
DIRECCIÓN: Plaza de la Seguridad s/n Chiclayo .
Teléfono : 237776 Anexo :
NOMBRE DEL DIRECTOR : Dr. Tomás Aíta Valle Arroyo
LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO DE LA AUTORIDAD DE SALUD :
01-04-98 a HNAAA. Autorización Municipal de funcionamiento N° 413
TENENCIA DE LA PROPIEDAD : Es propia
TIPO DE HOSPITAL : Nivel IV
NUMERO DE CAMAS EN EL HOSPITAL : 420 camas.
NUMERO DE CAMAS DEL SERVICIO : 35 camas. FECHA DE LA ULTIMA ACREDITACIÓN DEL HOSPITAL : El Comité de
Autoevaluación C.C. 278 - Agosto 2002 .
La Gerencia Central solicita autoevaluación de los Servicios del Hospital
Almanzor Aguinaga Asenjo .
FECHA DE LA ULTIMA ACREDITACION DEL SERVICIO : Año 2002.
Resolución 207
GRUPO OPERATIVO CONFORMADO POR : Grupo Evaluador:
Licenciadas Enfermeras :
Angélica Alva
Marleny Gómez Navarro
Lupe Rivera Gonzales
REGISTRO DE FECHAS : Fecha que se realizó la Acreditación : Julio 08 del 2003-07-12
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SERVICIO DE MEDICINA INTERNA :
En el Componente Administración ,el servicio de Medicina Interna esta
ubicado en el 2° piso del Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo el Médico
jefe esta a cargo desde 01-5- 2003 con Resolución N° 148 DGHNA-IPSS tiene
título de especialista N °
776-29/11/95 y tiempo de servicio en la institución de 28 años .
Este servicio cuenta con un médico de Emergencia las 24 horas del día.
El Manual de Organización y funciones ha sido aprobado con fecha del 1° de
Julio del año 2003 autorizado por el Dr. Tomás Aíta Arroyo.
En el componente Recursos Humanos : Se registra dentro del funcionamiento
del Servicio (06A-11) un Cuadro Orgánico de cargos el cual esta dividido en
• Unidad Orgánica de Dirección
• Unidad Orgánica de Apoyo
• Unidad Orgánica de Línea
CODIGO CARGO CLASIFICADO
NIVEL N° CARGO C.A.P
Unidad Orgánica de Dirección
E5JSA
E5JSA
Jefe de
Servicio
Asistencial –
Médico
Jefe de
E5
E5
1
1
Jefe Servicio
Asistencial
Jefe Servicio
Asistencial
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Servicio
Asistencial –
Enfermera
Unidad Orgánica de Apoyo
T3SET
Secretaria
T3
1
Secretaria
Unidad Orgánica de Línea
P2MES
P3MER
P3EN
T4TEN
A1ASA
Médico
Especializado
Médico
Residente
Enfermera
Asistencial
Técnicas de
Enfermería
Auxiliar de
Servicio
Asistencial
P2
P3
P3
T4
A1
5
7
11
2
2
Médicos
Especialistas
Médicos .
Enfermeras
Técnicas de
Enfermería
Auxiliar
Servicio
Asistencial
Total de Cargos
30
En el Componente Normación : el estándar 06A-18 se encontró que en el
Plan de Actividades Principales se encontró el siguiente Rol de Actividades
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• Consulta Externa Todos los días de Lunes a Viernes
• Hospitalización ( visita Médica )
• Riesgo Quirúrgico ( Hospitalización )
• Interconsultas
• Guardias
• Labor Administrativa
• Revistas de Revistas
• Discusión de Casos Clínicos
• Revisión de Temas
• Auditoria de Historias Clínicas
• Reuniones de Gestión del Servicio .
En el estándar 06A-19 : Se encontró que el Promedio de Permanencia cada 30
días es de 11.78 % mensual quiere decir que los pacientes permanecen en
el servicio un promedio de 11 días .
Fórmula :
N° total de días de estancia de egresados vivos , fallecidos y
Transferencias
Total de egresos
06A-20En el registro mensual que se hace de la ocupación se encuentra 99.06%
mensual
lo que quiere decir que la ocupación de las camas es casi total .
Fórmula :
Total paciente día x 100
N° de camas disponibles x mes
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06A-21 :SE encontró que el promedio de Mortalidad neta es de 6.01%
06A25: La tasa de Infecciones Intrahospitalarias es de 6.2% siendo el último
registro con fecha de Febrero del 2003 .
Se solicitará que el período de evaluación del Comité de Infecciones deberá
realizarce en tiempos más cortos es decir semanal .
06A-26 Se realizan las regiones clínicas para discusiones de casos estas
reuniones son en forma diaria en horario de 12 a.m. . Se lleva el registro de
asistencias , con participación de Médicos , Residentes , Internos .
Se solicita la participación de Enfermería en casos Clínicos Especiales .
En el Componente de Areas y Ambientes se observó que los ambientes de
servicios higiénicos tienen cuarto de baño que esta en construcción. (06A-10)
En el estándar 06A-11 en lo que se refiere a la Estación de Enfermería están
instalando un baño de uso para el personal de enfermería.
.
06A-14 La sala para procedimientos especiales tiene uso de reunión de
internos y estudiantes de medicina por lo que no acredita que cuente con
esta condición.
En el estándar 06A-21 se sugiere coordinar para la remodelación de ropa
sucia .
En el componente Instalaciones :
06A-33 El Servicio de Medicina no tiene Teléfono Público
En cuanto a su Equipamiento Básico se observó que el Servicio no tiene
utensilios y menaje para la alimentación del paciente ya que estos son
distribuidos por el Dpto. de Nutrición de cada Servicio.
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Información para la Planeación.-
• Identificación del Personal auditado :
Enfermeras debidamente acreditadas del Servicio de Medicina Interna : Licenciadas :
1. Maritza Hurtado
2. Ysela Quijano
3. Julia Barboza
4. Silvia Díaz
5. Lidia Guzmán
6. Rosario Zavaleta
7. Imelda Estela
8. Gina Huamán
9. Paula Cienfuegos
10. Nieves Sáenz
- Identificación de Documentos .-
Historia Clínica
Manual de Organización y Funciones
Guías de Procedimientos Clínicos
Registros de Enfermería
.- Equipo Auditor:
Licenciadas : Marleny Gomez C.E.P N° 461
Angélica Alva C.E.P. N° 1379
Lupe A. Rivera G. C.E.P N° 14562
Servicio de medicina Interna : Comprende la Unidad de e Cuidados Especiales (UCEMIN)
Tiempo Estimado :
3 semanas : Planeación
4 semanas : Ejecución
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5 semanas :Evaluación
Total : 12 semanas
Reuniones de Trabajo : 12 de Agosto 5p.m. 1° reunión 17 de Agosto 5 p.m. 2° reunión
• Elaboración del Informe :
A partir del 13 de Noviembre del 2003-08-13 Difusión de Resultados Mes de Diciembre Asignación de Trabajos : Revisión de Historias Clínicas : La asignación del trabajo será equitativo , se iniciará con la Revisión de Historias Clínicas . La Muestra será de 10 Historias clínicas teniendo en cuenta que hay 35 pacientes en Medicina Interna y 6 pacientes en UCEMIN El día 12 de Agosto a las 5 p. M. Se realizó la PRIMERA Reunión de Apertura para Elaborar el Plan de Auditoria. El día 17 de Agosto Segunda Reunión. DOCUMENTOS DE AUDITORIA : El Equipo Auditor elaboró la siguiente documentación que se utilizará en la Ejecución del Plan : FORMULARIO PARA EL INFORME DE LA OBSERVACIÓN DE ENFERMERIA: 1.- Guía de Observación Nombre de la Enfermera que registró : Colegio de Enfermeras: Nombre del paciente : N° de Historia Clínica : Fecha: Hora :
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CONTENIDO: 1.- Describe :
Situación del paciente
Evolución del paciente
Evaluación del paciente
2.-Actividades Específicas de Enfermería.-
a) Control de Signos Vitales :
b) Administración de tratamiento médico.-
c) Procedimientos Especiales que se realizan en el turno :
d) Balance Hídrico
e) Dieta :
3.-Anotaciones de Enfermería.-
a) Tipo de letra :
b) Color de lapicero:
c) Legible o ilegible:
d) Ordenado:
e) Describe la continuidad del cuidado:
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FORMULARIO PARA LA DOCUMENTACON DE EVIDENCIAS
E . B . E Historia Clínica N°......................... Fecha:...................... Hora:...................... Turno:....................
Conclusiones : .......................... ................................................... .................................................... ...................................................
Anotaciones de Enfermería : Observaciones:.......................... ..................................................
Evidencias : Observaciones:........................... ....................................................
Evidencia : Doc. N° 1.........................................
Doc.N° 2..............................................
Firmas : Auditores
PROTOCOLO DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIASERVICIO DE MEDICINA INTERNA HOSPITAL NACIONAL “ ALMANZOR AGUINAGA ASENJO “
Contenido Justificación Condiciones Necesarias Fecha Hora Dieta Observación Firma
Las anotaciones
de Enfermería completas
en la Historia
Clínica son un medio
para proporcionar continuidad a la atención del paciente , seguridad de la atención que recibe el paciente .
1.- Que el servicio cuente con un manual de instrucciones precisas de como hacer las anotaciones . 2.-Norma Administrativa : Que exista en el Servicio de Cirugía una norma administrativa específica sobre las anotaciones de enfermería. 3.- Asignación de pacientes :Existe un personal de Enfermería encargado de la atención de los pacientes de medicina interna . 4.- Existe una distribución de pacientes para Personal de Enfermería responsable de las anotaciones . 5.-Supervisión: Que exista un personal responsable encargado del control de la realización de las Anotaciones de Enfermería durante las 24 horas del día . 6.- Historia Clínica : En la historia Clínica existe u formato para las Anotaciones de Enfermería . 7.- Que exista u cuaderno de apuntes que permita la participación del personal técnico en las anotaciones de Enfermería. 8.- Programa de Educación en Servicio Que el programa de Educación en servicio debe considerar el uso adecuado de las anotaciones de enfermería .
Día---------------- Mes-------------- Año-------------- En cada turno debe anotarse la fecha completa
Se registrará la hora en que se realiza una actividad y/o observación de enfermería ya que permitirá ubicar en el tiempo el estado del paciente y la atención que recibe .
Tipo Si es
específica
Se considera : 1.- Situación. 2.-Evolución. 3.- Evaluación. La situación del paciente son indicados en el Manual de Anotaciones de Enfermería .
Con letra legible e imprenta . Primer nombre en inicial apellidos completos .
Si hay cambios o modificaciones en la dieta
Enfermera debe registrar su número de colegio. Estudiantes : registrar la institución a que pertenecen .
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Norma Criterio para evaluar Las Anotaciones de Enfermería que se realizan en el Servicio contienen información precisa y clara sobre las necesidades de salud , propias del paciente de cirugía ya que lo consideran como una unidad biopsico-social .
1.- El Manual indica procedimientos, indicaciones precisas que orientan el manejo de las anotaciones . 2.-Existe un formato especial para las anotaciones de Enfermería dentro de la Historia Clínica de cada uno de los pacientes . 3.- Las anotaciones contienen :
Situación del paciente . Actividades de Enfermería Evaluación respectiva .
4.-El formato de Enfermería contiene : Fecha : Día-------- Hora-------Año----------- La hora será señalada de acuerdo al momento que se presentó las necesidades del paciente . 5.- Contenido : Situación del paciente : Será determinado mediante el Manual de Anotaciones de Enfermería Actividades específicas de Enfermería :
a) Control de Signos Vitales : Los S.V. se anotaran de acuerdo al paciente , a la alteración propias de su patología .
b) De acuerdo al estado general del paciente o si se presenta alteraciones . c) Paciente en mal estado general , críticos : Anotará las cuatro funciones vitales . d) Procedimientos especiales que se realizan en el turno : Biopsias, endoscopías u otros . e) Balance Hídrico : Alteraciones de Ingreso , alteraciones de egreso , características de drenajes , vómitos
entre otras causas . f) Dieta : tipos, cambios de dieta , alteración en la tolerancia , cantidad que consume entre otros .
6.- Evaluación : Si fue efectiva las acciones aplicadas ,cambios en el paciente . 7.- Las anotaciones serán claras con letra imprenta sin borrones ni enmendaduras de ninguna clase . 8.- Responsables : con letra legible, nombre en inicial apellidos completos Enfermera : Número de colegio Estudiantes : Institución a la que pertenece . 9.- Color : Se escribirán las anotaciones en el turno de mañana : AZUL 7 a.m. Noche : ROJO 7p.m.-7a.m. 10.-Los registros que realiza el personal técnico serán anotados en un cuaderno con letra clara y legible esta información debe ser tomada en cuenta para las anotaciones y deben ser supervisadas por la enfermera de cada turno.
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GUIA DE OBSERVACION PARA DETERMINAR LA CALIDAD DE LAS ANOTACIONES DE ENFERMERIA
01.- NOMBRE COMPLETO DE LA ENFERMERA QUE REGISTRO
Pac.
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a.- Firma legible 1 1 4 1 1 1 1 4 1 1 b.- Firma ilegibl e 4 4 1 4 4 2 4 1 4 4 c.- N° de colegio de Enfermeras 2 2 3 2 2 3 2 2 2 2 d.- No registra colegi o 3 3 2 3 3 4 3 3 3 3 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 02.- DESCRIBE LA SITUACION ,EVOLUCION Y EVALUACION DEL PACIENTE a.- Describe la situación que encuentra a su paciente 4 1 4 4 4 1 4 4 4 4 b.- Describe la evolución del paciente 1 2 1 1 2 2 1 1 1 1 c.- Describe la Evaluación del estado del paciente 2 3 2 2 1 3 2 2 2 2 d.- Describe situación,evolución y evaluación. 3 4 3 3 3 4 3 3 3 3 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
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03.- ESPECIFICA LAS ACTIVIDADES DE ENFERMERIA a.- Registra los Signos Vitales Completos 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 b.- Registra Signos Vitales Incompletos 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 c.- Anota Tratamiento Médico 3 3 2 3 3 3 3 3 2 3 d.- Anota Procedimientos Especiales que se realizan por turno 2 2 3 2 2 2 2 2 3 2 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 04.- Características de las Notas de Enfermería a.- Tipo de Letra :Cursiva 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 b.- Color de Lapicero por turno (M y T=azul,N=Rojo) 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 c.- Ordenado y coherente 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 d.- Describe la continuidad del cuidado 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 05.- Anotaciones de Enfermería registradas por cada turno a.- Turno de mañana 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 b.- Turno de tarde 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 c.- Turno de noche 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 d.- No registro en ningún turno 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 HOSPITAL Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo Noviembre del 2003