Campaña para la Supervivencia a la Sepsis
“Mejorando la calidad de atención del paciente séptico”
Dr. Stevens Salva Sutherland
ELABORACIONDE
GUIAS CLINICAS MBE
EDUCACIONY
ANALISIS DE DATOS
FASE 1 FASE II FASE III
2001 2004 - 2007
SCCM, EISCM, ISF
PLANTEAMIENTODEL
PROBLEMA
2007 - 2009
Campaña para la Supervivencia a la Sepsis
REDUCCION MORTALIDAD 25% PARA 2009
?
Campaña para la Supervivencia a la Sepsis
Asociación Americana de Enfermería Crítica Colegio Americano de Médicos Toracicos Colegio Americano de Medicina de Emergencia Sociedad Canadiense de Medicina Crítica Sociedad Respiratoria Europea Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Sociedad Europea de Medicina Intensiva Sociedad Chilena de Medicina Intensiva Sociedad Venezolana de Medicina Crítica
Foro Internacional de Sepsis Sociedad Japonesa de Medicina
Crítica Sociedad Americana de
Medicina Crítica Sociedad de Infecciones en
Cirugía Federación Mundial de
Enfermería Crítica Federación Mundial de
Sociedades de Medicina Crítica y Terapia Intensiva
Instituto Latinoamericano de Sepsis
Sociedad Argentina de Terapia Intensiva
Sociedad Española de Medicina Crítica
Muchas otras……………….
Iniciativa global
Campaña para la Supervivencia a la Sepsis
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G,
Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and the SSC Management Guidelines Committee
Crit Care Med 2008;36:296-327
Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for
Management of Severe Sepsis and Septic Shock
Brecha entre lo conocido y lo aplicado
Barreras para implementar MBE
Actitud
Conocimiento
Conducta
•No familiarizados con estudios iniciales
•Tiempo para actualizarse
•Volumen de información
•Aspectos educativos
•Desacuerdo con los resultados
•Deseo de contar con multiples estudios
•Aplicación al paciente individual
•Sin beneficio en costo
•Barreras externas
•Factores del entorno
Cumplimiento de las Indicaciones Médicas
Brecha entre lo conocido y lo aplicado
JAMA 2001; 286: 415-20
Brecha entre lo conocido y lo aplicado
Paquete de medidas terapéuticas
Metas de la reanimación inicial
1. Medir el ácido láctico
2. Obtener cultivos de sangre antes de iniciar los antibióticos
3. Administrar antibióticos de amplio espectro en las primeras 3 horas del ingreso a la emergencia o en 1 hora desde otro servicio
El objetivo es realizar todas las indicaciones el 100% de las veces en las primeras 6 horas de la
identificación de la sepsis
Paquete de medidas terapéuticas
Metas de la reanimación inicial
4. Si se presenta hipotensión arterial y/o el acido láctico >4 mmol/L
a. Administrar un mínimo de 20mL/Kg de cristaloides o su equivalente
b. Administrar vasopresores para la hipotensión que no responda a la reanimación con líquidos para mantener una PAM >65 mmHg
5. En caso de hipotensión persistente a pesar de la reanimación con líquidos y/o acido láctico >4 mmol/l a. Lograr una presión venosa central (PVC) de >8 mmHg b. Lograr una saturación venosa central de oxígeno (ScvO2)
>70%
El objetivo es realizar todas las indicaciones el 100% de las veces en las primeras 6 horas de
la identificación de la sepsis
Paquete de medidas terapéuticas
Metas del manejo post-reanimación
1. Administrar dosis bajas de esteroides para el shock séptico de acuerdo al protocolo de la UCI.
2. Administrar Proteína C Humana Recombinante Activada de acuerdo a la política de la UCI.
3. Mantener los valores de glucosa en sangre entre <150 mg/dL.
4. Mantener una presión inspiratoria plateau <30 cmH2O.Los esfuerzos para lograr estas indicaciones deben empezar de inmediato, pero pueden completarse en las primeras 24 horas
Protocolo para el tratamiento de sepsis
Implementación de un protocolo de sepsis
J Emerg Med 2008 in press
• Retrospectivo - encuestas• 21Hospitales• 4038 pacientes
Protocolos para el tratamiento de sepsis
Crit Care Med 2007;35:1105
Implementación de un protocolo de sepsis• Observacional - prospectivo
• 2 años de estudio• 330 pacientes incluidos
Protocolos para el tratamiento de sepsis
• Retrospectivo (n=400)• Antes y después• 18 meses• Emergencia y UCI
Crit Care Med 2009;37:819
Protocolos para el tratamiento de sepsis
JAMA 2008;299:2294
EDUSEPSIS
• 59 UCI en España• 2319 pacientes incluidos• 2 Grupos
• Preintervención• Postintervención
• Objetivo primario• Mortalidad hospitalaria
• Objetivos secundarios• Mortalidad en UCI y 28 días• Tiempo estadía en UCI• Cumplimiento de metas terapéuticas
Protocolos para el tratamiento de sepsis
JAMA 2008;299:2294
EDUSEPSIS
Protocolos para el tratamiento de sepsis
Crit Care Med 2007;35:1257
Implicaciones económicas
• Análisis de 120 pacientes• 2 Grupos
• Preprotocolo• Postprotocolo
• Objetivo primario• Costos en el hospital
• Resultados• Preprotocolo 21.985$• Postprotocolo 16.103$• Reducción de 35% en UCI
Protocolos para el tratamiento de sepsis
Factores para lograr el éxito
J Emerg Med 2008 in press
Protocolos para el tratamiento de sepsis
Barreras encontradas
J Emerg Med 2008 in press
Primeros pasos en Venezuela
http://www.survivingsepsis.com/system/files/images/C_Update9_08__2_.pdf
TRADUCCIONPREPARACION
EDUCACION
INSTALACIONBASE DE DATOS
FEB -MAY JUN-NOV DIC-MAY DIC-MAY
2007 2008
MAYO 2007: APOYO SVMC
OCT 2007: 1er TALLER
INICIO
PERIODO 1
SEP 2008: PRESENTACION ISF GRANADA
ESTUDIO DE IMPACTO EDUCACIONAL
2009
Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas
DIC 2008: CAPITULO SEPSIS SVMC
PERIODO 2 PERIODO 3 PERIODO 4
JUN-NOV
REEN
TR
EN
AM
IEN
TO
REEN
TR
EN
AM
IEN
TO
REEN
TR
EN
AM
IEN
TO
Implementación en Venezuela
Afiche
Tarjetas debolsillo
Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas
Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas
Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas
No. %Edad 65,48 DE 12,45APACHE II 19,83 DE 12,08Masculinos 107 66,87%
Shock Séptico 103 64,37%Sepsis Severa 57 35,62%
Emergencia 94 58,75%Otros Sitio 43 26,87%UCI 23 14,37%
Datos demográficos (n=160)
DE: Desviación estándar
Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas
No. %Hemodinamica 131 81,87%Respiratoria 98 61,25%Renal 64 40%Hematologica 56 35%Lactato 29 18,12%Hepatica 14 8,75%
No. %
Taquipnea 14188.12
%
Taquicardia 13685,00
%
Leucocitosis 11571,87
%Trast. conciencia 109
68,12%
Fiebre 9257,50
%
Hiperglicemia 8251,25
%
Leucopenia 2817,50
%Hipotermia 7 4,37%
mmol/L
Lactato Promedio 4.23DE
3,39
Lactato Promedio 2,67DE
1,36
Disfunción órganica Manifestaciones
Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas
No. %
Pulmonar 8150,62
%
Abdominal 40 25%
Urinario 2716,87
%
Cateter 8 5%
Piel y Tejidos 3 1,87%
Otros 1 0,62%
Origen de la infección (n=160)
Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas
No. %
Fallecidos 47 29,37%
VM 83 51,87%
Estadía UCI 5,28 DE 4,62Estadía Hospitalaria 9,95 DE 7,74
Evolución de los sujetos (n=160)
Implementación en el Hospital de Clínicas CaracasMedidas de Reanimación Inicial
(n=160)
p<0.001 p=0.00
9 p=0.014
p=0.187 p=0.00
1
p=0.007
% d
e
Cu
mp
lim
ien
to
Implementación en el Hospital de Clínicas CaracasMedidas de Postreanimación Inicial
(n=160)p<0.031 p=0.33
1 p=0.952
p=0.316
% d
e
Cu
mp
lim
ien
to
Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas
No, % No. % No. % No. %
Edad 66,2DE
10,4562,2
3 DE 14,05 64,5 DE 10,25 61,56 DE 9445
APACHE II 20,01DE
13,3320,6
3 DE 11,38 18,24 DE 13,56 20.03 DE 11,86Masculinos 24 66.66% 37 80,43% 20 66,66% 37 77,08%
Shock Séptico 28 77,77% 33 71,39% 16 53,33% 26 54,16%Sepsis Severa 8 22,22% 13 28,26% 14 46,66% 22 45,83%
Emergencia 19 52,77% 26 56,52% 23 76,66% 27 56,25%Otros Sitio 12 33,33% 9 19,56% 4 13,33% 12 25,00%UCI 5 13,88% 11 23,91% 3 10,00% 9 18,75%
Periodo 3
Periodo 2
Periodo 4
Periodo 1
Datos demográficos (n=160)
Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas
No. % No. % No. % No. %ORIGEN DE LA
INFECCION
Pulmonar 1850,00
% 20 43,47% 17 56,66% 26 54,16%Abdominal 8 22% 15 32.60% 5 16.66% 12 25%
Urinario 925,00
% 6 13,04% 7 23.33% 5 10,41%Cateter 1 3% 1 2.17% 3 10% 2 4.16%Piel y Tejidos 0 0,00% 2 4.34% 1 3,33% 1 2.08%Otros 0 0,00% 2 4.34% 3 10,00% 2 4.16%DISFUNCION ORGANICA
Hemodinámica 27
75,00% 36 78.26% 27 90,00% 33 68.75%
Respiratoria 2158.33
% 30 65.21% 15 50,00% 22 45,83%
Renal 1747.22
% 19 41.30% 14 46.66% 13 27.08%Hematologica 6
16.66% 8 17.39% 5 16.66% 9 18.75%
Lactato 1644.44
% 28 60.86% 28 93.33% 27 56.25%Hepatica 3 8.33% 7 15.21% 3 10,00% 4 8.33%
Datos demográficos (n=160)
Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas
p=0.065
Periodo 1
Periodo 2
Periodo 3
Periodo 4
% d
e
Cu
mp
lim
ien
to 27.77%
39.58%
Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas
Periodo 1
Periodo 2
Periodo 3
Periodo 4
p=0.700
% d
e
Cu
mp
lim
ien
to
66.66%72.91%
Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas
p=0.015
Periodo 1
Periodo 2
Periodo 3
Periodo 4
% d
e
Cu
mp
lim
ien
to
69.44%
39.58%
Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas
p=0.144
Periodo 1
Periodo 2
Periodo 3
Periodo 4
% d
e
Cu
mp
lim
ien
to
22.91%
33.33%
Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas
p=0.564
Periodo 1
Periodo 2
Periodo 3
Periodo 4
Nú
mero
de d
ías
11.9
9.17
Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas
p=0.805
Periodo 1
Periodo 2
Periodo 3
Periodo 4
Nú
mero
de d
ías
4.5
5.37
Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas
p=0.01
Periodo 1
Periodo 2
Periodo 3
Periodo 4
% d
e
Cu
mp
lim
ien
to
79.16
33.33
Tiempo en el cumplimiento del Antibiótico (n=160)
Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas
p=0.02
Periodo 1
Periodo 2
Periodo 3
Periodo 4
Nú
mero
de h
ora
s
1.81
5.87
Tiempo en el cumplimiento del Antibiótico (n=160)
Implementación en Centro de Especialidades Anzoátegui
MEDICINA CRITICACentro de Especialidades
Anzoátegui
Implementación en Centro Especialidades Anzoátegui
Cumplimiento de medidas terapéuticas(n=27)
Implementación Global de la Campaña
Metodología del estudio
Estudio global multicéntrico de 2 años Varias redes hospitalarias
Objetivo primario Impacto de un modelo para el cambio en el manejo de
los pacientes
Objetivo secundario Mortalidad
Implementación Global de la Campaña
Metodología del estudio
Análisis 18 Paises inlcuidos 166 sitios 15,022 sujetos Sur America – 12% de los sitios y 10% de los
pacientes incluidos
Implementación Global de la Campaña
Resultados (n=15022)
Objetivo primario de la campaña: Uso de una intervención multifacética
Facilitar la transferencia del conocimiento y cambiar la práctica clínicaIncremento del 20% en el cumplimiento en 24 meses
Objetivo secundarioEl cambio de la práctica clínica estará asociado con una disminución en la mortalidadReducción absoluta del 7% (p<0.001)
Implementación en el Hospital de Clínicas Caracas
Conclusiones
Incremento del cumplimiento de las metas de reanimación inicial del 11.81% (p=0.065)
Incremento en el cumplimiento del antibiótico en <3hr de 45.83% (p=0.01)
Disminución de 4.06 horas en la administración del ATB (p=0.02) Disminución de la VM en las primeras 24hr de 29.86% (p=0.015)
Disminución de la estadía intrahospitalaria de 2.73 días (p=0.850)
Disminución de la mortalidad intrahospitalaria del 10.42% (p=0.144)
Hacia donde vamos
A nivel internacional
Ajustar los paquetes de acuerdo a los resultados de regresión logística
Las base de datos estará disponible por 3 años más
Sociedades científicas– Evaluar la base de datos– Revisar las guías clínicas regularmente
En Venezuela
Incorporar más centros a la implementación y medición de datos
Continuar actividades de educación continua
Iniciar un estudio epdimiológico nacional
Detección Temprana
Activación del Código
Reanimación Inicial
Traslado a UCI
Cadena de la supervivencia de la sepsis
Cambiando los paradigmas
“La Terapia Intensiva es un CONCEPTO, no un LUGAR”
Peter Safar 1974
Información adicional
http://www.survivingsepsis.com
http://www.facebook.com/group.php?gid=24632595962