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Cancer du Rectumles bonnes pratiques
en RT adjuvante Arnaud Methlin
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Intro
• Chirurgie classique: - T1T2,N0 M0: S 5ans: 85-90% - T3 T4, N0 M0: S 5ans: 50%
- N1 tout T, MO: S 5ans: 30%
- répartition égales entre RL et méta
• Discussion RT adjuvante concerne donc:
- les T 3 T4, N0 M0
- les N1 tout T, M0
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Anatomie du rectum
• 12-14cm• S2-S3 plancher pelv (b sup releveurs)• 1/3 sup (3-4cm) péritonisé en ant et lat• 2/3 inf sous périt ds mésorectum (fascia recti) en avt: - homme: apon de Denonvilliers - femme: mésorectum s’interrompt au nv de
cloison recto-vaginale et paramètres
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anatomopathologie
• Mésorectum: siège de la plupart des récid• Chir mésorectum vs chir classique: récid/2• Cône inversé: chir + diff en bas
mésorectum - large, T + proche fascia recti - T rectale en général: tx RL: 0 à 10% - T rectale basse: tx RL: 15 à 30%• Importance de la marge radiaire (circonf) cône
+ étroit en bas- Donc mésorectum = CTV
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anatomopathologie
• Récidives locales: axe antéro-post
Femmes: cloison recto-vaginale
Hommes: concavité sacrée
• Extension
- pariétale dans l’axe du rectum: <1cm
- circonférencielle dans graisse périrectale:
jusqu’à 5cm
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Chimio RT post-op ou RT pré-op
• Chimio RT post-op réduit tx RL et méta
standard USA
• RT pré-op divise par 2 tx RL
- schéma court suédois 5x5gy, chir imméd
- schéma long 25x1.8gy, chir différée
- efficacité équivalente
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RT pré-op et exérèse mésorectum
• Essai Hollandais: 2000pts - TME vs RT préop (5x5gy) puis TME:
- formation préalable des chirurgiens - tx RL divisé par 2 par la RT - effet RT disparaît qd:
marge radiaire<2mm ou T rectum distal
- tx RL: TME seule: plateau à 3ans RTE puis TME: courbe continue à monter
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chimioRT préop: EORTC
• 4 bras - RT préop seule
- chimioRT préop FUFOL sem 1- 5
- RT préop et chimio postop
- chimioRT préop et chimio postop
• Tx RL divisé par 2 qd chimioRT: 17%8%
• Augm tox aigue sans compromettre chir
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chimioRT préop: FFCD
• RT pré-op vs chimio-RT pré-op
• Ts les patients reçoivent chimio post-op
• Tx RL diminue de moitié quand chimio-RT
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chimioRT préop
Après chimioRT préop sur 5 évolutions 4 sont des méta: que faire?
• Intensifier de chimio conco à la RT???
FUFOLFU continu-XelodaFOLFOX…
• Chimio d’induction avant la chimioRT?+++
• Induction par chimio + thérapie ciblée?
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Conservation sphinctériennemoment du choix du type de chir
• Initial: « recommandation », on ne tient pas compte de la réponse au ttt préop
• Après ttt d’induction mais évaluation diff du downsizing et du downstaging
- TR: sous évalue rep T ds 78% des cas et ne prédit RC que ds 21% des T stérilisées
- Écho endorectale et IRM pas meilleures
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Conservation sphinctérienne phases II
• Phases II encourageantes mais période de prise en charge (année) est un facteur de prédiction de conservation aussi important que la RC:
Amélioration
- des techniques chirurgicales
- de la formation des chirurgiens
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Conservation sphinctérienne: phases III décevantes
• Chir vs RT puis chir:
- 4 essais récents
- seul l’essai NSABPdiff de tx de conserv
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Conservation sphinctérienne:phases III décevantes
• RT vs chimioRT préop: 6 essais
- Seul Lyonaugm tx conserv (intensif. induction)
- Mais seulement:
. 4 essais imposaient la TME
. 2 essais posaient la question de la conservation sphinctérienne comme objectif premier
- Analyse de sous-groupesbonne réponse tumorale corrélée à un plus grand tx de conservation
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Technique de RT: volume cible anatomoclinique
• T moyen ou bas rectum mais pôle inf >2cm du sphincter: le mésorectum
limite inf 1cm sous jonction ano-rectale
• T dont pôle inf <2cm du sphincter (TR+++)
inclure le périné
vers fosses ischiorectales si nécessaire
• En avant: au delà du mésorectum si T ant
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Technique de RT: volume cible anatomo-clinique
• T ht rectum:- Cranio-caudal: mésorectum et 3cm au
dessus de la T - Latéralement: 3cm en dh de paroi rectale- En arr: concavité sacrée- En avt: 3cm dvt la paroi rectale: à discuter car: - à ce nv le rectum est libre - pénalise grêle et vessie
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Technique de RT:volume cible prévisionnel
• Mobilité du mésorectum
Surtout pour sa partie haute
Surtout en fonction du remplissage vésical
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Technique de RT
• Fractionnement: résultats équivalents du 5x5 et du 25x1.8 mais…
• RT conformationnelle:
dosi +belle que RT classique
• IMRT:
encore + élégant
intérêt chez les vasculaires
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Technique de RTdosimétrie
Rectum 2D
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Définition des faisceaux basée sur les repères osseux
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3 coupes scanner pour évaluer la dose
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Technique de RTdosimétrie
Rectum 3D
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Définition du volume tumoral sur scanner
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Définition des faisceaux à partir des volumes contourés
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Calculs dosimétriques précis
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Evaluation précise de la répartition de la dose en 3D
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Accès aux DVH
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Technique de RTdosimétrie
IMRT
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L’intensité n’est pas la même en tout point du faisceau. MLC
dynamique
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Optimisation de la répartition de la dose
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Comparaison des 3 techniques2D
3D IMRT
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Technique de RT
• Position: - procubitus: (+) compression, aplati ventre (-) les gros roulent sur leur ventre- décubitus: plus reproductible• Réplétion vésicale: - vessie pleine: (+) dosi (-) reproductibilité (irrégulier)- vessie vide: (+) reproductibilité (-) dosi moins bonne ts jours
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Technique de RT
• Repositionnement
- imagerie portale quotidienne: outil de repositionnement des manips bien avant d’être un outil de contrôle des médecins
- Tenir compte de la dose apportée par ces images
- IGRT: repositionnement grâce à un scanner embarqué: + précis
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surimpression
• Rationnel (+): petites études non random
Résultats meilleurs qd RC ou R majeure• Rationnel (-):
But de RT préop: sécuriser le futur lit opératoire, ce qui reste après ablation totale du méso-rectum (la T part avec le MR)
Cible de RT: la maladie microscopique ds et en périph du MR bien plus que la T macroscopique
![Page 35: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062511/551d9d82497959293b8bc209/html5/thumbnails/35.jpg)
Surimpression: proposition raisonnable
• Dose: 3x1.8gy
( on reste ds la fourchette des 45-50gy)
• Volume:
réduction ds sens crânio-caudal
conservation des limites antéro-post et lat
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conclusion
• chimioRT préop nouveau standard pour les T3T4 résécables
• Diminue tx récidive locale mais pas d’influence sur la survie
• Sophistication des techniques devrait encore réduire la toxicité
• Importance du contrôle local pour éviter le calvaire de l’évolution pelvienne
![Page 37: Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante Arnaud Methlin](https://reader035.vdocuments.net/reader035/viewer/2022062511/551d9d82497959293b8bc209/html5/thumbnails/37.jpg)
Conclusion: Jacques Brel
• L’inaccessible étoile: le chemin vers le contrôle de la maladie générale
risque d’être encore très long• Mourir cela n’est rien, mais vieillir! (Brel) mais pourrir!!! (Methlin)• Donc importance fondamentale de- prévention- dépistage- contrôle loco-régional