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CÁNCER CÉRVICO UTERINO
GENERALIDADESDra. Georgina Cruz Morales
Residente de Primer Año Ginecología Oncológica
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• Cáncer cérvico uterino problema mundial de salud• Tercer lugar en frecuencia entre los tumores
malignos de la mujer• 75% de los diagnósticos corresponde a países en vías
de desarrollo– 20 a 30% de los cánceres femeninos
• Mayores tasas de incidencia se encuentran en algunos países de África, Asia, Centro y Sudamérica
INTRODUCCIÓN
Torres-Lobatón A, et al. Ginecol Obstet Mex 2013; 81:71-76.
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CONTENIDO
EMBRIOLOGÍAANATOMÍAEPIDEMIOLOGÍAFACTORES DE RIESGOCUADRO CLÍNICOPATOLOGÍA DIAGNÓSTICOESTADIFICACIÓNFACTORES PRONOSTICOSSEGUIMIENTO
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EMBRIOLOGÍA Generalidades CaCu
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EMBRIOLOGÍA
Sadler. Langman: Embriología Médica: con orientación clínica. 10ª Edición
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ANATOMÍA Generalidades CaCu
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ANATOMÍA
Moore. Anatomía con orientación clínica 3 ed.
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ANATOMÍA
Tercio inferior del útero
Porción fibromuscular
Forma cilíndrica o cónica
Longitud 3 a 4 cm
Diámetro 2,5 cm
Canal EC 6-8 mm
2 porciones:• Supravaginal• Infravaginal
Moore. Anatomía con orientación clínica 3 ed.
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ANATOMÍA
Medios de Fijación
Skandalakis Surgical Anatomy, 2004. Mc Graw-Hill
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ANATOMÍA
Irrigación y Drenaje Venoso
Skandalakis Surgical Anatomy, 2004. Mc Graw-Hill
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ANATOMÍA
Inervación
Skandalakis Surgical Anatomy, 2004. Mc Graw-Hill
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ANATOMÍADrenaje linfático
HENRIKSEN
PRIMER GRUPO GANGLIONAR
- Para-cervicales
- Parametriales
- Obturadores
- Hipogástricos
- Iliacos externos
- Sacros
SEGUNDO GRUPO GANGLIONAR
- Iliacos comunes
- Para-aórticos
- Paracavales
- Inguinales
- Retrocavales
- Intercavoaorticos
Skandalakis Surgical Anatomy, 2004. Mc Graw-Hill
Disaia Ginecología Oncológica 2008: 197.
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EPIDEMIOLOGÍAGeneralidades CaCu
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EPIDEMIOLOGÍA
Prevalencia1547161 casos (9%)
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EPIDEMIOLOGÍA
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EPIDEMIOLOGÍA
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EPIDEMIOLOGÍA
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EPIDEMIOLOGÍA
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EPIDEMIOLOGÍA
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EPIDEMIOLOGÍA
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EPIDEMIOLOGÍA
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FACTORES DE RIESGOGeneralidades CaCu
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INFECCIÓN VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
El + importante.
Infección por VPH de alto riesgo es necesaria pero no suficiente
Detectable en el 99.7% con CaCu
Persistencia**
Cofactores que aumentan el riesgo y persistencia de la infección
Ann Intern Med 2011; 155:698-705
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INFECCIÓN VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Holowaty P, et al. J Natl Cancer Inst 1999; 91:252-258
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HABITOS SEXUALES
FACTORES REPRODUCTIVO
S
FACTORES SOCIO-
ECONÓMICOS
FACTORES DE RIESGO
Ann Inter Med 2001:155:698-705
INFECCION VIH /CLAMIDYA / HERPES VIRUS
Raza blancaNivel socioecómico bajo
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FACTORES DE RIESGO• 8,097 CaCU escamoso• 1,374 CaCU adeno• 26,445 controles• 12 estudios epidemiológicos
• RR 3.00(2.50-3.60) para c. escamoso• RR 2.95 (2.11-4.13) para adeno
No. Parejas sexuales (+6)
• RR 2.09 (1.95-2.24) para c. escamoso• RR 1.91 (1.66-2.20) para adeno
Edad de primer embarazo (<18)
• RR 2.12(1.95-2.24) para c. escamoso• RR 1.76 (1.48-2.11) para adeno
No. partos de término (+5)
• RR 2.77(2.42-3.19) para c. escamoso• RR 1.85 (1.34-2.56) para adeno
Edad de primer parto (<17)
• RR 1.08 (1.06-1.09) para c. escamoso• RR 1.07 (1.04-1.11) para adenoUso de AO
• SIN SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICAIMC
• RR 1.33 (1.19-1.49) para c. escamosoTabaquismo
• RR 1Tamizaje (Pap)
95%
IC
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FACTORES REPRODUCTIVOS
11.161 mujeres con carcinoma invasivo5402 mujeres con NIC 333.542 mujeres sin CaCu25 estudios epidemiológicos con carcinoma invasivo
MULTIPARAS: RR 1,76 ( IC del 95 % : 1,53 a 2,02 )
EDAD DEL PRIMER EMBARAZO A TÉRMINO (< 17 AÑOS): RR 1,77 ( IC DEL 95 % : 1,42 A 2,23 )
* Fue similar en todos los estratos geográficos y sociales, la educación, el tabaquismo, la historia de Prueba de Papanicolaou y el uso de métodos anticonceptivos
• PH del embarazo (concentraciones de estrógeno y progesterona)
• Traumatismo en el periodo expulsivo • Ectopia
• Inmunosupresión asociada al embarazo
• Uso de anticonceptivos orales durante 10 años a partir de los 20 años a 30 años incidencia acumulada de CaCu
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FACTORES DE RIESGO
FUMADORES ACTUALES Aumento del riesgo de carcinoma de células escamosas del cuello uterino
en comparación a los NO fumadores(RR 1.60 IC 95 % : 1,48 a 1,73)
13,541 mujeres CaCU 23.017 mujeres sin CaCU23 estudios epidemiológicos
Aumento de riesgo de los EX FUMADORES aunque en menor medida
( RR 1.12 IC 95%: 01.01 a 01.25)
NO HUBO ASOCIACIÓN ENTRE EL TABAQUISMO Y EL ADENOCARCINOMA DEL CUELLO UTERINO
(RR 0,89 ( 0,74-1,06 ) y RR 0,89 ( 0,72-1,10 ) para los fumadores actuales y ex fumadores,
respectivamente)
Metabolitos acción directa en el ADN
Disminución de las cél de Langerhans (alteración de la respuesta mediada por células)
Inhibición de genes supresores de la familia FHIT
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FACTORES DE RIESGO
• Duración < 5 años • RR 1,1 ( IC 95 % 1.1 -1.2 )
• 5-9 años • RR 1,6 ( IC 95% 1.4 -1.7 )
• 10 o más años • RR 2,2 ( IC 95% 1.9 -2.4 )
• 28 estudios • 12 531 mujeres CaCU
Se aplica para AO ***HI
VPH serotipo 16 secuencia de nucleótidos progesterona transcripción génica del virus
Estrógenos: inducen la actividad de c-Jun y las prots de la familia API, aumentando la transcrip E6 y E7 del serotipo 16
Interacción directa en el CC
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FACTORES DE RIESGO
• Entre los casos de VPH - positivoy los controles • Riesgo de desarrollar CaCu escamoso en
pacientes seropositivas fue elevado• OR 1.8 ; IC del 95 % 1.2 a 2.7)
• El efecto de C. trachomatis no asoció con adenocarcinoma o adenoescamoso• OR 1,0 ; IC del 95%: 0,53 a 1,9)
• Estudio de casos y controles • 1238 casos de CaCu y 1.100
controles • Detección de anticuerpos en
suero se realizó por microfluorescencia
Infecciones genitales por C. trachomatisson clínicamente caracterizadas por atipia cervical y la inflamación
Puede inducir la metaplasia inmadura
No se relaciona con el adenocarcinoma: células glandulares endocervicales su objetivo
La cronicidad de la infección por C. trachomatis en cofactor con el VPH
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FACTORES DE RIESGO• Estudio de casos y controles • 1.263 casos de pacientes con cáncer
invasivo• 1.158 CE• 105 adeno – o AE
• 1117 controles • Western Blot : VHS - 2 y HSV - 1 • Inmunofluorescencia: Chlamydia
trachomatis
• VHS- 2 fue mayor entre los casos con CE (44.4 %)
• VPH + y VSH–2 + se asoció con un mayor riesgo de CaCu • CE: OR = 2,19 , IC 95 % = 1,41-3,40 • A/AE: OR = 3,37 , IC 95 % = 1,47-7,74
VSH- 2 UEC
Cervicitis Herpética 70% -90%
Lesiones genitales externos recurrentes en un 12-25%
Facilitanel acceso de VPH a la capa de células basales
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FISIOPATOLOGÍAGeneralidades CaCu
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VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
• 1970: Dr. Harald Hausen.
• Familia: Papillomaviridae.
• Virus de tamaño pequeño: 45 a 55 nm de diámetro.
• Estructura icosaédrica: 72 capsómeros.
• Doble cadena de ADN circular
• 8000 PB.
• Amplia distribución.
• Tropismo epitelial (piel y mucosas).
• Clasificación: secuencia genómica.
López -Saavedra y Li zano-Soberón, Cancerología 1 (2006): 31-55
Schiffman M, et al. Lancet 2007; 370: 890-897
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40 tipos infectan el tracto genital.
International Agency for
Research on Cancer (IARC) los
clasifica de acuerdo al riesgo
oncogénico.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Schiffman M, et al. Lancet 2007; 370: 890-897
BAJO RIESGO6, 11, 42, 43, 44, 53.
ALTO RIESGO 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66.
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CE
• 16 (59 %) • 18 (13%) • 58 (5%)• 33 (5%)• 45 (4%)
Adenocarcinoma
• 16 (36 %)• 18 (37%)• 45 (5 %)• 31( 2%)• 33 (2%)
PATOLOGÍA
Li N, et al. Int J Cancer 2011; 128:927
![Page 37: CÁNCER CÉRVICO UTERINO GENERALIDADES](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56815a43550346895dc77a79/html5/thumbnails/37.jpg)
Cérvix normal
• 60% Regresión 2-3 añosInfección latente
• 15% Progresión 3-4 años
Lesión premaligna
•30-70% Progresión 10 añosCáncer
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
Depuración
Infección
Progresión
Depuración
Invasión
Dallenbach-Hellweg G. Doeberitz M. Histopathology of the cervix uteri. 2a ed. 2006.
Crosbie E, et al. Lancet. 2013.
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PATOLOGÍAGeneralidades CaCu
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HISTOLOGÍA
Colposcopy. De Palo 2007SE. Histology for pathologists. 3a ed. 2007.
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Clasificación histológica del CaCu
• Carcinoma de células escamosas 80-85%– No queratinizante
• Queratinizante– Verrucoso– Linfoepitelioma
PATOLOGÍA
DeVita, 2011
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Clasificación histológica del CaCu• Adenocarcinoma 15 a 20%
– Mucinoso (endocervical, intestinal)– Endometroide– Villoglandular– Adenoma maligno– Células claras– Seroso – Mesonéfrico
PATOLOGÍA
DeVita, 2011
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Clasificación histológica del CaCu• Otros
– Adenoescamoso– Células vidriosas– Adenoide quístico– Células pequeñas
PATOLOGÍA
DeVita, 2011
![Page 43: CÁNCER CÉRVICO UTERINO GENERALIDADES](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56815a43550346895dc77a79/html5/thumbnails/43.jpg)
PATOLOGÍA
Howlader y colaboradores
EUA
• Registros del SEER, del 2005 al 2009• Incidencia de cáncer de cérvix de 8.1 por cada 100 mil mujeres• 16 952 casos reportados• 67.1% fueron carcinomas epidermoides (el más frecuente células no
queratinizantes 9%)• 26.6% correspondió a adenocarcinomas• 13.9% adenoescamosos
Howlader et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2009
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RHNM 2004 2006
DISTRITO FEDERAL
• 7,817 casos nuevos de cáncer cervical• El tipo histológico más frecuente fue el carcinoma epidermoide (66.6%)
• Células grandes no queratinizante (35.1%)• Adenocarcinoma (12.1%)• Adenoescamoso (4%)
RHNM 2004-2006
PATOLOGÍA
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PATOLOGÍA
![Page 46: CÁNCER CÉRVICO UTERINO GENERALIDADES](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56815a43550346895dc77a79/html5/thumbnails/46.jpg)
CUADRO CLÍNICOGeneralidades CaCu
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• Los síntomas están relacionados con la extensión de la enfermedad
• 100% de las lesiones precursoras / Ca etapas tempranas son asintomáticas
• Tumores del canal endocervical también asintomáticos aun en etapas tardías
CUADRO CLÍNICO
DiSaia, 2007
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El primer síntoma: hemorragia vaginal
Flujo fétido seroso
En los casos avanzados el dolor pélvico y edema de miembros inferiores
Síntomas generales: disminución de peso, anemia, síndrome urémico
CUADRO CLÍNICO
DiSaia, 2007
![Page 49: CÁNCER CÉRVICO UTERINO GENERALIDADES](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56815a43550346895dc77a79/html5/thumbnails/49.jpg)
DIAGNÓSTICOGeneralidades CaCu
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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
HC y EF
Patología• Revisión• Biopsia • Cono
BH, PFH, QS
Imagen• Rx tórax• TAC/PET-CT• RM
Cistoscopía
Proctoscopía
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•Etapas tempranas: Inspección general normal.
•Etapas intermedias * Lesión palpable / visible en cervix y avanzadas: exofítica, infiltrante, ulcerativa
* Afección loco regional* diseminación linfática
EXPLORACION FISICA
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
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ESTADIFICACIÓNGeneralidades CaCu
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FIGO 2009
La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia • Sistema de clasificación clínica del CaCU
• Incluye la inspección , la palpación ( si es necesario bajo anestesia ) , colposcopia, histeroscopia , cistoscopia, proctoscopia , urografía intravenosa, y evaluación radiográfica de los pulmones y el esqueleto
• Tasa de error de 24 a 39 %
Journal of Clinical Imaging Science 2012; 2(3).
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FIGO 2009
Cambios:• Tamaño del tumor
• Etapa 0
• ESTADIFICACIÓN QUIRURGICA Y AFECCIÓN GANGLIOS LINFÁTICOS• Factor de mal pronostico independiente para
extensión de la enfermedad• Sin embargo al no ser un recurso que se lleve a cabo
en países de bajos recursos ESTADIFICACIÓN CLINICA
Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104
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FIGO 2009: ESTADIO IA
International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104
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International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104
FIGO 2009: ESTADIO IB
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FIGO 2009: ESTADIO IIA Y IIB
International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104
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FIGO 2009: ESTADIO IIA Y IIB
International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104
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FIGO 2009: ESTADIO IIIA Y IIIB
International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104
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FIGO 2009: ESTADIO IV
International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104
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FIGO 2009
Etapas tempranas
Localmente avanzado
Supe
rviv
enci
a a
5ª
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PATRONES DE DISEMINACIÓN
Invasión directa• A través de los
ligamentos de fijación• Hacia conducto
endocervical
Diseminación ganglionar • Relación con la invasión
estromal• De modo secuencial
Diseminación hematógena • Etapas avanzadas
• Pulmón,hueso e hígado
Herrera y Granados , 2013
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LIMITACIONES
OBJETIVO: Comparar los hallazgos preoperatorios de TC abdominal / pélvica y de la RM con el estadio clínico de la FIGO y los hallazgos anatomo patológicos en pacientes con cáncer primario de cérvix
+ Estudio retrospectivo36 pacientes con CaCu+ Parámetros para la estadificación TNM+ TC se realizó en 32 pacientes + RM ( imágenes potenciadas en T2 T1- y ) en 29 pacientes .
• Estadio 0 (in situ) : 1 , Ia: 1 , Ib: 8 , IIa: 2 , IIb : 12, IIIa: 4 , IVa : 6 , y IVb : 2 pacientes• La precisión global para el examen clínico , la TC y la RM fue de 47 , 53 y 86 % ,
respectivamente.• RM y TC 2 pacientes no visualizaron dos tumores ; uno era un in situ y etapa IA. • RM es más precisa que la TC y ambos son superiores a las del examen clínico en la
evaluación de la extensión locorregional y la estadificación preoperatoria
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FACTORES PRONÓSTICOS Generalidades CaCu
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ESTADIO AFECCIÓN GANGLIONAR TAMAÑO TUMOR
PROFUNDIAD DE INVASIÓN AL
ESTROMA CERVIAL
INVASIÓN LINFOVASCULAR
TIPO HISTOLOGICO
GRADO
FACTORES PRONÓSTICOS
Cancer 1991; 67 (11): 2776-85.
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FACTORES PRONÓSTICOS
• En etapas tempranas– Enfermedad ganglionar– Invasión del espacio vascular y linfático– Tamaño desarrollado del tumor – Profundidad de la penetración del estroma
cervical
Semin Surg Oncol 1999; 16:212-216
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FACTORES PRONÓSTICOS
• En estadios localmente avanzados– Enfermedad ganglionar– Tamaño del tumor– Hb – Estado funcional
Semin Surg Oncol 1999; 16:212-216
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ESTADIO GANGLIOS LINFATICOS PELVICOS POSITIVOS
(%)
GANGLIOS LINFATICOS PARAAORTICOS
POSITIVOS(%)
Ca In Situ 0 0IA1 0.6 OIA2 4.8 <1IB 15.9 2.2IIA 24.5 11IIB 31.4 19III 44.8 30IVA 55 40
M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000Badder A, et al. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:678.
ENFERMEDAD GANGLIONAR
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DiSaia, 2007
ENFERMEDAD GANGLIONAR
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FACTORES PRONÓSTICOS
Estudio prospectivoJulio 2000 y marzo de 2009560 pacientes con cáncer cervical con PET previo tratamientoTX: QX sola, QX + RT postoperatoria , RT + QT
![Page 71: CÁNCER CÉRVICO UTERINO GENERALIDADES](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56815a43550346895dc77a79/html5/thumbnails/71.jpg)
• Factor de riesgo importante– En estadios tempranos– Se relaciona con el volumen tumoral, la
profundidad de invasión en milímetros absolutos y la fracción de penetración al estroma
TAMAÑO DEL TUMOR
Int J Gynecol Cancer 2001; 11(3)
![Page 72: CÁNCER CÉRVICO UTERINO GENERALIDADES](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56815a43550346895dc77a79/html5/thumbnails/72.jpg)
FACTORES PRONÓSTICOS
• Profundidad de invasión– PLE
• Permeación vascular y linfática – Supervivencia a 5ª
Gynecol Oncol 1990; 39:127
![Page 73: CÁNCER CÉRVICO UTERINO GENERALIDADES](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56815a43550346895dc77a79/html5/thumbnails/73.jpg)
FACTORES PRONÓSTICOS• Estudio
retrospectivo• 125 pacientes
tratados conq qx etapa IB
• Características: Tamaño tumorGrado de queratinización , polimorfismo nuclearpatrón de la invasión , y el grado de infiltración linfovascular
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Mets PelvisCentral
PATRONES DE RECURRENCIA
Bajo riesgo
• Tumores menores a 4cm• Ganglios negativos• PVL • Afección estromal máxima
1/3• 2.2% PELVIS
Riesgo intermedio
• Tumor mayores a 4cm• Con o sin PVL• Invasión de uno o dos tercios
del cérvix
• Invasión hasta el 1/3 externo de cérvix
• PVL• 13.5% PELVIS• 1.3% METS
Riesgo alto
• Ganglios positivos• Márgenes positivos• Afección parametrial• 25.9% PELVIS• 48.3% METS
Int J Gynecol Cancer 2004; 14(2)
![Page 75: CÁNCER CÉRVICO UTERINO GENERALIDADES](https://reader030.vdocuments.net/reader030/viewer/2022033018/56815a43550346895dc77a79/html5/thumbnails/75.jpg)
SEGUIMIENTO Generalidades CaCu
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• Vigilancia post tratamiento – HC + EF• 3-6 MESES POR 2 AÑOS• 6-12 MEESES POR 3 A 5 AÑOS• POSTERIORMENTE ANUAL• EDUCACIÓN DE LA PACIENTE
– PAP – SUSPENDER TABAQUISMO– ESTUDIOS DE IMAGEN SOLO EN PACIENTES EN
QUIENES SE SOSPECHE RECURRENCIA**
SEGUIMIENTO
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CONCLUSIONES Generalidades CaCu
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• Problema de salud pública
• Prevención:– Vacunación– Educación– Programas de tamizaje
– Diagnóstico temprano,
CONCLUSIONES